CC BY
4
ХАЙНОВСКАЯ И.Я., ДРУШЛЯК И.А., КАШИНА Г.В.
Территориальный фонд ОМС Кемеровской области
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ В 2004 Г.
Одной из основных задач Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее — ТФ ОМС) является обеспечение защиты прав граждан при получении медицинской и лекарственной помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — ОМС).
Благодаря активной работе страховых медицинских организаций (далее — СМО) и ТФ ОМС, в Кемеровской области постоянно совершенствуется региональная нормативно-правовая база по защите прав граждан в системе ОМС.
В 2004 г., как и в предыдущие годы, Законом Кемеровской области была принята Территориальная программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, согласованы и утверждены муниципальные задания территорий, гарантирующие населению области оказание медицинской помощи в объемах, соответствующих финансированию.
С целью реализации прав граждан на медицинскую помощь были разработаны и утверждены областной Согласительной комиссией «Тарифное соглашение в системе ОМС Кемеровской области», «Положение об оплате медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области».
Для решения организационно-правовых вопросов по обеспечению интересов граждан, на территории области функционирует и продолжает развиваться система защиты прав граждан в лице одноименных служб СМО, отдела организации защиты прав граждан Исполнительной дирекции ТФ ОМС Кемеровской области и специалистов по защите прав граждан в филиалах фонда.
Особо следует выделить деятельность ТФ ОМС по обеспечению всеобщности ОМС.
Обеспечение всеобщности ОМС — есть механизм реализации гарантированного государством права граждан Российской Федерации, как застрахованных, так и не застрахованных, а также лиц, имеющих в установленном законодательством порядке статусы вынужденных переселенцев и беженцев, получать бесплатную неотложную и плановую медицинскую помощь, включая медикаментозное обеспечение, в соответствии с принятыми Базовой и Территориальной программами обязательного медицинского страхования.
В 2004 году в системе ОМС Кемеровской области деятельность по защите прав граждан осуществляли 75 штатных специалистов и 211 внештатных медицинских экспертов, из которых 97 %
имеют квалификационные категории, 46 % — ученые степени.
В 2004 году службами защиты прав граждан системы ОМС зарегистрировано 60209 обращений или 206,3 на 10000 населения, что в 1,2 раза больше, чем в 2003 г., и в 1,5 раза больше, чем в 2002 г.
Данная ситуация связана с возрастающей информированностью граждан о правах по ОМС и возможностью их защиты через СМО и ТФ ОМС.
Несмотря на рост в 2004 году количества обращений граждан, удельный вес обоснованных обращений продолжает снижаться. Так, в течение последних лет, удельный вес обоснованных обращений в общем числе обращений составил, соответственно: 2002 г. — 63 %, 2003 г. — 56 %, 2004 г. - 36 %.
Диаграмма 1
Показатели обращений граждан в системе ОМС Кемеровской области за 2002-2004 гг.
250 200 150 100 50 0
2002 2003 2004
| показатели обоснованных обращений в системе ОМС на 10000 жителей
| показатели обращений в системе ОМС на 10000 жителей
Причинами обоснованных обращений, занимающих в 2004 году наибольший удельный вес, были следующие:
- недостатки в лекарственном обеспечении - 73 %;
- взимание средств за медицинскую помощь, оказанную в рамках ОМС - 12 %;
- выбор медицинского учреждения в системе ОМС - 9 %;
- обеспечение полисами ОМС — 3,2 %;
- нарушения в организации работы медицинских учреждений системы ОМС — 0,8 %;
- качество медицинской помощи — 0,5 %;
- отказ в оказании медицинской помощи по ОМС - 0,3 % и др.
Диаграмма 2
Структура обоснованных обращений в системе ОМС
за 2004 г.
Прочие
6%
Недостатки в лекарственном обеспечении 73%
Взимание средств за мед. помощь по ОМС 12%
Выбор ЛПУ 9%
Досудебное разрешение споров между субъектами ОМС Кемеровской области остается приоритетным направлением в деятельности по защите прав граждан. В досудебном порядке в 2004 году было удовлетворено с материальным возмещением гражданам более 15 тыс. обращений или 71 % (2003 г. - 47 %, 2002 г. - 41 %). Средняя сумма возмещения по каждому удовлетворенному обращению составила 1036 руб. (2003 г. - 943 руб., 2002 г. - 906 руб.).
В судебном производстве на конец 2004 года находились 31 судебный иск на качество медицинской помощи (2003 г. - 34, 2002 г. - 45). Истцами в 87 % случаев выступали пациенты. За год было рассмотрено 14 исков. Удовлетворено в пользу граждан 6 рассмотренных исков или 43 %. Сумма возмещения по удовлетворенным искам составила 64 тыс. руб. (2003 г. - 41 тыс. руб., 2002 г. - 194 тыс. руб.).
В Кемеровской области ежегодно отмечается рост количества поданных регрессных исков по возмещению затрат системы ОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц. За первое полугодие 2004 года наш регион занял первое место в Российской Федерации по применению регрессных исков в системе ОМС (данные информационно-аналитической справки «О состоянии
защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в I полугодии 2004 года»).
Так, в 2004 году подано 826 регрессных исков (2003 г. - 599, 2002 г. - 451). Сумма возмещения по данным искам составила 737,5 тыс. руб. (2003 г. - 596,7 тыс. руб., 2002 г. - 391,3 тыс. руб.).
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи является одним из важнейших механизмов в деятельности по защите прав граждан в Кемеровской области. Действующая на территории нормативная база в полной мере позволяет решать задачи, связанные с экспертизой качества медицинской помощи (далее ЭКМП).
В области постоянно отмечается рост объемов экспертизы качества медицинской помощи, оказанной гражданам по ОМС. В 2004 г. количество ЭКМП составило около 70 тыс. Темпы прироста количества экспертиз, по сравнению с 2003 г., составили 11 %, а с 2002 г. - 33 %.
В 2004 г. продолжает расти удельный вес экспертиз по стационарным видам медицинской помощи, который составил 83 % от всех ЭКМП. В структуре экспертиз сохраняется рост целевых ЭКМП - 58 % (2003 г. - 47 %, 2002 г. - 52 %), что связано с недостаточным лекарственным обеспечением медицинской помощи в стационарах.
Уровень выявляемых в 2004 г. при ЭКМП нарушений, допущенных медицинскими учреждениями при обеспечении граждан медицинской помощью, в сравнении с прошлым годом, уменьшился и составил 53 % от всех проведенных экспертиз (2003 г. - 68 %).
Диаграмма 3 Удельный вес нарушений, выявленных при проведении ЭКМП за 2002-2004 гг.
100 80 60 40 20 0
2002
2003
2004
удельный вес нарушении ЭКМП всего
Структура нарушений, выявленных при проведении ЭКМП, выглядит следующим образом:
- необоснованное ограничение доступности медицинской помощи - 44 %;
- оказание медицинской помощи ненадлежащего качества - 27 %;
- завышение объема оказанной медицинской помощи - 9 %;
- необоснованная госпитализация - 4 %;
- другие причины (нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи, непрофильная госпитализация, повторная госпитализация и т.д.) - 6 %.
Диаграмма 4
Структура нарушений, выявленных по результатам
ЭКМП за 2004 г.
Ограничение доступности МП
44 %
Ненадлежащее качество МП 27 %
Прочие
6 %
Необоснованная госпитализация
4 %
Завышение объемов МП
9 %
Средства от финансовых санкций по ЭКМП и МЭЭР были израсходованы по направлениям:
- финансирование Территориальной программы ОМС и резерв оплаты медицинских услуг - 93 %;
- ликвидация причин ненадлежащего качества медицинских услуг - 5 %;
- ведение дела СМО - 2 %, из них оплата труда внештатных медицинских экспертов - 39 %
Анализируя деятельность системы ОМС, можно констатировать, что, несмотря на имеющиеся объективные трудности, существующая в Кемеровской области система защиты прав граждан себя оправдала, действует эффективно и стабильно.
Структура обращений в 2004 г. существенно не изменилась и отражает имеющие место проблемы с обеспечением прав граждан. По-прежнему актуальными остаются вопросы, связанные с недостатками в лекарственном обеспечении при стационарном лечении граждан и необоснованным предоставлением медицинских услуг на платной основе, как в лечебных учреждениях, работающих в системе ОМС, так и в ЛПУ, не входящих в систему ОМС. Требуют решения вопросы выбора медицинского учреждения, отказа в оказании медицинской помощи по полисам ОМС, гражданам, застрахованным в других регионах Российской Федерации.
Однако, в общем количестве обращений доля обоснованных обраще-
Диаграмма 5
Направления использования средств, удержанных по результатам ЭКМП и ММЭ в системе ОМС, за 2004 г.
Отсутствие, нарушение ведения мед. документации 10 %
По результатам экспертизы качества медицинской помощи, за 2004 год сумма оплаты по счетам медицинских учреждений была уменьшена на 20,4 млн. руб. (2003 г. - 14,4 млн. руб., 2002 г. - 4,8 млн. руб.), что составило, в среднем, 549 рублей на каждый выявленный случай нарушения или 291 рубль на одну экспертизу.
Растет число медико-экономических экспертиз реестров (далее МЭЭР). Их количество в 2004 г. составило 93 тысячи (2003 г. - 70 тыс., 2002 г. - 43 тыс.). Финансовые санкции по результатам МЭЭР, примененные к медицинским учреждениям, составили 64,5 млн. руб.
Финансирование ТП ОМС, РОМУ 93 %
На
ведение дела 2 %
На ликвидацию причин
неуд. качества МП,
5 %
ний продолжает снижаться, что связано с проведением постоянной, целенаправленной работы ТФ ОМС и СМО по повышению информированности страхователей, застрахованных и незастрахованных граждан, медицинского персонала лечебных учреждений о правах граждан на получение бесплатной медицинской и лекарственной помощи, условиях ее предоставления (используя при этом как средства массовой ин-
формации, так и наглядную информацию, размещенную непосредственно в регистратурах, приемных и других отделениях медицинских учреждений).
Поскольку защита прав граждан является интегрирующим социальным аспектом системы ОМС, то и решать проблемы обеспечения интересов и защиты прав пациентов необходимо всем
участникам системы ОМС.
-------
