CC BY
9
ДРУШЛЯК И.А., ХАКИМОВА О.Г. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области
О НОВЫХ ВОЗМОЖНОСТЯХ И ПЕРСПЕКТИВАХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОБЩЕОБЛАСТНОЙ БАЗЫ СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Информационной основой, помогающей проводить планирование объемов медицинской помощи, оценивать деятельность медицинских учреждений, осуществлять непрерывный мониторинг исполнения плановых показателей, выполнять различного рода аналитические исследования об оказании и оплате медицинской помощи, является общеобластная база случаев оказания медицинских услуг застрахованному по ОМС населению Кемеровской области. Данный ресурс представляет определенную ценность в части его использования для информационного обеспечения процессов формирования Территориальной программы ОМС и муниципальных заданий.
Общеобластная база случаев оказания медицинской помощи (далее -База пролеченных) — это интегрированная электронная база данных, которая начала формироваться в ТФ ОМС Кемеровской области (далее — Фонде) на основе реестров об оказанных стационарных услугах, предоставляемых страховыми медицинскими организациями (СМО) из медицинских учреждений области, с 2002 года.
Решением Областной согласительной комиссии в мае 2004 г. был утвержден обновленный «Стандарт реестра об оказанной медицинской помощи», в соответствии с которым, начиная с июня 2004 г., все страховые медицинские организации предоставляют в Фонд персонифицированную информацию о случаях оказания медицинской помощи.
С октября 2004 года в Общеобластную базу случаев оказания медицинской помощи, согласно дополнительным Соглашениям к договору о финансировании между Фондом и СМО, стала поступать информация об амбулаторно-поликли-нической и стационаро-замещающей помощи. Это стало возможным благодаря также и тому факту, что в конце 2004 года все амбулаторно-поликли-нические учреждения Кемеровской области были оснащены необходимой компьютерной техникой в рамках региональной Программы «Здоровье кузбассовцев» (подпрограмма «Компьютеризация поликлинических и аптечных организаций Кемеровской области»).
На сегодняшний день во всех медицинских учреждениях и страховых медицинских организациях установлено соответствующее программ-
ное обеспечение, позволяющее формировать реестры случаев оказания медицинской помощи в новом формате.
Процесс приема и обработки информации полностью автоматизирован. Вся предоставленная информация проходит установленные этапы проверки по следующим критериям:
1. Техническая проверка:
- наличие вирусов;
- формат имени файлов и таблиц;
- соответствие структуры таблиц стандарту передачи информации;
- соблюдение условий заполнения полей.
2. Контроль соответствия записей в полях единым справочникам.
3. Контроль соответствия сроков предоставления реестров.
Специалисты Фонда регулярно и планомерно проводят работу по выгрузке ошибок из Базы пролеченных, формированию электронных посылок для проведения страховщиками и филиалами фонда дальнейшей работы с медицинскими учреждениями по их устранению и недопущению в последующих реестрах.
Проанализировав совместную работу специалистов Фонда и страховщиков с ошибками за 2004 год, в целом можно отметить тенденцию к количественному их снижению. Количество ошибок в общем массиве реестров, предоставленных страховщиками в Общеобластную базу случаев оказания медицинской помощи, к концу 2004 г. уменьшилось в 5 раз, по сравнению с 1-м кварталом 2004 г. Параллельно с этим улучшилось и качество этого важного информационного ресурса.
Начиная со 2-го полугодия 2004 г., были обозначены задачи для дальнейшей работы с Общеобластной базой случаев оказания медицинской помощи, как с источником информации для расчетов муниципальных заданий территорий, для получения персонифицированных сведений о маршруте лечения каждого застрахованного, для проведения в перспективе аналитической работы — прогнозирования потребления жителями Кузбасса медицинских услуг в разрезе социальных статусов, отдельных медицинских учреждений, профилей, административно-территориальных единиц, для разработки новых направлений деятельности Фонда и т.д.
В соответствии с поставленными задачами, Программа «Общеобластная база случаев оказания медицинской помощи жителям Кемеровской области» была модернизирована. На сегодняшний день изменен интерфейс Программы (рис. 1). Появилась возможность персонифицированного поиска реестров пролеченных (с использованием различных вариантов выборки по реквизитам — по фамилии, имени, отчеству, номеру полиса ОМС, номеру договора ОМС, социальному статусу, коду МКБ-10 и т.д.). Таким образом, появилась возможность проследить маршрут лечения каждого конкретного пациента либо группы пациентов.
В Базе пролеченных присутствует информация по следующим категориям:
1. Персонифицированные сведения о пациенте (ФИО, дата рождения, адрес места жительства, документ, социальный статус и др.).
2. Страховая информация (№ полиса, № договора ОМС, данные о СМО).
3. Медико-статистические данные (ЛПУ прикрепления, исход лечения и др.).
4. Медико-экономическая информация (коды отделений и сроки лечения в каж-
дом из них, код AMT, профиль, этап, код МКБ-10 и др.), а также специальная информация.
В Программе предусмотрена возможность автоматизированного формирования пользователями выходных форм (рис. 2):
- среднее пребывание и доля интенсивного этапа в разрезе профилей и категорий ЛПУ;
- объемы медицинской помощи в разрезе экстренной и плановой медицинской помощи;
- объемы медицинской помощи в разрезе территорий проживания и территорий МУ (койко-дни, пролеченные);
- объемы и структура распределения стационарной помощи (включая межтерриториальные центры в разрезе территорий (для жителей и территорий);
- межтерриториальные центры (количество пролеченных, койко-дни, среднее пребывание) и др.
Анализ данных Базы пролеченных позволяет решать задачи, которые можно сгруппировать в четыре основных блока.
Первый блок — статистический, позволяющий анализировать объемы медицинских услуг по видам, профилям, половозрастным группам,
Рисунок 1
Новый интерфейс программы «Общеобластная база случаев
оказания медицинской помощи жителям Кемеровской области»
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
49
Рисунок 2
Формирование выходных форм Программы «Общеобластная база случаев оказания медицинской помощи жителям Кемеровской области»
категориям населения, структуру госпитализируемых больных в разрезе отделений, оценивать уровень госпитализации, получать персонифицированные сведения о маршруте лечения каждого застрахованного. Второй блок — экономический, позволяющий проводить анализ экономической эффективности работы стационара (по количеству больных, по средней длительности пребывания на койке, по койко-дням, по выявлению редких дорогостоящих заболеваний), а также проводить финансовый анализ (отслеживать расходование и распределение финансовых средств, поступающих из страховых медицинских организаций в лечебно-профилактические учреждения).
Третий блок — медико-экономической экспертизы. Используя данные реестра можно проводить первичный автоматизированный контроль:
- стоимости и сроков лечения в соответствии с Порядком оплаты медицинских услуг, принятым на территории Кемеровской области;
- деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений по обоснованности направлений на госпитализацию и других;
- медицинских аспектов, включающих анализ признаков медицинской природы, влияющих на формирование стоимости медицинской помощи (выявление случаев повторной госпитализации, осложнений, дорогостоящих заболеваний и др.).
На основе информации, содержащейся в реестре, достаточно легко организовать выборку случаев оказания медицинской помощи для экспертной оценки.
Четвертый блок — задачи по формированию территориальной программы ОМС и муниципальных заданий.
На основе информации, накопленной за несколько лет, возможно выполнение многофакторного анализа деятельности стационара с последующим использованием его результатов для принятия управленческих решений в оптимизации стационарной помощи.
ттг
