CC BY
44
Региональные информационные системы
www.idmz.nu
2009, №6
А
■■■■
Ш1
Ш1
А.В. КАРЛОВСКИЙ,
П.П. ЗАХАРЧЕНКО,
ООО СК «Альфа-гарант», г. Владивосток, general@cmo-ag.ru
АВТОМАТИЗАЦИЯ ФОРМИРОВАНИЯ СМО «РЕГИСТРА ЗАСТРАХОВАННОГО В СИСТЕМЕ ОМС НАСЕЛЕНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ»
И «РЕЕСТРА ПРОЛЕЧЕННЫХ БОЛЬНЫХ»
УДК 002.55.003.13.
Карловский А.В., Захарченко П.П. Автоматизация формирования СМО «Регистра застрахованного в системе ОМС населения Приморского края» и «Реестра пролеченных больных»
(ООО СК «Альфа- гарант», г. Владивосток}
Аннотация: В статье представлен опыт организации информационного пространства Приморского края, а также дано описание информационного взаимодействия и обслуживания различных участников системы здравоохранения данного региона. Приводятся данные об эффективности разработанного решения. Ключевые слова: региональная система здравоохранения, информационное взаимодействие
UDC 002.55.003.13.
KarlovskyA.V, Zakharchenko P.P. An experience of information space organizing in Primorsky region
(«Alfa-garant», Vladivostok}
Abstract: An experience of information space organizing in Primorsky region was shown.
The authors described information cooperation and different regional healthcare branches service.
The results of this effective decision were adduced.
Keywords: regional information space, regional healthcare branches service
На сегодняшний день в Приморском крае, как и в других регионах РФ, территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) требует осуществлять информационный обмен между участниками ОМС (лечебнопрофилактическими учреждениями (ЛПУ) и страховыми медицинскими организациями (СМО)) в автоматизированном варианте. При этом он определяет форматы файлов и порядок обмена данными. Связано это с тем, что для территориальных фондов ОМС разработаны информационные системы, в полной мере позволяющие осуществлять контроль документооборота в системе ОМС и агрегировать различные информационные ресурсы, такие как «Регистр застрахованного в системе ОМС населения» и «Реестр пролеченных больных». Однако ТФОМС не занимается непосредственным формированием и ведением этих ресурсов, перекладывая эти обязанности на СМО и ЛПУ.
В связи с этим автоматизация финансово-экономической деятельности СМО и ЛПУ для осуществления информационного взаи-
© А.В. Карловский, П.П. Захарченко, 2009 г.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 25 ■
Ш1
kill
Региональные информационные системы
1 и информационные
технологии
ж
>
модействия в рамках общего информационного пространства приобретает уже статус обязательного требования.
Для того, чтобы четко понять возникшую проблему, рассмотрим общую схему информационного взаимодействия участников системы ОМС и место СМО в этом взаимодействии.
Согласно порядку информационного взаимодействия в системе ОМС Приморского края, основными участниками информационного взаимодействия в системе ОМС Приморского края являются Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края и его филиалы, страховщики в лице страховых медицинских организаций, страхователи в лице Администрации Приморского края и предприятий, лечебнопрофилактические учреждения, оказывающие медицинские услуги гражданам.
Целью информационного взаимодействия в системе ОМС является обеспечение ее функционирования в едином информационном поле.
Информационное взаимодействие базируется на единой нормативно-справочной базе данных, на единых правилах их поддержки и согласованных протоколах обмена данными.
Основные информационные потоки в схеме информационного взаимодействия
участников ОМС следующие (Рис. 1): ТФОМС ПК - СМО; ТФОМС ПК - ЛПУ; ЛПУ — СМО; СМО — страхователь.
В общем виде схема информационного взаимодействия выглядит следующим образом:
Страхователь в лице предприятий (для работающего населения) и Администрации Приморского края (для неработающего населения) заключает со страховщиком в лице СМО договор об обязательном медицинском страховании и подает списки граждан, подлежащих страхованию. Договор страхования СМО заносит в «Сводный регистр договоров страхования». СМО выдает гражданам страховые полиса ОМС, которые гарантируют получение медицинской помощи в рамках Программы государственной гарантии и заносит информацию о них в «Сводный регистр застрахованных».
Граждане по страховым полисам обращаются в ЛПУ для получения медицинской помощи. ЛПУ, заключившее договор с СМО об оказании медицинской помощи гражданам, регистрирует обращения граждан, тем самым формируя реестры пролеченных больных и оказанных им услуг. Периодически (не реже одного раза в месяц) ЛПУ передает эту информацию в ТФОМС ПК, а также выставляет СМО счета на оплату оказанных услуг.
Страхователь. Администрация Приморского края, Предприятия
Рис. 1. Информационное взаимодействие участников системы ОМС
■■ -«Г ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Региональные информационные системы
www.idmz.nu
2009, №6
■■■■
Ш1
Ш1
ТФОМС ПК обрабатывает полученную информацию, заносит ее в Единый реестр пролеченных больных и передает обработанные реестры в СМО.
СМО в свою очередь передает в ТФОМС ПК данные Сводного регистра застрахованных и Сводного регистра договоров страхования. ТФОМС ПК обрабатывает эти данные, вносит их в Единый регистр застрахованных и Единый регистр договоров страхования и на основе этих данных определяет объем финансирования СМО на ближайший отчетный период.
СМО, получив от ТФОМС ПК Реестры пролеченных больных и оказанных им услуг, рассчитывает стоимость медицинских услуг, оказанных ЛПУ гражданам, проводит проверку полученных от ЛПУ счетов и в случае их достоверности производит оплату по этим счетам.
Наряду с описанными информационными потоками, которые являются внешними по отношению к СМО, в любой СМО существуют внутренние информационные потоки между дирекцией СМО и его представительствами на территории Приморского края, так называемые Пункты регистрации застрахованных (ПРЗ), которые непосредственно имеют дело с гражданами, страхователями и ЛПУ. Они осуществляют на месте заключение договоров страхования от имени СМО, регистрацию граждан, выдачу и замену полисов ОМС, обработку запросов от ЛПУ, прием жалоб от населения, а также экспертизу качества оказанной медицинской помощи.
Все информационные потоки интегрируются в базы данных участников информационного обмена. В ТФОМС ПК производится централизованная обработка информационных потоков, в результате чего возникает интегрированная база данных ТФОМС ПК. В СМО в процессе информационного обмена создаются базы данных СМО. В ЛПУ формируются соответствующие локальные базы данных.
Таким образом Регистр застрахованных содержит информацию о всех застрахован-
ных в системе ОМС гражданах и является основанием для финансирования СМО, а Реестры пролеченных больных содержат факты оказания медицинских услуг гражданам и служат основанием для финансирования ЛПУ. Достоверное и своевременное формирование и ведение этих информационных ресурсов — чрезвычайно важные процессы деятельности как для СМО, так и для ЛПУ. Однако эти процессы являются и наиболее трудоемкими и требуют автоматизации с применением информационных технологий.
В связи с вышесказанным, а также с целью организовать информационное взаимодействие субъектов ОМС и обеспечить его функционирование в едином информационном пространстве Медицинским информационноаналитическим центром Приморского края был разработан единый программный стандарт «Нейрон». Данный стандарт отвечает следующим требованиям:
• универсальность — один программный продукт уровня системы для всей номенклатуры учреждений здравоохранения, реализующий единую структуру информации;
• адаптируемость — возможность реализации специфики деятельности отдельных учреждений и субъектов здравоохранения;
• конфигурируемость:
— Разработка новых и модификация существующих подсистем в режиме конфигурирования и настроек;
— обеспечение сопровождения систем в режиме настроек и конфигурирования, зачастую в реальном времени пользования;
— масштабирование системы, то есть реализация новых приложений в рамках единой структуры информации для всех субъектов здравоохранения;
• тиражирование и сопровождение в требуемом объеме сотен установок.
На основе ЕПС «Нейрон» для нужд страховых медицинских организаций реализованы и внедрены следующие программные решения:
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 27 ■
Ш1
kill
1 и информационные
технологии
Региональные информационные системы
Рис. 2. Структурная схема АС «Учет полисов ОМС»
Менеджер настройки интерфейса ввода данных АА W Менеджер запросов к БД «Пролеченных больных» W Генератор отчетных форм
Ввод
данных
Экспорт данных
Импорт данных
БД
«Реестры
пролеченных
больных»
Отчеты для бухгалтерии
Отчеты в ТФОМС ПК
Внутренние
отчеты
Отчеты МЭЭ
Рис. 3. Структурная схема АС «Учет пролеченных больных»
— АС «Учет полисов ОМС»;
— АС «Реестр пролеченных больных»;
— АС «Учет полисов ОМС».
На сегодняшний день АС «Учет полисов ОМС» функционирует в трех из шести СМО Приморского края, а также более чем в 15 представительствах этих организаций и применяется на нескольких уровнях информационного взаимодействия:
На уровне ПРЗ:
• для автоматизации регистрации договоров страхования;
• выдачи и замены полисов ОМС;
• регистрации застрахованных граждан;
• подготовки и передачи информации в СМО;
• подготовки отчетной информации.
На уровне СМО:
• для приема и контроля информации от всех ПРЗ;
• формирования и ведения сводных регистров застрахованных граждан и регистра договоров страхования;
• обмена информацией с ТФОМС ПК;
• подготовки отчетной документации. Структурная схема системы представлена
на рисунке 2.
28
Региональные информационные системы
www.idmz.nu
2009, №6
А
■■■■
Ш1
Ш1
• АС «Реестр пролеченных больных»
АС «Реестр пролеченных больных» используется в СМО «Альфа-Гарант» и позволяет автоматизировать следующие операции:
• обмен информацией с ТФОМС ПК;
• формирование и ведение реестра пролеченных больных;
• расчет стоимости оказанных медицинских услуг (включая параклинику и операции);
• информационно-справочная поддержка экспертизы качества медицинских услуг;
• медико-экономическая экспертиза;
• подготовка отчетности для бухгалтерии, ТФОМС и внутренней отчетности.
Структурная схема системы представлена на рисунке 3.
Подводя итог, скажем что Регистр застрахованных содержит информацию о всех застрахованных в системе ОМС гражданах и является основанием для финансирования СМО, а Реестры пролеченных больных содержат факты оказания медицинских услуг гражданам и являются основанием для финансирования ЛПУ.
Формированием и ведением Регистра застрахованных занимаются непосредственно СМО, в то время как Реестры пролеченных больных первоначально формируются в ЛПУ, а их ведением и обработкой занимаются СМО. ТФОМС ПК занимается формиро-
ванием Единого регистра застрахованного в системе ОМС населения Приморского края и Единого реестра пролеченных больных.
В результате применения АС «Учет полисов ОМС» и АС «Реестры пролеченных больных» удалось автоматизировать практически все рутинные ежедневные операции сотрудников СМО по формированию, ведению и обработке Регистра застрахованных и Реестров пролеченных больных. За счет этого увеличилась эффективность информационного обмена между субъектами ОМС, а также повысилась оперативность формирования «Единого регистра застрахованных» и «Реестров пролеченных больных», тем самым повышая эффективность работы системы ОМС в целом.
В свою очередь Единый программный стандарт «Нейрон» способствует комплексной автоматизации информационного взаимодействия между субъектами здравоохранения и позволяет добиться функционирования всех субъектов в едином информационном пространстве.
Решения, построенные на базе ПС «Нейрон», обладают возможностью гибкого масштабирования и модификации в режиме конфигурирования и настроек в реальном времени, что обеспечивает удобство и оперативность мероприятий по сопровождению и поддержке этих решений
ИТ-новости
УТОЧНЕН ПОРЯДОК РАБОТЫ В ФМБА РОССИИ С ОБРАЩЕНИЯМИ ГРАЖДАН, НАПРАВЛЕННЫМИ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ И ЧЕРЕЗ ОФИЦИАЛЬНЫЙ САЙТ
Приведен новый перечень оснований для отказа в рассмотрении Интернетобращений. Так, ответ на обращение не последует, если в нем не указаны фамилия отправителя и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ. Если в указанном обращении содержатся сведения о подготавливаемом, совершаемом или совершенном противоправном деянии, а также о причастном к нему лице, обращение подлежит направлению в уполномоченный госорган.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 29 ■
