Научная статья на тему 'Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области'

Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

CC BY
46
6
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ЗАЩИТА ПРАВ ГРАЖДАН / CITIZENS' RIGHTS DEFENCE SERVICE / СИСТЕМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ / КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ / OBLIGATORY MEDICAL INSURANCE SYSTEM / ЭКСПЕРТИЗА / ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ / INFORMATIONAL TECHNOLOGIES

Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Хайновская И. Я., Иванов И. Г.

С целью обеспечения конституционного права граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области создана служба защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. Основой этой структуры являются подразделения защиты прав граждан страховых медицинских организаций и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области. Для повышения эффективности системы организации защиты прав граждан на территории области создается единое информационное пространство, которое позволяет осуществлять разнообразный и многоплановый информационный обмен для выявления проблем на различных уровнях и направлениях, а также определить единый подход к их решению. В статье проанализированы наиболее значимые показатели работы системы защиты прав граждан, такие, как: обращаемость населения, обоснованная обращаемость, структура обоснованных обращений, структура нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи. Целью анализа было определение приоритетных направлений в деятельности по организации защиты прав граждан.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по прочим медицинским наукам , автор научной работы — Хайновская И. Я., Иванов И. Г.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Citizens' Rights Defence Organization in Kemerovo Oblast Obligatory Medical Insurance System

Service for citizens' rights defence was organized in Kemero oblast obligatory insurance system. The authors describe the activities of this service, the results of its work and the prospects. Informational technologies are widely used in this field; the common unified informational space should be developed in the nearest future to increase the effectiveness of the service.

Текст научной работы на тему «Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области»

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

И.Я. Хайновская, И.Г. Иванов

Территориальный фонд ОМС Кемеровской области, г. Кемерово

С целью обеспечения конституционного права граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области создана служба защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. Основой этой структуры являются подразделения защиты прав граждан страховых медицинских организаций и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области. Для повышения эффективности системы организации защиты прав граждан на территории области создается единое информационное пространство, которое позволяет осуществлять разнообразный и многоплановый информационный обмен для выявления проблем на различных уровнях и направлениях, а также определить единый подход к их решению. В статье проанализированы наиболее значимые показатели работы системы защиты прав граждан, такие, как: обращаемость населения, обоснованная обращаемость, структура обоснованных обращений, структура нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи. Целью анализа было определение приоритетных направлений в деятельности по организации защиты прав граждан.

Ключевы1е слова: защита прав граждан, система обязательного медицинского страхования, экспертиза, качество медицинской помощи, информационное обеспечение.

Действующим Законом о медицинском страховании предусмотрены обеспечение и реализация конституционного права граждан РФ на медицинскую помощь.

С целью обеспечения государственных гарантий на получение гражданами бесплатной медицинской помощи с 2001 г. между Минздравом РФ, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС) и Администрацией Кемеровской области заключается трехстороннее Соглашение по улучшению медицинской помощи населению. С 1997 г. ежегодно Законом Кемеровской области принимается Территориальная программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, разработаны и действуют механизмы

планирования муниципальных заданий на медицинскую помощь.

Для решения организационно-правовых проблем обеспечения интересов граждан и защиты их прав на территории Кемеровской области создана, функционирует и развивается система защиты прав граждан в лице одноименных служб страховых медицинских организаций и Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Основными задачами системы защиты прав граждан являются:

• выявление случаев нарушения прав граждан при получении медицинской помощи;

• регистрация и разбор жалоб и заявлений граждан;

• принятие организационно-правовых мер в случае обоснованности поступившей жалобы и установления факта нарушения прав граждан;

• представление интересов застрахованных и защита их прав при рассмотрении спорных вопросов в досудебном и судебном порядке;

• проведение вневедомственного контроля качества оказываемой медицинской помощи. В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) Кемеровской области постоянно совершенствуется нормативно-правовая база. Так, для реализации гарантий на медицинскую помощь разработаны и приняты на уровне областной Согласительной комиссии следующие нормативные акты:

— «Тарифное соглашение в системе ОМС Кемеровской области»,

— «Положение об оплате медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области»,

— «Положение об обеспечении всеобщности ОМС населения Кемеровской области»,

— «Положение о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Кемеровской области»,

— «Положение о порядке организации защиты прав граждан в системе ОМС»,

— «Территориальный регистр внештатных медицинских экспертов Кемеровской области»,

— «Положение о порядке предоставления и оплаты высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в системе ОМС Кемеровской области»,

— «Рейтинг деятельности здравоохранения муниципального образования и лечебно-профилактических учреждений в системе ОМС». ТФОМС подготовлены методические рекомендации «Порядок возмещения затрат на медикаменты и предметы медицинского назначения, приобретенные за счет личных средств граждан при стационарном лечении, в рамках ОМС в соответствии с Программой государственных гарантий».

В 2003 г. распоряжением Администрации Кемеровской области создан Совет по управлению обеспечением качества медицинской помощи, целью которого является формирование стратегии управления обеспечением качества медицинской помощи, определение путей его повышения и анализ хода реализации стратегии.

Территориальным фондом ОМС ежегодно анализируются показатели деятельности системы

ОМС Кемеровской области по вопросам организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи. Информация формируется в аналитические сборники, направляемые в ФОМС, Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области, страховые медицинские организации и филиалы ТФОМС.

В первом полугодии 2004 г. службами защиты прав граждан системы ОМС зарегистрировано 26 725 обращений граждан, из них обоснованными признаны 40%. В целом отмечается рост обращаемости в службы организации защиты прав граждан системы ОМС, что подтверждается динамикой показателя обращаемости на 10 тыс. населения (рис. 1). Однако впервые за последние 5 лет в системе ОМС Кемеровской области отмечено снижение обоснованных обращений (рис. 2).

9080; 70' 60-[ 50! 40: 3020 100-

85,7 93,1

70,8

6 мес 2002 г.

6 мес 2003 г Годы

6 мес 2004 г.

Рис. 1. Обращаемость населения в службы организации защиты прав граждан системы ОМС в динамике за 6 мес 2002—2004 гг. (на 10000 населения)

Рис. 2. Обоснованная обращаемость населения в службы организации защиты прав граждан системы ОМС в динамике за 6 мес 2002—2004 гг. (на 10 000 населения)

Основные причины обоснованных обращений граждан в ТФОМС и страховые медицинские организации в I полугодии 2004 г. следующие:

• недостатки в лекарственном обеспечении — 73%;

• взимание средств за медицинскую помощь по ОМС — 13%;

• выбор лечебно-профилактического учреждения в системе ОМС — 7 %.

Доля обоснованных обращений с жалобами на качество медицинской помощи составила 1 %.

В динамике за 5 лет (рис. 3), отмечается рост числа обращений, связанных с недостатками в лекарственном обеспечении стационарных видов медицинской помощи. Наметилась положительная динамика в виде снижения как

Рис. 3. Динамика основных причин обоснованных обращений граждан за 2000—2004 гг.

удельного веса, так и абсолютного количества обращений по таким причинам, как взимание средств за медицинскую помощь, оказание некачественной медицинской помощи.

В досудебном порядке в I полугодии 2004 г. было удовлетворено с материальным возмещением гражданам более 7 тыс. обращений. Средняя сумма возмещения по каждому удовлетворенному обращению составила 1232 руб. В судебном производстве в I полугодии 2004 г. находилось 26 судебных исков на качество медицинской помощи. В качестве истцов в 88 % случаев выступали пациенты. Динамика числа спорных случаев, рассмотренных в досудебном порядке, и судебных исков за 5 лет представлена на рис. 4, 5.

В системе ОМС Кемеровской области широко используется практика применения регрессных исков по возмещению затрат за медицинскую помощь, оказанную гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц. Кемеровская область на протяжении последних 3-х лет входит в тройку территорий Российской Федерации, наиболее активно проводящих работу по возмещению средств ОМС, применяя регрессные иски. Применение регрессных исков в Кузбассе за 5 лет показано на рис. 6.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи, осуществляемый страховыми медицинскими организациями и ТФОМС, является одним из важнейших механизмов в деятельности по защите прав граждан на территории Кемеровской области. В области отмечается стабильный рост объемов экспертиз качества оказанной гражданам медицинской помощи. Ежегодные темпы прироста количества экспертиз составили около 20 %. Доля экспертиз, проведенных с привлечением внештатных меди-

Рис. 4. Динамика числа спорных случаев, рассмотренных в досудебном порядке за 6 мес 2000—2004 гг.

Рис. 5. Динамика числа судебных исков за 6 мес 2000—2004 гг.

Рис. 6. Применение регрессных исков по возмещению затрат на медицинскую помощь за 6 мес 2000—2004 гг.

20 I15

с о

£ 5

9,4 Ю,1 2,3

4,3 6,6 2,9 3,3 7,3 6,(

2,2 П

6 мес 2000 г. 6 мес 2001 г. 6 мес 2002 г. 6 мес 2003 г. 6 мес 2004 г.

Годы

□ Количество ЭКМП на 1000 застрахованных

а Количество нарушений по результатам ЭКМП на 1000 застрахованных

Рис. 7. Динамика экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) на 1000 застрахованных за 6 мес 2000—2004 гг.

цинских экспертов, уменьшилась и составила 18%.

Показатели количества экспертиз и выявленных нарушений по результатам экспертиз качества медицинской помощи на 1000 застрахованных составили 12,3 и 6,6 соответственно. Динамика этих показателей за 5 лет представлена на рис. 7.

Уровень выявляемых при экспертизе качества медицинской помощи нарушений, допущенных медицинскими учреждениями при обеспечении граждан медицинской помощью, по I полугодию 2004 г. составил около 56 % от всех проведенных экспертиз. В структуре нарушений 44 % пришлось на необоснованное ограничение доступности медицинской помощи, 27 % — на оказание медицинской помощи ненадлежащего

качества, 10 % — на завышение объема оказанной медицинской помощи, 3 % — на необоснованную госпитализацию.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи за I полугодие 2004 г. сумма оплаты по счетам медицинских учреждений была уменьшена на 10,4 млн руб., что в среднем составило 562 руб. на каждый выявленный случай нарушения, или 313 руб. на одну экспертизу. Средства от финансовых санкций по экспертизе качества медицинской помощи были израсходованы по направлениям:

• финансирование Территориальной программы ОМС и резерв оплаты медицинских услуг — 76%;

• ликвидация причин ненадлежащего качества медицинских услуг — 17 %;

— ведение дела страховой медицинской организацией — 7 %, в т. ч. на оплату внештатных медицинских экспертов — 31 %. В настоящее время в деятельности по защите прав граждан и контролю качества медицинской помощи задействовано 78 штатный: специалистов и около 140 внештатный: медицинских экспертов, 85 % которых имеют высшие квалификационные категории, 50 % — ученые степени.

В 1998 г. с целью формирования отчета в Федеральный фонд ОМС, ТФОМС Кемеровской области совместно с Кемеровским областным медицинским информационно-аналитическим центром разработана и внедрена в эксплуатацию программа «Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования». Программа, созданная на основе системы управления базами данных Paradox, предусматривает экспорт выходных форм в Microsoft Excel. В рамках программы производится формирование федерального отчета, получение аналитических выходных форм, построение графиков и диаграмм по следующим разделам:

• обращения граждан в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации;

• досудебная и судебная защита прав граждан;

• применение регрессных исков по возмещению затрат за медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц;

• результаты экспертизы качества медицинской помощи;

• медико-экономическая экспертиза реестров;

• финансовые средства, удержанные с медицинских учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы реестров, и их использование;

• кадры и их квалификационная характеристика.

В целях дальнейшего развития системы организации защиты прав граждан ТФОМС и Кемеровским областным медицинским информа-

ционно-аналитическим центром продолжается работа по совершенствованию программного обеспечения задач «Регистрация жалоб и обращений граждан в системе ОМС», «Экспертиза качества медицинской помощи».

В настоящее время ведется разработка этих задач в системе управления базами данных Oracle, что позволит: значительно увеличить степень защиты и объемы хранения информации; обеспечить одновременный доступ и взаимосвязь таких программ, как: «Регистр застрахованных», «База пролеченных», «Регистрация жалоб и обращений граждан в системе ОМС», «Экспертиза качества медицинской помощи». Это приведет к увеличению числа пользователей и снизит трудоемкость обработки информации.

В программе «Регистрация жалоб и обращений граждан в системе ОМС» предусмотрено ведение оперативного (текущего) учета обращений граждан, в том числе по контингенту особого внимания, формирование аналитических форм по защите прав граждан и экспертизе качества медицинской помощи в разрезе муниципальных образований и медицинских учреждений. Новое информационное обеспечение позволит значительно ускорить предоставление статистической стандартизованной информации в различные структуры системы ОМС, а при необходимости в другие учреждения и ведомства, для оперативного реагирования и принятия управленческих решений на различных уровнях. Внедрение программного продукта в эксплуатацию планируется в 2005 г.

Таким образом, на территории Кемеровской области на основе необходимой законодательно-нормативной базы осуществляется работа по организации защиты прав граждан в системе ОМС, которая постоянно совершенствуется. Созданы службы и подразделения, специалисты которых имеют соответствующую квалификационную подготовку, обладают необходимыми навыками и знаниями по вопросам защиты прав граждан и контролю качества медицинской помощи в системе ОМС. Все службы обеспечены необходимыми регулярно обновляемыми информационными ресурсами.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.