CC BY
10
ХОДАКОВА Н.И., ПЕХОТА Т.А., ЯСТРЕБОВА Н.В.
Территориальный фонд ОМС Кемеровской области, г. Кемерово
РЕГИОНАЛЬНЫЙ ОПЫТ РАБОТЫ С ИНТЕГРИРОВАННОЙ БАЗОЙ ДАННЫХ ЗАСТРАХОВАННЫХ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОМС КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В рамках «Концепции информатизации системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации на 2000-2005 гг.» в Территориальном фонде ОМС Кемеровской области в 2000 году создана единая Интегрированная база данных застрахованных (далее — ИБД).
Актуальность и достоверность сведений ИБД определяются своевременным внесением изменений в персональные учетные данные в Регистрах застрахованных страховых медицинских организаций.
Регистры застрахованных всех страховых медицинских организаций, работающих на территории Кузбасса, ведутся отдельно и ежемесячно передаются в Территориальный Фонд ОМС в соответствии с условиями Договора между ТФ ОМС и СМО. В Исполнительной дирекции Фонда представленные Регистры объединяются в единую базу данных застрахованных, в которой содержатся все необходимые регистрационные атрибуты о каждом застрахованном.
Контроль за ведением баз данных страховыми организациями, актуальностью сведений о численности застрахованных СМО и соответствием их статистическим данным ведется в Исполнительной дирекции ТФ отделом организации ОМС.
По обязательному медицинскому страхованию на территории Кузбасса постоянно работают 7 страховых медицинских организаций:
- ГП КО СМО ОБК «Кузбасс»;
- МП СМО ГБК «Кемерово»;
- ЗАО СМО «БК Сибпром»;
- СМО ООО «ЖСО-Медици-
на»;
- СЗАО «Кузбассуглемед»;
- ООО СМК «Облкемеровоу-
голь»;
- СМК «Сибирский Спас-Мед».
Территориальным фондом, ежемесячно, при слиянии баз данных СМО, проводится анализ предоставляемых сведений о застрахованных, по результатам которого выявляются различные ошибки и недостатки в персонифицированных данных застрахованных граждан. Затем ТФ ОМС прово-
дит работу со страховыми медицинскими организациями по устранению ошибок и недостатков, которые были обнаружены. Например, ошибки в фамилиях, именах, отчествах, ошибки формата полиса, повторяющиеся номера полисов, отсутствие номера договора, истекший срок действия договора, неправильное указание статуса застрахованного и т.д.
На первоначальном этапе создания Интегрированной базы данных застрахованных Фондом были разработаны такие аналитические выходные формы, как:
- «Общий отчет о численности застрахованных»;
- «Сравнение базы данных со статистическими данными, предоставляемыми Кемеровским областным комитетом государственной статистики»;
- «Сравнение базы данных с согласованной численностью, неработающего населения с Главами Муниципальных образований»;
- «Общий отчет о наличии сведений о паспортных данных»;
- «Информация о страховом поле».
Диаграмма 1
Распределение страхового поля между СМО в системе ОМС на территории Кемеровской области
ОБК "Кузбасс" 62,5% '
Кузбассуглемед 2,70%
Сибирский
Спас-Мед
0,7%
ЖСО- М 4,4%
БК Сибпром
8,6%
ГБК "Кемерово" 20,8%
Облкемеровоуголь 0,30%
Также проводился анализ ошибочных сведений в Интегрированной базе данных по 11 параметрам; на сегодняшний день проводится более глубокий и детальный анализ всех сведений по 19 параметрам. В том числе, в 2004 г. была разработана и введена дополнительная ежемесячная проверка сведений о договорах ОМС в базе данных по четырем позициям:
- ошибочные договоры;
- число вновь заключенных договоров;
- число исключенных договоров;
- договора, которые числятся в Регистре предприятий, а в базе данных по этим договорам не идентифицированы застрахованные граждане (так называемые договоры с «0» численностью).
Перечень ошибок, по которым ТФ ОМС проводил анализ в 2000 г.
Ошибка в полисе Ошибка в фамилии Ошибка в имени Ошибка в отчестве Ошибка в дате рождения Неверен пол Адрес не определен
Код населенного пункта отсутствует в справочнике Код улицы отсутствует в справочнике Код статуса отсутствует в справочнике Внутренний абсолютный "двойник"
Перечень ошибок, по которым ТФ ОМС проводит анализ в настоящее время
Ошибка формата полиса
Ошибка в ФИО_
Ошибка в дате рождения Неверен пол
Возможные ошибки в дате рождения (01.01) Код области отсутствует в справочнике Код АТЕ отсутствует в справочнике Наименование населенного пункта не указано Код статуса отсутствует в справочнике Не указан номер договора
Номер договора отсутствует в таблице договоров Отсутствует хотя бы одна из дат договора Истек срок действия договора Отсутствуют сведения о паспортных данных Ошибочные сведения о паспортных данных Повторяющиеся номера полисов Договоры с нулевой численностью Новые договоры Исключенные договоры
В результате совместных усилий Территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, в течение 2004 года удалось добить-
ся положительных результатов в работе с Интегрированной базой данных:
- в целом за 12 месяцев 2004 года число допущенных ошибок СМО уменьшилось вдвое (на 01 января 2004 г. количество ошибок в ИБЗ составляло 49000 ошибок, на 31 декабря 2004 г. - 24500);
Диаграмма 2 Количество ошибок на 01.01.2004 г.
Количество ошибок на 31.12.2004 г.
- за прошедший год база данных на 45 % пополнилась уточненными достоверными сведениями у застрахованных с неполной датой рождения 01.01, как по работающему, так и по неработающему населению;
- в 2004 г. проводился регулярный контроль за соответствием сведений о договорах ОМС и статусе застрахованных граждан, например: в базе данных указан договор ОМС неработающих граждан, а статус — «работающий»; в базе данных указан договор ОМС работающих граждан, а статус — «неработающий»;
- одной из основных составляющих персонифицированного учета застрахованных граждан являются паспортные данные. Учет паспортных данных граждан в Интегрированной базе данных застрахованных ведется ежемесячно и за прошедший год наблюдалась положительная динамика. На начало 2004 года было внесено сведений о
паспортных данных у 90 % застрахованных, в настоящее время в ИБД количество сведений о паспортных данных составляет 94,1 %. В абсолютных цифрах за текущий год база пополнилась сведениями о паспортных данных у 63823 застрахованных.
Диаграмма 3
Динамика изменения числа паспортных данных в Интегрированной базе застрахованных за 2004 г.
2300000
2250000
2 200 000
2 150 000
2 100 000
2 050 000
2 000 000
1 950000
1 900000
01.01.2004 1 КВАРТАЛ 2 КВАРТАЛ 3 КВАРТАЛ 4 КВАРТАЛ
общее число застрахованных (кроме детей до 14 лет) количество внесенных сведений о п/д процент внесенных сведений о п/д
Большую часть сведений о паспортных данных внесли в базу данных застрахованных три крупные страховые медицинские организации: ГП КО СМО ОБК «Кузбасс», МП СМО ГБК «Кемерово», ЗАО СМО «БК Сибпром» — 88,5 % от общего числа внесенных паспортных данных (в абсолютных цифрах — 56460).
В 2004 г. Фондом большое внимание уделялось работе с Интегрированной базой данных застрахованных ТФ ОМС в части контроля за выведением страховщиками выявленных «двойников». Двойник — это физическое лицо, информация о котором внесена в базу данных застрахованных более одного раза.
В Договорах о финансировании между ТФ ОМС и СМО на 2004 г. был оговорен новый порядок финансирования СМО, который предусматривает финансирование по подушевому нормативу в соответствии с численностью застрахованных в Интегрированной базе данных по ОМС Кемеровской области за месяц, предшествующий расчетному. В численность застрахованных для расчета финансирования включаются данные о застрахованных Страховщиком гражданах, за исключением «двойников». Из финансиро-
вания исключаются «двойники» того Страховщика, у которого сведения об этих застрахованных внесены в базу раньше.
В результате проводимой работы, число «двойников» за 12 месяцев уменьшилось, в целом, в 4,2 раза (если за январь 2004 г. было 31187 «двойников», то за декабрь — 7373). Сумма, сэкономленная Фондом, составила более 2,5 млн. руб.
Для получения более полных сведений о выявленных «двойниках» в Интегрированной базе данных в 2004 году дополнительно были разработаны новые выходные формы:
- «Численность застрахованных, принятых к финансированию, в разрезе страховых компаний и их представительств»;
- «Новые двойники-штрафники» — «двойники», образованные в текущем месяце;
- «Не выведенные двойники-штрафники» — «двойники», образованные в предыдущие периоды;
- «Восстановление финансирования по двойникам» — списки застрахованных, по которым страховыми организациями
были представлены оправдательные документы и которые приняты ИД ТФ ОМС к восстановлению финансирования по подушевому нормативу.
Все вышеперечисленные формы можно получать в разрезе страховых медицинских организаций, их филиалов и представительств, а также можно получать поименные списки по любой категории «двойников».
Для более углубленного анализа и уменьшения трудозатрат при работе с Интегрированной базой данных, совместно с отделом АСУ, были
Диаграмма 4
Динамика изменения числа "двойников" по всем СМО за 4 квартала 2004 года
95
94
93
92
91
90
89
88
87
внедрены новые методы выборки информации о застрахованных:
- по территориям страхования,
- по коду филиала,
- по дате выдачи полиса.
С учетом новых методов выборки были усовершенствованы выходные формы:
- «Общий отчет о численности застрахованных»;
- «Анализ численности, принятой к финансированию»;
- «Информация о страховом поле», которая позволяет отслеживать наличие договоров ОМС и количество застрахованных по ним, контролировать число вновь заключенных и прекративших свое действие договоров ОМС в соответствии с «Регистром страховых сборов налогоплательщиков».
Названные выходные формы позволяют отследить и сопоставить численность застрахованных одновременно в разрезе СМО, представительств и территорий страхования.
Кроме того, при получении информации о застрахованных для страховых медицинских организаций, были введены ниже перечисленные дополнительные поля:
- код филиала ТФ ОМС,
- код территории страхования,
- код АТЕ проживания,
- код ЛПУ,
- дата прикрепления к ЛПУ,
Наличие Интегрированной базы данных позволило Фонду самостоятельно формировать аналитические запросы для получения выходных отчетных форм по обязательному медицинскому страхованию (СМ-8, СМ-7, ТФ-8, № 8 ФФ ОМС) без учета выявленных «двойников» — физических лиц, как для СМО, так и для филиалов Фонда. После этого отчетные формы направляются в СМО и филиалы ТФ ОМС для их согласования.
В рамках работы с Пенсионным Фондом РФ по дополнительному финансированию расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам, Фондом была проведена сверка идентификационных реквизитов в Интегрированной базе данных застрахованных ТФ ОМС и базе данных Пенсионного Фонда по Кемеровской области. По результатам сверки специалистами Фонда были выявлены около 43 тыс. несоответствий в реквизитах застрахованных. Страховые медицинские организации провели большую работу по уточнению и внесению в базу данных достоверных сведений о пенсионерах, а также по страхованию пенсионеров, ранее не охваченных обязательным медицинским страхованием.
По результатам работы были уточнены и внесены сведения в базу данных у 26 тыс. неработа-
ющих пенсионеров и застраховано вновь около 17 тыс. пенсионеров.
В 4 квартале 2004 года начата совместная работа с Пенсионным Фондом и страховыми медицинскими организациями по категориям граждан, подлежащих обеспечению на льготных условиях лекарственными средствами.
Территориальным фондом была проведена сверка сведений в территориальном сегменте Регистра отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в системе ОМС и сведений Интегрированной базы данных застрахованных ТФ ОМС. По итогам этой сверки, в базе данных застрахованных не было идентифицировано около 16,5 тыс. человек.
Страховыми организациями проводится работа по страхованию льготных категорий граждан и уточнению всех идентификационных реквизитов.
При проведении контрольно-ревизионных и тематических проверок единая Интегрированная база данных позволяет выявлять различные нарушения в работе СМО по вопросам организации обязательного медицинского страхования. Например:
- были установлены факты, когда одни и те же сведения о паспортных данных, внесенные в Регистр застрахованных, принадлежали одновременно нескольким застрахованным;
- в базе данных находятся застрахованные, получившие полисы в 1995-1998 гг. и до настоящего времени не имеющие паспортных данных, это говорит о том, что данные застрахованные в течение ряда лет не обращались в СМО в страховую организацию за продлением полисов ОМС;
- проводилась встречная сверка сведений о застрахованных, преимущественно пожилого возраста, с Областным адресным бюро ГУВД Кемеровской области на предмет регистрации этих граждан на территории нашей области. В результате было установлено, что 80 % из них на территории Кузбасса не проживают или умерли;
- страховые медицинские организации не всегда своевременно выводят из базы данных сведения о гражданах, уволенных с предприятий-страхователей.
За выявленные нарушения по недостоверной численности застрахованных Территориальным фондом за прошедший год было восстановлено и направлено на здравоохранение средств ОМС на сумму более 2 млн. рублей.
Интегрированная база данных застрахованных играет важную роль при работе с реестрами по обеспечению всеобщности обязательным медицинским страхованием, поступающими в Территориальный Фонд ОМС из лечебных учреждений нашей области и из других регионов Российской Федерации.
Следует отметить, что в реестрах по всеобщности, предоставляемых ЛПУ Кемеровской области, постоянно обнаруживаются граждане, застрахованные различными СМО, т.е. реестры за их лечение направляются в Фонд необоснованно. Таким образом, наличие единой Интегрированной базы данных застрахованных позволяет сократить и рационализировать расходы ТФ ОМС по оплате реестров, предоставляемых лечебно-профилактическими учреждениями по всеобщности. Интегрированная база данных ежемесячно передается в филиалы Фонда для использования в практической деятельности во всех десяти филиалах на территории Кемеровской области, например:
- при осуществлении контроля за работой СМО по устранению ошибок, корректировке и внесению в базу данных достоверных сведений о застрахованных по различным выходным формам ИБД,
- при проведении контроля за работой СМО по своевременности выведения «двойников» на территориях,
- при проведении встречных сверок численности СМО на предприятиях на основании распечатанных списков из ИБД,
- при осуществлении контроля за работой СМО по корректировке базы застрахованных по сведениям о неработающих пенсионерах,
- при работе с реестрами по всеобщности.
На сегодняшний день наличие единой Интегрированной базы данных застрахованных позволяет формировать стандартные или произвольные выборки о численности застрахованных граждан в целом по области, в разрезе СМО или ее филиала, отдельной территории, в разрезе различных статусов, по каждому конкретному договору ОМС, по дате выдачи полиса, по номеру полиса, по номеру паспорта, по различным возрастным категориям.
Интегрированная база данных застрахованных жителей Кемеровской области является универсальным инструментом анализа, планирования и контроля эффективности развития системы ОМС на территории Кузбасса.
