CC BY
59
© В. Ф. Макеев, У. Д. Телшевська, Р. В. Кулшченко, О. Д. Телшевська
УДК 616. 715+616. 716. 4)-008. 6-07
В. Ф. Макеев, У. Д. Телшевська, Р. В. Кулiнченко, О. Д. Телшевська
ОБГРУНТУВАННЯ ПОСЛЩОВНОСТ ПРОВЕДЕННЯ КЛШННОГО ФУНКЦЮНАЛЬНОГО АНАЛiЗУ СТАНУ ЗУБО-ЩЕЛЕПНО'Г СИСТЕМИ У ПАЦiCНТiВ З ПiДОЗРОЮ НА СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПШ РОЗЛАДИ
Львiвський нацiональний медичний ушверситет iMeHi Данила Галицького
(м. Львiв)
Робота е фрагментом науково-дослiдноI роботи кафедри ортопедично! стоматологiI Львiвського на-цiонального медичного унiверситету iменi Данила Галицького «Розробка та удосконалення кл^чних та технологiчних заходiв комплексного л^вання хво-рих з дефектами та деформа^ями зубо-щелепно! системи», № державно! реестрацп 0109и000017.
Вступ. У науковм медичнiй лiтературi останнiх рокiв з'являються публкаци [3,9] про необхiднiсть змши усталених поглядiв на дiагностику та л^ван-ня скронево-нижньощелепних розладiв (СНР). Все бтыше уваги придiляеться необхщност розширення спiвпрацi не тiлыки мiж лiкарями-стоматологами рiз-них спецiалыностей, а й ствпрац спецiалiстiв рiзних галузей медицини з обов'язковою оцiнкою психосо^алыних факторiв [5,8].
Основнi симптоми СНР таю, як бты у д^ лянцi жувалыних м'язiв, скронево-нижныоще-лепних суглобiв (СНЩС), лиця, голови можуты бути пов'язанi з неврологiчними, оторинола-рингологiчними, ревматощними, остеовер-тебралыними, судинними, психоемоцмними проблемами, а також розвитком новоутворiв. Саме тому, при диференцмнм дiагностицi, обов'язковим е виключення мюцевих чи сис-темних хвороб, як можуты симулювати СНР [10].
Метою дослiдження було обгрунтування послiдовностi проведення ктычного функц^ оналыного аналiзу стану зубо-щелепно! системи у па^ен^в з пщозрою на скронево- ниж-ныощелепнi розлади.
Об'ект i методи дослщження. Проведено обстеження, дiагностику та диферен-цiйну дiагностику 235 пащен^в (чоловiкiв □ 53, жшок - 182) у вiцi вщ 10 до 78 рокiв, як звернулися або були скерованi на консулы-тацiю на кафедру ортопедично! стоматологи та в ортопедичне в^тення Медичного сто-матологiчного центру Лывiвсыкого нацюналы-ного медичного унiверситету iменi Данила
Галицького спец1ал1стами 1нших медичних закла-д1в м. Львова, Льв1всько! област1 та 1нших областей Укра!ни з п1дозрою на СНР.
Для обстеження пац1ент1в та обл1ку отриманих результат1в користувалися загальноприйнятими кл1н1чними методами, а також спец1ально адаптова-ними опитувальниками та анкетами для пац1ент1в i3 п1дозрою на СНР [6,9]. Для диференцмно! дiагнос-тики та встановлення дiагнозу обрано класифiкацiю СНР за B. W. Neville, D. D. Damm, C. M. Allen, J. E. Bouquot (1995), яка доповнена нами нозолопчною формою "комбЫоваы розлади СНЩС"[6].
Серед додаткових методiв обстеження обрано наступи променевi методи: ортопантомографiя,
Рис. 1 . КлЫчний алгоритмдиференцшноН д1агностики СНР.
Таблиця1
Алгоритмдодатковогодослщження СНЩС, сформованийзаорганним принципом
Елеменги СНЩС Вид патологи Метод дослиження
М'якотканиеш елементи:
П ф ед не змдц ення сулобового диска 1, МРТ у mein проекцп в динамщ 2. УЗД в динашц1
Зад не змппення суглобового диска 1, МРТ у косш проегаш
Суглобовнй л иск в днш1пц1 2. УЗД в динамщ1
Б ¿ч не змицення МРТ у фронгальнш
суглобового диска проекцп в динамш
Гшомобпьшсть суглобового диска 1, МРТ в динамш1 2, УЗД в динашш
(спайки, рубщ)
Внутрш1ньосуглобов1 1 МРТ
зв'язки та латфальний ЕфИЛО ПОД lühi-ш м!яз Порушення цшсносп 2. УЗД
Суглобова капсула Порушення цтсносп МРТ
Синовнг. гемаргроз МРТ
KicTKOBi елементи:
1.ДРС
Гшермобктьншгь (еиеихи, шдвнвихн) 2. ЗГ прнзакритому i Е1Д НТО ijy pori 3. МРТ в динамдп
Голшка нижньо1 щелепи Запальт явшца 1.КТ 2. 3D KT
Пфеломи. деформапп при 1. ЗГ прн закрнгому i
ар гроз l ia аномашях Е1Д1фИТОМу рОТ1
розвитку, анкшоз, 2. KT
ппфплазш. гшоплазш. 3. 3D KT
аплаз1я. неоплазм 4 . МРТ
Нижньощелепна ямка i Дефсрмалп при артрозг та 1.КТ
суглобовнй горбок аномал1ях розвитку. 2. 3D KT
скронево! К1СГКИ неоплази 3. МРТ
Рис.2.Алгоритм1додатковогодосл1дженняпац1ент1в з порушенням pyxiB нижньоГ щелепи.
зонографiя,динамiчна рентгеноскопiя,томографiя, комп'ютерна томографiя, 3D комп'ютерна томографiя, MarHiTO-резонансна томографiя та ультразвукова дiагностика.
У разi виникнення потреби диферен-цiйноí дiагностики з iншою стоматолопч-ною патолопею, пацieнтiв скеровували на додатковi консультацп до лiкарiв-стома-тологiв сумiжних спе^альностей (тера-певтiв, хiрургiв, ортодонтiв). При пiдозрi на хворобу нестоматологiчного профшю, пацiентiв скеровували до лiкарiв нших га-лузей медицини: невропатологiв, верте-брологiв, оториноларингологiв, ендокри-нологiв, психотерапев^в тощо.
У лiтературi запропоновано багато дiа-гностичних iнструментiв, протоколiв, методик та теств на виявлення СНР, проте, жодного з них не вважають остаточним та вичерпним методом дослщження [1,2]. Бшьшють дослщниюв наголошують на ретельному клiнiчному обстеженш пац^ ента з обов'язковим вирiзненням ведучоí скарги, характерноí для дано'( патологií, та наступним призначенням додаткових ме-тодiв дослiдження.
Результати дослщжень та Ух об-говорення. Здмснюючи клiнiчне обсте-ження пацiентiв, як зовышньоротове так i внутрiшньоротове, важливо визначити, чи наявш у патента: бiль при пальпацií сугло-бiв, бiль при пальпацií жувальних м'язiв, шуми у суглобах, порушення траекторп вiдкривання рота (дефлекцiя, девiацiя), обмежене вщкривання рота, ексцентрич-на оклюзiя та передчаснi зубнi контакти i заповнити бланк «Експрес-заключен-ня» (рис. 1). При виявленнi двох i бiльше означених симптомiв пацiент потрапляе пщ пщозру СНР [6,7,9] i потребуе подаль-шого поглибленого обстеження.
Пюля виявлення клiнiчних ознак СНР, необхщне застосування додаткових мето-дiв дослiдження. Кожен метод додатково-го дослщження мае специфiчнiсть щодо визначення певних тканинних структур суглоба (кютков^ хрящов^ м'якотканиннi структури) i, тому, покази до його засто-сування базуються на:
• результатах попереднього ключного обстеження;
• величин променевого наванта-ження на патента;
• доступностi методу дослщження для лкаря та патента;
• ступенi iнформованостi лiкаря щодо методики.
Алгоритм, сформований за органним принципом, базуеться на нформацм-ност рiзних методiв променевоí дiагнос-тики у виявленш структурних порушень у м'якотканинних та юсткових елементах СНЩС (табл. 1) [1,4,6].
Рис. 3. Алгоритм 2 додаткового досл1дження пацюнтт з порушеннями рух1в нижньо'Гщелепи та больовим синдромом.
Скарги: шуми у суглой при рухах нежный щелепн, можливе щп ед-_нання оольовсто енидро^гу_
Клппчннй дгляд: пгош у сугло& в один аоо илькох фазах вщкрн-ваиня закривання рота, дев1ашяпрн вщкривант закриваит рота, Р1ль при пальпацц СНШС. <лль при пальпащГ жувальних мяз!в
Попереднш диагноз: змицеиоя суглобового диска з редукшею з мж-лненм спагчуванням жувальних м'жш тапрнеднаиняя снновнту чн
_артриту_
Без болюбого синдрому
3 оольовим синдромом
Додаткова диагностика: 1.3Г, ДРГ, УЗД 2. МРТ
Додаткова диагностика:
1. зг,кт, ЗИСГ, УЗД
2. ДРС, МРТ_
Озиакн р]днин в поразили! сугло5а
Деструктивш зм1ин контуров истковнх структур СНЩС
Д1агноз: змщения суглобового диска з редукщею з можлн-внм спазмуваниям жув альиих м.чш Д1агноз: сниовйт Д1агноз: артрит
Лшування „Шкування Лшування
Рис. 4. Алгоритм 3 додаткового дослщження пац1ент1в !з шумами у СНЩС при рухах нижньо'Г щелепи з в1дсутн1м чи наявнимбольовимсиндромом.
Таблиця 2
Розподш пац1ент1в за д1агностованими розладами та статтю
Статы СНР "МаскованГ рпзлали Всыого
абс. % абс. % абс. %
Чолов1ки 39 16,59 14 5,96 53 22,55
Ж1нки 158 67,24 24 10,21 182 77,45
Разом 197 83,83 38 16,17 235 100,0
Для широкого використання у кл^чнм практицi рекомендуемо застосування алго-ритмiв додаткового дослiдження, сформо-ваних за синдромним принципом, на пiдставi скарг пацiента, резулытатiв ключного обсте-ження та додаткових методiв дослiдження (рис. 2-6).
Пiсля деталыного обстеження хворих, встановлено, що iз 235 пацiентiв рiзнi вар^ анти СНР виявлен у 197 осiб (83,83 %), а у 38 оЫб (16,17 %) спостерiгалися шип "мас-кованГ' варiанти патологi! (табл. 2). Серед
Таблиця 3
Розподш пац1ент1в за д1агноссовани м розладом I статтю
Дгагноз (хворо-би, що маску-валисы п1д СНР) Чnлnвiки Ж1нки Разом
абс. % абс. % абс. %
Патологи не виявлено (кnнсулытацiя) 7 18,43 8 21,06 15 39,47
Ускладнене прпрiзування трет1х молярш 3 7,89 4 10,54 7 18,43
Патплпгiя хребта(остеохондроз ший-ного вщдшу хребта) 2 5,26 2 5,26 4 10,54
Бруксизм 1 2,63 1 2,63 2 5,26
Хрон1чний пулыглт трет1х молярш 0 0 2 5,26 2 5,26
Синдром 1гла 0 0 2 5,26 2 5,26
Невропатолопя 0 0 2 5,26 2 5,26
Ппnплазiя гол1вки СНЩС 1 2,63 0 0 1 2,63
Хроычний перюдонтит молярш 0 0 1 2,63 1 2,63
Контрактура жувалыних м'яз1в (пост-1н'екц1йна, травматична) 0 0 1 2,63 1 2,63
Перелом ши- лопод1бного вщростка 0 0 1 2,63 1 2,63
Загалом 14 36,84 24 63,16 38 100,00
Скарги: шуииу cyr.ioSi прирухах нижним щелепи. обмежене вщкриваннярога. впчуггя блоьування рухгв нижньо! щелепи. _можливе приеднання бо.тъового синдрому_
Клшпнин огляд: шуяну суглоб1 в однш або кзлькох фазах вдафивання/загфиваннярота, дефлекщя при вздкриванш/за^ивант
рота, блокування pyxis нижньо1шелепи, обмежене вшгривання рога, бпь при пальпади СНЩС, 6Ltb при пальпаци жувальннх м'язгв
Попереднш дигноз: змйпення суглобового диска без редуыш з можливнм спазмуванням жувальнж м'яз1в або вторинний ар гроз
Без больового синдрому
Додагкова д1агносгнка:
1. ЗГ,ДРС,УЗД
2. МРТ
Д1агноз: зяппення суглобового диска без редукгш з можливия спазмуванням жувальннх
М'Я31В
Додагкова д1агносгика:
1. ЗГ.КТ:УЗД 2. 3DKT, МРТ
Дгагноз: аргроз
Лшування
Л1кування
Рис. 5. Алгоритм 4 додаткового до^дження пащ-shtíb Í3 обмеженим вiдкриванням рота та вщчуттям блокування pyxiB нижньо'Г щелепи.
Скарги: бшь в дшянщ СНЩС. дискомфорта вупупя при рухах ни-жньо! щелепи, бшь головн
К лишний огляд: можлива вщсутшстъ сижпомш ураження або на-явтсть мсневих сишгтсияв у внгляд1 прнпухлост. ПОЧфВОНШНЯ тошо
свiдчити про гiпердiагностику патологiI СНЩС л^ карями, як скерували цих хворих на консульта^ю (табл. 3).
Найчастiше пщ СНР маскувалися «ускладнене прорiзування тре™ молярiв» - 7 осiб (18,42 %) з переважанням жЫок над чоловками, та «патологiя хребта (остеохондроз шийного вiдцiлу хребта)» - 4 особи (10,53 %) з однаковою частотою серед чоло-вiкiв та жЫок.
Висновки. Для встановлення остаточного дiа-гнозу скронево- нижньощелепного розладу необхщ-не ретельне клiнiчне обстеження патента квалiфi-кованим спецiалiстом iз застосуванням додаткових методiв обстеження. Особливо важливою е мульти-дисциплiнарна ствпраця, оскiльки значна кiлькiсть патологiй може маскуватися пщ скронево-нижньо-щелепнi розлади.
Перспективи подальших розробок у дано-му напрямку. У подальшому плануеться розпра-цювання спецiальноI карти обстеження патента з пiдозрою на скронево-нижньощелепний розлад та розширення перелiку хвороб, як найчастiше маску-ються пщ скронево-нижньощелепнi розлади. Перелiк умовних скорочень: ДРС - динамiчна рентгеноскопiя ЗГ - зонографiя
3D КТ - 3D комп'ютерна томографiя
КТ - комп'ютерна томографiя
МРТ - магнгго- резонансна томографiя
ОПГ - ортопантомографiя
СНЩС - скронево- нижньощелепний суглоб
СНР - скронево- нижньощелепний розлад
ТГ - томографiя
УЗД - ультразвукова дiагностика
1. ОПГ.ЗГ.КГ
2. ЗГ.ЗБКТ.МРТ
Д{агноз: преморбш шн стан
СНР
Скерування на додатков! консультант cneuia-iiciis сумгж-ннх галузен медицина
I
Лшуваиня
Диагноз: шша хвороба, що ма-скувалаеь шд СНР
Лжування у вйшовцших спе-щал1сш
Рис. 6. Алгоритм 5 додаткового дослщження пац1ен-т1в ¡з больовим синдромом СНЩС та невизначени-ми дискомфортними в1дчуттями при рухах нижньоУ щелепи.
загально! кiлькостi па^ентв жiнки переважали над чоловiками у 3,4 рази, серед пащеьтв iз дiагносто-ваним СНР - у 4 рази, серед па^еьтв iз "маскова-ним" розладом - у 1,7 раза.
Аналiз обстежених па^еьгпв засвiдчуе, що у 15 оЫб (39,47 %) патологiI не виявлено, що може
Л1тература
Макеев В. Ф. Критерп диференцмноУ д1агностики скронево-нижньощелепних розлад1в, класиф1кац1я та загальн1 клш1чш п1дходи у д1агностиц1 / В. Ф. Макеев, У. Д. Тел1шевська, Р. В. Кушнченко, О. Д. Тел1шевська // Acta medica leopoliensia. - 2011. - №4, Vol. 17. - С. 5660.
Окклюзия и клиническая практика / Под ред. И. Кли-неберг, Р. Джагер. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. -200 с.
Петросов Ю. А. Диагностика и ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / Ю. А. Петросов - Краснодар : Совет. Кубань, 2007. -304 с.
Рябоконь Е. Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике переломов мыщелкового отростка нижней челюсти / Е. Н. Рябоконь // Стоматолог. - 2009. -№ 7-8. -С. 42-48.
Славичек Р. Жевательный орган. Функции и дисфункции / Р. Славичек - Москва, Санкт-Петербург, Киев, Ал-маты, Вильнюс, 2008. - 544 с.
Тел1шевська У. Д. Диференцмна д1агностика скро-нево-нижньощелепних розлад1в за кшшчними та рентгенолопчними ознаками : автореф. дис. на здо-буття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.22 «Стоматолопя» / У. Д. Тел1шевська. -Льв1в, 2010. - 20 с.
7. Телшевська У. Д. Важливють своечасного виявлення симптомлв, якi е найбтьш характерними в дiагностицi скроне-во-нижньощелепних розладiв / У. Д. Телшевська // Укра!нський стоматологiчний альманах. - 2013. - №2. - С. 61-65.
8. Craniomandibu^re dysfunktion. Interdiszipl^re Diagnostik und Therapie / [C. Кцпеке, H. -N. Bьntermeyer, I. El. Bably, F. Friedrich, G. Groot Landeweer et an.]. - Berlin, Chicago, Tokio : Quintessence publishing Co. Ltd, 2010. - 432 p.
9. Klinische Funktionsanalyse. Interdisziplinares Vorgehen mit optimierten Befundbogen / [M. O. Ahlers, H. A. Jakstat, U. Bingel et an.]. - Hamburg : DentaConcept, 2007 - P. 590. - (3 Erweiterte Auflage).
10. Manfredini D. Current concepts on temporomandibular disorders / D. Manfredini - London, Berlin, Chicago: Quintessence publishing Co. Ltd, 2010. - 498 p.
УДК 616. 715+616. 716. 4)-008. 6-07
ОБГРУНТУВАННЯ ПОСЛЩОВНОСТ ПРОВЕДЕННЯ КШЫЧНОГО ФУНКЦЮНАЛЬНОГО АНАЛiЗУ СТАНУ ЗУБО-ЩЕЛЕПНО'1' СИСТЕМИ У ПАЩбН^В З ПЩОЗРОЮ НА СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПН РОЗПАДИ
Макеев В. Ф., Телiшевська У. Д., Кулшченко Р. В., Телiшевська О. Д.
Резюме. У CTaTTi запропоновано послщовнють проведення клiнiчного функцiонального аналiзу стану зу-бо-щелепно! системи перед початком протетично! реабiлiтацiI пацieнта. Обгрунтовано застосування алго-pMTMiB обстеження пацieнтiв i3 скронево- нижньощелепними розладами (СНР).
Пюля обстеження 235 пацieнтiв встановлено, що рiзнi СНР виявленi у 197 оЫб (83,83 %), а у 38 оЫб (16,17 %) - «масковаы» варiанти розладiв. У 15 оЫб (39,47 %) патологiI не виявлено, що може свщчити про гiпердiагностику патологiI скронево-нижньощелепних суглобiв лкарями, якi скерували цих хворих на кон-сультацiю. Найчастiше пiд СНР маскувалися «ускладнене прорiзування третiх молярiв» -7 осiб (18,42 %).
Ключовi слова: скронево-нижньощелепний суглоб, скронево-нижньощелепний розлад.
УДК 616. 715+616. 716. 4)-008. 6-07
ОБОСНОВАНИЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНАЛЬНОГО АНАЛИЗА СОСТОЯНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Макеев В. Ф., Телишевская У. Д., Кулинченко Р. В., Телишевская О. Д.
Резюме. В статье предложено последовательность проведения клинического функционального анализа состояния зубочелюстной системы перед началом протетической реабилитации пациента. Обосновано применение алгоритмов обследования пациентов с височно- нижнечелюстными расстройствами (ВНР).
После обследования 235 пациентов установлено, что ВНР обнаружены у 197 человек (83,83 %), а у 38 человек (16,17 %) - «маскированные» расстройства. У 15 человек (39,47 %) патологии не выявлено, что может свидетельствовать о гипердиагностике патологии височно-нижнечелюстных суставов врачами, которые направили больных на консультацию. Чаще всего под ВНР маскировались «осложненное прорезывание третьих моляров» - 7 человек (18,42 %).
Ключевые слова: височно-нижнечелюстной сустав, височно-нижнечелюстные расстройства.
UDC 616. 715+616. 716. 4)-008. 6-07
Substantiation of the Sequence of Clinical Functional Analysis of the Maxillofacial System in Patients with Suspected Temporomandibular Disorders
Makeyev V., Telishevska U., Kulinchenko R., Telishevska O.
Abstract. This article presents a sequence of clinical functional analysis of the maxillofacial system before the prosthetic rehabilitation of the patient and the use of algorithms for diagnostics of temporomandibular disorders.
Complex approach to diagnosis and treatment of temporomandibular disorders with creation of algorithms of diagnostics of such disorders is actual nowadays. The aim of study is to substantiate an integrated approach to the diagnosis of temporomandibular disorders by creating algorithms for differential diagnosis, involving x-ray investigation methods. The algorithms of diagnostics of temporomandibular disorders are based on organ and nosology principles. The degree of necessity and sequence of application of methods of radial investigation of temporomandibular disorders is taken into account using these algorithms. The algorithm based on organ principle unites information of different radial investigation methods in detecting structural disorders in soft tissue and bone tissue elements of the joint. The algorithms based on nosology principle unite information from the patient's complaints, results of clinical examination and additional methods of investigation.
Complex clinical examination of patients with right choice of additional investigation methods allow to diagnose the temporomandibular disorders competently and assign an adequate treatment plan. Especially important is the objective differential diagnosis with other pathologies that may «masquerade» as various forms of temporomandibular disorders.
The results of examination of 235 patients revealed that variety of temporomandibular disorders were detected in 197 individuals (83. 83 %) and "masqueraded" versions of disorders were detected in 38 individuals (16. 17 %).
None of the temporomandibular disorders has been identified in 15 individuals (39.47 %). That may indicate the overdiagnosis of the pathology of temporomandibular joints by other doctors, who have directed these patients for consultation.
Most often «difficult eruption of the third molars» - 7 persons (18,42 %) «masqueraded» as temporomandibular disorder. The next in frequency «masqueraded» versions were: «pathology of the spine (osteochondrosis of the cervical spine )» - 4 persons ( 10.53 %); «bruxism», «pulpit of the third molars», «the Eagle's syndrome» and «neuropathology» - 2 persons (5,26 %). Such disorders as «periodontitis of the third molars», «fracture of styloid process», «contracture of the muscles of mastication», «hypoplasia of the condyle» have been more rarely observed - 1 person (2,63 %).
For a definitive diagnosis of temporomandibular disorder thorough clinical examination of the patient by a qualified technician is needed, using additional methods of examination. Especially important is the multidisciplinary cooperation between different physicians, since a significant number of pathologies can «masquerade» as tem-poromandibular disorders.
Key words: temporomandibular joint, temporomandibular disorder.
Рецензент - проф. Новков В. М.
Стаття надшшла 12. 01. 2014 р.
