CC BY
24
УДК:616.724-036-038-07-004.42 О. Д. Телшевська
ДИФЕРЕНЦ1ЙОВАНА Д1АГНОСТИКА СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНИХ РОЗЛАД1В 13 ЗАСТОСУВАННЯМ РОЗРОБЛЕНО1 КОМПЮТЕРНО1 ПРОГРАМИ ВИЗНАЧЕННЯ 1НДИВ1ДУАЛЬНОГО РИЗИКУ IX РОЗВИТКУ
Львiвський нацiональний медичний уыверситет iMeHi Данила Галицького
Актуальшсть
Проблеми дiагностики i лiкування пацieнтiв 3i скронево-нижньощелепними розладами (СНР) упродовж багатьох рош залишаються актуальними через вщсутнють единого бачення походження, патогенезу, методiв диференцшованоТ дiагностики, схож1сть клУчноТ картини рiзних порушень [1;2;3;4].
Досить часто порушення в скронево-нижньощелепних суглобах (СНЩС) виявляються випадково при зверненн пацiентiв у стоматологiчну клУку, якi за наявностi болю в дтянц СНЩС неодноразово зверталися до оториноларинголопв, стоматоневрологiв, часто - до психоневролопв [2;5].
На думку багатьох дослщниш [1 ;6;7], складнiсть розтзнавання СНР на початкових стадiях полягае в тривалш вiдсутностi больового синдрому та вщсутносл органiчних змiн у суглобi за клiнiчними i за рентгенолопчними ознаками. За наявностi болю при СНР вш часто iррадiюе в рiзнi дiлянки обличчя, шию, органи порожнини рота, що ускладнюе дiагностику цiеТ патологiТ [2;3;8;9].
Низка авторiв вважае, що повноцiнна дифе-ренцiйована дiагностика СНР можлива за допомогою загальноклiнiчних i спецiальних мето-дiв дослiдження. За необхiдностi таких хворих направляють на консультацiю до терапевта, невропатолога, психiатра, ревматолога, оториноларинголога, фахiвця з iнфекцiйних хвороб [2;3;9;11].
Незважаючи на те, що останнiми роками вщ-буваеться активне впровадження в дiагностичну практику нових, шформацшшших методiв дослщ-ження, складнощi в дiагностицi залишаються. Особливо важливим стае вмiння правильно трактувати отриману дiагностичну iнформацiю [2;3;12].
У свтовш лiтературi запропонована велика кiлькiсть класифкацш хвороб СНЩС, проте, як зазначають багато авторiв, досi вiдсутня кл^чно зручна, морфологiчно i патогенетично обфунто-вана класифiкацiя станiв СНЩС [6;7].
У наш час найширшоТ популярности особливо в зарубiжнiй лiтературi, набув термш "скронево-нижньощелепнi розлади" ("temporomandibular disorders"), який запропонований у 1982 роцк Термшом "розлад" називають симптомокомплекс, наявний у па^етчв, якi входять до ^еТ групи [4].
Необхщно зазначити, що в багатьох випадках за пщозри на СНР необхщна мiжцисциплiнарна оцiнка стану пацiента, а за вщсутносп вираженоТ
кл^чно! симптоматики дiагноз СНР установлюють методом виключення iнших потенцiйно можливих хвороб [13].
Мета дослщження - визначити можливост диференцшовано! дiагностики скронево-нижньощелепних розладiв iз застосуванням розроблено! комп'ютерно! програми для визначення шдивщуального ризику виникнення СНР.
Матерiали i методи
Обстежено 135 пацieнтiв, якi звернулися на кафедру ортопедично! стоматологи зi скаргами, характерними для скронево-нижньощелепних розладiв. Пацieнтам проведений клiнiчний функцюнальний аналiз на основi розроблено! спецiалiзовано! карти обстеження пацieнтiв iз пщозрою на СНР, пiсля опрацювання яко! та статистичного аналiзу отриманих результат створена комп'ютерна програма розрахункiв шдивщуальних ризикiв розвитку розладiв. Користувалися класифка^ею СНР за B.W.Neville, D.D.Damm, С.М.АПеп, J.E.Bouquot (1995), згiдно з якою !х подiляють на артрогеннi та мюгены у зв'язку з виявленою високою частотою. До можливих дiагнозiв внесенi гiпермобiльнiсть СНЩС та iмiтованi СНР.
Результати
Для визначення зв'язку мiж розладом i позитивними чи вщ'емними показниками клiнiчних ознак, зафксованими в розробленiй картi обстеження, визначений кореляцшний зв'язок, описаний коефiцiентами парно! кореляци за методом Спiрмена.
За результатами обстеження 135 па^етчв iз рiзними формами СНР або !х комбiнацiею проведений пiдрахунок коефiцiентiв парно! кореляци до кожного дiагнозу за вама виявленими клiнiчними показниками карти обстеження. Дан показникiв вiдрiзнялися за силою зв'язку, проте ттьки певна частина з них були дост^рними (р<0,05).
Виявлено, що кiлькiсть значимих чинниш клiнiчних ознак для па^етчв з артрогенними СНР сягае 19 позицш, з яких 8 належать до вщ'емних (негативних), 3 з яких стосуються анамнестичних даних i 5 - позитивних клiнiчних показникiв. Кiлькiсть значимих чинникiв клiнiчних ознак для па^етчв iз мiогенними СНР сягае 30 позицш, з яких 2 належать до вщ'емних i стосуються ттьки клУчних ознак. Ктькють значимих чинникiв клiнiчних ознак для па^етчв iз гiпермобiльнiстю СНЩС сягае 18 позицш, з яких 2 належать до вщ'емних, iз яких 1
показник стосуеться анамнезу (скарги) i 1 -кл^чних даних. Кiлькiсть значимих чинниш клiнiчних ознак для па^етчв з iмiтованими СНР сягае 26 позицш, з яких 9 належать до вщ'емних, з яких ттьки один показник стосуеться анамнезу i 8 - клiнiчних ознак.
Значна частина як анамнестичних, так i кл^чних показникiв виявляються в уах групах дослiдження, проте з рiзними ступенями значимостi. Саме тому наступним завданням було визначення взаемодп ознак за поеднаного впливу на розвиток кожного виду розладiв.
Використавши метод лопстично'Г регреси, було виокремлено 14 факторiв для артрогенного розладу, 14 факторiв для мiогенного розладу, 7 фактов для гiпермобiльностi СНЩС та 8 факторiв
для 1м1тованого розладу, як1 при поеднан1й дм' мають в1рог1дний вплив на розвиток розлад1в.
Проведена ретроспективна перев1рка отриманоТ модел1 на основ! даних досл1дження показала, що точнють отриманого регрес1йного р1вняння становить 80,0% для артрогенного СНР, 83,7% для мюгенного СНР, 91,9% для ппермобшьносп СНЩС та 79,3% для 1м1тованого СНР.
На п1дстав1 проведених досл1джень нами опрацьована програма, яка становить собою файл, що вщкриваеться в "Microsoft Excel". Суть розробки полягае в автоматизованому способ! розрахунку л1карем-стоматологом шдивщуального ризику прояв1в кожного розладу в конкретного патента шляхом уведення в таблицю шформаци', що м1ститься в карт1 обстеження.
1 идк вщуалышй рнзн л рттюгеь+ного, Ч 2,S
2 кдкащалышй piwifi yiorEHHoro % 3,7
3 ндк вщуалышй рлзж rir-=p-Ho5-inb-!-[>3ii. то Ш
4 кдиндгальний рлзж ытованогчз, № sa;a
5
* Пжкнк C; nh u ni E nu py 3 из h e h h я
7 1 «ЖЕ-ia içtMkHi ^вергиня - Зшь у jaï 0- ïucyrm, - на; eu 1
£ 2 «жв-ia içtMkHi ^вергиня- шу^и у СНЦС 0- ïucyrm, - на; eu 1
S аакв-а ifUMKH-ajstpraHhfl - ¡ma 0- ïUtyTHl, - h-аяЕна 0
10 А 1HÜWHE3 ЯШТЛ - OWMfclMHJ pCÖOTi 0- ïucyrm, - h-aaEha 0
11 S 1HÜWHE3 ЯШТЛ - SfVÏCttW 0- ïucyrm, - h-aaEha 1
12 fc ihüWHHi лигття - таповтш 5шь e- ïucyrm, - h-aaEha 0
13 1 ИШЗ ЖИД-Щ]1Ш SHK 0- ïucyrm, - h-aaEha 1
14 1 аамщ илп - зщиюа лгл 0- ïiltyihi, - кЗЛЕЬЦ 0
15 S ihüWHHi яштл - заыгя ciita^1 0- ïucyrm, - h-aaEha 0
15 10 ihüWHHi яштл - полхчва траьчэ 0- Jfttyrm, - h-aaEha 1
17 ii lhüWh-ЕЗ ЯШТЛ - CnprJ&)E у pîCTi 0- ïucyrm, - h-aaEha 0
13 12 ihüWHHi яштл - reoirepein oprajfm^i-i л1(уванш 0- ïucyrm, - h-aaEha 1
19 13 ihüWHHi яштл - стрес rcrjwooLjiann-i rçxfiie j v 0- ïucyrm, - h-aaEha 0
20 Vt lepiHecähi ¡сулут- х&эр:& - остеэпэро: 0- ïucyrm, - h-aaEha 1
21 15 Topfиещм ¡сунут- ïbSfLjôf - инм осгитидаа 0- îiltyTHl, - hiiEI-i 0
22 15 îepiHecâhi ¡сулут- х&эрэ& - itano: 0- ïucyrm, - h-aaEha 0
23 17 lepiHäCähi ¡сулут- х&эр:& - глмзвстог ot 0- ïUtyTHl, - h-aaEha 0
24 13 lepiHecähi ¡суяут- х&эрэ& -ганиврп, еттт сападент 0- ïucyrm, - h-aaEha 1
25 13 îepiHecâhi ¡суяут- хбо[и& - L'WT 0- ïucyrm, - h-aaEha 0
23 21 lepiHecähi ¡суяут- хбо[и& - ЦПТ 0- ïucyrm, - h-aaEha 0
27 21 Jfepene-ii п potop.i жлг'-'-г 0- ïucyrm, - h-aaEha 0
23 21 лблыека him-h трети o&uuvs 0- ïilcyTHf, ■ hiîEri 1
23 23 1уС(уЛЬТ5ЦН - иуд 0- ïucyrm, - h-aaEha 0
30 21 латаргльнэ тапын-р - шунт 0- ïucyrm, - h-aaEha 0
31 25 юлгральн! паты1а_|н - jyvr 0- ïucyrm, - h-aaEha 1
32 23 ■ïyS'ctrœ-hi ïiiyyra прп палыкф ïtyîânt№i wteib 0- ïucyrm, - h-aaEha 0
33 27 ¿е^=1-тое=-5 пальга_|ш лат??5гь -у* tpminoilS-sre Hija{tnpaaa) 0- ïucyrm, - h-aaEha 0
34 23 ¿E^at-TOEE-a пальга_|ш лат??агьtpiu»noj;&-5re uua{jïiiEa} 0- ïucyrm, - h-aaEha 0
3i 23 ÎViri iry1Ж1Я E ДфПВаЦ-î pST-ï (J6LTWK|-î i» ÎVËh^JEbï} 0- ÎVËKJlSh«, 1
33 il ivihi "pieoepi E AÎ^Ei-'i рстз 0- ïucyrm, - h-aaEha 0
37 31 тротрузв ((»vestH-ä напнои scyEi^i-re; li'fiia} 0- ïucyrm, - h-aaEha 1
33 32 тротрузи Ецсуня e- ïucyrm, - h-aaEha 1
33 33 латератузл - 6irb 0- ïucyrm, - h-aaEha 1
+) и .TSTSfiTfvsii вбиин« ютюч ЦБШИ H'iiiiï) 0- ïiltyihi, - hüEl-i 1
41 35 = -Г tir 2 0- ïucyrm, - h-aaEha 0
42 M 'Гг b JE 1 0- jfttyrm, - h-aaEha 1
M * ► ► [нднвщуальннп рчзкк
И
И
Рис. 1. Програма для визначення индивидуального
Пюля проведених розрахунш, використавши метод лопстичноТ' регреси, сумарно визначено 36 ознак (рис.1-А), при поeднанiй дм яких програма розрахуе iндивiдуальний ризик виникнення певно-го розладу, гра^чно продемонструе (рис.1-Б), у якiй зон ризику перебувае даний пацiент, та представить результати в цифровому виглядi (рис.1-В). Водночас програма графiчно представить отриманi результати шляхом побудови стовпчико-вих графiкiв. Залежно вщ висоти стовпчика вщно-сно червоноТ лiнiТ (рис.1-Г) можна визначити, який рiвень ризику кожного з дiагнозiв е в даного патента.
Перевищення над червоною л^ею вказуе, що даний пацiент знаходиться в груп ризику i в нього можлива наявнiсть симптомiв даноТ патологiТ. У випадку перевищення двох i бiльше стовпчикiв над червоною л^ею можна запiдозрити наявнiсть комбшованого розладу (рис.1-Д, Е).
Висновки
На основi проведених обрахункiв i розробки програми можна зробити висновок, що при дифе-ренцшованш дiагностицi та встановленн дiагнозу скронево-нижньощелепного розладу потрiбно до-тримуватися послiдовностi дiй протоколiв обсте-ження пацiентiв iз пщозрою на СНР.
ризику виникнення скронево-нижньощелепних розлад1в
Запропонована програма пришвидшуе i полег-шуе дiагностику, показова i проста в користуваннi. Користуючись запропонованим алгоритмом дш, лiкар-стоматолог мае можливють установити пра-вильний дiагноз, не пропускаючи жодних важли-вих факторiв, якi можуть мати причинно-наслщковий зв'язок у розвитку СНР.
Ктькють пацiентiв, якi страждають на СНР, зростае, тому важливим е обсяг шформацп, отри-маний вiд патента на першому вiдвiдуваннi, його коректна оцшка i швидкий та правильний п^^р ль кувальноТ тактики.
Перспективи подальших дослiджень
На пiдставi карт обстеження i результатiв ро-боти з програмою плануеться створення короткого опитувальника для швидкого вибору методiв до-датковоТ дiагностики. Наступним етапом стане визначення критерпв для встановлення дiагнозу СНР та його форми, а як результат - формування протоколiв лiкування рiзних форм СНР.
Лiтература
1. Бща В.1. Ортопедичне л1кування хворих 1з оклюз1йно-артикуляц1йним синдромом дисфункцп скронево-нижньощелепного суглоба / В.1. Б1да, С.М. Клочан // УкраТнський стоматолог1чний альманах. - 2012. - № 3. -С . 8-12.
10.
11.
12. 13.
Макеев В.Ф. Результати виявлення преморбщних симптомлв можливих скронево-нижньощелепних розлад1в у молодих людей та Тх анал1з / В.Ф. Макеев, У.Д. Телшевська, Р.В. КулЫченко // Нови-ни стоматолог!)'. - 2009. - №1. - С. 63-67. Смаглюк Л.В. Структура симптом1в дисфункцп скронево-нижньощелепного суглобу в залежност1 в1д морфофункц1онального стану зубощелепноТ дтянки / Л.В. Смаглюк, М.В. Трофименко // В1сник стоматологи. - 2005. - № 2 (47). - С. 75-77. Мирза А.И. Роль комплексного лечения стоматологических больных с болевым синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / А.И. Мирза, Е.Ю. Мозолюк // Проблеми екологп та ме-дицини. - 2011. - № 15 (3-4). - С. 113-115. Особливост диференцмованоТ д1агностики скроне-во-нижньощелепних розлад1в за кглшчними I рентгенолог1чними ознаками / В.Ф.Макеев, У.Д. Телшевська, Р.В. Кул1нченко [та Ы.] // УкраТнський стоматолог1чний альманах. - 2011. - № 1. - С. 69-74. Хватова В. А. Клиническая гнатология / В. А. Хва-това. - М.: Медицина, 2005. -296 с. Об^рунтування посл1довност1 проведення ключного функцюнального анал1зу стану зубощелепноТ системи у пац1ент1в з п1дозрою на скро-нево-нижньощелепн1 розлади / [В.Ф. Макеев, У.Д. Телшевська, Р.В. Кул1нченко, О.Д. Телшевська] // В1сник проблем бюлоги I медицини. - 2014. - Вип. 2, т. 1 (107). - С. 233-238.
Стаття надшшла 31.08.2016 р.
2. Манфредини Д. Височно-нижнечелюстные расстройства. Современные концепции диагностики и лечения / Д. Манфредини; [пер. с англ. А.Островский и др.]. - Научн. ред. М.Антоник и др.
- (London, Berlin, Chicago, Tokyo, Barselona, Istanbul, Milan, Moscow, New Delhi, Paris, Prague, Fao Paulo, Seoul, Warsaw // Guintessence, 2013. -500 р.). - М., Спб., К., Алмааты, Вильнюс : изд. дом "Азбука", 2013. - 500 с.
3. Телшевська У.Д. Диференцшна д1агностика скро-нево-нижньощелепних розлад1в за кгмшчними та рентгенолог1чними ознаками: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.22 "Стоматолопя" / У.Д. Телшевська. -Льв1в, 2010. - 19 с.
4. Bell W. D. Clinical management of temporomandibular disorders / W. D. Bell. - Chicago: Year Book Medical Publishers Inc, 1982. - 38 p.
5. Корд1як А.Ю. Прояви скронево-нижньощелепноТ дисфункцп при застосуванн суц1льнолитих зубних протез1в / А.Ю. Корд1як, P.B. Кул1нченко // УкраТнський стоматолопчний альманах. - 2002. -№5. - С.43-46.
6. Кулшченко Р.В. Особливост1 визначення анатом1чних утвор1в скронево-нижньощелепних суглоб1в за рентгенограмами / Р.В. Кулшченко, У.Д. Телшевська // Современная стоматология. - 2009.
- № 3. - С. 138-142.
7. Макеев В.Ф. Диагностика больных с нарушениями височно-нижнечелюстных суставов: материалы XIX и XX Всерос. науч.-практ. конф. / В.Ф. Макеев, И.М. Готь, Р.В. Кулинченко. - М., 2008. - С. 121-122.
Резюме
Проблема д1агностики, диференцшованоТ д1агностики i л1кування пац1ент1в 1з хворобами скронево-нижньощелепних суглоб1в упродовж багатьох рош залишаеться актуальною. Мета. Визначити можливосп диференцшованоТ дiагностики скронево-нижньощелепних розладiв (СНР) iз застосуванням розробленоТ комп'ютерноТ програми для визначення iндивiдуального ризику (1Р) розвитку скронево-нижньощелепних розладiв. Матерiали i методи. Обстежено 135 па^енпв, якi звернулися на кафедру ортопедичноТ стоматологiТ ЛНМУ зi скаргами, характерними для скронево-нижньощелепних розладiв. Результати. На пiдставi проведених дослщжень авторами опрацьована програма, яка становить собою файл "Microsoft Excel". Суть розробки полягае в автоматизованому способi розрахунку лкарем-стоматологом шдивщуального ризику проявiв кожного з розладiв в конкретного патента шляхом уведен-ня в таблицю шформацп, що мютиться в картi обстеження. Висновки. Пщ час дiагностики i встановлення дiагнозу скронево-нижньощелепного розладу потрiбно дотримуватися порядку дш протоколiв обстеження пацiентiв iз пiдозрою на СНР. Застосування програми визначення 1Р допомагае провести коректну диференцшовану дiагностику i швидше встановити дiагноз.
Ключовi слова: скронево-нижньощелепний суглоб, скронево-нижньощелепний розлад, шдивщуаль-ний ризик, дiагностика.
Резюме
Проблема диагностики, дифференциальной диагностики и лечения пациентов с заболеваниями висо-чно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в течение многих лет остается актуальной. Цель. Определить возможности дифференциальной диагностики височно-нижнечелюстных расстройств (ВНЧР) с применением разработанной компьютерной программы для определения индивидуального риска (ИР) возникновения ВНЧР. Материалы и методы. Обследовано 135 пациентов, обратившихся на кафедру ортопедической стоматологии ЛНМУ с жалобами, характерными для височно-нижнечелюстных расстройств. Результаты. На основании проведенных исследований авторами разработана программа, которая представляет собой файл "Microsoft Excel". Суть разработки заключается в автоматизированном способе расчета врачом-стоматологом индивидуального риска проявлений каждого из расстройств у конкретного пациента путем введения в таблицу информации, содержащейся в карте обследования. Выводы. Во время диагностики и установления диагноза ВНЧР необходимо соблюдать последовательность действий протоколов обследования пациентов с подозрением на ВНЧР. Применение программы определения ИР помогает провести корректную дифференциальную диагностику и быстрее установить диагноз.
Ключевые слова: височно-нижнечелюстной сустав, височно-нижнечелюстное расстройство, индивидуальный риск, диагностика.
UDC:616.724-036-038-07-004.42
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS WITH THE USE OF DEVELOPED COMPUTER PROGRAM TO DEFINE THE INDIVIDUAL RISK OF THEIR DEVELOPMENT
A. D. Telishevska
Danylo Halytskyi Lviv National Medical University
Summary
Urgency of an issue. Problem of diagnosis and treatment of patients with diseases of temporomandibular joint (TMJ) over the years remains relevant, due to lack of consensus on the origin, pathogenesis, differential diagnosis methods, different clinical disorders similarity. Many patients with temporomandibular disorders (TMD) do not seek for treatment. There were found some violations accidentally when visiting the dental clinic. Patients who have turned to surgeons, physicians or prosthetic dentists complaining of discomfort, pain in the jaw joint, jaw movements violations previously repeatedly appealed to the otorhinolaryngologists, neurologists and often to a neuropsychiatrist. The aim. To identify the possibilities for differential diagnosis of temporomandibular disorders using a computer program to determine the individual risk of TMD. Materials and methods. Study involved 135 patients who applied to Prosthetic Dentistry Department Danylo Halytsky Lviv National Medical University complaining specific to temporo-mandibular disorders. For diagnosis TMD classification by the
B.W.Neville, D.D.Damm, C.M.Allen, J.E.Bouquot (1995) was used. In accordance to which TMD are divided into arthrogenic and myogenic. Due to the high frequency of detection to possible diagnoses included TMJ hyper-mobility and simulated TMD. Results. To determine the connection between the disorder and the positive or negative performance in the clinical medical recorder identified correlation was recorded. That described correlation coefficients for the pair by Spearman method. According to a survey of 135 patients with various forms of TMD or their combination the correlation coefficients for each pair of diagnosis are calculated. These indicators differ according to the power of communication but only some of them were reliable (p <0,05). The number of significant factors of clinical signs revealed that patients with arthrogenic TMD reaches 19 positions, of myogenic TMD is 30 positions, of TMJ hypermobility reaches 18 positions and with simulated TMD reaches 26 positions. Using logistic regression we have singled out 14 factors for arthrogenic TMD, 14 factors for myogenic TMD, 7 factors to TMJ hypermobility and 8 factors for simulated TMD which when combined makes effects on the development of disorders. Based on investigations we worked out a program that is a file that opens in the "Microsoft Excel". The essence of development is an automated method of calculating individual risk manifestations of disorders for every patient by introducing in information table contained in the medical recorder. Conclusions. Based on the calculations and program development we conclude that the differential diagnosis and diagnosis of temporomandibular disorder must follow the protocols examination of patients with suspected TMD. The proposed program accelerates and simplifies diagnosis and also is illustrative and easy to use. Using this algorithm of actions dentist has the opportunity to establish the correct diagnosis not dropping any important factors that may have causal relationship on the TMD development. The number of patients suffering from TMD increases. That's why important is the amount of information received from patient's first visit and its correct assessment and quick correct selection of treatment tactics.
Keywords: temporomandibular joint, temporomandibular mandibular disorder, individual risk, diagnosis.
