CC BY
10
СИТНИКОВ A.A., САДОВСКАЯ E.H. Территориальный фонд ОМС Кемеровской области, г. Кемерово
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ИНФОРМАТИЗАЦИИ
Информационной службе Территориального фонда ОМС столько же лет, сколько и самому фонду. Уже на стадии организации Территориального фонда было совершенно очевидно, что решение стоящих перед ним задач невозможно «ручными» методами. Слишком много субъектов, участвующих в системе обязательного медицинского страхования: несколько сотен медицинских учреждений, страховые медицинские организации, тысячи предприятий — плательщиков взносов на обязательное медицинское страхование своих работников, администрации территорий, на которые возложена обязанность страхования неработающего населения, органы управления здравоохранением, Федеральный фонд ОМС и т.д. Между всеми этими субъектами осуществляется интенсивный информационный обмен.
Поэтому в Территориальном фонде был создан отдел информатизации, и руководством ТФ ОМС были приняты меры по организации разработки первой очереди системы обработки информации Территориального фонда. Разработка системы была поручена Кемеровскому областному центу медицинской информатики. В разработке проекта активное участие принимали специалисты подразделений ТФ. В сжатые сроки система была разработана и внедрена в Исполнительной дирекции ТФ ОМС и 11 филиалах Территориального фонда, расположенных в городах Кемеровской области. Следует отметить, что система для того времени была разработана на достаточно высоком уровне, и Территориальный фонд Кемеровской области вошел в группу наиболее «автоматизированных» ТФ России. Подсистема «Учет взносов на ОМС» была внедрена в ряде ТФ других областей.
На этом этапе задача информационной службы ТФ ОМС состояла в обеспечении эксплуатации внедренных подсистем и взаимодействием с КОМИАЦ, осуществлявшим работы по сопровождению подсистем обработки информации.
Внедренная система обработки информации имела определенные недостатки, обусловленные использованными в процессе разработки инструментальными средствами и системами управления базами данных (использовались те средства, которые были доступны на момент выполнения разработки). Эти недостатки с течением времени стали создавать в работе определенные неудобства. Основной проблемой первой очереди системы обработки информации ТФ ОМС являлась фраг-
ментарность. Автоматизация носила «лоскутный» характер. Разработка для отдельных подразделений выполнялась различными разработчиками, не взаимодействовавшими в процессе разработки. В результате получился набор изолированных подсистем, каждая из которых обеспечивала обработку информации в рамках подразделения, а чаще в рамках выполнения какой-либо функции подразделения. Любая необходимость совместной обработки информации нескольких подразделений выливалась в проблему, решение которой требовало значительных усилий. Ситуацию усугубляло то, что разные подсистемы использовали свой локальный нормативно-справочный фонд.
Развитие системы ОМС ставило перед Территориальным фондом новые задачи, в частности, формирования обще-областных информационных ресурсов, обеспечения взаимодействия между участниками системы ОМС с использованием электронных средств коммуникации. Для обеспечения реализации этих задач в 1999 г. была проведена реорганизация информационной службы Территориального фонда. Основной акцент в деятельности информационной службы был сделан на осуществление разработки программного обеспечения с использованием современных инструментальных средств и технологий. Правлением ТФ ОМС была разработана и утверждена «Концепция информатизации системы обязательного медицинского страхования Кемеровской области на период 2000-2005 гг».
В соответствии с принятой концепцией, в качестве приоритетных направлений деятельности были определены:
- стандартизация и унификация информационных потоков;
- формирование обще-областных информационных ресурсов;
- информационное обеспечение процесса формирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования и муниципальных заказов;
- организация использования общеобластных информационных ресурсов в интересах всех субъектов ОМС;
- создание отраслевой информационно-справочной системы с доступом через Internet;
- совершенствование рабочих процессов.
За прошедшие годы в информационной службе ТФ ОМС сформировался коллектив, который успешно справляется с решением поставленных задач. Была проведена большая работа по стан-
дартизации информационного обмена между субъектами обязательного медицинского страхования. Сформирован обще-областной нормативно-справочный фонд системы ОМС, являющийся основой для разработки информационных систем.
Силами разработчиков ТФ ОМС разработан целый ряд информационных подсистем, которые заслуживают того, чтобы их упомянуть.
Прежде всего, это «Интегрированный регистр застрахованных», представляющий собой общеобластную базу данных о лицах, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию. Это результат колоссальной работы, проделанной страховщиками и отделом организации ОМС Территориального фонда. На сегодняшний день регистр содержит в высокой степени достоверную информацию о застрахованном контингенте Кемеровской области и является основой для решения целого ряда задач в системе ОМС области.
На основе «Интегрированного регистра застрахованных» реализована технология проверки действительности полисов, предъявленных гражданами в медицинские учреждения при обращении за помощью. Медицинское учреждение может направить в ТФ ОМС по электронной почте список госпитализированных граждан и получить информацию о страховой компании, которая будет оплачивать оказанную медицинскую помощь. Использование этой технологии позволяет значительно сократить срок оплаты реестра пролеченного.
Возможность проверки страховой информации о гражданине реализована в трех режимах: ручной проверке сотрудником фонда, с доступом к «Интегрированному регистру застрахованных» через web-сайт ТФ ОМС, с использованием почтового агента. Последний способ состоит в том, что медицинское учреждение или страховая компания направляют по определенному электронному адресу в согласованном формате список лиц, страховую информацию которых необходимо проверить. Поступившее письмо автоматически извлекается из почтового ящика специальной программой почтовым агентом, выполняющемся на сервере ТФ ОМС. Вызывается программа проверки полученной информации по интегрированному регистру застрахованных. Результат проверки отсылается по электронной почте в адрес отправителя запроса. Весь процесс осуществляется без участия человека, в автоматическом режиме.
Другое применение интегрированного регистра — расчет финансирования страховых медицинских организаций. В 2004 г. была разработана программа расчета финансирования СМО на основе информации интегрированного регистра застрахованных в соответствии с утвержденной методикой расчета дифференцированных подушевых нормативов. Опыт проведения центра-
лизованного расчета финансирования СМО позволил выявить ряд недостатков действовавшей методики и привел к ее пересмотру. Вторая версия программы, разработанная на основе нового «Порядка определения дифференцированных подушевых нормативов», позволила страховым медицинским организациям существенно упростить проведение финансирования поликлинической помощи. Технология расчета совершенствуется. В настоящее время завершается разработка третьей версии программного обеспечения.
Другим важным информационным ресурсом, сформированным за последние годы, является обще-областная база случаев оказания медицинской помощи, содержащая информацию о стационарной помощи, оказанной гражданам. База ведется с 2000 года. С точки зрения полноты и достоверности информации она еще не достигла уровня интегрированного регистра застрахованных, но работа ведется. С 2004 г. база стала пополняться информацией о поликлинической помощи. База случаев оказания медицинской помощи является источником информации при определении фактических объемов оказанной медицинской помощи и в этом смысле является основой для формирования муниципальных заданий территорий на оказание медицинской помощи. В ТФ ОМС была разработана программа расчета муниципальных заданий территорий. Начиная с 2004 г., формирование муниципальных заданий территорий осуществляется с ее помощью.
Разработана и в течение нескольких лет успешно функционирует «Отраслевая информационно-справочная система с доступом через Internet», содержащая большое количество информации о системе ОМС Кемеровской области, нормативной базе ОМС. Именно через нее обеспечивается доступ участников системы ОМС к нормативно-справочному фонду системы обязательного медицинского страхования области.
ТФ ОМС в информационной сфере действует в интересах всех участников системы ОМС. Разработка ведется таким образом, чтобы разрабатываемые системы могли быть использованы не только ТФ ОМС, но и другими участниками системы. ТФ ОМС разработал подсистему «Регистр учета застрахованных», которая в настоящее время внедряется в ряде СМО. Разработанная подсистема обработки реестров медицинских учреждений «РАСТР», используемая для учета реестров по всеобщности, может быть использована страховыми медицинскими организациями для организации учета реестров медицинских учреждений. Территориальным фондом, совместно с КОМИАЦ, разработана подсистема «Персонифицированный учет лекарственных средств», внедренная в ряде медицинских учреждений области. В настоящее время ведутся работы по построению на ее основе комплексной системы
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
69
автоматизированной обработки информации стационара.
Очень напряженным выдался 2004 год. В соответствии с решением Правительства, ТФ ОМС стал участником программы «одного окна», упрощающей для предпринимателей регистрацию новых предприятий. В рамках реализации этой программы потребовалось отлаживать защищенный информационный обмен с Отделением МНС по Кемеровской области. Разработка программного обеспечения была также выполнена силами отдела АСУ ТФ ОМС. В рамках программы дополнительного финансирования Пенсионным фондом расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам, отлаживался информационный обмен с Отделением Пенсионного фонда по Кемеровской области, осуществлялось формирование регистра неработающих пенсионеров.
С января 2005 г. здравоохранение области начало работать в рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан «Льгота-2005». Реализация этой программы потребовала проведения большого объема работ по обеспечению возможности информационного взаимодействия участников программы — лечебно-профилактических учреждений, ТФ ОМС, страховых медицинских организаций, ДОЗН, Отделения Пенсионного фонда РФ, уполномоченной фармацевтической организации. В рамках целевой программы «Здоровье Кузбассовцев в 2004 г.», подпрограммы «Компьютеризация поликлинических и аптечных учреждений Кемеровской области» было профинансировано приобретение 750 компьютеров и модемов для ЛПУ, разработка и внедрение программного обеспечения для организации учета посещений и выписанных льготных рецептов в поликлинических учреждениях. Другими словами, была создана техническая инфраструктура, без которой ни о какой автоматизации информационного взаимодействия участников программы не могло бы идти речи. Были разработаны и утверждены форматы и регламенты информационного обмена между участниками программы. В ТФ ОМС созданы интегрированные базы данных, содержащие информацию о льготных рецептах, выписанных
ЛПУ, и лекарственных средствах, отпущенных аптечными учреждениями по льготным рецептам. Разработано программное обеспечение для учета и обработки информации о выписанных рецептах и отпущенных лекарственных средствах. Разработано программное обеспечение для проведения автоматизированной экспертизы счетов, представленных к оплате в ТФ ОМС Уполномоченной фармацевтической организацией. Благодаря этому, вся обработка рецептов в ТФ ОМС (загрузка информации в базу данных и выполнение автоматизированной экспертизы представленных на оплату рецептов) занимает менее одного дня. Уже на следующий день рецепты, прошедшие автоматизированную экспертизу, направляются для проведения экспертизы на территории.
Работа по программе «Льгота-2005» подтвердила правильность принятого пять лет назад решения о создании в рамках информационной службы ТФ ОМС подразделения по разработке программного обеспечения. Только наличие в ТФ ОМС коллектива квалифицированных разработчиков позволило выполнить необходимый объем разработки программного обеспечения в сжатые сроки в условиях неопределенности, обусловленной отсутствием или быстрым изменением документов, регламентирующих процесс.
К сожалению, рамки статьи не позволяют полностью привести перечень того, что было сделано в ТФ ОМС за последние годы.
На протяжении последних лет в деятельности Территориального фонда четко прослеживается тенденция к усилению информационной составляющей. Объемы хранимой и обрабатываемой информации выросли многократно. Территориальный фонд постепенно превращается в субъект, на котором замыкаются многие информационные потоки, концентрируются огромные объемы отраслевой информации. На повестке дня встает проблема организации отраслевого хранилища информации и обеспечения удаленного доступа к нему всех участников системы ОМС, организации защищенного информационного обмена.
Информатизация — динамично развивающаяся сфера деятельности. Для того чтобы «быть на уровне» нужно прилагать большие усилия. Мы надеемся, что нам это удастся.
