CC BY
16
ШЕЙКИНА Л.Г., ПУСТОВИТ Л.М.
СМО Областная больничная касса «Кузбасс»
ВНЕВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СМО ОБК «КУЗБАСС»
Вневедомственный контроль, осуществляемый страховыми медицинскими организациями, — важная часть системы контроля качества оказания медицинской помощи, созданный в здравоохранении области. В СМО ОБК «Кузбасс» экспертная работа по вневедомственному контролю качества, объемов и условий оказания медицинской помощи предусматривает два уровня контроля. Двухуровневый подход позволяет ОБК «Кузбасс» рационально организовывать экспертную работу и привлекать к ней, при необходимости, наиболее квалифицированные кадры.
Первый уровень контроля обеспечивают эксперты-организаторы (менеджеры экспертной работы) страховой компании. В их функциональные обязанности входит организация экспертной работы. На первом уровне менеджеры-организаторы страховой компании определяют размер выборки и производят отбор случаев оказания медицинской помощи застрахованным, подлежащих медицинской экспертизе, а также осуществляют подбор независимых экспертов, компетентных оценить объем, качество и условия оказания медицинской помощи застрахованным, их соответствие требованиям Территориальной программы ОМС.
Эксперты-организаторы ОБК экспертируют часть медицинской документации. Обязанностью эксперта-организатора является и защита результатов проведенных экспертиз в лечебном учреждении. Результаты обсуждаются менеджером-организатором страховой компании с руководителями лечебных учреждений и предоставляются в органы управления здравоохранением территорий.
Второй уровень предусматривает контроль независимыми экспертами, при этом ОБК пользуется услугами специалистов из числа определенных в качестве специалистов-экспертов департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области, по согласованию с Кузбасской ассоциацией страховых организаций и ассоциацией врачей Кузбасса.
В страховой компании разработана система отбора специалистов для использования в качестве экспертов. Основной показатель, по которому оценивается работа специалиста-эксперта, приглашенного страховой компанией, — это количество обоснованных отклонений специалистами ЛПУ экспертного заключения, подготовленного
специалистом. Методика контроля качества медицинской помощи, применяемая как при внутриведомственном, так и вневедомственном контроле, базируется на медико-экономической стандартизации алгоритмов медицинских технологий, единых для всех ЛПУ области, работающих в системе ОМС.
Эксперты СМО при проведении экспертной работы руководствуются также «Положением о системе контроля качества медицинской помощи и оценке деятельности органов и учреждений здравоохранения Кемеровской области».
Методическое единство контроля качества медицинской помощи, внутриведомственной и независимой вневедомственной экспертизы позволяет органам управления здравоохранением и медицинским страховым организациям проводить сопоставимый анализ результатов контроля.
Система контроля качества и условий оказания медицинской помощи в Кемеровской области получила дальнейшее развитие. В 2002 году областной согласительной комиссией утверждено положение «О Рейтинге деятельности здравоохранения муниципальных образований и лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования», которое интегрирует оценки деятельности ЛПУ с точки зрения здравоохранения, страховой организации и пациентов. Рейтинг ЛПУ устанавливается по результатам оценки:
- удовлетворенности качеством медицинской помощи на основе анкетирования пациентов;
- результатов экспертизы СМО;
- деятельности ЛПУ по модели конечного результата;
- эффективности использования ресурсов.
Специалисты страховых компаний, в том числе ОБК «Кузбасс», принимают активное участие в определении рейтинга ЛПУ муниципальных образований.
Страховые медицинские организации представляют данные по двум из выше приведенных показателей: оценку удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи ЛПУ, полученную в результате анкетирования пациентов, и результаты экспертизы качества.
Рейтинг деятельности системы здравоохранения муниципального образования оценивается на основании трех показателей:
- оценки удовлетворенности качеством медицинской помощи на основе анкетирования;
- коэффициента достижения результативности;
- оценки выполнения муниципального задания (мониторинга).
В 2004 году рейтинг ЛПУ и муниципальных образований здравоохранения проводился на 29 территориях, в т.ч. в 15 городах и 14 сельских районах, в 81 лечебно-профилактическом учреждении области.
Средняя оценка рейтинга ЛПУ области составила 17,1 балла (в 2003 г. — 16,75 баллов), в т.ч. по показателям:
- оценка удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи — 4,2 балла (в 2003 г. - 4,05 балла);
- оценка по результатам медицинской экспертизы — 4,4 балла (в 2003 г. — 4,4 балла);
- оценка показателей деятельности ЛПУ -4,2 балла (в 2003 г. — 4,1 балла);
- оценка эффективности использования ресурсов — 4,3 балла (в 2003 г. — 4,15 балла).
Средняя оценка рейтинга муниципальных образований здравоохранения области составила 10,07 баллов (в 2003 г. — 11,35 баллов), в т.ч.:
- оценка удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи — 4,2 балла (в 2003 г. — 4,05 балла);
- коэффициент достижения результата по модели работы здравоохранения территории — 0,62-1,74 балла (в 2003 г. — 0,74-3 балла);
- оценка выполнения муниципального задания — 4,15 балла (в 2003 г. — 3,8 балла).
За годы работы в страховой компании сложилась своя система контроля качества медицинской помощи и условий ее оказания, позволяющая проводить от 40 до 50 тысяч экспертиз ежегодно. Но положительных результатов можно достичь, только объединив усилия. Результатом совместной работы страховых медицинских организаций и органов управления здравоохранением дала определенный результат.
Показатель уровня качества лечения увеличился до 92 %. Экспертами ОБК отмечена прямая зависимость уровня качества лечения и категории ЛПУ. Чем выше категория, тем выше качество оказания медицинской помощи. Так, в больницах категории «А» (высшая) уровень качества оказания медицинской помощи составляет 96-99,5 %.
Основными замечаниями экспертов при экспертизе качества оказания медицинской помощи, как по стационару, так и по АПУ, являются невыполнение лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с алгоритмами медицинских технологий:
- неполное выполнение диагностических мероприятий в стационаре отмечено в 15 % случаев, в АПУ — в 31,3 %;
- неполное выполнение лечебных мероприятий в стационаре отмечено в 10,8 % случаев, в АПУ — в 21,9 %;
- неудовлетворительная оценка диагноза в стационаре отмечена в 6,4 % случаев, в АПУ — в 13,9 %;
- конечный результат лечения по стационару не достигнут в 5,1 % случаев, по АПУ — в 9,7 %.
Важно не только выявить нарушение, но и устранить причину его появления. За выявленные нарушения при оказании медицинской помощи ОБК «Кузбасс» предъявляет ЛПУ финансовые претензии, из которых 70 % возвращены в ЛПУ для приобретения медикаментов, оборудования, обучение медицинских кадров.
Только в 2004 году за счет снятых с ЛПУ по результатам экспертизы контроля качества медицинской помощи и средств фонда профилактических мероприятий приобретено для ЛПУ:
- оборудование — на сумму 14,1 млн. рублей;
- запасные части и расходные материалы для медицинского оборудования — на сумму 3,3 млн. рублей;
- обучение медицинских кадров в количестве 100 человек — на сумму 458,6 тыс. рублей.
В то же время, анализ претензий застрахованных ОБК показал, что около одной трети из них не связаны с качеством оказанной медицинской помощи. В основном, это жалобы на недостатки в общей организации лечебно-диагностического процесса, санитарно-гигиенические условия, работу среднего и младшего медицинского персонала. ЛПУ области имеют разные условия оказания медицинской помощи, от весьма неудовлетворительных до очень хороших.
Соответственно, ЛПУ несут разные затраты на организацию больничного сервиса. Отсутствие внимания к уровню сервиса может привести к снижению и без того не слишком высокого сервиса медицинских услуг, минимизации затрат на его обеспечение.
Это обстоятельство определило необходимость контроля условий оказания медицинской помощи застрахованным. ОБК «Кузбасс», совместно с ведущими специалистами ЛПУ, фармацевтического управления Департамента охраны здоровья населения, областного Центра госсанэпиднадзора была разработана и с 1995 года успешно применяется методика оценки условий пребывания больных в ЛПУ и условий оказания медицинской помощи. Методика включает в себя четыре блока-оценки:
- общая организация лечебно-диагностического процесса;
- сестринские технологии;
- фармацевтический порядок;
- санитарно-гигиенические условия и больничный сервис.
Таким образом, система вневедомственного контроля качества, построенная и осуществляемая ОБК «Кузбасс», действительно способствует
решению очень важной общей задачи — повышения качества оказания медицинской помощи населению и условий ее оказания.
