CC BY
14
ДРУШЛЯК И.А., ХАКИМОВА О.Г., САДОВСКАЯ E.H. Территориальный фонд ОМС Кемеровской области, г. Кемерово
О РЕЗУЛЬТАТАХ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТФ ОМС КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ВНЕДРЕНИЮ ЭЛЕКТРОННЫХ МЕТОДОВ СВЕРКИ ИНФОРМАЦИИ О ФАКТЕ СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОБРАЩЕНИИ ПАЦИЕНТОВ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ
Совместными усилиями Территориального Фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций, работающих в системе по ОМС на территории Кемеровской области, с 2000 года в ТФ ОМС создан и успешно используется всеми участниками системы ОМС ценный информационный ресурс — единая Интегрированная база данных застрахованных по обязательному медицинскому страхованию.
Для выполнения стоящих перед Фондом задач по обеспечению всеобщности обязательного медицинского страхования, в июне 2001 г., совместным решением ИД ТФ ОМС и МУП «Управление здравоохранением» г. Кемерово, была принята Программа электронной сверки информации о факте страхования при обращении пациентов за стационарной медицинской помощью при госпитализации в стационар.
Принятие этой Программы преследовало следующие цели:
- направление медицинскими учреждениями потоков реестров надлежащим адресатам,
- получение медицинскими учреждениями своевременного финансирования за пролеченных;
- включение в реестры по всеобщности граждан, не застрахованных по ОМС.
Учитывая, что на территории Кузбасса в системе ОМС работают 6 страховых медицинских организаций, имеющих сеть филиалов и представительств в разных городах и районах, а также один страхующий филиал Фонда, электронная сверка информации о факте страхования гражданина представляет интерес для всех участников процесса.
Сверка факта страхования гражданина с данными Интегрированной базы данных застрахованных по ОМС Кемеровской области может производиться несколькими способами.
Первый вариант — автоматизированная сверка, которая предусматривает участие оператора в процессе обработки сверяемых данных.
Схема электронной сверки «работает» следующим образом. Стационары ежедневно, в согласованном формате, передают сведения о госпитализированных гражданах в Фонд (как о тех пациентах, которые поступили в медицинское
учреждение в экстренном порядке, так и о плановых больных). Наличие либо отсутствие страхового полиса ОМС у пациента не имеет значения, так как имеют место случаи, когда граждане предъявляют недействительные либо утратившие силу полисы. Специалист ТФ ОМС проводит сверку полученных данных о поступивших в стационары гражданах с единой базой застрахованных для установления факта страхования в конкретной страховой медицинской организации либо его отсутствия. Обмен информацией осуществляется по электронной почте в течение 24-х часов. Таким образом, уточненные сведения о пациенте известны уже в первые сутки с момента госпитализации.
Программа предварительной сверки информации о факте страхования граждан постоянно совершенствуется. С 2002 года установлен автоматический режим проверки, что значительно сократило время обработки реестров из приемных покоев.
Автоматический режим сверки заключается в следующем. Программа автоматически «прогоняет» весь список пациентов через единую базу данных застрахованных. При этом на экране красным цветом выделяются параметры тех пациентов, факт страхования которых подтвержден и данные ЛПУ полностью совпали с Интегрированной базой данных застрахованных ТФ ОМС. Эти случаи не подвергаются дальнейшей обработке специалистом Фонда, так как они уже «помечены» как застрахованные и у них «указаны» все необходимые атрибуты (в том числе, номер страхового полиса ОМС и номер договора страхования). Желтым цветом «выделены» застрахованные, сведения о которых в базе данных присутствуют два или более раз (одновременно застрахован двумя или более страховщиками. В данном случае специалист, который работает с Программой, выбирает запись с более поздней датой выдачи полиса — в эту СМО медицинское учреждение должно направить реестр на оплату (такой механизм наибольшим образом соответствует действующему законодательству). Тех пациентов, которые на экране остались на белом поле, Программа сверки не обнаружила в единой базе данных
застрахованных ТФ ОМС. Это может быть вызвано следующими причинами:
- медицинским учреждением неправильно указаны регистрационные атрибуты пациента (ошибка в фамилии, имени или отчестве; ошибочная дата рождения; другой домашний адрес; неправильно указаны серия и номер полиса ОМС);
- регистрационные атрибуты указаны правильно, но в том месяце, когда осуществляется сверка, полис ОМС пациента уже утратил силу (договор ОМС со Страхователем расторгнут, застрахованный уволился с предприятия, выбыл с территории и т.д.).
В этих случаях специалист Фонда, который работает с Программой, использует различные варианты поиска застрахованного в базе данных, которые возможны:
- по фамилии и инициалам;
- без фамилии — по имени, отчеству, дате рождения;
- только по номеру полиса и т.д.
Обнаружив застрахованного, специалист
Фонда самостоятельно принимает решение, тот ли это пациент.
Таким образом, максимально используются все возможные варианты электронной сверки пациентов.
В 2003 году появилась возможность автоматизированного получения выходных форм «Анализ реестров за конкретный период», которая содержит сводную информацию обо всех обработанных электронных реестрах в разрезе медицинских учреждений и позволяет проводить сравнительный анализ результативности этой работы.
В этой связи хотелось бы отметить, что ТФ ОМС Кемеровской области, зная о трудностях медицинских учреждений, связанных с отсутствием компьютерной техники, каналов электронной связи и обученного персонала, со своей стороны изыскивает возможности и принимает конкретные меры по техническому обеспечению ЛПУ в целях дальнейшего внедрения этого важного направления нашей совместной деятельности.
Результативность сверки информации о факте страхования граждан с каждым годом растет. Во-первых, из общего числа случаев, в которых Фондом подтвержден факт страхования пациентов, практически в 50 % (половине) случаев нами были дополнительно указаны номера полисов для медицинских учреждений. Это позволило направить потоки реестров надлежащим адресатам-Страховщикам, уменьшить трудозатраты специалистов, формирующих в ЛПУ счета-реестры, получить своевременно оплату за пролеченных, оперативно решать с Фондом и
страховщиками вопросы о видах и объемах медицинской помощи. Во-вторых, проводимая с ЛПУ сверка информации о факте страхования позволила выявлять случаи, когда пациенты, уволенные и не работающие на предприятиях, выбывшие с территорий и др., предъявляют в медицинские учреждения недействительные полисы ОМС, своевременно не изъятые страховщиками. В связи с этим, в Договоры о финансировании со СМО с 2003 года включено дополнительное условие об ответственности страховщиков по оплате медицинских услуг, оказанных этим гражданам. Считаем, что такой финансовый рычаг заставит страховые медицинские организации усилить контроль за возвратом недействительных полисов ОМС предприятиями-Страхователями. В-третьих, что крайне важно, на наш взгляд, видна отчетливая тенденция к росту объемов информации, поступающей из медицинских учреждений в Фонд для электронной сверки факта страхования граждан при их обращении за медицинской помощью. Это свидетельствует о практической заинтересованности самих медиков во внедрении и дальнейшей реализации этого проекта.
Что дает предварительная сверка информации о факте страхования для самого пациента?
- уменьшаются случаи отказов в госпитализации;
- пациент, в случаях, если факт его страхования подтвердился, получает медицинскую помощь в полном объеме.
Что дает предварительная сверка информации о факте страхования граждан для медицинских учреждений?
Диаграмма
Сравнительные показатели результативности сверки информации о факте страхования граждан за 3 года
175 731 (83,2%) факт страхования подтвержден
30 069 (14,2%) не застрахованы по ОМС
5 449 (2,6%)
пациент предъявил недействительный полис
- своевременно определяются объемы оказания медицинской помощи конкретному гражданину;
- сокращаются сроки оборота реестров и их оплаты страховыми медицинскими организациями при подтверждении факта страхования граждан и, соответственно, Фондом (его филиалами) в тех случаях, когда факт страхования не подтвержден;
- появляется возможность своевременно получить средства в объеме полного тарифа по ОМС при подтверждении факта страхования и дополнительно средств за расходные материалы по согласованным для них тарифам.
Что дает предварительная сверка информации о факте страхования граждан для ТФ ОМС и страховых медицинских организаций?
- сверка позволяет выявлять случаи предъявления гражданами в медицинские учреждения недействительных полисов ОМС, своевременно не изъятых Страховщиком (уволенных с предприятий, выбывших с территорий граждан и т.д.) — эти случаи, в соответствии с условиями Договоров о финансировании, предъявляются на оплату в СМО;
- появляется возможность реальной оценки охвата обязательным медицинским страхованием жителей Кузбасса.
Что дает предварительная сверка информации о факте страхования граждан для системы ОМС в целом?
- своевременно корректируется единая база данных застрахованных по ОМС;
- решаются вопросы обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования;
- снижаются финансовые затраты по всеобщности;
- повышается культура страхования среди населения.
Как позитивный момент внедрения электронной сверки информации о факте страхования граждан следует отметить, что число обнаруживаемых застрахованных граждан в реестрах по всеобщности, представленных медицинскими учреждениями Кемеровской области, постепенно снижается.
Качество реестров по всеобщности, предоставляемых медицинскими учреждениями в Фонд, постепенно улучшается. Меньше претензий поступает в медицинские учреждения и от страховщиков, так как информация о застрахованных в реестрах на оплату становится более достоверной и полной, потоки реестров на оплату направляются надлежащим адресатам-страховщикам.
На сегодняшний день специалистами Исполнительной дирекции ТФ ОМС проводится работа по дальнейшему внедрению программного обеспечения задачи электронной сверки информации о факте страхования при обращении граждан за медицинской помощью в филиалах ТФ ОМС и
медицинских учреждениях на территориях Кемеровской области, располагающих необходимым техническим оснащением — персональными компьютерами и средствами электронной связи. По этому проекту уже сегодня работают несколько филиалов Фонда.
Второй вариант сверки факта страхования гражданина с данными базы застрахованных — это тотальная автоматическая сверка с использованием доступа к автоматическому почтовому ящику. Технология предназначена для использования в СМО и ЛПУ, которые по каким-либо причинам не могут участвовать в 1-м варианте электронной сверки (в ЛПУ — проверка на наличие полиса у гражданина, обратившегося за медицинской помощью, в СМО — проверка на предмет «застрахованности» гражданина в другой СМО в момент страхования с целью исключения случаев «двойного» страхования). С ее помощью можно проверить наличие страхового медицинского полиса у гражданина на момент выполнения запроса или проверить действительность полиса с заданным номером. Также можно получить реквизиты застрахованного лица, номер договора страхования, дату выдачи полиса и наименование СМО.
Основой технологии является программа «Автоматический почтовый ящик». Она установлена на сервере Исполнительной дирекции Фонда, содержащем Интегрированную базу данных застрахованных, и предназначена для периодического просмотра специального электронного почтового ящика.
При получении новых сообщений эта программа извлекает их из почтового ящика, проводит дешифрацию, извлекает файлы вложения, выполняет сверку содержимого файлов вложения с Базой данных застрахованных и отсылает обработанную информацию отправителю. Файлы вложения должны быть таблицами заранее оговоренного формата либо архивами, содержащими такие таблицы. Имена файлов могут быть длинными, также разрешается использовать русские буквы. Одно сообщение может содержать несколько файлов вложения.
Таким образом, от клиента требуется только заполнить таблицы и отправить на адрес автоматического почтового ящика. После отправки сообщение становится в очередь на обработку, обрабатывается и затем отсылается ответ. Время, затраченное сервером на обработку и отправку ответа, определяется количеством записей, подлежащих проверке и общей загрузкой сервера. Оценочно можно принять 1 мин. + 45 сек. на каждую тысячу записей. Через несколько минут на почтовый ящик клиента придет ответ — проверенные таблицы. Клиент может извлечь эти таблицы и просматривать любым удобным ему способом.
Чтобы стать клиентом автоматического почтового ящика, необходимо зарегистрироваться. Целью регистрации является ограничение круга лиц и организаций, допущенных к работе с автоматической проверкой реестров. Такое ограничение является необходимым, так как получаемая в результате информация предназначена для использования только субъектами и участниками системы ОМС.
В качестве еще одной меры по защите информации от несанкционированного доступа принято следующее ограничение — клиент должен быть зарегистрирован на почтовом сервере ИД ТФ ОМС и отсылать запросы на автоматический почтовый ящик только с почтового сервера ИД ТФ ОМС. Эта технология внедрена с июля 2003 г. На сегодняшний день ею регулярно пользуются крупные лечебные учреждения гг. Новокузнецка, Междуреченска, а также страховые медицинские организации и их филиалы (ОБК «Кузбасс», «БК-Сибпром»).
В 2002 году в ТФ ОМС Кемеровской области создана «Информационно-справочная система Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Кемеровской области» (ИСС) с доступом через сеть Интернет по адресу: www.kemoms.ru. ИСС имеет общедоступную и закрытую части.
В закрытой части ИСС для зарегистрированных пользователей реализован режим интерак-
тивной проверки действительности полисов ОМС — это третий способ сверки информации о факте страхования граждан.
Задавая определенный набор регистрационных атрибутов гражданина (фамилия, имя, отчество; дата рождения; номер паспорта либо полиса ОМС), можно получить информацию о застрахованном по обязательному медицинскому страхованию, в том числе номер договора страхования и дату выдачи полиса ОМС. Дополнительно кликнув указателем в соответствующей ссылке в таблице, можно получить следующие сведения:
- наименование территории,
- наименование страховой компании,
- наименование представительства,
- наименование предприятия-Страхователя.
Никакой дополнительной информации о застрахованном (адрес, паспортные данные и др. конфиденциальной информации) в этом режиме получить нельзя.
Каждый из описанных методов электронной сверки о факте страхования граждан имеет и достоинства, и недостатки.
Первый метод с участием оператора является трудоемким и затратным по времени, но при этом специалистом дополнительно просматривается и обрабатывается большой массив информации с использованием всех возможных вариантов поиска. Таким образом, результативность этого метода наиболее высокая.
Второй метод удобен тем, что за небольшой временной промежуток, без участия «человеческого ресурса», автоматически может быть обработан неограниченный массив информации. Достоверность этого метода, соответственно, ниже, так как положительный результат (подтверждение факта страхования) может быть получен только при условии полного соответствия всех регистрационных атрибутов гражданина. В случаях какой-либо незначительной ошибки (опечатки) в фамилии, имени, отчестве, дате рождения и т.д., Программа обработки не распознает застрахованного в присланном списке и медицинское учреждение (либо СМО) получит отрицательный ответ.
Третий метод является наиболее дорогостоящим из всех 3-х, так как требует наличия модемной связи и, к сожалению, неприемлем для
большинства медицинских учреждений. При этом скорость получения информации о застрахованном в данном случае самая высокая, получить данные о застрахованном можно сразу. Этим методом пользуются, в основном, страховщики, когда необходимо подтвердить факт страхования гражданина в момент его непосредственного обращения в СМО.
Резюмируя все вышесказанное можно отметить, что отработанные нами технологии электронной сверки информации о факте страхования граждан не требуют дорогостоящей техники и доступны для медицинских учреждений.
Учитывая актуальность проводимой работы мы считаем, что следует продолжить дальнейшее внедрение соответствующего программного обеспечения на территории Кемеровской области.
—-----
