Защита прав потребителей медицинских услуг Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

КИРИКОВА Л.Т., ШЕЙКИНА Л.Г. СМО ОБК «Кузбасс»

ЗАЩИТА ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Медицинское страхование более 13 лет назад вводилось в интересах населения для обеспечения в новых экономических условиях конституционного права граждан РФ на медицинскую помощь. В настоящее время обязательным медицинским страхованием в области охвачено более 90 процентов населения. Имея на руках полис медицинского страхования, гражданин вправе претендовать на получение бесплатной, качественной медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. Так ли это? Может ли действительно быть бесплатной медицинская помощь для застрахованного по ОМС?

Всем нам, владельцам полисов обязательного медицинского страхования, периодически приходится обращаться в медицинские учреждения. К сожалению, после получения требующегося амбулаторного или стационарного лечения по программе обязательного медицинского страхования, как правило, остается чувство неудовлетворенности. В ходе лечения приходится платить либо за какие-то услуги или медикаменты при стационарном лечении, а ведь все должно быть бесплатно. Иначе, зачем нужна страховка? К сожалению, не все зависит только от страховой организации и лечебных учреждений. Поэтому ежегодно растет обращаемость застрахованных в СМО.

Обращаются за восстановлением понесенных затрат далеко не все. За прошедший 2004 год к нам обратилось более 33 тысяч человек.

В структуре обоснованных обращений, связанных с нарушением прав застрахованных, как и в предыдущие годы, на первом месте обращения, связанные с недостатками в лекарственном обеспечении, в основном, в стационарах — 12537 обращений, в 2003 г. — 14391. Взимание денег в стационаре на самом деле больше. О неудовлетворенности пациентов уровнем лекарственного обеспечения говорят результаты очной экспертизы и анкетирования, проводимой специалистами ОБК непосредственно в лечебных учреждениях.

Ситуация по возмещению застрахованному по ОМС затрат, связанных с расходами на приобретение лекарственных средств, неоднозначна. Лечение должно проводиться медикаментами в соответствии с «Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, используемых при реализации программы государственных гарантий» и должно быть бесплатным. Из-за отсутствия в ЛПУ этих лекарственных средств застрахованному пациенту зачастую приходится приобретать их по рекомендации врача за свои

деньги. Эти затраты застрахованного возмещаются на основании его заявления в страховую организацию и после проведения страховой организацией медико-фармацевтической экспертизы. Обоснованные затраты возмещаются либо лечебным учреждением, либо, по согласованию, страховой организацией. Иногда в ходе лечения в стационаре врачом предлагается лечение медикаментами сверх выше упомянутого формулярного перечня. Восстановление затрат застрахованному возможно и в этом случае, но только если применение рекомендованных средств действительно показано больному в соответствии с его состоянием. Вопрос восстановления решается также после проведения медико-фармацевтической экспертизы страховщиком. Всего за 2004 г. СМО ОБК «Кузбасс» восстановила своим застрахованным 11,3 млн. руб.

Кроме того, государство дает право гражданину-налогоплательщику на получение социальных налоговых вычетов в сумме, уплаченной им за услуги по своему лечению в налоговом периоде, а также уплаченной налогоплательщиком за услуги по лечению супруга (супруги), своих родителей и своих детей в возрасте до 18 лет, пролеченных в медицинских учреждениях РФ. Перечни медицинских услуг и лекарственных средств и условия, при которых затраты налогоплательщика из собственных средств дают право на социальные налоговые вычеты, утверждены Правительством РФ.

Как поступить, чтобы потери были меньше?

Прежде всего, нужно помнить, что медицинские услуги на платной основе оказываются только при наличии согласия пациента, либо по его требованию расширения услуг, предусмотренных Территориальной программой ОМС на платной основе.

Немаловажный фактор удовлетворенности для наших застрахованных — это качество оказания медицинской помощи. На протяжении последних трех лет из года в год снижается количество обращений застрахованных на неудовлетворительное качество медицинской помощи. На наш взгляд, из-за неудовлетворенности качеством лечения застрахованные не всегда обращаются в страховую организацию. По поводу некачественного оказания медицинской помощи за 2004 год поступило 69 письменных обращений, из них признаны обоснованными 40, т.е. 68 %. В большинстве случаев эти обращения прошли комиссионный разбор с привлечением специалистов как ДОЗН, так и специалистов других областей (Томска и Новосибирска).

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

71

Безусловно, уровень качества лечения во многом зависит от укомплектованности врачебными кадрами и средним персоналом, его профессиональной подготовки, материально-технической базы лечебного учреждения. По всем этим вопросам ОБК «Кузбасс» работает в тесном контакте с администрациями территорий и управлениями здравоохранения. Так, на улучшение лечебно-диагностического процесса в 2004 году из средств резерва финансирования превентивных мероприятий СМО ОБК «Кузбасс» направлено в ЛПУ более 19 млн. рублей. Это позволило приобрести необходимое медицинское оборудование. Кроме этого, за год было израсходовано более 400 тыс. рублей на повышение квалификации медицинских работников.

На устранение причин, снижающих качество лечения, за год было возвращено в ЛПУ 70 % средств, снятых по результатам экспертизы качества медицинской помощи, а это 2,8 млн. рублей.

В последние два года нами также отмечается снижение обращений застрахованных по причинам, не требующим финансовых затрат ЛПУ, и это радует. Стали грамотнее и наши застрахованные, и персонал в лечебных учреждениях. Надеемся, что в скором будущем обращения по таким поводам, как отказ в медицинской помощи, несоблюдение медицинским персоналом этики и деонтологии, отказ в выборе врача, неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия в ЛПУ из нашей практики уйдут.

Программа государственных гарантий содержит минимальные, но достаточные для диагностики и лечения медицинские услуги.

Действующим законодательством разработан соответствующий механизм разрешения споров и конфликтов, которым предусмотрены различные способы защиты пациентом нарушенных прав. Пациент может выбирать административную, до-

судебную или судебную формы защиты прав и свобод.

В российском законодательстве предусмотрен вариант использования альтернативного способа разрешения споров, а именно, в ст. 11 ГК РФ в числе органов, призванных осуществлять защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав помимо суда, арбитражного суда, назван и третейский суд.

Деятельность третейских судов в РФ регулируется федеральным законом «О третейских судах в Российской Федерации» от 24.07.2002 г. Третейский суд, хотя и носит такое название, судебным органом не является и не входит в число органов, образующих судебную систему РФ. Он носит общественный характер, не осуществляет правосудие и не обладает процессуальной формой рассмотрения дел. Действующие в качестве негосударственного механизма разрешения споров, третейские суды, по сравнению с государственными, могут предоставлять участникам спора ряд преимуществ, таких как быстрота, экономичность, отсутствие публичности в деятельности.

И, наконец, что очень важно, при рассмотрении споров по вопросам такой узкоспециализированной сферы человеческой деятельности, как здравоохранение, медицинское страхование — это специализация в вопросах, касающихся фактических взаимоотношений сторон.

С принятием федерального закона «О третейских судах в Российской Федерации» и Ар-битражно-процессуального кодекса РФ созданы условия для формирования действующего механизма по исполнению решений, принимаемых третейскими судами. Это должно способствовать тому, что альтернативные способы защиты прав пациентов, среди прочих, займут свое достойное место, обеспечивая эффективность, качество и результативность при разрешении соответствующих вопросов.

—-----