CC BY
23
Социальная гигиена, история гигиены, организация санитарного дела
УДК 614.1:313.13 «742«
Проф. Е. Л. Ноткин
ОБ УГЛУБЛЕННОМ АНАЛИЗЕ ДАННЫХ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ С ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬЮ
Московский научно-исследовательский институт гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана
Основной целью анализа показателей заболеваемости является установление влияния комплекса факторов окружающей среды на]заболеваемость работающих и выявление резервов ее снижения. В связи с этим анализу должна предшествовать конкретная гигиеническая характеристика производства и его отдельных подразделений. В ней должны содержаться данные о степени соответствия различных гигиенических параметров существующим нормативам и в случае отступления от них обязательно отмечаться характер и механизм действия каждого отрицательного фактора на отдельные органы и системы с указанием на специфическое и неспецифическое влияние, а при наличии нескольких' факторов — характер их взаимодействия (синергический, аддитивный, антагонистический и др.), кумулятивные свойства и др. Здесь же необходимо привести сведения о режиме труда в той его части, которая имеет гигиеническое значение: число часов работы, шести-или пятидневная рабочая неделя, одно-, двух или трехсменная работа (при ночной — обеспеченность питанием и медицинской помощью), ритмичность работы предприятия (наличие штурмов, авралов), процент сверхурочных часов по отношению к урочным. На важность этого раздела обращают внимание ряд исследователей (Н. И. Гаврилов, А. Е. Шахгельдянц и др.). Влияние указанных факторов на заболеваемость должно быть проанализировано с помощью соответствующих группировок и показателей заболеваемости. Анализ начинается с характеристики состава обследованных рабочих. В первую очередь оценивается их численность с точки зрения ее репрезентативности: приводится процент выборочной совокупности по отношению ко всем работающим на исследуемом объекте или к работающим в определенных условиях (например, ко всем подземным рабочим горнорудных предприятий), характеризуется достаточность числа обследованных для получения статистически достоверных показателей в отдельных произ-водственно-стажевых и возрастно-половых группах. Оценка качественной репрезентативности производится, исходя из отражения в составе обследованных всех основных (типичных для предприятия) цехов и возрастно-половых особенностей коллектива. Важно установить, в частности, в каких цехах_и в какой степени представлены женщины, занятость их во вредных цехах, на тяжелых физических работах, процент лиц молодого возраста, физическое формирование которых еще завершается. В то же время большое гигиеническое и экономическое значение имеет процент лиц послепенсион-ного возраста. Можно полагать, что сравнительно большой их процент косвенно указывает на наличие хороших гигиенических производственных условий, способствующих сохранению длительной работоспособности, и наоборот, незначительный процент рабочих пожилого возраста может отражать наличие неблагоприятных санитарно-производственных условий.
V При анализе стажевого состава большое значение приобретает насыщенность малостажированных и высокостажированных групп рабочих: заболеваемость первых отражает адаптацию к новым, производственным условиям, заболеваемость вторых — степень кумулятивного действия отрицательных факторов внешней среды.
До сих пор мы говорили о рабочем составе лиц, занятых в тех цехах (или на том предприятии), где исследовались контингенты, подвергающиеся отрицательному воздействию производственной обстановки. Однако интенсивность и результаты ее влияния на заболеваемость наиболее рельефно выявляются при наличии соответствующей контрольной группы. При выборе ее надо руководствоваться следующим: она должна быть идентичной основной группе по возрастно-половому и стажевому составу, а также по качеству медицинского обслуживания, но не подвергаться воздействию производственных вредностей В контрольную группу могут входить рабочие, переведенные с вредных производств, но такие контингенты не следует включать. Такой контрольной группой может быть расположенное в той же местности предприятие (или его цех) либо один из цехов основного предприятия, не имеющий производственных вредностей. Что касается численности ее, то она должна быть достаточной, чтобы в детальных возрастно-стажевых и половых группах имелись статистически достоверные показатели заболеваемости.
Вслед за этим разделом последовательно анализируются все основные показатели заболеваемости: процент болевших, процент распределения болевших лиц по кратности заболеваний, число случаев временной нетрудоспособности по болезни на 100 круглогодичных рабочих, число дней нетрудоспособности по болезни на 100 круглогодичных рабочих, средняя длительность 1 случая временной нетрудоспособности, показатель повторности случаев заболеваний.
Процент болевших. Этот важнейший показатель, определяющий процент лиц, подвергшихся воздействию отрицательных факторов окружающей среды за календарный год, как и все другие, анализируется дедуктив-ьым методом, т. е. от общего к частному, от предприятия в целом (или от всех обследованных его контингентов) к отдельным цехам, а внутри них — в отдельных возрастно-половых и профессионально-стажевых группах. Как общим (т. е. по предприятию в целом), так и дифференцированным показателям необходимо дать качественную оценку (т. е. определить высоки они или низки). К сожалению, до сих пор мы не имеем общепринятых качественных оценок уровней заболеваемости с временной нетрудоспособностью, в частности по проценту болевших. В связи с этим приводим примерную шкалу оценки, которая является условной и дается в методических целях (табл. I)2.
Таблица 1
Примерная оиенка показателей заболеэаемости с временной утратой трудоспособности
Уровень показателе!) Процент болевших Временная утрата трудоспособности на 100 рабочих
число случаев число дней
Очень высокий Высокий Выше среднего Средний Ниже среднего Низкий Очень низкий 80 и более 70—79 60-69 50-59 40—49 35—39 Менее 35 150 и более 120—149 100—119 80—99 60—79 50—59 Менее 50 1500 и более 1200—1499 1000—1199 800—999 600—799 500—599 Менее 500
1 Если обнаруживается статистически достоверная разность в возрастно-половом и стажевом составе основной и контрольной групп (или других сравниваемых производственных подразделений), приходится прибегать к использованию стандартизованных показателей из пособия по санитарной статистике.
2 С помощью этой таблицы можно оценить такие средние показатели случаев и дней нетрудоспособности по отраслям народного хозяйства, имеющие познавательное значение, как обобщающая характеристика заболеваемости по отдельным отраслям.
Таблица 2
Заболеваемость рабочих по отдельным классам и формам болезней (на 100 круглогодовых рабочих)
Производственная группа-
Стаж----
Классы и формы болезней, пол До 2 4 лет 25 — 29 лет и т. д. Итого
абсолютные числа показатели абсолютные числа показатели абсолютные числа показатели абсолютные числа показатели
а Я X ч X се хг >• ч о = = я я в ч случаи X X лица случаи X я ч а Я ■ ч случаи X ч а Я X Ч случаи X ЕЙ ЕС со с* я ч | случаи X X я я я ч | случаи X X «в я ■ ч | случаи X г 3
М. Кл. 8. Болезни ор- Ж-ганов дыхания М.Ж.
В том числе: М. острый назофа- Ж-рингит М.Ж.
острый синусит М. ж. м.ж.
острый фарингит М. ж. м.ж.
Примечание. Число болевших лиц по классу в целом не указывается.
Для анализа наиболее ценным, безусловно, является сравнение показателей болевших лиц (как и всех других) в группах (если они достаточно насыщены), сходных по всем основным признакам, кроме исследуемого, чему способствуют комбинационные таблицы (табл. 2).
Например, для выявления роли производственного фактора необходимо сравнить между собой группы лиц одного и того же пола, возраста и стажа, но работающих в различных производствах3. Тем самым мы сможем с достаточным 4 основанием связать уровень показателей с влиянием характера производства или какой-либо его вредности.
Для выявления роли стажа следует внутри каждого производства взять один и тот же пол и один и тот же возраст и сравнить такие однородные группы, различающиеся между собой только по стажу.
Для определения влияния такого признака, как пол, оцениваются показатели болевших среди мужчин и женщин в одном и том же производстве, одного и того же возраста и стажа.
Таким же образом следует поступить и в отношении влияния возраста, сравнивая для этого лиц, работающих в одном и том же производстве, одного и того же пола и стажа, но разного возраста.
При проведении такого детального анализа исследователи могут встретить значительные трудности, поскольку внутри детальных возрастно-по-ловых и производственно-стажевых групп может быть недостаточное число
3 Динамика показателей заболеваемости в зависимости от стажа также может отразить влияние на нее производственно-профессиональных условий.
4 Мы не говорим «с полным», так как на уровень и характер заболеваемости влияют не только производственные, но и непроизводственные факторы.
наблюдаемых, что влечет за собой статистическую недостоверность показателей. В подобных случаях там, где это возможно, применяется укрупнение производственных, возрастных или стажевых групп. Например, если есть однородные цехи, то их объединяют вместе, или вместо 5 возрастных групп оставляют лишь 3: до 30 лет, от 30 до 49 лет, 50 лет и старше. Но самое главное в анализе не оценка полученных показателей и установление статистической достоверности их разности в сравниваемых производствах, а умение связать выявленные различия с гигиенической обстановкой. Особенно это важно, а иногда и очень иллюстративно, когда, например, показатели болевших лиц однородных групп, работающих в производственных подразделениях с различной концентрацией пыли (химических веществ, уровней шума или вибрации), увеличиваются по мере нарастания интенсивности воздействия вредного фактора.
Также важно оценить влияние возраста, пола и стажа. При проведении дисперсионного анализа удается выявить степень значимости в уровнях заболеваемости различных перечисленных факторов (производственных и биологических).
Показатель кратности случаев временной нетрудоспособности у болевших. Он сравнительно редко используется при изучении заболеваемости, хотя познавательное значение его неоспоримо. Он выражает прежде всего процентное соотношение однократно болевших и болевших лиц, имевших в течение года 2 и более случаев временной нетрудоспособности. Чем выше процент однократно болевших, тем выше оценивается и состояние здоровья контингентов болевших. При этом исходят из того, что большую часть однократно болевших составляют лица, имевшие острое респираторное или другое заболевание или травму, т. е. это по существу здоровые, перенесшие интеркуррентное заболевание, не оставившее следа в организме.
Рассматриваемый основной аналитический показатель дополняется более детальным (болевшими в течение года 2, 3, 4, 5 раз и более), причем особенно важно оценить процент болевших 4, 5 раз и более, ибо эта группа часто и длительно болевших лиц имеет не только медицинское, в частности гигиеническое, но и экономическое значение.
Наиболее часто в этой группе фигурируют хронические больные, точнее лица, страдающие длительно протекающими заболеваниями (наличие у них многократных случаев временной нетрудоспособности связано с обострениями, осложнениями и рецидивами болезни), а также лица, у которых часто бывают острые ангины, острые катары верхних дыхательных путей и нередко обнаруживается хроническое заболевание, сопровождающееся частыми обострениями (хронический тонзиллит и др.). Гигиениста должен насторожить контингент часто болеющих, поскольку он может отражать длительное воздействие вредного производственного фактора. Подчас эта незначительная по своему удельному весу совокупность обусловливает 15—20% всех случаев временной нетрудоспособности и до 30% всех потерянных по болезни дней. Поэтому, следуя указанным приемам (сравнение качественно однородных групп, за исключением интересующего признака), необходимо установить влияние на высокую кратность случаев временной нетрудоспособности производства, возраста, пола и стажа при обязательном сравнении уровня показателей не только между основными цехами, но и с контрольной группой.
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности. Данный показатель рассматривается в том же порядке, что и предыдущие, т. е. по производственно-стажевым и возрастно-половым группам (примерная шкала для качественной оценки показателя дана в табл. 1). Обычно число случаев пропорционально проценту болевших лиц в коллективе, что естественно: чем больше болевших, тем больше и случаев временной нетрудоспособности, ибо болевшим считается каждый, кто болел хотя бы 1 раз в году. Поэтому, если число случаев в том или ином цехе не соответствует проценту болевших и, что особенно важно, не совпадает с его санитарной обстанов-
кой, а именно: число случаев при благоприятной гигиенической обстановке выше, чем в неблагоприятной, то следует предполагать, нет ли здесь погрешностей во врачебно-трудовой экспертизе, либо проанализировать внепроизводственную обстановку (питание, жилище, использование свободного времени, вредные привычки).
Нетрудоспособность по болезни. Этот критерий имеет меньшее познавательное значение, поскольку на его уровень могут влиять не учитываемые в рекомендуемой системе анализа факторы (неточность диагностики, недостатки в лечении, ошибки врачебно-трудовой экспертизы и др.). Все же и этот показатель подлежит обязательному анализу, так как с его помощью определяется экономическая эффективность гигиенических мероприятий. Кроме того, он может в определенной степени отразить влияние производства, скажем, значительное превышение числа дней нетрудоспособности в горячих цехах по сравнению с инструментальным и др. Для оценки показателя нетрудоспособности можно использовать условную шкалу (см. табл. 1).
Как указывалось выше, исследователя особо настораживают сравнительно низкие показатели при несоответствии их неблагоприятной гигиенической производственной обстановке. Эта диспропорция может быть обусловлена недостаточно полным оформлением фактических случаев нетрудоспособности листками нетрудоспособности. Статистическим доказательством этого является уровень описываемого ниже показателя.
Средняя длительность 1 случая временной нетрудоспособности. Этот статистический критерий, являющийся производным от деления числа дней на 100 рабочих на число случаев на 100 рабочих, призван характеризовать тяжесть заболевания. Естественно, что он имеет большую познавательную ценность, когда сочетается с определенной формой болезни. Но и взятый в целом, по всем формам болезней, он подлежит анализу. Обычно средняя длительность при этом, как показывает накопленный длительный опыт, С9—10 Дней! И если при анализе обнаружится значительное превышение этого уровня (например, до 15—18 дней), следовательно, листками нетрудоспособности оформляются лишь тяжелые случаи заболеваний, а при легких случаях невыход на работу иногда ими не регистрируется. Если средняя длительность ниже указанной, то можно предположить наличие дефектов в экспертизе временной нетрудоспособности, поскольку они чаще проявляются в отношении кратковременных болезней.
Заболеваемость по классам и формам болезней. Выше мы описывали методику анализа суммарных показателей заболеваемости, чего, конечно, недостаточно. Надо знать не только уровни заболеваемости, но в оздоровительных целях установить, за счет каких болезней они создаются на исследуемом объекте. Прилагаемый макет комбинационной таблицы (см. табл. 2) подсказывает аналитические приемы для раскрытия характера и частоты патологических процессов, наблюдавшихся у обследованных кон-тингентов. Как и в других разделах анализа, здесь идут от более общих показателей к более детальным; общими являются число случаев и дней по отдельным классам болезней в производственно-стажевом и возрастно-половом аспектах5.
Указанные классы приведены по международной номенклатуре и классификации причин болезней и смерти. Основные общие черты и частота заболеваемости видны уже при рассмотрении суммарных показателей по отдельным классам. Следует, однако, оговориться, что по классам болезней не определяются 2 показателя: численность, так как одно лицо может иметь несколько форм болезней (в противном случае показатель болевших лиц будет искусственно завышен), и повторность заболеваний, поскольку она применима только в отношении отдельных форм болезней. Прежде все-
5 В связи с технической невозможностью включить в одну таблицу большое число наблюдаемых признаков для каждого производства (цеха) и стажевой группе составляются отдельные таблицы.
го]в целом по всему объекту устанавливаются уровни всех показателей и определяются их ранговые (порядковые) места, начиная от максимального уровня и кончая минимальным. Обычно на первом месте оказываются болезни органов дыхания, включая респираторные инфекции, грипп и другие формы болезней этого класса, на одном из последних — злокачественные новообразования. Уже в этих показателях по классам болезней надо сопоставлять установленные уровни заболеваемости с гигиеническими особенностями данного производства. Например, органы дыхания чаще поражаются при контакте с пылью, в производствах с большой плотностью рабочих мест, высокая частота болезней органов слуха характерна для производств со значительным уровнем шума, повышенная заболеваемость сердечно-сосудистой и центральной нервной систем отмечается у работников ум-nw-ннпгп трудя, связанного с нервно-эмоциональным напряжением и т. д.
Но, конечно, большую познавательную ценность для анализа представляют показатели отдельных форм болезней, причем здесь важно выделять не только распространенные болезни (например, острые респираторные инфекции), но и специфические, хотя и не столь распространенные профессиональные заболевания, как вибрационная болезнь и др.
При анализе отдельных форм болезней гигиенист имеет сравнительно широкий диапазон показателей: в проценте болевших лиц он может усмотреть, насколько интенсивнее тот или иной производственный вредный фактор, показатель повторности укажет, имеется ли под его воздействием ослабление сопротивляемости организма, средняя длительность ответит на вопрос о тяжести заболевания и тем самым также отразит степень влияния исследуемого отрицательного фактора. Поскольку выделяемых обычно для анализа заболеваемости нозологических форм довольно много (по международной статистической классификации болезней их насчитывается по сокращенным перечням от 70 до 150), остановимся для примера лишь на острых респираторных инфекциях и группе хронических болезней.
Прежде всего следует заметить, что не все случаи заболеваний и их осложнения и рецидивы связаны с производственными влияниями, не в малой степени они возникают и под действием отрицательных факторов вне-производственной обстановки. Но если бытовые условия и санитарная культура сравниваемых групп примерно одинаковы, а в производственной обстановке имеются факторы, предрасполагающие к возникновению рассматриваемой формы болезней, то есть основания связывать повышенный уровень всех показателей заболеваемости данной нозологической единицей с производственным фактором. В отношении острых респираторных инфекций удается установить эту связь при сравнении показателей с наличием и отсутствием данного отрицательного фактора в производственной обстановке. Например, при сравнении заболеваемости в цехах, где есть сквозняки или вообще постоянно действует переохлаждение и где они отсутствуют, ясно прослеживаются причинно-следственные отношения. Известно также, что у лиц молодого возраста острые заболевания, в том числе респираторные, встречаются чаще, чем у пожилых (организм которых более им-мунен к влиянию микроклимата), поэтому анализу подлежат однородные по возрасту и полу группы.
Что касается хронических болезней, имеющих общие характерные черты (стадийность, периоды ремиссий и обострений), то они важны для гигиениста с точки зрения влияния производственных факторов, длительного действия и малой интенсивности. Здесь особенно важен коэффициент повторности случаев заболеваний. Л. К. Хоцянов и А. И. Амморейская приводят некоторые конкретные коэффициенты повторности при различных хронических болезнях: по язвенной болезни 1,7—1,8, по туберкулезу органов дыхания 1,5, по невритам и невралгиям 1,3, по болезням сердца 1,2е.
• Методические указания по проведению учета, разработки и анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности. М., Медгиз, 1954.
Естественно, что, чем более значителен данный показатель, тем ниже оценивается действие отрицательного фактора. Например, частые обострения гипертонической болезни у работников умственного труда, связанного с нервно-эмоциональным напряжением, или частые обострения пояснично-крестцового радикулита у подземных рабочих свидетельствуют о дискомфортных условиях труда. Выявив повышенную заболеваемость на тех или иных участках предприятия и установив обусловившие ее производственные факторы, можно дать научно обоснованные и целенаправленные рекомендации по снижению заболеваемости. Конечно, небезразличны для показателей заболеваемости и постановка лечебно-профилактического обслуживания (в частности, диспансерного), и санитарная культура (нарушение больным режима) и, как указывалось выше, влияние непроизводственных факторов, но это выходит за рамки данной статьи.
Поступила 5/У11 1978 г.
УДК 614:374:061.62](47 + 57>:93
Д. Н. Лоранский, С. Б. Токарь, И. С. Соколов (Москва)
ИТОГИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОГО НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ИНСТИТУТА САНИТАРНОГО ПРОСВЕЩЕНИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЗА 50 ЛЕТ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАБОТЫ
На протяжении всей истории советского здравоохранения происходило постоянное развитие и совершенствование одного из основных разделов современной профилактической медицины — санитарного просвещения. Еще на I Всероссийском съезде медико-санитарных отделов Совдепов (июнь 1918 г.) Н. А. Семашко указывал на необходимость немедленного расширения санитарно-просветительной деятельности ввиду недостаточно сознательного отношения населения к охране здоровья.
Эта задача легла в первую очередь на плечи медиков, которые вели огромную по масштабам разъяснительную работу, широко вовлекали в нее население, создавали на предприятиях комиссии, «тройки», «пятерки» по борьбе за чистоту, выпускали листовки, лозунги, проводили «недели чистоты», «банные недели» и др. Большая целенаправленная санитарно-просвети-тельная работа проводилась в Красной Армии.
Всей профилактической деятельностью руководили партийные организации. В. И. Ленин постоянно заботился о развитии санитарного просвещения. Им был подписан ряд декретов о борьбе с сыпным тифом, холерой, санитарной охране границ, просветительной работе среди раненых и больных красноармейцев и др.
В первые годы Советской власти представители санитарного просвещения сыграли важную роль в борьбе с эпидемиями и высокой детской смертностью, предупреждении распространения туберкулеза и венерических болезней. Выступая на VIII Всероссийском съезде Советов, Н. А. Семашко подчеркивал: «Без преувеличения можно сказать, что если сыпняк мы в этом году сломили, то в значительной мере мы обязаны живому участию самого населения в этой борьбе, широкому санитарному просвещению». Уже в тот период были сделаны первые шаги в области оздоровления условий труда и быта, охраны здоровья матери и ребенка, гигиенического воспитания некоторых групп населения, благоустройства города и деревни. Стала создаваться сеть практических учреждений санитарного просвещения — дома санитарного просвещения.
Большой опыт практической санитарно-просветительной деятельности, накопленный за первое десятилетие после Великой Октябрьской социалистической революции, и необходимость научной разработки ее рациональных методов и форм и научного анализа явились предпосылками для создания в 1928 г. Института санитарной культуры, впоследствии реорганизован-
