CC BY
8
Л.В. Кудрявцева
ПОКАЗАТЕЛИ РАБОТЫ И ПРОБЛЕМЫ ОБЛАСТНОЙ БОЛЬНИЧНОЙ КАССЫ «КУЗБАСС»
] I еятельность областной больничной кассы / I (ОБК) «Кузбасс» за прошедший период А I осуществлялась на основе концепции развиТИя здравоохранения за период с 1997 по 2000 год.
Главным стратегическим направлением в деятельности СМО ОБК «Кузбасс» явилось осуществление социальной защиты населения через обеспечение равных возможностей застрахованных в получении бесплатной медицинской помощи, гарантированного объема и качества в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) вне зависимости от социального статуса граждан, уровня их доходов и места жительства, на основе профилактической направленности и эффективного использования финансовых ресурсов.
Уровень обеспечения интересов застрахованных выражается через их обращения.
По нашим данным, с 1994 по 1999 год наблюдалась тенденция роста обращений: от 1000 в 1994 до 21000 в 1999. Ежегодный прирост составлял от 40 до 50 процентов. В 2000 году зарегистрировано 20002 обращения, что на 9,5 % меньше по сравнению с 1999 годом. Доля ОБК по Кемеровской области составляет 51 %.
Уменьшение обращений напрямую связано с потерей страхового поля (на 8,4 %), но при сравнении статистически выравненных показателей, количество обращений на 10 тысяч застрахованных практически одинаково в сравнении с прошлым годом, с небольшой лишь разницей в 2000 году — на 1 %.
Данный анализ позволяет сделать вывод о появлении признаков стабилизации положения в соблюдении интересов застрахованных в системе ОМС и здравоохранения в целом — с одной стороны, а с другой — о сохраняющемся высоком общественном рейтинге СМО не только по Кемеровской области, но и по Российской Федерации. Доля ОБК «Кузбасс» в общих обращениях по РФ составляет 2,1 %, тогда как по страховым компаниям РФ — 0,33 %.
Если говорить о качественном составе обращений, то доля обоснованных обращений снизилась с 54,3 до 48,1 процентов. Снижение на 18 % произошло за счет снижения обращений по таким направлениям, как обеспечение полисами ОМС (46 %), качество медицинской помощи (51 %) и отказ в предоставлении медицинской помощи (39 %). Доля ОБК по Кемеровской области составила 38,3 %.
Доля обоснованных обращений, связанных с организацией и предоставлением медицинской помощи и зависящих не от финансового обеспечения, а только от четкости выполнения обязательств субъектов ОМС, снизились с 34 до 21 процентов, и это нас радует. Но причины обоснованных обращений, связанных с качеством оказания медицинской помощи и зависящих от финансового обеспечения составляют 79 % от всех обоснованных обращений.
По-прежнему, наиболее актуальной остается проблема лекарственного обеспечения. Прирост за год составил 16,3 % (1999 - 54 %, 2000
— 63 %). Проблема платности не менее актуальна, хотя по удельному весу эта категория обращений составляет 7,2 %. Причем, взимание платы в ЛПУ, входящих в систему ОМС, увеличилась на 23 %, а вне системы ОМС — в 3,6 раза. А обращения на качество медицинской помощи составили всего 2,1 % (6-е место).
Другим нашим важным направлением работы является экспертиза качества медицинской помощи и экономическая экспертиза реестров.
Всего проведено 17471 экспертиз качества медицинской помощи, что на 22 % больше по сравнению с прошлым годом и на 37 % - с 1998 годом. Причем, преобладали целевые экспертизы, которые составили 78 % от общего количества проведенных экспертиз и позволили с наименьшими затратами выявлять системные ошибки.
Из проведенных экспертиз в 53,2 % случаев выявлены нарушения. По сравнению с прошлым периодом отмечается незначительный рост с 4,3 до 5,0 процентов на 1000 застрахованных.
Основными причинами увеличения являются нарушения преемственности между этапами оказания медицинской помощи и необоснованное пребывание на этапе. То есть, уровень организации медицинской помощи в ЛПУ недостаточен.
Экономическая экспертиза по реестрам составила 19461 (1999 год — 18125), при этом выявлено нарушений 10348 или 53,2 % (в 1999 г.
— 8518 или 47 %). То есть, имеет место рост количества случаев нарушений в реестрах, выставленных ЛПУ к оплате.
Всего снято с ЛПУ по результатам ЭКМП и МЭЭР 15965333 рубля, в том числе ЭКМП — 1503770 рублей (доля ОБК — 55 %).
Несколько слов хотелось бы сказать о защите интересов застрахованных через досудебную и судебную практику защиты.
ПОКАЗАТЕЛИ РАБОТЫ И ПРОБЛЕМЫ ОБЛАСТНОЙ БОЛЬНИЧНОЙ КАССЫ «КУЗБАСС»
Из 9629 признанных обоснованными обращений и разрешенных в досудебном порядке, удовлетворены все 100 %, из которых 4588 с материальным возмещением, что на 46 % больше 1999 года.
Возмещение затрат застрахованным осуществлялось по следующим направлениям: за медикаменты — 89 %, дорогостоящее лечение, обследование, некачественное предоставление медицинской помощи — 11 %. Общая сумма возмещения — 2325924, что в 6,2 раза больше, чем в 1999 году.
А если говорить о выплатах застрахованным через РФПМ, то выплаты составили 2828533 рублей. С учетом выплат из РОМУ, общие выплаты составили 3960385 рублей, что в 3 раза больше прошлого периода. Данные показатели свидетельствует о целенаправленной работе СМО по возмещению затрат, правда ограниченному контингенту.
Судебная практика защиты интересов застрахованных по-прежнему актуальна. В 2000 году рассмотрены и удовлетворены 3 иска. Сумма возмещения на один иск составила 12906 рублей.
За последний год активизировалась работа по восстановлению затрат на медицинскую помощь с «причинителей вреда». Восстановлено в суде 242 иска на сумму 245157 рублей, что на 10 % больше по сравнению с прошлым периодом.
Третьим механизмом защиты интересов застрахованных, используемым ОБК «Кузбасс», является регулирование потоков застрахованных, как на диагностические обследования, так и на оказание плановой помощи.
С этой целью были созданы два центра госпитализации в областные отделения, в ЛПУ, работающие в системе ОМС, и в муниципальные учреждения г.г. Кемерово и Новокузнецк.
Консультативно-диагностическая помощь нашим застрахованным в диагностическом центре г. Кемерово и городской больнице № 1 г. Новокузнецка оказывается бесплатно, за исключением ЯМРТ, где оплата осуществляется на 50 %.
За три года отрегулирован поток обращений на диагностическое обследование с территорий (9322 — 6912 — 6800). Работа проводилась при участии ЛПУ территорий. Ограничивались, в первую очередь, те обследования, которые имелись на данной территории, что способствовало ресурсосбережению.
По договору с ОБК, консультативный отдел в Диагностическом Центре является координирующим звеном в решении вопроса дифференциальной диагностики заболеваний иногородним. Это позволяет проводить обследования в необходимом объеме и выставлять диагноз в день обращения пациента. Со стороны ОБК осуществляется контроль обоснованности назначений дополнительных исследований.
В то же время, есть трудности с отдельными территориями по оплате медицинских услуг,
оказанных Диагностическим Центром, которые связаны с планированием в муниципальном заказе объемов и стоимости медицинских услуг, оказываемых на других территориях.
Труднее решается проблема обеспечения бесплатной плановой помощи иногородним в стационарах. Талон на госпитализацию гарантирует адресную оплату со стороны СМО за конкретного человека, но ЛПУ, из-за «размытости» денежных средств ОМС, даже в случае предоплаты по установленным тарифам, не обеспечивают бесплатность застрахованному по ОМС, в отличие от застрахованного по ДМС.
В Новокузнецке, при наличии талона на плановую госпитализацию, доступность выше (меньше платность), чем в Кемерово и более высокий уровень плановой помощи иногородним (42 — 58 процентов).
Плановая помощь иногородним в ЛПУ г. Кемерово гораздо ниже и имеет тенденцию к дальнейшему снижению (с 17 % в 1999 году до 11 % в 2000 году).
Настораживает рост экстренной медицинской помощи иногородним больным. Это связано с организационными нарушениями в ЛПУ, когда больной без талона госпитализируется как экстренный (так как оплата экстренной помощи заранее гарантирована); недооценкой врачом степени тяжести больного; поздней госпитализацией больного по его вине (при наличии талона); ростом платности медицинской помощи; низкой платежеспособностью населения; отсутствием достаточного лекарственного обеспечения в стационарах.
Всего стационарная помощь застрахованным за пределами территории страхования в 2000 году была оказана 37021 человек (в 1999 году (37976). Финансовые затраты составили 57048093 рубля, в 1999 году - 29397842 рубля, что в 1,9 раза больше, за счет повышения тарифов на медицинские услуги и с переходом на новые условия оплаты по муниципальному заказу за счет роста экстренной помощи.
Вместе с тем, высокий уровень экстренной медицинской помощи заведомо был заложен в муниципальном заказе на 9 территориях: Гу-рьевск, Киселевск, Ленинск-Кузнецкий (97,3 -план, факт - 96,2 %), Мариинск, Прокопьевск, Ижморском, Топкинском, Яйском и Яшкинском районах. Фактически из перечисленных территорий «экстренность» выше плановой была в Киселевске, Топках - 85,9, Гурьевске - 85,6.
«Экстренность» выше запланированной сформировалась на 10 территориях: Анжеро-Судженск, Белово, Калтан, Ленинск- Кузнецкий, Новокузнецк, Беловский, Крапивинский, Новокузнецкий, Чебулинский и Юргинский районы.
Высокий уровень «экстренности», как плановой, так и фактической, свидетельствует о заведомом нарушении прав населения в получении гарантированных объемов плановой медицинской помощи и недостаточном уровне ее организации.
с//^и^тявс>'^узбассе □5-6(6-7) 2001
■ ПОКАЗАТЕЛИ РАБОТЫ И ПРОБЛЕМЫ ОБЛАСТНОЙ БОЛЬНИЧНОЙ КАССЫ «КУЗБАСС»
Основной проблемой в области защиты прав застрахованных является рост обоснованных обращений по лекарственному обеспечению (на 16,3 %).
Оплата медикаментов и расходных материалов по «дорогостоящим видам лечения» (онкология, онкогематология, эндопротезирование) показала:
- недостаточность запланированных средств для оплаты этих видов помощи в СМО. Оплата СМО по одному случаю практически забирает годовую сумму, запланированную в МЗ (10 %);
- большие ограничения по абсолютным и относительным показаниям для больного;
- перечень инструментария и расходных материалов, подлежащий оплате, не удовлетворяет ЛПУ, и ЛПУ заменяют их более прогрессивными, в результате чего услуга переходит в разряд платной, или ДМС.
В этом случае необходимо:
- либо привести в соответствие положение «Об оплате дорогостоящих видов лечения» и нормативы, заложенные в МЗ (муниципальных заказах) территорий, и определить более реальные квоты по дорогостоящим видам лечения в МЗ;
- либо запланировать в бюджете ТФ ОМС целевые программы по дорогостоящим видам лечения.
Не решена проблема по доступности «альтернативных медицинских технологий». Порядок оплаты, прописанный в действующем Положении, ограничивает их применение абсолютными и относительными медицинскими показаниями настолько, что данные услуги предоставляются редко. Альтернативная технология по стоимости адекватна технологии, заложенной в ТП.
В этом случае необходимо:
- пересмотреть перечень альтернативных технологий;
- перевести медицинские услуги, оказываемые по альтернативным технологиям, в обычные для всех застрахованных;
- утвердить единые тарифы;
- внести изменения в порядок финансирования данных технологий системы ОМС для исключения двойной оплаты.
Вынужденный механизм защиты интересов застрахованных через возмещение неэффективен, т.к. не устраняет причины платности. Кроме того, он делает более дорогой систему ОМС за счет приобретения медикаментов по розничным ценам, а не оптовым, что способствует нерациональному использованию средств в ЛПУ. В свою очередь, это приводит к отвлечению средств ФПМ не на профилактические цели (особенно в отношении работающего населения).
Для решения данной проблемы необходимо:
- усиление СМО контроля за целевым использованием средств в ЛПУ по 10-й статье;
- повышение ответственности главных врачей в части выполнения нормативных показателей лекарственного обеспечения при условии выполнения обязательств СМО по расчетам за выполненные объемы медицинских услуг в рамках муниципального заказа;
- внедрение СМО мониторинга использования лекарственных средств в ЛПУ.
Опыт работы Генеральной дирекции ОБК «Кузбасс» с рядом ЛПУ на основе методик АВС и VEN анализа использования лекарственных средств с позиций клинической и экономической эффективности выявил нерациональное расходование финансовых средств на приобретение лекарственных препаратов и показал возможность сокращения количества закупаемых второстепенных препаратов или лекарств с сомнительной эффективностью.
За счет перераспределения денежных средств возможно увеличение закупки жизненно важных препаратов. Это позволяет, в пределах формуляра и имеющихся денежных средств, обеспечить достаточный объем медикаментозной помощи в рамках гарантированной территориальной программы.
Защита прав застрахованных, в большей части, зависит от финансового обеспечения. Реальной защиты застрахованных можно достичь, приведя в соответствие стоимость территориальной программы (ТП) реальным средствам ОМС.
Одним из механизмов, позволяющим реально обеспечить интересы застрахованных, является муниципальный заказ (МЗ).
В 2000 году разработка объемных и стоимостных показателей муниципального заказа территорий была закончена в апреле-мае. К его реализации территории приступили в августе-сентябре.
Плановая стоимость муниципального заказа на 2000 год, в целом по страховой компании, составляла 849362000 рублей. Фактически она составила 812473000 или 95,6 %. Показатель достаточно высокий, который практически полностью должен был обеспечить бесплатность медицинской помощи.
Территории, на которых сборы из всех источников составили размеры, утвержденные муниципальным заказом, были профинансированы по оптимальному «подушевому нормативу» (дополнительно). К таким территориям относятся: Анжеро-Судженск, Березовский, Калтан, Осинники, Киселевск, Междуре-ченск, Мыски, Новокузнецк, Прокопьевск, Тисульский и Чебулинский районы, Кемерово.
Анализ показал, что средства ОМС распределились по территориям крайне неравномерно. Границы дифференцированного «подушевого норматива» - от 21,7 руб. (Ленинск-Кузнецкий район) до 48,4 руб. (Междуреченск). Следовательно, население Кемеровской области, в зависимости от места проживания, получает различное обеспечение медицинской помощью.
Средний областной «подушевой норматив» для страховой компании составил 29,5 рубля. С учетом дополнительного «подушевого норматива» - 33,8 рубля. Следовательно, страховая компания в целом недополучила «подушевой норматив», запланированный в Территориальной программе на 2000 год, в размере 4,2 рубля на одного застрахованного.
Что обращает на себя внимание в результатах выполнения муниципального заказа 2000 года?
1. Коечный фонд не приведен в соответствие в полном объеме. При расчете территориальной программы госгарантий предусматривалось выведение 3415 коек. Но план был скорректирован на выведение 1765 (к ТП составило 45 - 50 %) К концу года фактически выведены 1543, что составляет 86,9 %. Это повлияло на формирование всех остальных стоимостных и объемных показателей выполнения муниципального заказа.
2. Фактические затраты, принятые ОБК по видам медицинской помощи (АПП, стационарная помощь и стационар-замещающие технологии), ниже плановых.
2.1.Фактические затраты на амбулаторно-по-ликлиническую помощь (АПП) ниже плановых и равны 97,6 %. На снижение повлияли следующие факторы:
- план муниципального заказа по АПП установлен, исходя из стоимости посещения, определенной на все население территории, а расчеты с АПУ осуществлялись по «подушевому нормативу» с учетом численности прикрепления застрахованного населения территории. То есть, имеет место несоответствие методик формирования плана и системы расчетов (оплаты);
- уменьшение численности застрахованных (на 33777 человек);
- недостаточная работа главных врачей АПУ по фактическому прикреплению застрахованного населения, что приводит к недополучению финансовых средств на неприкрепленное население порядка 15 %. Фактическое прикрепление ведется только на нескольких территориях: Кемерово -55,5 % фактически прикрепленных, Кемеровский район - 10,5 %, Крапивинский район - 10 %, Анжеро-Судженск, Между-реченск, Новокузнецк, Промышленнов-ский и Яшкинский районы — приблизительно по 2 %. Остальные застрахованные либо прикреплены территориально (в среднем, 98-99 % застрахованных, за исключением Прокопьевска — 50 %), либо вообще не прикреплены (это иногородние, на которых не подано фактическое прикрепление). В решении данной проблемы необходимо повысить ответственность главных врачей по фактическому прикреплению застрахованных к поликлиникам.
Филиалам ОБК «Кузбасс» необходимо:
- провести с главными врачами разъяснительную работу о необходимости выполнения требований «Положения о порядке учета застрахованного по ОМС населения, прикрепленного к амбулаторно-поликлиничес-ким учреждениям»;
- совместно с органами здравоохранения по каждой территории произвести описание территориального прикрепления улиц, населенных пунктов для каждого конкретного АПУ;
- определить ответственных за ведение базы прикрепленных, контроль прикрепления и сверку с АПУ;
- сформировать единый справочник АПУ для обеспечения филиалами учета прикрепления своих застрахованных в поликлиниках на другой территории. Решение данной проблемы зависит не только от страховой компании. Она должна решаться Территориальным Фондом ОМС и Департаментом охраны здоровья населения;
- остается не решенной проблема по учету посещений в разрезе СК, в связи с отсутствием компьютеров. Проблему необходимо решать с главными врачами ЛПУ.
2.2. Фактические затраты на стационарную помощь также ниже плановых. В целом по сети фактические затраты составили 96,9 % от плана.
План МЗ по стоимостным показателям стационарной помощи на своей территории выполнен на 95,3 %, в том числе при оказании экстренной помощи - на 98,1 % (за счет перераспределения доли между страховыми компаниями); при оказании плановой помощи - на 87,6 % (за счет уменьшения количества пролеченных больных).
План МЗ в объемных показателях на своей территории выполнен на 98,9 %, в том числе, при оказании экстренной помощи -на 103,3 %; при оказании плановой помощи - на 87,9 %.
Из названных цифр следует, что необходимо более детально проводить мониторинг предоставления медицинской помощи в разрезе профилей, видам помощи, достаточности коечного фонда ЛПУ под те объемы, которые заказывает страховщик, с последующей корректировкой.
2.3.План муниципального заказа по стационар-замещающим технологиям, по сети в целом, выполнен на 63,3 %.
На снижение фактических затрат по данному виду помощи повлияло: недостаточное понимание главными врачами многоуровневой системы предоставления медицинской помощи населению, малоразвитая сеть дневных стационаров в поликлиниках из-за низкого материально-технического оснащения, дневных стационаров на дому, амбулаторной хирургии, удаленность населенных пунктов в сельской местности от лечебных учреждений.
сУ^иьи^пявс^узбассе □5-6(6-7) 2001
■ ПОКАЗАТЕЛИ РАБОТЫ И ПРОБЛЕМЫ ОБЛАСТНОЙ БОЛЬНИЧНОЙ КАССЫ «КУЗБАСС»
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ:
I. Существует ряд методологических проблем муниципального заказа, вошедших в противоречие с принципами организации системы ОМС на территории Кемеровской области.
Фактически сформировалась новая методология финансирования муниципального заказа и соответственно финансирование территорий и страховых компаний.
Опыт работы в согласительных комиссиях, как на территориях, так и на областном уровне, показал, что на сегодняшний день эта методология не имеет нормативных утвержденных документов (Положение по утверждению оптимального подушевого норматива с учетом выполнения обязательств главами администраций по платежам, с учетом субвенций ФФ ОМС; инструкции по заполнению форм муниципального заказа; механизма корректировки показателей МЗ в связи с невыполнением обязательств главами администраций по платежам на неработающее население).
Поэтому необходимо определиться по какой модели будет формироваться МЗ и система ОМС.
Возможны два варианта. Первый — сохранение финансирования МЗ на основе среднего областного подушевого норматива и соответствующей дифференциации по территориям. Второй
- финансирование МЗ на основе средств, собираемых на территориях.
И первый, и второй вариант требуют существенной доработки. Для первого варианта необходимо:
- разработать систему стимулирования территорий за высокий уровень выполнения обязательств по взносам, как на работающее, так и на неработающее население и ограничение финансирования территорий, не выполняющих обязательств по сборам;
- разработать Положение по корректировке объемных и финансовых показателей муниципального заказа по результатам оперативного анализа.
Для второго варианта необходимо:
- разработать нормативные документы формирования муниципального заказа и финансирования страховой компании (положение по утверждению оптимального подушевого норматива с учетом выполнения обязательств главами администраций по платежам, с учетом субвенций ФФ ОМС; инструкции по заполнению форм муниципального заказа; механизма корректировки показателей МЗ в связи с невыполнением обязательств главами администраций по платежам на неработающее население), пересмотреть принципы формирования ВД страховых компаний. Объем работ СК зависит от количества застрахованных и половозрастной структуры, а не от стоимостных показателей МЗ, поэтому ВД должно исчисляться от среднего областного подушевого норматива на всех территориях и всем страхо-
вым компаниям. И ВД страховой компании должно быть обеспечено полностью и равномерно от стоимости Территориальной программы в течение года.
Вне зависимости от варианта, ТФ ОМС необходимо ввести планирование изменения подушевого норматива по кварталам в пределах установленного на исполнение ТП, то есть заложенный подушевой норматив на год с разбивкой по кварталам с учетом сборов; - пересмотреть дифференцирующие поправочные коэффициенты территорий
II. Существует проблема несоответствия финансирования оплаты МЗ страховыми компаниями и рассчитанного МЗ территории в целом.
При суммировании стоимостных показателей муниципального заказа по страховым компаниям работающих на одной территории, сумма не соответствует муниципальному заказу в целом для конкретной территории.
Муниципальный заказ территорий и его объемные нормативы рассчитываются на жителя, тогда как страховщики получают финансирование на застрахованного. В 2000 году разница между жителями и застрахованными составила 5 %.
ЛПУ через оплату ТФ ОМС по всеобщности не полностью финансируется за медуслуги, а только в части интенсивного этапа (ТФ ОМС оплачивает только эту часть).
В результате ЛПУ выставляют претензии страховщику на недостаточность средств на оплату фактических затрат незастрахованного населения. Поэтому при расчете муниципального заказа ТФ ОМС, в части незастрахованного населения, должен планировать оплату только экстренной помощи на интенсивном этапе.
Не используется преимущество конфликта интересов между СК и управлением здравоохранения, которые стремятся сохранить имеющуюся сеть вне зависимости от имеющихся средств (наиболее ярко видно по заказу объемов в областных ЛПУ), а страховщик — разместить заказ в ЛПУ с хорошим качеством лечения при затратах в пределах имеющихся средств. Поэтому заказчиком объемов медицинских услуг должен быть страховщик.
III. Несоблюдение коечного фонда и его состава по профилям и изначально завышенные объемные показатели (население, застрахованный) МЗ приводят к искажению структуры фактических затрат ЛПУ и несоответствию стоимости планового койко-дня к фактическому.
При расчете муниципального заказа 2000 года не учитывалась индексация заработной платы в 1,2 раза и задолженность по заработной плате прошлого периода, которая на некоторых территориях доходила до 4-5 месяцев.
Фактическая доля заработной платы возросла в 1,5-2 раза против запланированной.
При разработке проекта муниципального заказа 2001 года стоимость одного койко-дня увеличена на 16,5 % (158 руб. — 136 руб.).
Статья «заработная плата» увеличилась с 40 % до 50 %, в результате доля на статьи 9 и 10 снизилась до 7 % и 16 % соответственно.
Таким образом, дефицит 9, 10 статей приводит к сохранению платности в ЛПУ.
IV. Не решена проблема регулирования потоков больных на уровне ЛПУ своей территории и за ее пределами.
Имеются случаи отбора больных в областные ЛПУ без заключения ВКК.
Некоторые больные с территорий направлялись на консультацию и необоснованно госпитализировались без талона.
Для урегулирования данной проблемы необходимо определить квоту на госпитализацию на основе муниципальных заказов территорий и усилить контроль за обоснованностью пребывания на койке.
Для исключения дефицита средств территорий необходимо планировать экстерриториальные объемы под имеющиеся финансовые ресурсы.
Кроме того, недостаточное регулирование межтерриториальных потоков явилось причиной задолженности филиалов ОБК перед ЛПУ других территорий (20 млн. рублей).
К сожалению, при расчете МЗ на 2001 год данная ситуация не учтена и источники покрытия долга не определены, хотя СК выходила с предложением погасить задолженность из НСЗ.
V. Отсутствие мониторинга исполнения объемных показателей муниципального заказа и соответствующих его корректировок в 2000 году привело к необоснованным затратам на содержание развернутой сети здравоохранения, что искусственно увеличило стоимость муниципального заказа и привело к необоснованному дефициту средств на территории.
VI. Немаловажной проблемой являются сроки формирования муниципального заказа. Утверждение муниципального заказа во 2 квартале текущего года практически делает его исполнимым в части формирования коечной сети лишь частично, а по стоимостным показателям «подгоночным».
Проект расчета территориальной программы государственных гарантий должен базироваться на расчетах муниципальных заказов территорий, которые должны формироваться в третьем квартале предыдущего года.
Для обеспечения реальной защиты прав населения, при разработке муниципального заказа, хотелось бы обратить внимание на первоочередные задачи, стоящие перед системой ОМС. Территориальному Фонду ОМС:
1. Приведение в соответствие стоимости территориальной программы и средств ОМС при ее утверждении.
2. Допускать дефицит муниципального заказа только под обоснованные мероприятия, обеспечивающие реальный источник его закрытия в течение планового периода, с установлением ответственного исполнителя.
3. Определиться с методологией разработки финансирования муниципального заказа и разработать соответствующие документы.
4. Ввести планирование изменения подушевого норматива по кварталам на основе утвержденного подушевого норматива исполнения ТП.
5. Обеспечить равномерное финансирование страховых компаний и выравнивание финансирования территорий.
6. Формировать объемные показатели муниципального заказа на основе заказов страховых компаний.
7. Создать единый справочник АПУ для обеспечения филиалами учета прикрепления своих застрахованных в поликлиниках на другой территории. Решение данной проблемы зависит не только от страховой компании. Она должна решаться ТФ ОМС и ДОЗНом за счет компьютеризации ЛПУ.
8. Закрыть долги по всеобщности и межтерриториальным потокам.
9. Устранить дублирование в сборе информации.
Лечебно-профилактическим учреждениям:
10.Своевременно приводить в соответствие с муниципальным заказом и денежным финансированием количественные показатели: коечный фонд и его состав по профилям и штаты ЛПУ.
11.Соблюдать структуру расходов по статьям в соответствии с определенными финансовыми нормативами.
12.Не допускать искусственный рост экстренной госпитализации (отсутствие талона), увеличив процент плановой помощи, еП доступность и бесплатность.
13. Не допускать нецелевое использование средств ОМС.
14.Обеспечить фактическое прикрепление застрахованных к ЛПУ и вести учет посещений в разрезе страховых компаний. Страховщикам:
15. Создать актуальную базу застрахованных для формирования реального муниципального заказа.
16.Перейти на расчеты по оплате за оказанные медицинские услуги, а не финансировать ЛПУ.
17. Регулировать потребление медицинской помощи в рамках муниципального заказа и соответственно управлять потоками пациентов на территории страхования и за еП пределами.
18. Ввести, совместно с ТФ ОМС и органами управления здравоохранения, эффективный мониторинг реализации муниципального заказа с его своевременной корректировкой.
19. Проводить постоянный контроль целевого использования средств ОМС.
20.Осуществлять мониторинг использования лекарственных средств.
Необходимо повысить ответственность всех
субъектов за выполнение своих обязательств.
сУ^иь И^пя вс^узбассе ^5-6(6-7) 2001
