Итоги деятельности системы ОМС Кемеровской области за 2004 год и перспективы развития в 2005 году

Хайновская И. Я.

ХАИНОВСКАЯ И.Я. Территориальный фонд ОМС Кемеровской области, г. Кемерово

ИТОГИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СИСТЕМЫ ОМС КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2004 ГОД И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ В 2005 ГОДУ

Основными задачами Территориального фонда ОМС Кемеровской области в 2004 году являлись:

- сбор взносов от администраций территорий на ОМС неработающего населения и контроль за своевременным и полным их перечислением;

- работа с управлением Министерства по налогам и сборам по Кемеровской области, с Федеральным казначейством;

- аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование граждан;

- финансирование территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения Кемеровской области бесплатной медицинской помощью;

- контроль за целевым и рациональным использованием средств, направляемых на обязательное медицинское страхование;

- совершенствование организации системы ОМС;

- защита прав застрахованных.

В структуре Фонда 9 филиалов, организованных по зональному принципу, и Железнодорожный филиал, который объединял предприятия железной дороги. Функция Кемеровского филиала возложена на исполнительную дирекцию Фонда. С 2005 года Железнодорожный филиал ликвидирован.

Структура ТФ ОМС и структура его исполнительной дирекции по состоянию на 1 января 2005 года показаны на схемах 1 и 2.

Схема 1. Структурная схема ТФ ОМС Кемеровской области

Федеральный фонд ОМС

Схема 2. Структура исполнительной дирекции ТФ ОМС Кемеровской области

Заместител по инфор ь директора матизации

Отдел АСУ

Юридический отдел

Бухгалтерия

Контрольно-ревизионный отдел

Общий отдел

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЙ БАЗЫ СИСТЕМЫ ОМС

В целях выполнения основных задач, возложенных на Территориальный фонд ОМС, нормативно-правовая работа проводилась по следующим направлениям:

I. Разработка нормативных правовых актов по ОМС на уровне Кемеровской области:

- Закон Кемеровской области от 29.12.2003 № 79-ОЗ «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области на 2004 год»;

- Закон Кемеровской области от 29.12.2003 № 75-ОЗ «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования на 2004 год»;

- Закон Кемеровской области от 10.06.2004 № 33-ОЗ «Об утверждении отчета об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования за 2003 год»;

- Закон Кемеровской области от 20.12.2004 № 115-ОЗ «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на Территории Кемеровской области на 2005 год»;

- Закон Кемеровской области от 20.12.2004 № 106-ОЗ «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования на 2005 год»;

- Распоряжение Администрации Кемеровской области от 30.12.2004 № 1834-р «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования Кемеровской области».

II. Разработка и утверждение Областной согласительной комиссией системы ОМС документов, тарифов и нормативов, а также внесение дополнений и изменений в ранее действовавшие документы:

- Тарифное соглашение в системе ОМС Кемеровской области на 2004 год;

- Финансовые нормативы и тарифы на оплату медицинской помощи на 2004 год для медицинских учреждений, работающих в системе ОМС;

- Нормативные показатели работы койки и средние длительности лечения к расчету муниципального заказа на 2004 год;

- Межтерриториальные тарифы на 2004 год;

- Тарифы для межобластных, областных и приравненных к ним центров и межтерриториальных специализированных отделений;

- Тарифы на поликлинические посещения к врачам-специалистам в системе ОМС для оценки медицинской помощи в расчетах с Пенсионным фондом РФ;

- Нормативные показатели работы койки и средние длительности лечения к расчету муниципального заказа на 2005 год;

- Положение по разработке формуляров лекарственных средств, изделий медицинского назначения;

- Положение о проведении мониторинга лекарственного обеспечения и цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения;

- Рейтинг деятельности здравоохранения муниципальных образований и ЛПУ в системе ОМС;

- Стандарт состава информации реестра об оказанной медицинской помощи;

- Дополнения в «Положение о порядке предоставления и оплаты высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в системе ОМС Кемеровской области»;

- Дополнение к «Порядку распределения муниципального задания территорий между СМО и ТФ ОМС»;

- Изменения в «Положение об оплате медицинских услуг в системе ОМС».

РАБОТА С ПЛАТЕЛЬЩИКАМИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС

Количество плательщиков страховых взносов на ОМС работающего населения по состоянию на 31.12.04 г. составляет 81694 (предприятия, организации и индивидуальные предприниматели).

Страховые взносы на ОМС неработающего населения перечисляют 34 администрации муниципальных образований Кемеровской области.

Территориальным фондом используются различные формы работы, направленные на увеличение поступления средств на обязательное медицинское страхование от предприятий и организаций.

Отлажено взаимодействие с Управлением Федеральной налоговой службы по Кемеровской области и налоговыми инспекциями на территориях. Ежеквартально территориальные налоговые инспекции предоставляли в ТФ ОМС сведения о предприятиях, имеющих задолженность по уплате единого социального налога свыше 100 тыс. руб. в части страховых взносов на ОМС. Всего за 2004 год была обработана, проанализирована и обобщена информация по 2481 предприятию.

Основные действующие предприятия-должники в ТФ ОМС (у которых нет процедуры банкротства, либо ликвидации) представлены в таблице 1.

Ежемесячно в ТФ ОМС от Федеральной налоговой службы России поступает информация о задолженности плательщиков по налогам, зачисляемым в фонды ОМС. Она позволяет отследить реально сложившуюся ситуацию с задолженностью по страховым взносам на ОМС организа-

Таблица 1

Основные действующие предприятия-должники в ТФ ОМС (в тыс. руб.)

Наименование плательщика Недоимка на 01.01.05

г. Анжеро-Судженск ОАО «Шахтоуправление Сибирское» ОАО «Физкультурник» ГПКО «Теплоэнергоцентраль» 2316 1194 1510

г. Белово

МУП ЖКХ «Надежность» 590

МУП ЖКХ «Теплоэнергетик» 1862

ГПАП КО 909

МУП Беловский водоканал 1198

МУП Управляющая компания «Грамо- 887 теино» г. Кемерово

ОАО ЗЖБИ 801

ФГУП завод «Коммунар» 1920

ПО ФГУП «Прогресс» 4944

Учреждение ГУИН МЮ РФ УН-1612\43 625

ФГУП «Центральная база МТВС» ГУИН 719 МЮ РФ

Крапивинский район

МУП ЖКХ

г. Ленинск-Кузнецкий Дирекция единого заказчика МУП

г. Новокузнецк

ООО «Строительные технологии Кузбасса»

г. Прокопьевск ОАО «Шахта Коксовая» МУП РДЭУ

МУП «Трамвайное управление»

г. Топки

МУП Многоотраслевое ЖКХ

Тисульский район

МУП «Теплоэлектросеть»

Яйский район

МУП ПОЖКХ

Всего:

1110,7

1773

1035

г. Осинники

МКП УК «Осинниковские коммунальные системы»

2266

4154 915 2513

2845

Промышленновский район ООО «Свинокомплекс Юбилейный»

820

448

2603

39957

ций и иных хозяйствующих субъектов области, поскольку включает в себя данные из отчетов плательщиков (налоговых деклараций), представляемых в налоговые органы.

В таблице 2 представлены суммы задолженности налогоплательщиков по состоянию на 31.12.04 г.

В структуре приостановленных к взысканию платежей, которые составляют более половины

Таблица 2

Суммы задолженности налогоплательщиков по состоянию на 31.12.04 г. (в млн. руб.)

Приостановленные к взысканию платежи

(процедура банкротства, арест имущества)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Недоимка (текущая задолженность) 310

Суммы в реструктуризации 58

Всего задолженность 883

всей задолженности, наибольшую долю составляет задолженность предприятий, находящихся в стадии конкурсного производства. Нужно отметить, что состав этих предприятий неоднороден. Ряд предприятий являются брошенными, с минимальной численностью работающих, практически не ведут финансово-хозяйственную деятельность. Однако в этой же категории есть рентабельные предприятия с большой численностью работников (например, шахты ООО «Прокопьев-скуголь»), которые выполняют и перевыполняют план хозяйственной деятельности, но, тем не менее, большие суммы находятся под мораторием и не подлежат взысканию.

Проводится работа, направленная на погашение задолженности и мобилизацию платежей в бюджет ТФ ОМС.

Еженедельно специалисты Фонда занимаются подготовкой информации для заседаний комиссии по мобилизации поступлений в областной бюджет и ТФ ОМС под председательством первого заместителя Губернатора области В. Мазикина.

В 2004 году были подготовлены сведения по 862 предприятиям, включенным в повестки заседаний.

В отношении 138 предприятий комиссией были вынесены решения о погашении ими задолженности на ОМС до установленной даты. Предприятиями, рассмотренными на заседаниях комиссии в 2004 году, было погашено 65 млн. руб.

На имя руководителей крупнейших предприятий-неплательщиков и угольных компаний неоднократно готовились телеграммы за подписью Губернатора области и заместителя Губернатора К. Курилова с разъяснением сложной ситуации в здравоохранении и с обращением погасить задолженность в систему ОМС. Регулярно проводилась индивидуальная работа с крупнейшим должником в ТФ ОМС ООО УК «Прокопьевскуголь», в результате компания погасила задолженность по текущим платежам в ТФ ОМС в сумме 20,3 млн. руб., и с июля 2004 года начала регулярно перечислять текущие платежи на ОМС.

В пресс-службу администрации Кемеровской области для дальнейшего размещения в пресс-релизах и средствах массовой информации были переданы сведения о 146 предприятиях-должниках и их руководителях. При этом отмечалось,

что невыполнение предприятиями обязанности по уплате взносов приводит к задержкам в выплате заработной платы медицинским работникам системы ОМС, нехватке средств на питание и медикаменты в лечебных учреждениях.

В начале деятельности Фонда был сформирован Регистр налогоплательщиков и страховых взносов (далее — Регистр взносов). Регистр взносов содержит сведения о зарегистрированных в фонде юридических лицах и индивидуальных предпринимателях, их реквизитах (ИНН, наименование полное и краткое, ФИО руководителя, место нахождения, телефон, виды деятельности и т.д.); сведения о платежах, дату регистрации и ликвидации. В базу данных заносятся сведения о реструктуризации плательщиков, суммах рассрочки, сведения о процедурах банкротства и прочие сведения.

В 2001 году функция сбора взносов была передана налоговым органам, однако Фонд не прекратил работу с налогоплательщиками. Взаимодействие с ними организовано на этапе заключения договоров со страховыми медицинскими организациями. Налогоплательщики перед заключением договора обязаны получить в Фонде «Карточку страхователя».

«Карточка страхователя» — это документ, используемый в работе ТФ ОМС с налогоплательщиками всех форм собственности и страховыми медицинскими организациями. Он позволяет Территориальному фонду отслеживать своевременность уплаты налогоплательщиками налогов, уплачиваемых в фонды ОМС; численность работающих на предприятиях и численность лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию; проводить сверку паспортных данных налогоплательщиков (организационно-правовую форму, ИНН, ОГРН, юридическое и фактическое местонахождение плательщика, ФИО руководителя, номера телефонов предприятия).

На основании «Карточки страхователя», заполненной в СМО и вернувшейся в Фонд, устанавливается, зарегистрировано ли предприятие в ТФ ОМС, сколько договоров и с какими СМО имеет (для исключения «двойного» страхования), есть ли на предприятии «двойники», соответствует ли численность работающих на предприятии численности по Интегрированному регистру застрахованных ТФ ОМС и т.д.

В Договоры о финансировании между ТФ ОМС и СМО, заключенных на 2004 год, было включено условие, в соответствии с которым СМО могут заключать новые и пролонгировать действующие договоры ОМС только со страхователями, представившими «Карточку страхователя», выданную Фондом. Срок действия договора не может превышать срок действия «Карточки страхователя».

Проводилась работа и со вторым крупным плательщиком средств на ОМС — администрациями муниципальных образований, перечисляющими страховые взносы на ОМС неработающего населения.

Ежемесячно проводились сверки перечисления средств. В запланированные сроки осуществлялись документальные и камеральные проверки.

В 2004 году завершена работа по составлению Соглашений и графиков рассрочки погашения задолженности, взысканной в судебном порядке. К концу года с 32 администрациями территорий Кемеровской области утверждены Соглашения о рассрочке, администрация г. Юрги погашает задолженность по Мировому соглашению 1999 года.

За 2004 год, в соответствии с графиками рассрочки, администрации должны были перечислить 78,8 млн. руб., фактически перечислили 88,3 млн. руб. Переплата образовалась в результате досрочного погашения рядом территорий задолженности по графикам 2005-2006 гг.

Полностью в 2004 году погасили задолженность в соответствии с графиками рассрочки администрации 21 территории: г. Анжеро-Судженск, г. Мыски, р-н Ижморский, г. Белово, г. Осинники, р-н Ленинск-Кузнецкий, г. Березовский, г. Полысаево, р-н Новокузнецкий, г. Гурьевск, г. Тайга, р-н Прокопьевский, г. Кемерово, г. Юрга, р-н Тяжинский, г. Киселевск, р-н Бе-ловский, р-н Юргинский, г. Междуреченск, р-н Гурьевский, р-н Яшкинский.

Частично погасили задолженность три администрации — г. Калтан (67 %), г. Топки и Топ-кинский р-н (42 %), г. Таштагол (6 %).

Не перечислили ни одного платежа в счет погашения задолженности администрации: г. Мари-инск и район, р-н Тисульский, р-н Кемеровский,

р-н Чебулинский, р-н Крапивинский, р-н Яйский, р-н Промышленновский.

Территориальным фондом ОМС поощрялись добросовестные плательщики, своевременно перечисляющие страховые взносы.

К профессиональным праздничным датам руководителям предприятий, перечислившим наибольшие суммы платежей, вручались от имени руководства ТФ ОМС благодарственные письма «За добросовестное выполнение своих обязанностей по уплате единого социального налога в части страховых взносов на ОМС». Эта информация передавалась для размещения в СМИ.

Также в конце года были отмечены 11 глав муниципальных образований, выполнивших обязательства по перечислению страховых взносов на ОМС неработающего населения в рамках бюджетов своих территорий. От имени руководства ТФ ОМС им были вручены благодарственные письма «За большой вклад в достижение финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования и здравоохранения территории».

ИСПОЛНЕНИЕ БЮДЖЕТА ТФ ОМС

Бюджет ТФ ОМС на 2004 год утвержден Законом Кемеровской области от 29.12.2003 № 75-ОЗ с изменениями от 10.11.2004 № 73-О3 и от 01.12.2004 № 89-ОЗ. Бюджет на 2004 год бездефицитен.

На основании отчетных данных за 2004 год поступления средств составили 3854,6 млн. руб. или почти 100 % от утвержденной доходной части бюджета ТФ ОМС, что на 989,1 млн. руб. или на 35 % больше, чем в 2003 году.

Исполнение доходной части бюджета ТФ ОМС показано в таблице 3.

Таблица 3. Исполнение доходной части бюджета ТФ ОМС (в млн. руб.)

Показатель план факт откл. % выполнения

Доходы - всего 3869,3 3854,6 -14,7 100

Налоговые доходы 1880,0 2299,8 419,8 122

Единый социальный налог, зачисляемый в ТФ ОМС 1790,6 2186,4 395,8 122

Единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения 7,8 20,1 12,3 257

Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности 21,6 27,4 5,8 127

Недоимка, пени и штрафы по обязательным поступлениям в ТФ ОМС 60,0 65,9 5,9 110

Неналоговые доходы 1989,3 1554,8 -434,5 78

Страховые взносы на ОМС неработающего населения 1918,4 1277,3 -641,1 67

Недоимка, пени и штрафы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемые в ТФ ОМС 66,9 98,2 31,3 147

Прочие поступления в бюджеты внебюджетных фондов 4,0 179,3 175,3

- возврат средств за лечение инообластных больных 4,0 7,0 3,0 177

- субвенции Федерального фонда 133,0 133,0

- прочие поступления 39,3 39,3

Доходная часть бюджета состоит из двух основных частей — налоговые и неналоговые доходы. Налоговые доходы — средства, перечисляемые работодателями и частными предпринимателями в виде единого социального налога и налогов по специальным схемам (налог на вмененный доход, единый упрощенный и минимальный налоги, единый сельскохозяйственный налог), и недоимка, пени и штрафы за предыдущие годы по этим платежам — поступили в сумме 2299,8 млн. руб. или 122 % от запланированной суммы.

Неналоговые доходы,

основными из которых являются страховые взносы на ОМС неработающего населения, недоимка, пени и штрафы по этим взносам, поступили на счет ТФ ОМС в сумме 1554,8 млн. руб., что составляет 78 % от запланированной суммы.

Уровень перечисления взносов на ОМС неработающего населения в 2004 году немного превысил уровень 2003 года — было перечислено 67 % от запланированной на год суммы (в 2003 году — 64 %). Это позитивная тенденция, т.к. в предыдущие годы перечислялось не более 50 % от запланированного объема.

Но, несмотря на некоторое улучшение ситуации с поступлением взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, не-доперечисление 641 млн. руб. явилось основной причиной недостаточного финансирования Территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.

Территориальная программа ОМС на 2004 год была рассчитана с учетом страхового взноса на ОМС неработающего населения 93 руб. в месяц на одного застрахованного, утвержденного Законом Кемеровской области «О бюджете ТФ ОМС на 2004 год».

В связи с финансовыми трудностями, ни одна из территорий не заложила в своем бюджете средства в таком объеме.

Информация о запланированных в бюджетах территорий и фактически перечисленных в 2004 году средствах в расчете на одного неработающего жителя представлена в таблице 4.

Таблица 4

Запланированные в бюджетах территорий и фактически перечисленные в 2004 году средства в расчете на одного неработающего жителя

(руб./мес.)

Размер страхового взноса

Наименование территории Запланировано в бюджете Фактически Динамика перечислено

г. Анжеро-Судженск 72 72 V

г. Белово 49 56 1

г. Березовский 76 85 1

г. Гурьевск 44 27

г. Калтан 44 45 1

г. Кемерово 72 72 V

г. Киселевск 68 68 V

г. Ленинск-Кузнецкий 64 66 1

г. Мариинск + район 55 53 ^

г. Междуреченск 67 72 1

г. Мыски 55 59 1

г. Новокузнецк 68 63 ^

г. Осинники 63 63 V

г. Полысаево 47 53 1

г. Прокопьевск 71 70

г. Тайга 69 69 V

г. Таштагол 43 49 1

г. Топки + район 40 41 1

г. Юрга 55 59 1

Беловский район 72 75 1

Гурьевский район 55 21 ^

Ижморский район 42 51 1

Кемеровский район 50 44

Крапивинский район 55 48

Ленинск-Кузнецкий район 55 34

Новокузнецкий район 45 52 1

Прокопьевский район 45 57 1

Промышленновский район 40 37

Тисульский район 73 71

Тяжинский район 49 64 1

Чебулинский район 55 53

Юргинский район 93 72

Яйский район 55 56 1

Яшкинский район 55 54

В среднем по области: 63 63 V

Информация о запланированных на 2004 год подушевых нормативах на ОМС неработающего населения в регионах Сибирского федерального округа — в таблице 5 и на диаграмме 1.

К прочим поступлениям отнесены средства субвенций Федерального фонда ОМС, средства, поступившие из других Фондов РФ за лечение их застрахованных на территории Кемеровской области, и иные поступления, среди которых

Таблица 5

Подушевые нормативы на ОМС неработающего населения в регионах Сибирского федерального округа, запланированные на 2004 год

Регион руб./мес.

Новосибирская область 117

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Красноярский край 108

Республика Бурятия 106

Кемеровская область 93

Республика Алтай 92

Иркутская область 75

Республика Хакасия 66

Алтайский край 62

Томская область 61

Омская область 55

основную долю составили восстановление на счет ТФ ОМС нецелевого использования средств ОМС и возврат средств от СМО за лечение их застрахованных за пределами территории страхования.

Общая сумма прочих поступлений составила 179,3 млн. руб., из них 133 млн. руб. или 74 % — субвенции ФОМС. В общей сумме доходной части бюджета ТФ ОМС субвенции составили 3,5 %.

Структура доходной части бюджета ТФ ОМС в 2004 году показана на диаграмме 2.

Поступления в расчете на одного застрахованного по ОМС работающего и неработающего жителя в динамике за 2000-2004 гг. представлены в таблице 6. При расчете показателей учтены поступления недоимки и штрафов.

Исполнение расходной части бюджета ТФ ОМС в 2004 году представлено в таблице 7.

Расходы ТФ ОМС в 2004 году составили 3837,5 млн. руб. или 98,5 % от запланированной суммы. Основная часть средств в размере 3785,7 млн. руб., что составляет 98,7 %, была направлена на финансирование Территориальной программы ОМС.

105,6 млн. руб. (2,8 % в структуре расходов) было направлено на ведение дела СМО, 72,4 млн. руб. (1,9 %) — на выполнение управленческих функций ТФ ОМС.

Нормативы, утвержденные Правлением Фонда, составляют 3 % для СМО и 2,2 % для ТФ ОМС.

Диаграмма 1

Страховые взносы на ОМС неработающего населения в регионах Сибирского Федерального округа (план на 2004 год)

0 о

ТО ф

1 Е?

о ^

и та

~ ю

150 -

100 -

50 -

0 -

75

66

1

62 61

т

Прочие поступления (5%)

Диаграмма 2 Структура доходов ТФ ОМС в 2004 году

Страховые взносы на ОМС неработающего населения

(33%)

Недоимка, пени и штрафы по поступлениям на ОМС (4%)

Налоги по специальным схемам (1%)

Единый социальный налог (57%)

Таблица 6

Поступления в расчете на одного застрахованного по ОМС работающего и неработающего жителя в динамике за 2000-2004 гг. (в руб./мес.)

Поступления, ■ всего В том числе:

Годы поступления от взносы на ОМС

работодателей неработающего населения

2000 41,1 77,1 17,0

2001 47,3 93,6 16,9

2002 76,0 128,4 40,4

2003 89,8 147,6 48,0

2004 123,2 193,9 70,7

Таблица 7

Исполнение расходной части бюджета ТФ ОМС в 2004 году (в млн. руб.)

Показатель План Факт Откл. Процент выполнения

Расходы всего: 3895,0 3837,5 -57,5 99

Финансирование Территориальной программы ОМС 3837,4 3785,7 -51,7 99

- выполнение Территориальной программы ОМС 3375,9 3314,0 -61,9 98

- формирование нормированного страхового запаса 299,2 293,7 -5,5 98

- ведение дела СМО 89,0 105,6 16,6 119

- выполнение управленческих функций территориальным фондом 73,3 72,4 -0,9 99

Расходы на финансирование иных мероприятий,

предусмотренных нормативными правовыми акта- 57,6 51,8 -5,8 90

ми РФ, по ОМС

- расходы на выполнение региональных целевых программ 57,1 51,3 -5,8 90

- прочие расходы 0,5 0,5 - 100

На финансирование иных мероприятий, предусмотренных нормативными актами РФ, было перечислено 51,8 млн. руб. Из этих средств, 51,3 млн. руб. были израсходованы на финансирование региональной целевой программы «Здоровье куз-бассовцев» и 499 тыс. руб. — на проведение семинаров, совещаний и конференций для специалистов системы ОМС.

В рамках региональной целевой программы «Здоровье кузбассовцев» финансировались следующие подпрограммы:

- «Неотложные меры по борьбе с туберкулезом на территории Кемеровской области» — финансирование на 99 %.

- «Сахарный диабет» — финансирование на 100 %.

- «Поддержка процедуры лицензирования ЛПУ, аттестации рабочих мест и медицинских работников» — финансирование на 82 %.

Средства не были освоены в полном объеме, т.к. не все медицинские учреждения обратились за восстановлением средств за аттестацию медработников (ЛПУ гг. Калтан, Мыски, Ти-сульского и Юргинского районов). Несвоевременно поступили документы из ЛПУ г. Березовского и Ижморского района, что сделало невозможным в 2004 году восстановить средства медицинским работникам за получение квалификационной категории.

- «Компьютеризация поликлинических и аптечных учреждений Кемеровской области» — финансирование на 99 %. Данная подпрограмма была

включена в бюджет ТФ ОМС осенью 2004 года в рамках подготовительных мероприятий к реализации мер социальной поддержки уязвимых слоев населения согласно Федеральному закону от 22.08.2004 № 122-ФЗ. За счет ее средств в поликлиники области было поставлено 750 компьютеров, 335 принтеров и 320 модемов. Специалистами Кемеровского областного медицинского информационно-аналитического центра (КОМИАЦ) разработано и установлено во всех поликлиниках области программное обеспечение для учета посещений.

Структура расходной части бюджета ТФ ОМС в 2004 году показана на диаграмме 3.

Диаграмма 3

Структура расходов ТФ ОМС в 2004 году

Выполнение управленческих функций

ТФ ОМС (1,9%)

Выполнение целевых программ по ОМС (1,3%)

Ведение дела СМО (2,8%)

Выполнение Территориальной программы ОМС (86,4%)

Прочие расходы (0,01%)

Формирование нормированного страхового запаса (7,7%)

Остаток средств на счетах Территориального фонда ОМС по состоянию на 01.01.05 г. составил 64,6 млн. руб. Эти деньги поступили на счет ТФ ОМС 31 декабря 2004 года и в 2005 году направлены на финансирование Территориальной программы ОМС.

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

В 2004 году в Кемеровской области по обязательному медицинскому страхованию работали 7 страховых медицинских организаций и Юр-гинский филиал ТФ ОМС, выполняющий функцию страховщика. Им были застрахованы жители трех территорий — г. Юрги, Юргинского и Яшкинского районов с общей численностью 123,4 тыс. чел. С 2005 года Юргинский филиал перестал выполнять функцию страховщика, жителей г. Юрги и Юргинского района застраховала ГБК «Кемерово», жителей Яшкинского района

— ОБК «Кузбасс». По данным отчетов страховых медицинских организаций, по состоянию на конец 2004 года число застрахованных по ОМС жителей Кузбасса составило 2608,2 тыс. чел. (на 51 тыс. чел. меньше, чем в 2003 году). Это составляет 91 % от статистической численности населения области, которая, по данным Комитета госстатистики Кемеровской области, на 1.01.04 г. равна 2872,1 тыс. чел.

Кроме того, 11,1 тыс. жителей Кемеровской области работают на предприятиях, которые являются структурными подразделениями головных предприятий, расположенных в других регионах, и имеют полисы страховых компаний этих регионов:

- Красноярский край — 3,1 тыс. чел.

- Новосибирская область — 5,6 тыс. чел.

- Томская область — 1,2 тыс. чел.

- Алтайский край и республика Алтай — 1,2 тыс. чел.

Распределение страхового поля между страховыми медицинскими организациями Кузбасса представлено в таблице 8 и на диаграмме 4.

Из общего количества застрахованных, работающее население составляет 988,3 тыс. чел. (38 %), а неработающее — 1620 тыс. чел. (62 %). Среди неработающего населения, 572 тысячи детей, 619 тысяч пенсионеров и 429 тысяч прочих неработающих (домохозяйки и т.п.).

Вести достоверный учет застрахованных по ОМС позволяет Интегрированный регистр застрахованных (далее — Регистр застрахованных), который существует в Территориальном фонде ОМС с 2000 года.

Таблица 8

Распределение страхового поля между СМО Кузбасса

Наименование СМО Численность застрахованных (чел.) Доля (%)

Областная больничная касса «Кузбасс» 1644648 63,1

Городская больничная касса «Кемерово» 462497 17,7

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ЗАО Больничная касса «Сибпром» 225153 8,6

ООО «ЖСО-Медицина» 111587 4,3

Юргинский филиал ТФ ОМС 92893 3,6

СЗАО «Кузбассуглемед» 44114 1,7

ЗАО «Сибирский Спас-Мед» 18396 0,7

ООО СМК «Облкемеровоуголь» 8959 0,3

ИТОГО: 2608247 100

Необходимость его создания, как одного из основных направлений совершенствования си-

Диаграмма 4

Распределение страхового поля между СМО Кемеровской области в 2004 году

Областная больничная

касса «Кузбасс» Городская больничная

63,1% ^ ^-----------касса «Кемерово»

17,7%

ЗАО Больничная

касса «Сибпром» ^ 8,6%

ООО СМК

«Облкемеровоуголь»

0,3%

ЗАО «Сибирский Спас-Мед» 0,7%

\ Юргинский филиал \ ТФ ОМС 3,6%

СЗАО «Кузбассуглемед» 1,7%

ООО

«ЖСО-Медицина» 4,3%

стемы учета застрахованных граждан, была продиктована задачами, поставленными перед Территориальными фондами ОМС в соответствии с «Концепцией информатизации системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации на 2000-2005 годы».

Регистр застрахованных — это уникальный информационный ресурс, благодаря которому можно получать самую разнообразную информацию о застрахованных гражданах, иметь полное представление о численности застрахованных граждан в разрезе различных категорий (статусов), их половозрастной структуре. Получить эту информацию можно как по каждому конкретному договору ОМС, отдельной территории или СМО, так и по области в целом, что необходимо в условиях работы по всеобщности обязательного медицинского страхования.

Регистр застрахованных обеспечивает широкие возможности для оперативной работы с медицинскими учреждениями, позволяет контролировать СМО по многим разделам их работы (обеспечение граждан страховыми полисами ОМС и своевременность их выдачи, соответствие сроков действия полисов ОМС срокам действия договоров страхования и т.д.). На сегодняшний день им пользуются специалисты медицинских учреждений, страховых медицинских организаций, Территориального фонда ОМС.

Наличие Регистра застрахованных в настоящее время актуально еще и потому, что для участия в программе Пенсионного фонда по дополнительному финансированию расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи нера-

ботающим пенсионерам, необходим персональный учет застрахованных.

ТФ ОМС контролирует выполнение страховыми медицинскими организациями «Порядка обязательного медицинского страхования лиц пенсионного возраста на территории Кемеровской области».

СМО выдает полис ОМС неработающему пенсионеру только после сверки с Регистром застрахованных и установления факта отсутствия страхования этого гражданина какой-либо другой СМО, работающей на территории Кемеровской области. Если неработающий пенсионер уже является застрахованным другой СМО по статусу «работающий», СМО, в которую обратился гражданин, сверив у него в трудовой книжке запись об увольнении, изымает у него полис с пометкой «работающий». Выдавшая новый полис СМО в обязательном порядке уведомляет ту СМО, в которой был застрахован гражданин, для вывода сведений о нем из Регистра застрахованных.

Аналогичный контроль проводится специалистами СМО при выдаче полисов другим категориям граждан.

Данная работа, проводимая ТФ ОМС совместно со СМО, позволяет иметь актуальный Интегрированный регистр застрахованных, исключить случаи двойного страхования, контролировать рациональное и целевое расходование средств ОМС.

Доходы и расходы СМО в 2004 году представлены в таблице 9.

Таблица 9

Доходы и расходы СМО в 2004 году (в млн. руб.)

Показатель Сумма Структура (%)

Остаток на начало 18,7

Поступления - всего 3545,4 100

- из Территориального фонда ОМС 3503,8 98,8

- другие источники 41,6 1,2

Израсходовано - всего 3525,3 100

- на оплату медицинских услуг 3351,5 95,1

- на финансирование предупредительных мероприятий 51,4 1,5

- на ведение дела СМО 103,4 2,9

- прочие расходы (возврат кредита, налог на прибыль) 18,9 0,5

Остаток на конец периода 38,8

Доходы страховых медицинских организаций в 2004 году составили 3545,4 млн. руб., что на 34 % больше, чем в предыдущем 2003 году. Основным источником поступлений являются

средства, перечисляемые Фондом по подушевому нормативу финансирования — они составили 98,8 % от общей суммы доходов. Незначительная часть средств — 1,2 % — поступила из других источников, основные из которых: банковский кредит, пополнение уставного капитала, финансовые санкции к ЛПУ.

95,1 % из поступивших средств были перечислены в лечебные учреждения на оплату медицинских услуг.

2,9 % составили расходы на ведение дела страховых медицинских организаций, что не превышает норматив, рекомендованный ФФ ОМС. Кроме указанных расходов, производилась оплата предупредительных мероприятий — 1,5 % от общей суммы расходов.

Также как и в 2003 году часть средств резерва предупредительных мероприятий, формируемого СМО, в 2004 году направлялась на финансирование социально значимых направлений здравоохранения по программам, утвержденным Правлением Фонда. Программы были утверждены по следующим направлениям:

- «Укрепление здоровья социально-незащищенных, малообеспеченных граждан» — исполнение 99%.

В программу включено дополнительное лекарственное обеспечение лечебного процесса в дневных стационарах поликлиник, с приоритетным направлением средств для тружеников тыла, и дополнительное финансовое обеспечение лечебно-оздоровительных мероприятий детям из многодетных и неполных нуждающихся семей.

- «Дополнительное финансирование лекарственного обеспечения ветеранов войн и социально значимых заболеваний и категорий населения» — исполнение 100 %.

В рамках этой программы предусмотрено дополнительное лекарственное обеспечение стационарного лечения ветеранов войн и лиц старшего поколения в областном хосписе; дополнительное финансирование профилактики и лечения клещевого энцефалита; приобретение эндокоррек-торов, эндопротезов и других металлоконструкций; приобретение электрокардиостимуляторов; дополнительное финансирование реконструк-тивно-восстановительных операций на пищеводе; дополнительное лекарственное обеспечение стоматологической помощи жителям сельских районов и стационаров на дому при ФАП; дополнительное лекарственное обеспечение токсикологических центров и отделений гемодиализа области.

- «Охрана материнства и детства» — исполнение 100 %.

В программу включено приобретение синтетического сурфактанта для новорожденных в перинатальных центрах г. Кемерово и г. Новокуз-

нецк; дополнительное лекарственное обеспечение медицинской помощи беременным женщинам; приобретение средств для профилактики заболеваний, связанных с дефицитом йода, и профилактики рахита у детей первого года жизни; дополнительное лекарственное обеспечение детей с онкогематологической патологией.

РЕАЛИЗАЦИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС

Территориальная программа ОМС (далее — ТП ОМС) является составной частью Территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан Кемеровской области бесплатной медицинской помощью на 2004 год.

Территориальная программа ОМС на 2004 год утверждена в размере 3837,4 млн. руб. Фактическое финансирование было произведено в размере 3785,7 млн. руб. или 99 % от запланированной суммы.

В системе ОМС Кемеровской области в 2004 году работали 166 медицинских учреждений, имеющих статус юридического лица, в том числе комплексные, в состав которых входят стационар, поликлиника, дневной стационар:

- 3 учреждения федерального подчинения — ГУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, ГУ Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, ГУ Научно-практическая лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой СО РАМН;

- 7 учреждений областного подчинения;

- 17 ведомственных учреждений;

- 139 муниципальных учреждений, в том числе 16 районных больниц.

Состав медицинских учреждений системы ОМС:

- 108 больничных учреждений;

- 31 амбулаторно-поликлиническое учреждение;

- 27 стоматологических поликлиник.

Оказание стационаро-замещающей помощи

в нашей области обеспечивается следующими учреждениями:

- 10 дневных стационаров при стационарах;

- 108 дневных стационаров при поликлиниках;

- 63 стационара на дому;

- 10 центров амбулаторной хирургии.

Несмотря на то, что по определению Закона «О медицинском страховании граждан» медицинскую помощь в системе ОМС должны оказывать медицинские учреждения, прошедшие в установленном порядке процедуру лицензирования, на конец 2004 года не имели лицензии на

медицинскую деятельность 5 медицинских учреждений системы ОМС:

- МУ «ГБ № 7» г. Белово — срок действия лицензии истек 21.09.04 г.

- МУЗ «ГСП» г. Березовского — срок действия лицензии истек 05.09.04 г.

- ГУ «Дезинфекционная станция г. Кемерово» — срок действия лицензии истек 03.07.04 г.

- МЛПУ «ГДБ № 28» г. Новокузнецка — срок действия лицензии истек 12.10.04 г.

- МУЗ «ГБ поселка Малиновка» г. Осинники — срок действия лицензии истек 30.06.01 г.

Ежегодно, в целях реализации Территориальной программы ОМС, всеми территориями Кемеровской области разрабатываются муниципальные задания на предоставление медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях (далее — МЗ). Муниципальное задание — это финансово сбалансированный план оказания медицинской помощи населению в сети медицинских учреждений города или района и за его пределами, обеспечивающий требуемый уровень структурной и локальной эффективности, формируемый на основе объемов медицинской помощи, с учетом территориальных нормативов финансовых затрат, предложений медицинских учреждений.

Муниципальное задание утверждается администрацией города или района, Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области и Территориальным фондом ОМС. Оно согласовывается всеми страховыми медицинскими организациями, работающими на данной территории.

Основные условия формирования показателей муниципальных заданий:

- обоснованная потребность в медицинской помощи на основе демографического состава населения и уровня заболеваемости;

- соответствие мощностей медицинских учреждений запланированным объемам медицинской помощи, учет объемов, оказываемых за пределами территорий. В основу планирования деятельности медицинских учреждений территорий заложены утвержденные Областной согласительной комиссией нормативы средней длительности лечения, среднегодовой занятости койки по профилям отделений с разбивкой на интенсивный этап и этап долечивания для стационаров круглосуточного пребывания;

- сбалансированность объемов медицинской помощи и финансовых средств;

- повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.

В течение последних лет сформировался определенный подход к расчету муниципальных заданий, который основан на многофакторном анализе ситуации, сложившейся в здравоохранении.

При составлении муниципальных заданий большое внимание уделяется распределению потоков пациентов. В ходе анализа было отмечено,

что ряд лечебных учреждений области, в силу географического местоположения, технической оснащенности и квалификации персонала, наиболее предпочтительны для больных. Это послужило основанием для создания межтерриториальных центров — муниципальных медицинских учреждений, в которых оказывается медицинская помощь жителям близлежащих территорий. Данные медицинские учреждения имеют особые условия направления и финансирования медицинской помощи, оказанной больным, поступающим с других территорий.

Учитывая многовариантность расчетов, для которых требуется обработка больших массивов информации, специалистами ТФ ОМС было разработано уникальное программное обеспечение «Формирование задания на оказание медицинской помощи». Программа позволяет в автоматизированном режиме планировать потоки жителей на лечение в медицинских учреждениях своей территории и за ее пределами. Использование этой программы дает возможность проводить расчет стоимости муниципального задания территории и получать выходные формы по основным объемным и финансовым показателям медицинской помощи.

На Всероссийской конференции «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и ОМС», состоявшейся в сентябре 2004 года в г. Красноярске, Территориальный фонд ОМС Кемеровской области был награжден золотой медалью и дипломом за создание программы «Формирование задания на оказание медицинской помощи».

Информационной основой, помогающей проводить рациональное планирование объемов медицинской помощи, оценивать деятельность медицинских учреждений и выполнять различного рода аналитические исследования, является База данных случаев оказания медицинской помощи застрахованному по ОМС населению (далее — База пролеченных). Она более достоверна, чем медицинская статистика, поскольку содержит не агрегированные показатели, а первичные документы, представленные медицинскими учреждениями для оплаты в СМО. База пролеченных формируется в ТФ ОМС с 2001 года и ежеквартально дополняется сведениями из передаваемых медицинскими учреждениями реестров.

Расчет стоимости муниципальных заданий на 2004 год выполнялся на основе объемов медицинской помощи, предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий, и нормативов финансовых затрат на единицу медицинской помощи, утвержденных в рамках Тарифного соглашения на 2004 год — стоимости и структуры одного койко/дня в стационаре, одного посещения в поликлинике, одного койко/дня в дневном стационаре и одного случая госпитализации для

межтерриториальных расчетов. Нормативы объемов оказания медицинской помощи 2004 года приведены в таблице 10.

Таблица 10

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Плановые и фактические показатели по объемам

медицинской помощи

Норматив Норматив Факт

федеральный в ТП

Стационарная помощь (койко/дней на 1000 жителей) 1942 2144 2141

Амбулаторно-поликлиническая

помощь (посещений на 1000 8458 8811 8651

жителей)

Стационаро-замещающая

помощь (дней лечения 619 581 592

в дневных стационарах)

Нормативы в Территориальной программе ОМС и фактические показатели объемов медицинской помощи превышают федеральные нормативы из-за того, что в нашем регионе потребность в медицинской помощи превышает среднероссийский уровень. Причиной этого является неблагоприятная климатическая и экологическая обстановка, наличие производств с повышенным травматизмом и вредными условиями труда. Соотношение плановых и фактических показателей по объемам медицинской помощи показано на диаграмме 5.

Диаграмма 5 Плановые и фактические показатели объемов медицинской помощи в 2004 году

8458 8811 8651

Стационарная помощь (к/дней на 1000 жителей)

Амбулаторно-поликлиническая помощь (посещений на 1000 жителей)

Стационар-замещающие технологии (дней лечения

в дневных стационарах)

■ федеральный норматив ■ факт

норматив в ТП ОМС 2004 года

Исполнение МЗ по основным объемным показателям в разрезе территорий в 2004 году представлено в таблице 11.

При анализе фактического потребления медицинской помощи выделяется ряд территорий, в которых имеют место высокие относительные показатели по всем видам медицинской помощи

(стационарной, стационаро-замещающей и амбу-латорно-поликлинической): гг. Калтан, Кемерово, Киселевск, Мариинск, Мыски, Новокузнецк, Топки, а также Крапивинский, Промыш-ленновский, Тисульский, Чебулинский районы.

В таких территориях, как гг. Белово, Ленинск-Кузнецкий, Осинники, Тайга, Таштагол, Юрга, Ижморский, Кемеровский, Новокузнецкий, Тяжинский, Юр-гинский, Яйский районы, медицинская помощь оказывается преимущественно в стационарах, т.е. развитие здравоохранения идет в разрез с концепцией развития здравоохранения в области, а именно, нарушаются приоритеты в развитии стацио-наро-замещающих технологий..

Как положительный момент необходимо отметить, что в таких территориях как гг. Анжеро-Судженск, Березовский, Гурьевск, Меж-дуреченск, а также в Беловском, Гурьевском, Ленинск-Кузнецком, Яшкинском районах, вместе с ростом стационаро-замещающих технологий, уменьшается показатель числа госпитализаций на 1000 жителей данных территорий. Плановые и фактические показатели финансовых затрат представлены в таблице 12.

Фактические финансовые затраты по всем видам помощи не достигли запланированного значения по причине недостаточности средств на финансирование Территориальной программы ОМС. Соотношение плановых и фактических показателей финансовых затрат на оказание медицинской помощи показано на диаграмме 6.

С целью своевременного контроля над выполнением муниципальных заданий территорий и медицинских учреждений, выявления причин отклонения фактических показателей от плановых ежеквартально проводился мониторинг муниципальных заданий. По результатам мониторинга финансовые ресурсы перераспределялись между медицинскими учреждениями муниципального образования и территориями области.

Мониторинг является основой обеспечения реализации заданий, как на уровне каждого медицинского учреждения, так и на уровне территориальных органов управлений здравоохранения, и лежит в основе информационного обеспечения процессов формирования муниципальных заданий и Территориальной программы ОМС на следующие годы.

Муниципальными заданиями на 2004 год было предусмотрено, что 85 % средств будет направлено на оплату медицинской помощи, оказанной жителям на территории проживания, 15 % — в областных медицинских учреждениях и в медицинских учреждениях других территорий.

Исполнение МЗ по основным объемным показателям в Таблица 11 разрезе территорий в 2004 году

Территория Число койко-дней на 1000 жителей Количество посещений на 1000 жителей Число дней лечения в дневных стационарах всех типов

Анжеро-Судженск 1179,9 9057,0 574,3

Белово 2188,2 9325,0 338,6

Березовский 1916,8 8489,8 721,8

Гурьевск 1887,2 8891,6 523,2

Калтан 2039,5 8599,2 627,3

Кемерово 2110,2 10179,0 768,7

Киселевск 2205,1 8995,5 566,5

Ленинск-Кузнецкий 2032,6 8326,8 496,7

Мариинск, Маринский район 2023,9 7018,9 732,6

Междуреченск 1963,1 9578,7 627,6

Мыски 2509,3 9084,3 616,4

Новокузнецк 2261,5 9604,0 747,5

Осинники 2173,4 9064,8 320,8

Полысаево 1642,4 6145,6 362,3

Прокопьевск 2162,5 10088,5 578,4

Тайга 2148,4 7034,0 194,1

Таштагол 2183,5 8462,8 424,1

Топки, Топкинский район 2223,4 8063,4 675,7

Юрга 2060,1 7631,6 286,7

Беловский район 1792,2 5058,8 458,9

Гурьевский район 1183,8 3631,5 445,8

Ижморский район 2429,6 4975,9 342,8

Кемеровский район 2681,9 3146,2 197,7

Крапивинский район 2102,3 4791,8 662,8

Ленинск-Кузнецкий район 1776,1 3603,2 634,3

Новокузнецкий район 2403,8 2756,7 318,7

Прокопьевский район 1929,8 4640,3 109,7

Промышленновский район 2535,1 6761,1 608,7

Тисульский район 2096,4 6978,6 621,4

Тяжинский район 2407,0 6303,5 417,3

Чебулинский район 2310,5 5456,9 619,0

Юргинский район 2213,8 7785,5 239,9

Яйский район 2265,8 6072,5 339,3

Яшкинский район 1953,9 5253,6 567,1

ИТОГО по области: 2141,1 8651,3 592,4

Фактически произошло некоторое перераспределение средств, 83 % было затрачено на финансирование на своей территории, 17 % — за ее пределами. Сложившаяся ситуация отражает стремление территорий, на стадии планирования муниципальных заданий, необоснованно увеличить долю средств для своих медицинских учреждений, не учитывая фактическое потребление помощи в областных и иных ЛПУ.

Для урегулирования межтерриториальных взаиморасчетов, «Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования», утвержденный распоряжением Администрации Кемеровской области от 20.01.2003 № 26-р, был дополнен приложением «Распределение средств подушевого норматива». Это прило-

Таблица 12

Плановые и фактические показатели финансовых затрат

Норматив Норматив Факт

федеральный в ТП

Стационарная

помощь (стоимость 449,9 327,0 325,8

1койко/дня)

Амбулаторно-

поликлиническая 75,1 56,1 47,1

помощь (стоимость

1 посещения)

Стационаро-

замещающая помощь (стоимость 1 дня в 159,2 109,4 79,0

дневном стационаре)

Диаграмма 6 Плановые и фактические показатели стоимости медицинской помощи в 2004 году

449,9

Стационарная Амбулаторно-

помощь поликлиническая

(стоимость помощь

1 к/дня) (стоимость

1посещения)

Стационар-замещающие технологии (стоимость 1 дня лечения в дневных стационарах)

■ федеральный норматив ■ факт

норматив в ТП ОМС 2004 года

Норма- Структура

Показатели тив по фактических

ТП ОМС расходов

Стационарная помощь 56 60

Амбулаторно-поликлиническая 39 36

помощь

Стационаро-замещающие 5 4

технологии

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ВСЕГО: 100 100

жение переутверждается ежегодно и определяет процентное соотношение средств, направляемых на свою территорию и на межтерриториальные расчеты, которое рассчитывается на основании обработки отчетности предыдущего года.

Не соответствует Территориальной программе ОМС структура оказания медицинской помощи в разрезе видов (табл. 13).

Таблица 13

Структура оказания медицинской помощи

(в %)

Механизмы, заложенные в схеме оплаты медицинских услуг и направленные на снижение уровня госпитализации, в т.ч. стимулирование амбулаторно-поликлинического звена, по-прежнему не используются в должном объеме. Несмотря на развитие стационаро-замещающих технологий, понижения потребления стационарной помощи населением области не происходит. Т.е., фактически смещение объемов произошло с амбу-латорно-поликлинической помощи на стациона-ро-замещающие технологии.

Деятельность стационаров в динамике за 20012004 гг. представлена в таблице 14.

По сравнению с предыдущим 2003 годом, за счет реструктуризации медицинских учреждений

сокращена 61 среднегодовая койка. В целом, начиная с 1998 года, коечный фонд круглосуточных стационаров системы ОМС сократился почти на 3000 коек.

По сравнению с 2003 годом, несколько уменьшилась занятость койки. Средняя длительность лечения больного в стационаре в течение последних лет стабильна.

Показатели деятельности ведомственных больничных учреждений, функционирующих в системе ОМС в 2004 году, представлены в таблице 15.

Страховыми медицинскими организациями недостаточно регулируется направление потока больных в стационары ведомственных больничных учреждений. Нередко отсутствует контроль над исполнением муниципальных заданий территориальными согласительными комиссиями. Так, среднегодовая занятость койки в стационарах системы МПС превышает число дней в году. Выполнение муниципального задания по количеству койко/дней в некоторых медицинских учреждениях системы МПС выходит за пределы допустимого коридора риска.

Необходимо отметить, что, несмотря на проводимую территориальными согласительными комиссиями работу по упорядочению деятельности ведомственных и федеральных ЛПУ, сохраняется значительное несоответствие с показателями муниципальных заданий. В течение двух лет подряд не были востребованы койки в ГНКЦ ОЗШ г. Ленинска-Кузнецкого, больнице № 1 ГУВД КО г. Кемерово и НИИ гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН г. Новокузнецка.

Деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений в динамике за 2001-2004 гг. представлена в таблице 16.

Имеет место тенденция уменьшения количества амбулаторно-поликлинических посещений. Увеличение количества посещений на 1000 жителей, при уменьшении абсолютного числа посещений, объясняется уменьшением статистической численности населения.

Скачок потребления амбулаторно-поликлини-ческой помощи в 2002 году связан с проведенной Всероссийской диспансеризацией детского населения.

Показатели оказания стационаро-замещающих видов помощи в динамике за 2001-2004 гг. представлены в таблице 17.

Внедрение стационаро-замещающих технологий в работу лечебных учреждений является делом не новым, в большинстве территорий Кемеровской области за последние годы оно происходит достаточно активно.

Ежегодно увеличивается число развернутых коек дневных стационаров, возросло число дней лечения в дневных стационарах всех типов. По

числу развернутых коек дневных стационаров территории приближаются к рекомендованным нормативам. Койка дневного стационара занята, в среднем, в 2 смены.

Отрицательным моментом деятельности дневных стационаров необходимо отметить снижение в 2004 году числа пролеченных больных на 6607 человек (3,2 %), а также рост среднего числа дней лечения, с 8,3 в 2002-2003 гг. до 8,8 в 2004 году.

В общем объеме помощи, оказанной по ста-ционаро-замещающим технологиям, лечение больных в стационарах на дому составляет 14 %. Практически не функционируют стационары на дому, не требующие развертывания коек, в гг. Киселевск, Мариинск, Тайга, в Ижморском, Кемеровском, Новокузнецком, Прокопьевском

и Юргинском районах. Перспективной формой организации амбулаторно-поликлинической помощи населению является создание центров амбулаторной хирургии. Однако следует отметить, что центры амбулаторной хирургии внедряются достаточно медленно. Такие центры функционируют только в пяти городах — Кемерово, Ленинск-Кузнецкий, Междуреченск, Прокопьевск, Топки.

При высоком исполнении объемных показателей муниципальных заданий по стационаро-замещающим технологиям необходимо отметить самое низкое финансирование данного вида медицинской помощи. Медицинские учреждения, имеющие в своей структуре поликлинику, дневной стационар и стационар, направляют финансовые средства, заработанные поликлиникой или дневным стационаром, в стационар.

Кроме того, имеет место неправильное распределение по видам помощи общеучрежденческих затрат административно-управленческого персонала. В результате, удельный вес расходов на стационарную помощь преобладает над расходами на амбулаторно-поликлиническую.

В 2004 году из средств ОМС в рамках Территориальной программы государственных гарантий финансировались расходы на оплату труда и начисления, на медикаменты и перевязочные средства, на продукты питания, на мягкий инвентарь и обмундирование.

Планируемая и фактическая структура финансирования территориальной программы ОМС в 2004 году показана в таблице 18.

Имеет место противоречие между предусмотренной нормативными документами по ОМС системой оплаты медицинской помощи по страховому принципу за выполненные объемы и выплатой заработной платы медицинским работникам, без учета выполненных объемов.

«Зарабатываемых» медицинским учреждением средств не хватает на полное финансирование всех статей затрат по нормативам, поэтому происходит увеличение доли расходов на оплату труда, как защищенную статью, за счет сокращения расходов по другим статьям.

Доля заработной платы в расходах на финансирование Территориальной программы ОМС увеличивается из года в год. В 2001 году она составляла 71 %, в 2004 году — 77 %,

Таблица 14 Деятельность стационаров в динамике за 2001-2004 гг.

Годы

Показатели деятельности 2001 2002 2003 2004

Число среднегодовых коек 19712 19075 19105 19044

Число пролеченных больных 579567 578483 581447 572877

Число к/дней, проведенных жителями области 6411713 6362941 6306027 6249647

Число к/дней, проведенных инообластными гражданами 12622 34348 37323 36568

Занятость койки, дней в году 325,9 335,4 332.0 330,1

Средняя длительность лечения 11,1 11,1 10,9 11,0

Число к/дней на 1000 жителей 2150 2148 2157 2141

Таблица 15 Показатели деятельности ведомственных больничных учреждений, функционирующих в системе ОМС в 2004 году

Показатели Учреждения системы МПС Другие ведомственные учреждения

Количество к/дней: - по муниципальному заданию - факт - % 218884 233694 107 179610 151238 84

Средне-годовое количество коек 631 540

Занятость койки: - по муниципальному заданию - факт 346,9 332,6 370,4 280,1

Таблица 16

Деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений

в динамике за 2001-2004 гг.

Показатели Годы

деятельности 2001 2002 2003 2004

Число посещений 25869370 26169826 25376047 25251849

Посещений на 1000 жителей 8676 8835 8629 8651

Таблица 17

Показатели оказания стационаро-замещающих видов помощи в динамике за 2001-2004 гг.

Показатели деятельности Годы

2001 2002 2003 2004

Число коек в дневных

стационарах, из них: 2625 2720 2767 2790

- в дневных стационарах при 222 269 232 232

стационаре

Число пролеченных больных, из них: - в ДС при поликлинике, - в ДС при стационаре, - в стационаре на дому, 200110 197595 205937 199330

148361 15399 23407 12943 155120 13687 24070 4718 161051 12969 29019 2898 159228 9853 27469 2780

Число проведенных больными к/дней, из них:

- в ДС при поликлинике,

- в ДС при стационаре,

■ в стационаре на дому

1557149 1269371 86464 201314

1635161 1354289 73850 20702

1711148 1729220

1392646 1431773

68367 62828

250135 234619

Средняя длительность лечения 7,8 8,3 8,3 8,8

Занятость койки 593 601 608 619

Число дней лечения на 1000 жителей 522,2 552,2 581,9 592,4

Таблица 18 Планируемая и фактическая структура финансирования территориальной программы ОМС в 2004 году (в %)

Статьи затрат Структура по ТП ОМС Фактически Динамика

Оплата труда 54 58 t

Начисления на оплату труда 19 19 V

Медикаменты и перевязочные средства 22 16

Продукты питания 4 3

Мягкий инвентарь и обмундирование 1 1 V

Иные расходы 0 2 t

ИТОГО: 100 100

увеличилось и составило 67,4 млн. руб. против 46,5 млн. руб.

Восстановление нецелевым образом использованных средств ОМС по назначению производится медицинскими учреждениями как самостоятельно, так и по итогам комплексных или тематических проверок, проводимых контрольно-ревизионной службой ТФ ОМС.

Анализируя работу территорий и медицинских учреждений в рамках муниципальных заданий, можно сделать следующие позитивные выводы:

- за период с 1998 по 2004 годы практически достигнуты рекомендованные нормативами коечные мощности дневных стационаров;

- ежегодно проводится реструктуризация коечного фонда круглосуточных стационаров;

- потребление стационарной помощи контролируется путем мониторинга фактического выполнения объемных показателей;

- разработаны и внедрены методические рекомендации, определяющие единые подходы к расчету муниципальных заданий. Разработано и в оперативном режиме совершенствуется программное обеспечение, облегчающее процесс расчета муниципальных заданий.

Но остаются и нерешенные проблемы:

- не соблюдается принцип приоритетного развития амбулаторно-по-ликлинической помощи. Затраты на стационарную помощь остаются на одном и том же уровне в течение ряда лет. Необходимо заинтересовать ам-

на 2005 год эти расходы запланированы в размере 81 %. Усредненная структура тарифа с 2001 года показана на диаграмме 7.

Иные расходы в размере 2 % — это средства, израсходованные медицинскими учреждениями не по целевому назначению, т.е. на статьи, не включенные в тариф по обязательному медицинскому страхованию. Средства ОМС направляются медицинскими учреждениями на иные статьи по причине недостаточного и несвоевременного поступления средств из бюджета. Для обеспечения нормальной работы учреждения они вынуждены отвлекать их на финансирование других статей.

Необходимо отметить, что отвлечение медицинскими учреждениями средств ОМС на иные статьи, по сравнению с предыдущим 2003 годом,

Диаграмма 7

Усредненная стуктура тарифа в системе ОМС

100

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

75

50

25

2001

2002

2003

2004

2005

ОПЛАТА ТРУДА

НАЧИСЛЕНИЯ НА ОПЛАТУ ТРУДА МЕДИКАМЕНТЫ

ПРОДУКТЫ ПИТАНИЯ МЯГКИЙ ИНВЕНТАРЬ ИНЫЕ РАСХОДЫ

0

булаторно-поликлиническое звено в выявлении первичной стадии заболеваний, что приведет к снижению объемов стационарной помощи и, в результате, более эффективному использованию финансовых ресурсов системы ОМС;

- остается проблемой низкий уровень преемственности в работе учреждений здравоохранения;

- недостаточно развиты социальная инфраструктура территорий и альтернативные формы медико-социальной помощи населению.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС

Одним из важнейших показателей, характеризующих качество оказания медицинской помощи, является обеспеченность лечебного процесса медикаментами и изделиями медицинского назначения (далее - ЛС и ИМН).

Несмотря на прирост суммы расходов по статье «Медикаменты» в абсолютных цифрах, их доля в общих фактических расходах в течение последних лет традиционно меньше, чем утверждено в Территориальной программе ОМС. Эта информация приведена в таблице 19.

Таблица 19

Доля запланированных и фактических расходов по статье «Медикаменты» в 2001-2004 гг. (в %)

Показатели

Годы

2001 2002 2003 2004

Запланировано в ТП ОМС 38

20

27

22

Фактические расходы

20

13

15

16

Учитывая важность проблемы лекарственного обеспечения, Администрацией Кемеровской области было издано распоряжение от 12.07.2002 № 486-р «Об организации обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения населения Кемеровской области».

В соответствии с этим распоряжением, Территориальным фондом ОМС, совместно с Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области, проводится работа по централизованному закупу ЛС и ИМН для нужд медицинских учреждений Кемеровской области, работающих в системе ОМС.

ДОЗН для ТФ ОМС ежеквартально организуются и проводятся закрытые конкурсы с использованием электронного мониторинга цен на закупку ЛС и ИМН среди поставщиков, прошедших предварительный квалификационный отбор. Перечень централизованно закупаемых медикаментов содержит, в среднем, 50 наименований. Заявки медицинских учреждений составляются с учетом квартальной потребности согласно этому перечню.

Сумма средств по централизованному закупу в 2004 году составила 71,7 млн. руб. (это около 20 % от фактических расходов медицинских учреждений области по статье «Медикаменты»).

Из 166 медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, в централизованном закупе ЛС и ИМН во II квартале 2004 года приняли участие 91 ЛПУ, в III квартале — 96, в IV квартале - 77. Медицинские учреждения с незначительными фактическими расходами по статье «Медикаменты» участия в централизованном закупе лекарственных средств не принимали.

В целях улучшения качества проводимой работы по централизованному закупу ЛС и ИМН для нужд медицинских учреждений Территориальным фондом ОМС проводится следующая работа:

- пополняется перечень ЛС и ИМН с учетом фактической потребности ЛПУ (подготовленный на I квартал 2005 года перечень содержит 76 наименований, для II квартала — 85);

- оказывается организационная и практическая помощь по заключению договоров между ОГУП «Кузбассфарма» и медицинскими учреждениями Кемеровской области;

- регулярно проводится мониторинг цен на ЛС и ИМН, закупаемые медицинскими учреждениями самостоятельно.

В течение года специалистами ТФ ОМС проводилась организационная деятельность по совершенствованию формулярной системы здравоохранения Кемеровской области. Представленные в Формулярную комиссию предложения были учтены и вошли в Территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств на 2005 год. Особенность Территориального перечня 2005 года в том, что он содержит только международные непатентованные названия лекарственных средств. Отсутствие в нем торговых наименований заставит медицинские учреждения области активизировать работу по созданию собственных формуляров с учетом профиля, видов и объемов оказываемой помощи. Практика показала, что работа медицинских учреждений не по своему, а по Территориальному перечню, в условиях недостаточного финансирования приводит к конфликтным ситуациям с пациентами.

В целях упорядочения работы по составлению формуляров в медицинских учреждениях, Областной согласительной комиссией в 2004 году было утверждено Положение по разработке формуляров лекарственных средств и изделий медицинского назначения.

В 2004 году в медицинских учреждениях Кемеровской области дважды проводился мониторинг лекарственного обеспечения и цен на ЛС и ИМН. Мониторинг проводился по усовершенствованной методике, с единой для всех системой

сбора и обработки информации. Впервые в него были включены вопросы, касающиеся организации в медицинских учреждениях лекарственного обеспечения.

В мониторинге приняли участие 123 ЛПУ, 69 из них или 56 %, не имея в своей структуре аптеки и лицензии на фармацевтическую деятельность, закупают медикаменты непосредственно у поставщиков. Каждое медицинское учреждение представило к мониторингу, в среднем, 15-17 из 20 наименований ЛС и ИМН.

Анализ сложившихся на территории области максимальных и минимальных цен на медикаменты показал, что превышение максимальных цен над минимальными составило в прошедшем году до 90 %, а над среднеобластными — до 100 %. Указанным выше распоряжением от 12.07.2002 № 486-р «Об организации обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения населения Кемеровской области» Территориальному фонду ОМС, совместно с Департаментом охраны здоровья населения, предписано обеспечить поэтапное внедрение персонифицированного учета лекарственных средств и изделий медицинского назначения в медицинских учреждениях области.

В рамках этой работы на протяжении года модернизировалась программа «Персонифицированный учет лекарственных средств». В настоящее время она представляет целую информационную систему, к которой подключены справочники лекарственных средств, медицинских учреждений, улиц всех муниципальных образований Кузбасса, справочники сотрудников медицинских учреждений. Объем заносимых данных о пациентах позволяет отслеживать всю информацию, необходимую для системы ОМС — движение пациентов внутри и вне стационара с момента его обращения в приемное отделение, формирование реестра для сверки с Интегрированным регистром застрахованных по ОМС жителей Кемеровской области.

Программа «Персонифицированный учет лекарственных средств» является основой подтверждения адресного использования денежных средств, рационального их расходования, так как четко фиксирует все ежедневные назначения и манипуляции.

Программа в Кузбассе используется в сетевом и локальном варианте. В каждом медицинском учреждении разработаны свои организационные подходы к внедрению. На сегодняшний день в сетевом варианте программа установлена в ГБ № 15 г. Кемерово. В локальном варианте она успешно работает в 11 медицинских учреждениях г. Кемерово, Областном клиническом онкологическом диспансере, Областном госпитале ветеранов войн, Областной ортопедо-хирургической больнице восстановительного лечения и ГБ № 1 г. Прокопьевска, центральных районных больни-

цах Кемеровского и Промышленновского районов.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВСЕОБЩНОСТИ ОМС НА ТЕРРИТОРИИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

В Кемеровской области обеспечивается принцип всеобщности обязательного медицинского страхования. Он реализуется в двух направлениях — оказание медицинской помощи незастрахованным гражданам нашего региона и оказание медицинской помощи жителям других регионов Российской Федерации.

Функцию обеспечения всеобщности ОМС на территории Кемеровской области выполняет Территориальный фонд ОМС.

В соответствии с Положением об оплате медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области, незастрахованным гражданам оказывается экстренная (неотложная) помощь в полном объеме.

Медицинскими учреждениями за 2004 год было предъявлено счетов за лечение незастрахованных граждан на общую сумму 63,7 млн. руб. Все реестры по всеобщности подвергаются экономической и врачебной экспертизе. По ее результатам было снято с оплаты 13,0 млн. руб., что составило около 20 % от предъявленных к оплате сумм.

Анализ проведенной экономической экспертизы показал, что практически все медицинские учреждения допускают ошибки в заполнении реестров, основные из них следующие:

- предъявлены к оплате застрахованные граждане — 69 % от общей суммы отказа. Эти случаи были возвращены медицинским учреждениям и в дальнейшем предъявлены к оплате в СМО, которыми застрахованы эти граждане;

- в реестры включены граждане, являющиеся жителями других государств — 15 %. Согласно приказу от 25.11.1993 № 280 Минздрава РФ «О порядке оказания медицинской помощи гражданам СНГ...» и Соглашения Правительств государств — участников стран СНГ от 27.03.1997 «Об оказании медицинской помощи гражданам государств СНГ», оплата медицинской помощи гражданам других государств производится за счет средств бюджета;

- неправильное или неполное заполнение полей реестра — 7 %. Форма реестра утверждена Положением об оплате медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области и заполнение всех ее полей обязательно. Такие реестры возвращаются медицинским учреждениям для доработки и потом принимаются к оплате;

- оставшиеся 9 % относятся к прочим причинам снятия (включение в реестры этапа долечивания незастрахованных граждан, случаи оказания им плановой помощи, неверная стоимость услуг).

Для устранения ошибок специалистами ТФ ОМС постоянно проводится разъяснительная работа со специалистами медицинских учреждений по правильности заполнения реестров. В настоящее время процесс обработки реестров полностью автоматизирован.

С целью предотвращения необоснованных финансовых потерь медицинских учреждений в случаях предоставления медицинской помощи незастрахованным по ОМС гражданам, нашими специалистами была разработана технология проверки действительности полисов, предъявляемых пациентом в момент госпитализации в стационар.

Сверка факта страхования гражданина с данными Регистра застрахованных может производиться несколькими способами, среди которых: сверка по электронной почте с участием оператора, тотальная автоматическая сверка с использованием доступа к автоматическому почтовому ящику, интерактивная сверка посредством использования «Информационно-справочной системы ТФ ОМС Кемеровской области» с доступом через сеть Интернет.

Время обработки запроса в автоматическом режиме составляет 1 мин. + дополнительно 45 сек. на каждую тысячу записей. Время ответа при проверке с участием оператора — не более суток.

Предварительная сверка информации о факте страхования имеет большое значение для всех сторон, участвующих в ОМС. Она выгодна для пациентов, т.к. уменьшается количество случаев отказа в госпитализации — если у пациента нет с собой полиса, ему не откажут, т.к. есть возможность проверить факт его страхования по Регистру застрахованных.

Для медицинских учреждений преимущества состоят в том, что уточненные сведения о пациенте становятся известны уже в первые сутки с момента госпитализации и можно определиться, какой объем помощи ему оказать.

В настоящее время в электронной сверке информации о факте страхования пациента при его госпитализации в стационар принимают участие 33 медицинских учреждения гг. Анжеро-Судженск, Белово, Гурьевск, Кемерово, Ленинск-Кузнецкий, Междуреченск, Полысаево, Прокопьевск, Топкинского и Промышленновского районов.

Всего за 2004 год электронная сверка была проведена в 160069 случаях, из них факт страхования подтвердился у 134196 или 84 % от общего количества. 3592 пациента предъявили недействительный полис, 22281 — не были застрахованы по ОМС вообще.

Вторым направлением обеспечения всеобщности ОМС на территории Кемеровской области является проведение расчетов с Территориальны-

ми фондами других субъектов Российской Федерации за жителей нашей области, пролеченных в других регионах, и жителей других регионов, получивших медицинскую помощь в Кемеровской области.

Система взаиморасчетов полностью компьютеризирована. С помощью программного обеспечения проводится анализ взаиморасчетов, отслеживается восстановление средств. Все реестры предоставляются в Фонды субъектов РФ в электронном виде.

За 2004 год Кемеровским фондом ОМС было получено реестров от Фондов других областей на сумму 16 млн. руб., оплачено 13,6 млн. руб. и, по итогам медико-экономической экспертизы, отказано в оплате реестров на сумму 276 тыс. руб. В свою очередь, Кемеровский фонд ОМС предъявил реестров в другие Фонды на сумму 8,8 млн. руб., было оплачено 7,3 млн. руб. и получено мотивированных отказов в оплате реестров на сумму 789 тыс. руб.

Количество жителей Кемеровской области, пролечившихся в других регионах, составило 13,7 тыс. человек, что на 40 % больше, чем в предыдущем 2003 году. Из других регионов обратились за получением медицинской помощи в ЛПУ Кемеровской области 5,2 тыс. жителей, это на уровне прошлого года.

Причины того, что жители Кемеровской области едут лечиться в другие города, те же, что и все предыдущие годы. При необходимости получения сложной и дорогостоящей медицинской помощи предпочтение отдается близлежащим крупным городам, т.к. в них сосредоточены научно-исследовательские институты (гг. Новосибирск, Томск, Красноярск). Кроме того, пациенты испытывают большее доверие к врачам и клиникам столицы. Немаловажно и то, что Кемеровская область отстает (относительно центра) в оснащенности медицинской аппаратурой и в применении новых технологий.

Также за пределами Кемеровской области получают медицинскую помощь железнодорожники и члены их семей, т.к. по роду своей работы они имеют возможность попасть в лечебные учреждения крупных городов, расположенных рядом с железнодорожными магистралями. Кроме того, развита ведомственная система оказания медицинской помощи.

Причиной иного плана, но тоже дающей стабильный поток наших пациентов в другие города, является получение медицинской помощи во время летних отпусков в Краснодарском крае.

Ряд медицинских учреждений, таких как Томский кардиоцентр и Новосибирский филиал НИИ офтальмологии им. С. Федорова, имеют практику активного подбора пациентов Кемеровской области на госпитализацию в свои учреждения.

В целях рационального использования средств ОМС Фондом, налажена работа с областным адресным бюро. По запросам ТФ ОМС выборочно проверяются данные на граждан, которые включены в реестры, предъявленные к оплате медицинскими учреждениями и другими Территориальными фондами ОМС. В результате такой работы, за 2004 год сэкономлено средств ОМС на сумму около 2,4 млн. руб.

ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОМС ГРАЖДАН

ОМС — на втором и третьем местах. Доля остальных причин, по которым граждане обращались в службы защиты прав, незначительна.

Обоснованные обращения граждан в 92 % случаев были связаны с недостатками в работе медицинских учреждений, в 4 % случаев они вызваны недостатками в работе органов исполнительной власти, в 3 % случаев возникли по вине страхователей. Структура обоснованных обращений в службы защиты прав граждан в системе ОМС показана на диаграмме 8.

в лекарственном обеспечении

(73%)

Одной из основных задач фонда ОМС и страховых организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, является защита прав граждан при получении медицинской помощи.

Анализ деятельности страховых медицинских организаций и ТФ ОМС по вопросам организации защиты прав граждан в системе ОМС за 2004 год показал следующее.

В 2004 году службами защиты прав граждан системы ОМС зарегистрировано 60 тысяч обращений, что на 8 тысяч больше, чем в 2003 году. Из них обоснованными были 35 %. Структура обоснованных жалоб и обращений граждан представлена в таблице 20.

На первом месте стоят обращения, связанные с недостатками в лекарственном обеспечении, их самое большое количество — 73 %. Обращения по поводу взимания денежных средств за медицинскую помощь и по поводу нарушения права выбора медицинского учреждения в системе

Таблица 20

Структура обоснованных жалоб и обращений граждан

Диаграмма 8

Структура обоснованных обращений в службы защиты прав граждан в системе ОМС в 2004 году

Недостатки

Обеспечение полисами ОМС (3%)

Нарушение права выбора ЛПУ (9%)

Взимание платы за медицинскую помощь по ОМС (12%)

Прочие жалобы (3%

Причины обращений Количество Доля (%)

Недостатки в лекарственном обеспечении 15618 73,0

Взимание платы за медицинскую помощь по ОМС 2552 11,9

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Выбор ЛПУ в системе ОМС 1872 8,8

Обеспечение полисами ОМС 673 3,2

Качество медицинской помощи 102 0,5

Отказ в медицинской помощи по ОМС 69 0,3

Взимание платы за медицинскую 31 0,1

помощь в ЛПУ, не входящих в ОМС

Прочие жалобы (нарушение права вы-

бора врача, нарушение 478 2,2

в организации работы ЛПУ, нарушение

этики и деонтологии и др.)

ИТОГО: 21395 100,0

На досудебном этапе защиты прав граждан в 2004 году было рассмотрено с материальным возмещением гражданам более 15 тысяч обращений или 71 % от всех, признанных обоснованными. Сумма возмещения гражданам составила 16 млн. руб. или 749 руб. на одно обращение, в среднем.

В 2004 году в системе ОМС рассматривался 31 судебный иск, из них 21 иск находился в производстве на начало года, и 10 исков были поданы за отчетный период. Все иски были с претензиями на качество оказанной медицинской помощи.

Из рассмотренных 14 судебных дел, 6 дел удовлетворены в пользу застрахованных. Сумма возмещения по этим делам составила 64 тыс. руб. или 10,7 тыс. руб. на один иск, в среднем.

В системе ОМС в 2004 году было подано 826 регрессных исков по поводу возмещения затрат за медицинскую помощь, оказанную гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц. По ним

было возмещено 737,6 тыс. руб., сумма возмещения на один регрессный иск составила, в среднем, 893 руб.

В системе ОМС на протяжении ряда лет отмечается стабильный рост показателей по вневедомственному контролю качества оказанной гражданам медицинской помощи. Кадровый состав служб организации защиты прав граждан ТФ ОМС и СМО системы ОМС в 2004 году был представлен 74 штатными специалистами, из них 88 % принимали участие в деятельности по организации и проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

Для проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи также было привлечено 157 внештатных медицинских экспертов из Территориального регистра, 92 % из них имеют высшую квалификационную категорию. 50 % внештатных экспертов имеют ученую степень, в том числе 26 % — степень доктора медицинских наук. В 2004 году было проведено 67 тысяч экспертиз качества медицинской помощи. Целевые экспертизы качества медицинской помощи составили 58 % от общего количества, плановые экспертизы — 16 %, остальные 26 % — экспертизы по обращениям граждан.

Более половины экспертиз качества медицинской помощи показали нарушения, допущенные медицинскими учреждениями при обеспечении граждан медицинской помощью. Основная их часть приходится на необоснованное ограничение доступности медицинской помощи (43 %) и оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (27 %). В ряде случаев отсутствовала медицинская документация или имели место нарушения ее ведения.

По результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи ТФ ОМС и страховыми медицинскими организациями в 2004 году были применены финансовые санкции к медицинским учреждениям на сумму 20,3 млн. руб.

КОНТРОЛЬНО-РЕВИЗИОННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ТФ ОМС

Контрольно-ревизионная деятельность является одной из основных функций Фонда и направлена на обеспечение целевого и рационального

Таблица 21

Количественные показатели проведения ревизий и

проверок

Наименование Количество проверок

план факт Отклонение

Медицинские учреждения 78 85 + 7

Страховые медицинские организации 42 67 + 25

Филиалы ТФ ОМС 10 13 + 3

ИТОГО: 130 165 + 35

использования средств ОМС. Она особенно актуальна в условиях дефицита финансовых средств здравоохранения Кемеровской области. Количественные показатели проведения ревизий и проверок приведены в таблице 21.

План ревизий и проверок в 2004 году перевыполнен в связи с проведением незапланированных тематических и контрольных проверок. Тематические проверки по вопросам организации ОМС проводились в филиалах ТФ ОМС и СМО, контрольные — по результатам предыдущих проверок в медицинских учреждениях.

Ревизиями и проверками за 2004 год выявлено нецелевое и нерациональное использование средств ОМС в сумме 59,1 млн. руб., из них:

- 56,5 млн. руб. — нецелевое и нерациональное использование средств ОМС (в том числе, в медицинских учреждениях — 50,8 млн. руб., в страховых медицинских организациях — 5,7 млн. руб.);

- 2,7 млн. руб. — необоснованно полученные страховыми организациями средства ОМС, в связи с завышением численности застрахованных.

По результатам проведенных ревизий и проверок оформляются предписания об устранении выявленных нарушений и восстановлении средств ОМС, использованных не по назначению.

Средства ОМС восстанавливаются проверенной организацией за счет средств соответствующих бюджетов, платных услуг или путем учета в текущем финансировании.

По результатам выявленного в СМО завышения численности застрахованных уменьшается финансирование страховых организаций за счет уменьшения суммы подушевого норматива, пересчитанного на фактическую численность застрахованных.

В 2004 году восстановлено средств ОМС медицинскими учреждениями и СМО на сумму 55,2 млн. руб., в том числе по результатам проверок предыдущих лет 21,6 млн.руб., из них:

- медицинскими учреждениями — 48,0 млн. руб. (по результатам проверок предыдущих лет

— 20,8 млн. руб.);

- страховыми медицинскими организациями

— 7,2 млн. руб. (по результатам проверок предыдущих лет — 0,8 млн. руб.).

Уровень восстановления к выявленной в 2004 году сумме составил 93 % (общий для медицинских учреждений и СМО). Финансовые показатели нецелевого и нерационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях представлены в таблице 22.

Финансовые показатели нецелевого и нерационального использования средств ОМС в СМО представлены в таблице 23.

Таблица 22

Финансовые показатели нецелевого и нерационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях

(в млн. руб.)

Наименование вида нарушения Выявлено Восстановлено

сумма структура сумма уровень восстановления

ВСЕГО, в том числе: 50,8 100 % 48,0 94 %

- расходование средств ОМС сверх муниципального заказа 22,1 43 %

- оплата видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг в системе ОМС 15,3 30 %

- финансирование структурных подразделений медучреждений, 6,8 13 %

финансируемых за счет бюджета

- приобретение медикаментов, не входящих в утвержденный формуляр 4,4 9 %

- прочие виды нарушений 2,2 5 %

Таблица 23

Финансовые показатели нецелевого и нерационального использования средств ОМС в СМО

Выявлено Восстановлено

Наименование вида нарушения сумма структура сумма уровень восстановления

ВСЕГО, в том числе: 8,4 100 % 7,2 86 %

- необоснованное получение средств ОМС за счет завышения численности застрахованного населения 2,7 32 % 1,5 56 %

- нецелевое и нерациональное использование средств ОМС

(направление на цели, не предусмотренные условиями договора 5,7 68 % 5,7 100 %

о финансировании ОМС)

ИНФОРМАЦИОННО-ПРОГРАММНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СИСТЕМЫ ОМС

В соответствии с «Концепцией информатизации системы ОМС в Российской Федерации на 2000-2005 гг.» проводилась работа по созданию единого информационного пространства системы ОМС Кемеровской области. Основными разделами работы в этом направлении были следующие:

- разработка программного обеспечения систем обработки информации ТФ ОМС;

- внедрение информационных систем;

- сопровождение программного обеспечения;

- обеспечение процесса эксплуатации системы обработки информации ТФ ОМС;

- проведение организационно-методических мероприятий, направленных на стандартизацию и унификацию информационных потоков и технологических процессов обработки информации в системе ОМС Кемеровской области;

- развитие комплекса технических средств системы обработки информации ТФ ОМС.

Основные результаты, которые были достигнуты в 2004 году:

- разработано программное обеспечение для формирования базы случаев оказания медицинской помощи для всех видов помощи (стационарной, амбулаторно-поликлинической, стационаро-

замещающей) на основе нового формата реестров за оказанную медицинскую помощь — единого на всех уровнях передачи информации. Процедура формирования базы и проверки полноты и правильности кодирования реестров выведена на режим промышленной эксплуатации;

- разработано программное обеспечение для обработки информации базы случаев оказания медицинской помощи в целях информационной поддержки процесса формирования Территориальной программы и муниципальных заданий территорий на оказание медицинской помощи;

- проведена доработка и внедрение подсистемы «Учет страхователей и страховых взносов» в связи с регистрацией страхователей в рамках «одного окна» и вводом в действие нового общероссийского классификатора видов экономической деятельности;

- для организации электронного документооборота с Управлением Федерального казначейства, Отделением Пенсионного фонда России, Управлением Министерства по налогам и сборам РФ, ГРКЦ Банка РФ созданы защищенные каналы связи. Передача сведений производится с использованием средств криптографической защиты информации и систем электронной подписи. Велось сопровождение этих комплексов и транспортных машин, осуществляющих электронный документооборот;

- проведено внедрение комплекса задач «1С Бухгалтерия» в исполнительной дирекции и филиалах ТФ ОМС;

- проводилась доработка и совершенствование следующего программного обеспечения:

- «Расчет муниципальных заданий территорий Кемеровской области на оказание населению бесплатной медицинской помощи в рамках ТПГГ»;

- «Расчет финансирования СМО на основе информации Интегрированного регистра застрахованных»;

- «Учет застрахованных в СМО»;

- «РАСТР» - обработка реестров по всеобщности. Проведена адаптация программного обеспечения для работы в СМО;

- «Клиент-банк». Его доработка потребовалась в связи с изменениями форматов платежных документов;

- совместно с «СибформС» продолжались работы по развитию подсистемы «Персонифицированный учет лекарственных средств в условиях ОМС» до полнофункциональной системы «Стационар»;

- развивалась «Информационно-справочная система Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Кемеровской области» с доступом через сеть Интернет по адресу: www.kemoms.ru. На сайте в общедоступной части публикуется информация о системе ОМС Кемеровской области, документы по ОМС, показатели деятельности ТФ ОМС, нормативно-справочная информация, документы Областной согласительной комиссии и Медицинского Совета Кемеровской области. В закрытой части размещается узко-специальная информация для СМО и ТФ ОМС.

Все программное обеспечение разрабатывалось силами специалистов ТФ ОМС с использованием современных инструментальных средств и систем управления базами данных.

ПОДГОТОВКА К РЕАЛИЗАЦИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ УЯЗВИМЫХ СЛОЕВ НАСЕЛЕНИЯ

Подготовительные мероприятия по реализации мер социальной поддержки уязвимых слоев населения, в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 № 122-ФЗ, начали проводиться на территории Кемеровской области с сентября 2004 года.

По данным Пенсионного фонда России, по состоянию на 1.01.05 г., в Кемеровской области имеют право на получение государственной социальной помощи 199785 человек.

В Кемеровской области создана межведомственная комиссия по реализации мер социальной поддержки уязвимых слоев населения федераль-

ной и областной ответственности под руководством заместителя Губернатора К.С. Курилова. Разработан соответствующий план мероприятий.

В связи с отсутствием в сентябре-ноябре 2004 года федеральной нормативной базы, на уровне Кемеровской области ТФ ОМС и ДОЗН утвержден документ, позволяющий организовать работу на начальном этапе — Временное положение по реализации Программы «Льгота-2005» в части лекарственного обеспечения.

В целях удобства льготников и работников медицинских учреждений, была разработана специальная марка, которая наклеивается на полис ОМС. Она позволяет не носить с собой постоянно документы, дающие право на льготы, а предъявлять в медицинском учреждении только промаркированный полис.

В Кемеровской области организована информационно-разъяснительная работа по вопросам льготного лекарственного обеспечения. В исполнительной дирекции ТФ ОМС организована и постоянно работает горячая линия для населения по программе «Льгота-2005». В средствах массовой информации опубликован информационный материал «О льготном лекарственном обеспечении отдельных категорий граждан на территории Кемеровской области».

К 1 января 2005 года подготовка к реализации комплекса мер, направленных на приведение системы социальной защиты граждан Кемеровской области в соответствии с новым законодательством, была завершена.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В настоящее время уровень технической готовности ТФ ОМС отвечает требованиям, предъявляемым для реализации программы льготного лекарственного обеспечения:

- медицинские учреждения обеспечены компьютерной техникой;

- организован защищенный канал связи между ПФР и ТФ ОМС;

- разработано и установлено во всех поликлиниках области программное обеспечение для учета посещений;

- в актуальном состоянии поддерживается Интегрированный регистр застрахованных по ОМС граждан Кемеровской области.

РАБОТА ПО ПОПУЛЯРИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ

Повышение информированности населения Кемеровской области в вопросах обязательного медицинского страхования является важной задачей Фонда. Для ее реализации Фонд в течение 2004 года постоянно сотрудничал со средствами массовой информации.

Был опубликован ряд материалов о деятельности системы ОМС в региональных газетах

«Кузбасс», «Кузнецкий край», «Авант-Партнер», «Комсомольская правда в Кузбассе», в журналах «Вестник ОМС» (г. Москва), «Здравоохранение» (г. Москва), «Медицина в Кузбассе».

Исполнительный директор ТФ ОМС и директора филиалов в течение 2004 года неоднократно выступали на местном радио и телевидении с освещением вопросов обязательного медицинского страхования. Исполнительный директор ТФ ОМС принимала участие в Медицинском форуме «Здравоохранение — XXI век», посвященном 75-летию Городской клинической больницы № 1 г. Новокузнецка, в рамках которого проводились симпозиумы с международным участием. Тема доклада — «Оптимизация использования средств ОМС. Итоги и перспективы».

В рамках обмена опытом специалисты ТФ ОМС участвовали во Всероссийской конференции «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и ОМС», прошедшей в г. Красноярске, где выступили с докладами:

- «О результатах деятельности ТФ ОМС Кемеровской области по внедрению электронных методов сверки информации о факте страхования при обращении пациента за медицинской помощью»;

- «Мониторинг объемных показателей медицинской помощи как основа планирования муниципальных заданий территорий»;

- «Автоматизация процесса формирования муниципального задания — путь к оптимизации структуры медицинской помощи и эффективному использованию ресурсов».

Специалисты отдела автоматизированных систем управления принимали участие в конференциях «Техникон-2004» и «Корпоративные системы».

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ЗАДАЧИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС НА 2005 ГОД

В 2005 году ТФ ОМС Кемеровской области планирует решение следующих задач:

- продолжение работы по увеличению доходной части бюджета Фонда и сокращению недоимки по платежам на ОМС;

- развитие и совершенствование работы по реализации концепции «одного окна» и обмену данными с органами налоговой службы по регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей;

- дальнейшая оптимизация структуры медицинской помощи путем переориентации основных объемов оказания медицинской помощи со стационарной помощи на амбулаторно-поликли-ническую, как наименее затратное звено здравоохранения. Более эффективное использование имеющегося коечного фонда. Сокращение неиспользуемого коечного фонда;

- продолжение работы по внедрению программы персонифицированного учета потребления лекарственных средств в медицинских учреждениях;

- практическая работа с информационными базами, сформированными в ТФ ОМС с целью рационального планирования объемов медицинской помощи и распределения средств ОМС;

- совершенствование программного обеспечения по всем разделам деятельности ТФ ОМС;

- дальнейшая работа по контролю за деятельностью СМО и медицинских учреждений;

- освещение в средствах массовой информации деятельности ТФ ОМС по вопросам оказания жителям Кемеровской области бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС;

- деятельность по реализации мер социальной поддержки уязвимых слоев населения в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 № 122-ФЗ;

- участие в программе Пенсионного фонда по дополнительному финансированию расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам, получающим трудовую пенсию по старости.

Итоги деятельности системы ОМС Кемеровской области за 2004 год и перспективы развития в 2005 году Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Хайновская И. Я.

Текст научной работы на тему «Итоги деятельности системы ОМС Кемеровской области за 2004 год и перспективы развития в 2005 году»