CC BY
14
ТРАУТЕР А.И.
ГБК «Кемерово»
ГАРАНТИИ, БЛАГОПОЛУЧИЕ, КОМПЕТЕНТНОСТЬ
Муниципальное предприятие города Кемерово страховая медицинская организация городская больничная касса «Кемерово» организовано в феврале 1992 года постановлением Администрации города как независимая, самостоятельно хозяйствующая некоммерческая страховая компания.
Целью ее создания явилось обеспечение социальных гарантий жителей города в предоставлении им бесплатной медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования.
ГБК «Кемерово» работает в системе обязательного медицинского страхования по следующим основным направлениям:
1. Защита прав застрахованных граждан
— информирование населения о своих возможностях при получении медицинской помощи, защита прав застрахованных в суде, возмещение затрат на приобретенные во время стационарного лечения медикаменты. ГБК «Кемерово» обеспечивает надежной и качественной страховой защитой застрахованных граждан благодаря тесному сотрудничеству и договорным обязательствам со всеми медицинскими учреждениями Кемеровской области и за ее пределами.
2. Контроль качества медицинской помощи. Для анализа качества оказания медицинской помощи, требующего профессиональных знаний, проводится медицинская экспертиза. Медицинская экспертиза проводится врачами-экспертами отдела, выводы и рекомендации эксперта отражают как профессиональные, так и экономические вопросы и преследуют следующие цели:
- обеспечение гарантированного объема и качества оказания медицинской и лекарственной помощи;
- обеспечение доступности медицинских услуг;
- рациональное использование средств ОМС.
3. Управление ресурсами. Для рационального расходования средств ОМС, снижения затрат на стационарную помощь, на дорогостоящие методики обследования и лечения в ГБК «Кемерово» определяются потоки плановых больных. Формируется база данных по плановой госпитализации и дорогостоящим услугам, сведения о которых передаются в медицинские учреждения.
4. Формирование муниципального заказа-задания территории и планов-заданий медицинских учреждений. Согласовываются объемные и финансовые показатели деятельности здравоохранения муниципального образования в целом и всех медицинских учреждений на очередной год,
определяемые на основе анализа объема и структуры потребности населения в медицинской помощи, и необходимых финансовых ресурсов.
5. Проведение мониторинга выполнения муниципального заказа-задания территории и планов-заданий медицинских учреждений — необходимо для своевременного контроля выполнения планов-заданий каждым медицинским учреждением, для осуществления коррекции основных его показателей, рационального перераспределения потоков больных и финансовых ресурсов между медицинскими учреждениями
6. Финансирование медицинских учреждений. Основным направлением при решении данной задачи, является внедрение новой системы оплаты медицинской помощи, которая позволила бы выполнить запланированные в муниципальном заказе объемы.
7. Организация системы ОМС на территории г. Кемерово.
8. Добровольное медицинское страхование (ДМС) (лицензия МФ РФ № 1651 Д от 30.03.1999 г.) Компания предлагает как коллективные, так и индивидуальные программы ДМС.
Тринадцатилетний опыт работы на страховом рынке, высокий профессионализм и финансовая стабильность позволили нам стать одной из ведущих страховых компаний в системе медицинского страхования Кузбасса.
На сегодняшний день уставной фонд СМО составляет 33,5 млн. рублей, коэффициент ликвидности компании равен 4,4.
ГБК «Кемерово» осуществляет свою деятельность в городах Кемерово, Юрга и Юргинский район, Анжеро-Судженск, Топки и Топкинский район. Нашими клиентами в 2005 году являются 526,9 тысяч кузбассовцев.
Общая численность действующих договоров с работающим населением на 31.12.2004 г. по ГБК «Кемерово» составляет 4967 (из них, 1475 новых договоров), что на 464 договора больше, чем в 2003 году.
В областном центре Кузбасса наша компания является ведущей, имеющей наибольший удельный вес в структуре страхового поля города (диаграмма 1). Страховое поле ГБК по г. Кемерово на конец 2004 года составило 84,4 % статистической численности населения.
В компании работают высококвалифицированные и компетентные специалисты, 85 % из которых имеют высшее и незаконченное высшее образование. Это настоящие профессионалы своего дела. В течение последних 5 лет страховую медицинскую организацию ГБК «Кемерово» воз-
3,4 %
ГБК «Кемерово» ОБК «Кузбасс» «ЖСО-М»
«Облкемеровоуголь» незастрахованные граждане
главляет Траутер Альберт Иванович, имеющий два высших образования, медицинское и экономическое, награжденный «Золотой медалью штата Алабама» за достигнутые успехи в развитии страхования в России. Четверо сотрудников компании отмечены правительственными наградами, семеро — почетными грамотами Губернатора области и администрации города.
В структуру ГБК «Кемерово» входят 11 отделов и 8 секторов.
В г. Кемерово активно работает муниципальная Согласительная комиссия по утверждению тарифов на медицинские услуги в системе ОМС и порядка оказания медицинской помощи населению, основной объем работы которой осуществляется специалистами ГБК. Таким образом, компания имеет возможность уже на этапе разработки нормативной документации системы ОМС г. Кемерово активно выражать интересы своих застрахованных, обеспечивая, тем самым, защиту их прав.
Кроме того, специалисты ГБК «Кемерово» участвуют в заседаниях Согласительных комиссий городов Топки, Анжеро-Судженск и Березовский. С увеличением страхового поля по г. Юрге
Диаграмма 1 и Юргинскому району, планируется принимать самое активное участие в работе на данных территориях. <уо Обеспечение социальных гарантий в
системе ОМС, деятельность по реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования осуществляется специалистами ГБК «Кемерово», считающими основной своей задачей совершенствование взаимодействия страховой организации и медицинских учреждений.
Для системы важно не только своевременно сформировать муниципальное 8,0 % задание, но и обеспечить его исполнение, добиться соответствия утвержденных для территории объемных показателей фактическим. Для этого СМО проводит постоянный мониторинг, осуществляет ежемесячную корректировку объемов и помогает внедрять ресурсосберегающие технологии в здравоохранении.
В течение всего времени существования обязательного медицинского страхования, ГБК, совместно с Фондом, пытается финансово обеспечить конституционные права застрахованных граждан на получение бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС:
- определяет квоты на альтернативные и дорогостоящие виды медицинских услуг, плановую госпитализацию;
- развивает стационаро-замещающие
технологии;
0,5 %
- проводит мониторинг использования средств ОМС;
- создан отдел госпитализации для упорядочения потока госпитализации, рационального использования коечного фонда, путем централизации информации о наличии свободных мест в стационарах города и контроля за объемом и соответствующим качеством оказанных медицинских услуг и лекарственной помощи.
Ежегодно при согласовании плана-задания по каждой больнице, в разрезе профилей и учета сезонного потребления медицинских услуг, осуществляется определение необходимого объема плановой помощи.
На это определенное количество плановой госпитализации ГБК «Кемерово» выдает поликлинике специально оформленные направления — талоны. Количество талонов прямо пропорционально количеству прикрепленного к поликлинике населения, причем обязательно учитываются половозрастная структура и показатели предыдущих затрат по каждой поликлинике, ежемесячно городу выдается около 1800 талонов. Не использованные до конца месяца та-
лоны возвращаются в Городскую больничную кассу «Кемерово» (или другую страховую организацию) и передаются в ту поликлинику, где их недостаточно.
Для отделений, владеющих уникальными высокотехнологичными методами лечения, сделано исключение — они получают талоны сами (например, центр термических поражений ГКБ № 2 или кардиологическое отделение). Для упорядочения работы с потоками плановых больных при ГБК «Кемерово» создан отдел плановой госпитализации, диспетчер которого осуществляет санкционирование плановой госпитализации. Для этого ежедневно в отдел поступает информация о наличии свободных мест в больницах города в разрезе профилей отделений.
Диспетчером работает врач высокой квалификации с практическим опытом работы, который может определить наиболее рациональный метод и место лечения больного (специализированное отделение, отделение общего профиля, дневной стационар или стационар на дому), а в случае необходимости — найти возможность госпитализации.
Кроме того, при направлении больного в стационар отдел плановой помощи, по запросу поликлиники, выдаст шифр, который отражает наличие свободных мест. При отсутствии мест необходимого профиля в отделе плановой госпитализации ведется «лист ожидания» и, по мере освобождения мест, госпитализируется «очередной» пациент. Отбор больных на плановые виды помощи осуществляется заведующими поликлиник, с учетом желания пациента. Таким образом, сохраняется право выбора пациентом больницы, упорядочиваются потоки плановых больных в рамках плана-задания и поддерживается конкуренция на рынке медицинских услуг.
В формировании оптимальной системы организации медицинской помощи и обеспечении ресурсами здравоохранения немаловажную роль играет введение многоуровневой системы оказания медицинской помощи с учетом стационарных и амбулаторных этапов и определенного маршрута движения пациентов по этапам многоуровневой системы лечения.
Совместно с Управлением здравоохранения города Кемерово, разработан порядок ведения
преемственности больных. Ежедневно из стационаров города в ГБК «Кемерово» поступает информация о выписанных больных. На основании поступивших данных, ГБК «Кемерово» формирует базу выписанных из стационаров больных и распределяет по поликлиникам для дальнейшего ведения пациентов в рамках программы государственных гарантий (патронаж, продолжение лечебно-оздоровительных мероприятий, реабилитация после выписки из стационара).
Проводятся системный анализ сопровождения пациента на всех этапах оказания ему медицинской помощи с использованием контроля объемов и качества оказываемых медицинских услуг, отработка преемственности между ССМП и поликлиникой, стационаром и поликлиникой.
Результатом данной работы можно считать положительную динамику в показателях потребления стационарной помощи населением г. Кемерово, приведенную в диаграммах 2 и 3.
С каждым годом в ЛПУ города увеличивается число применяемых при лечении новых технологий. В этом направлении в городе ведется большая работа и СМО не остается в стороне. С целью поддержки данных начинаний, ряд новых технологий взят на оплату из резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Диаграмма 2
Число койко-дней на 1000 населения (ОМС) г. Кемерово
3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Диаграмма 3
Средняя длительность пребывания в стационаре
16 14 12 10 8 6 4 2 0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Увеличивается и охват больных, нуждающихся в дорогостоящих видах медицинской помощи. Расходы на данный вид помощи из года в год увеличиваются, что является свидетельством повышения клинического уровня стационаров и повышения авторитета здравоохранения города.
В целях активного развития стационаро-за-мещающих технологий, ГБК «Кемерово» проводит анализ эффективности деятельности ЛПУ в этом направлении (развитие дневных стационаров при поликлиниках, стационаров на дому, открытие кабинетов интенсивной терапии, открытие профильных дневных стационаров — психоневрологии, пульмонологии, офтальмологии, реабилитации).
Итогами такой работы можно считать рост пролеченных в дневном стационаре (диаграмма 4) при одновременном снижении потребления стационарной помощи (диаграммы 2 и 3).
Диаграмма 4
Динамика количества пролеченных в дневных стационарах
г. Кемерово
50000 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0
1998
1999
2000
2001
2002
Развитие данных видов медицинской помощи позволило поликлиникам, без ущерба состоянию здоровья пациентов, дополнительно зарабатывать сверх подушевого норматива финансирования. Это стало возможным в результате того, что в Положении о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС заложен стимулирующий механизм для поликлиник — дополнительная оплата за выполнение показателей модели оценки эффективности работы ЛПУ, которые ориентируют врачей на сокращение случаев стационарного лечения (показатель «уровень госпитализации»). Но развивать стационаро-замещаю-щие технологии возможно только в случае, если снижается уровень
госпитализации в стационарах круглосуточного пребывания.
Руководствуясь положениями нормативно-правовой базы в области охраны здоровья граждан и медицинского страхования, ГБК «Кемерово» проводит большую работу, направленную на обеспечение и защиту прав застрахованных граждан.
Сектор защиты прав застрахованных работает с обращениями и жалобами застрахованных граждан, защищает их интересы на досудебном этапе с возмещением ущерба здоровью, а также выступает на стороне застрахованных в суде.
Рост количества досудебных разбирательств (в том числе с материальным возмещением), проведенных специалистами страховой компании, приведен ниже (диаграмма 5).
Помимо досудебных разбирательств, компания проводит работу по предъявлению регрессных исков по возмещению затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц (диаграммы 6 и 7).
Обращает внимание, что, при стабильном составе и количестве сотрудников медицинской службы ГБК «Кемерово», количество проводимых экспертиз за период 1999-2004 гг. выросло в 1,5 раза, с 6,4 тыс. экспертиз в 1999 году до 9,8 тыс. экспертиз в 2004 году. В структуре проводимых экспертиз (диаграмма 8) значительную долю занимают экспертизы стационарной помощи.
В структуре нарушений, выявляемых экспертами ГБК «Кемерово» (диаграмма 9), значительная доля приходится на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, то есть, как раз то, что является главной заботой страховщика — защитить своего клиента от получения
Диаграмма 5 Досудебная защита прав граждан
2003
2004
2500 2000 1500 1000 500 0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
из них с материальным возмещением
всего
30 25 20 15 10 5 0
Диаграмма 6
Динамика применения регрессных исков ГБК "Кемерово"
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Диаграмма 7
Динамика возмещений по регрессным искам
ГБК "Кемерово"
35 30 25 20 15 10 5 0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Диаграмма 8
Структура проводимых ГБК "Кемерово" медицинских экспертиз
10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0
1999 2000 2001 2002 2003
| экспертиз амбулаторно-поликлинической помощи | экспертиз стационарной помощи | всего экспертиз
услуг ненадлежащего качества. Этой проблеме ГБК «Кемерово» на протяжении многих лет уделяет особое внимание.
За период 1999-2004 гг. произошел значительный рост числа обращений застрахованных
граждан в ГБК «Кемерово», в 2004 году обращения увеличились в 6,5 раз, по сравнению с 1999 годом (диаграмма 10). При этом, рост обоснованных жалоб составил всего 1,8 раза. Ни одно обращение не остается без внимания, все случаи разбираются специалистами соответствующих служб. Нагрузка на специалистов медицинской службы ГБК «Кемерово», в связи с этим, очень велика, до 1700 обращений в год на сотрудника отдела.
В структуре обращений (диаграмма 11) основное место занимают консультационные вопросы, что еще раз отражает внимание страховой компании к информационно-разъяснительной работе среди застрахованных граждан. А рост таких обращений (с 1657 в 1999 году до 15671 в 2004 году) определяет заинтересованность застрахованного контингента в данной работе страховщика. Обращает на себя внимание снижение числа жалоб на отказ в медицинской помощи, что также можно отнести к результатам многолетней плодотворной работы страховой компании по защите прав застрахованных и устранению причин, вызывающих данные обращения.
Наряду с традиционными формами проведения экспертиз, с 2003 года нами внедрена такая форма, как очная экспертиза обоснованности госпитализации застрахованных. Проведение таких экспертиз позволяет провести анализ рационального использования средств ОМС, решить проблему коррекции муниципального задания.
Для более полного учета удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи ГБК «Кемерово» регулярно проводит социологические опросы с использованием разного вида анкет, отражающих вопросы организации и качества медицинской помощи, квалификации и внимательности медицинского персонала, медикаментозного обеспечения, санитарно-гигиенического состояния и материально- технического обеспечения.
Количество охваченных анкетированием застрахованных граждан за период 2000-2004 гг. (диаграмма 12) увеличилось с 494 человек до 1874 человек, при этом вся остальная работа по защите прав застрахованных велась на прежнем уровне. Результаты анкетирования (диаграмма 13) и предложения по организации и качеству медицинской помощи доводятся до сведения руководителей ЛПУ. По части предложений немедленно принимаются меры, остальные находятся
2004
4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0
Диаграмма 9
Структура нарушений, выявленных экспертами
ГБК "Кемерово"
1999
2000
2001
2002
2003
2004
оказание МП ненадлежащего качества завышение объема оказанной МП необоснованная госпитализация отсутствие медицинской документации
Диаграмма 10
Динамика обращений граждан в ГБК "Кемерово"
1
ш
1 т
1999 2000 2001 2002 всего (в том числе консультации) в том числе обоснованных
на контроле в ГБК «Кемерово» и руководителей ЛПУ.
Мы дорожим партнерскими, хорошо отлаженными и долгосрочными отношениями с руководителями промышленных предприятий, организаций и учреждений, частными предпринимателями. Система взаимоотношений со страхователями позволяет нам максимально полно и оперативно удовлетворять потребности и насущные проблемы наших застрахованных. Наши клиенты всегда могут получить необходимые лабораторные, инструментальные и функциональные обследования, а также квалифицированную медицинскую помощь по всему спектру заболеваний.
В повышении структурной эффективности здравоохранения в последнее время большое значение приобретает совместная деятельность СМО и управления здравоохранением по разработке и реализации целевых программ. Ежегодно разрабатывается и реализуется около 12 целевых программ, в том числе программа медицинского обслуживания кон-тингентов особого внимания.
Страховой медицинской организацией ГБК «Кемерово» уделяется большое внимание проведению оздоровительно-профилактической работы по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования. Увеличение расходов страховщика на эти цели (диаграмма 14) является залогом снижения затрат на оказание медицинской помощи застрахованным гражданам.
Диаграмма 11
Структура обращений застрахованных в ГБК "Кемерово"
2003
2004
16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0
качество мед. помощи
лекарственное обеспечение
отказ в мед. взимание денежных консультации
помощи по ОМС средств за МП по ОМС
1999 г.
2000 г.
2001 г.
2002 г.
2003 г.
2004 г.
Особое внимание уделяется следующим мероприятиям, направленным на профилактику заболеваний и оздоровление наших застрахованных:
- выявление и ранняя диагностика заболеваний на предприятиях;
- вакцинопрофилактика клещевого энцефалита и вирусного гепатита В;
- обеспечение предприятий и организаций медикаментами для оказания первой медицинской помощи;
- круглосуточная экстренная стоматологическая помощь;
Диаграмма 12
Количество проанкетированных пациентов ЛПУ
Диаграмма 13
Результаты социологического опроса пациентов ЛПУ г. Кемерово (оценка в баллах)
порядок
организации
МП
материально-
техническая
база
лекарственное обеспечение
санитарно-
гигиенические
условия
2000 г.
2001 г.
2002 г.
2003 г.
2004 г.
Диаграмма 14
Финансирование профилактических мероприятий ГБК "Кемерово" в 2002-2004 гг.
2500
2000
1500
1000
500
2002 г.
2003 г.
2004 г.
& £
3
4
3
2
0
0
- прокат изделий медицинского назначения;
- медикаментозное обеспечение программы «Материнство и детство».
В 2002-2003 годах ГБК «Кемерово» принимала активное участие в проведении всеобщей диспансеризации детского населения, на что было направлено 1,5 млн. руб.
Забота о незащищенных контингентах населения проявляется во всех направлениях деятельности компании. В истекшем году, по просьбе администрации г. Топки, ГБК «Кемерово» взяла шефство над детским приютом поселка Раздолье. Детям данного приюта проведен углубленный медицинский осмотр с выездом специалистов на место и последующим оздоровлением в ЛПУ г. Кемерово. Кроме того, за счет собственных средств СМО закупались канцелярские товары, одежда для детей.
Для более плодотворной работы в плане информирования страхователей о наших услугах и
нововведениях, ежегодно формируется пакет документов и рекламных материалов, который совершенствуется из года в год. ГБК «Кемерово» считает, что проведение информационно-разъяснительной рекламной работы — одна из главных задач СМО.
Так, только в 2004 году сотрудниками всех отделов ГБК подготовлено и напечатано 24 статьи, выпущены плакаты, подготовлена рекламная продукция, методические рекомендации и памятки, рекламный буклет и ряд другой наглядной продукции, содержащей важную информацию для населения по вопросам обязательного медицинского страхования. В целом, на данный раздел работы направлено 214,9 тыс. руб.
ГБК «Кемерово» сотрудничает с газетами и журналами, охватывающими различные категории населения («Кемерово», «Томь», «Кузбасс», «Кузнецкий край», «Воскресная газета», «АиФ в
Кузбассе», «Доктор-Инфо», «Врачебная газета»). —— —-----
