CC BY
38
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №1, 2005
41
УДК 616.833:617.58-001:616-089-003.93
Нов1 можливост лшування компресшного пошкодження
периферичних нерв1в
Гончарук О.О., Лисайчук Ю.С., Тарапон О.Ю.
Консультативно-лшувальний нейроцентр при Мгськш клш1чшй лшарш №1, м. Ки'!в, Украша
Автори пропонують вiдпрацьований в експеримент та апробований у клiнiцi споаб профiлактики та лiкування компресiйного пошкодження периферичних нервiв кiнцiвок.
Використовували орипнальну експериментальну модель — вухо кролiв, в тканинi якого формували порожнину i вводили спецiально пiдготовлений астрат жирово! тканини з пахвинно! дшянки. Змiни аспiрату вивчали у ввддалеш строки експерименту.
На основi аналiзу результатiв експериментальних дослiджень автори впровадили в клШчну практику спосiб захисту нервових стовбурiв вiд компресп шляхом !х оточення аспiратом жирово! тканини.
Трансплантащя жирово! тканини як завершальний етап невролiзу нервових стовбурiв чи як метод попередження можливо! компресп вiдкриваG новi можливостi в цьому роздШ нейрохiрургi!.
Ключов1 слова: периферичш нерви, компреЫя, неврол1з, трансплантащя жировог тканини.
Мшрох1рурпчний неврол1з та р1зш методи видалення больово! невроми широко використо-вують у реконструктивно-вщновнш нейрох1рур-гп. Щ втручання достатньо ефективш, проте, як свщчить наш досвщ та повщомляють 1нш1 дослщники [5], найважлившим !х недолшом е виникнення рецидиву компресп шсля операцп, який виявляють у 30-36% хворих.
Ускладнення шсля операцп м1крох1рур-пчного неврол1зу спостерпали майже у 34% хворих, що змусило нас вести пошук методу, який би дозволив суттево полшшити результати !х х1рург1чного лшування.
В пластичнш х1рург1! почали використову-вати так званий лшофшшг, тобто трансплантащю жирово! тканини пащента в дшянки тша, есте-тичний вигляд яких !х не задовшьняв [1-4].
З1бравши необхщш даш [6, 7] про особли-вост методики здшснення лшофшшгу з метою оптим1зац1! його використання ввдповвдно до потреб реконструктивно-вщновно! нейрох1рур-гп, ми провели серда експериментальних та клМчних дослвджень.
Для визначення оптимальних метод1в трансплантацп жирово! тканини ! перспектив захисту дшянок оперованого нерва ввд можливо! компресп ми обрали вухо бших крол1в (8 тварин — 16 рещшентних зон) —дшянку тша доросло! тварини, в якш кшьшсть мюце-во! жирово! тканини не змшюеться протягом усього перюду юнування макрооргашзму. Схема експериментально! модел1 для вивчення трансплантацшно! толерантност жирово! тка-нини наведена на рис. 1.
Рис. 1. Схема експериментально!" модель А — розр1з на зовтшнш поверхт л1вого вуха; Б — видалений фрагмент хряща вуха та утво-рена порожнина
Шд час виконання експерименту на зов-шшнш поверхш вуха робили розр1з, видаляли фрагмент хряща (1) для утворення порожнини. Шсля ретельного гемостазу рану зашивали ! за допомогою !зотошчного розчину натрда хлориду визначали об'ем утвореного дефекту. В порожнину вводили вщповщний об'ем асшрату жирово! тканини з пахвинно! дшянки. Штангенциркулем вим1рювали зовшшш розм1ри дшянки, в яку введенний жир. Тварин поетапно виводили з експерименту у встановлеш строки вщповщно до морфолоичних змш жирово! тканини ! вимог експерименту.
Експериментальш дослщження виконували тд операцшним мшроскопом ОРМ1-6 (Шмеч-чина) з збшьшенням х8-х20; використовували шовний матер1ал "рго1еп", "еШюоп" 8/0-11/0, стандартш мiкрохiрургiчнi та оригiнальнi шс-
трументи. Жирову тканину забирали шляхом асшрацп шприцем (10 та 20 мл) з використанням адаптованих для цього канюль дiаметром 4, 3, та 2 мм з отворами на кшщ та дугою-перетинкою за Кулманом. Асшрат готували шляхом його центрифугування, в дослвджувану зону його вводили за допомогою катетера. За даними мор-фолопчних дослщжень встановлеш оптимальш параметри технологи видалення та подготовки жирово! тканини:
- донорську зону слад наповнювати роз-чином Кляйна до досягнення напруженого шфшьтрату;
- видаляти аспiрат необхвдно з використанням канюль дiаметром 1,5-2 мм за порiвняно невисокого (близько 0,5 атм) ввд'емного тиску в шприцц
- аспiрат потрiбно видаляти повiльними плавними рухами;
- центрифугування асшрату здiйснювати протягом 3-4 хв, з швидшстю 500 об./хв.
Плануючи цей етап дослщження, ми вихо-дили з того, що найбiльшi нейротропш мож-ливостi мають нервова та м'язова тканини. На цьому базуються таш операцii, як накладення шва нерва, пряма невротизащя, коли регене-руючи, аксони нiби «притягуються» до шван-нiвських клiтин дистально! кукси нерва (S. Sunderland, 1979).
Жирову тканину використовували як свого роду iзолятор, який попереджае небажану дис-персiю аксонiв.
Продовженням цього етапу експеримен-тального дослiдження було встановлення мор-фологiчних взаемовiдносин мiж жировою та нервовою тканиною, оскшьки про безпосереднi нейротропнi властивостi жирово! тканини майже нiчого невiдомо.
Шд загальним знеболенням видiляли ад-ничний нерв кроля, здшснювали епшевректо-мда на протязi 8-10 мм, навколо ще! дiлянки вводили аспiрат жирово! тканини.
Всього оперованi 12 тварин (з них 3 — контрольно! групи, яким асшрат не вводили).
Функщю оперованого адничного нерва вив-чали у тварин контрольно! та основно! груп пiсля виведення !х з експерименту через 3, 6 та 12 тиж шляхом введення летально! дози гексеналу. Застосовували ш'екцшш, iмпрегнацiйнi та гюто-логiчнi методи. Артерп оперовано! кiнцiвки туго заповнювали тушшю-желатином через загальну клубову артерда. Сiдничний нерв з зоною анастомозу фщсували в розчиш Лiллi, виготовляли замороженi зрiзи, яш iмпрегнували срiбла штра-том для забарвлення мiелiнових оболонок.
На мшропрепарат чiтко вiзуалiзуеться межа мiж асшратом жирово! тканини та структурами нерва (рис. 2).
Осшльки трансплантацiя жиру ще маловь дома методика, наводимо детальну техшку п виконання.
Рис. 2. Мшрофото. Жиров1 клггини асшрату в тканинах ендоневр1ю через 14 д1б шсля операцп. Периневрш та адипозоцити без суттевих змш. Забарвлення гематоксилшом та еозином
Методика застосована у хворого з комп-решею серединного нерва в дшянщ променево-зап'ясткового суглоба.
На шкiрi донорських зон (як правило, пупко-во1 зони, внутршньо'1 поверхнi стегон та бiчних дiлянок живота), кольоровим маркером вщзначали дiлянки, з яких можливе видалення жировоi тканини. Шд провщниковою анестезiею розрiзали шкiру та зв'язковi структури. Пiд ними виявляли рубцево-змшеш тканини, що поширювалися до сухожиль м'язiв-згиначiв та серединного нерва. Вони не дозволяли рухатися сухожиллям, неза-лежно вщ стану нерва, який при цьому додатково травмувався. Сам нерв мютився в рубцевш муфта довжиною 4-5 см. Рубцево-змшеш тканини навколо нерва видаляли. Нерв оглядали тд оптичним збшьшенням (операцiйний мiкроскоп, бiнокулярна лупа), видаляли змшений зовнiшнiй та внутрш-нш епiневрiй, оголяли складовi частини стовбура нерва — фасцикули. Зупиняли катлярну кро-вотечу. Дефект, що утворився шсля видалення рубцево-змiнених тканин навколо нерва, в самому нервi та навколо його фасцикулiв, неможливо закрити навколишшми тканинами. Оперований нерв та оточуючi структури розташованi вщ-повщно до вимог нормальноi анатомii. На шшру над нервом накладений шов з використанням атравматичного шовного матерiалу. В утворе-ному просторi залишали тонкий катетер. Шсля зашивання шкiри в катетер вводили iзотонiчний розчин натрда хлориду, об'ем якого до його вить кання з рани вважали об'емом асшрату жирово'1 тканини, необхщним для заповнення утвореного простору.
Заздалегiдь з обраних дшянок забирали жирову тканину, найчастше шляхом аспiрацii шприцем з металевою канюлею з бiчним отво-ром на кiнцi. Аспiрат брали з шдшшрно'1 основи в об'ем^ дещо бiльшому, нiж потрiбно. Асшрат ввдстоювали до його розшарування на прозору ^жклггинну рiдину) та непрозору (жировi кль тини) частини. Саме жировi клiтини вводили в утворений простар пiсля здiйснення невролiзу.
Hoei можливостг лгкування компресгйного пошкодження периферичних нервгв Вщдалет результати у хворих основно! та контрольно! груп
Операщя Шльшсть хворих у групах Частота рецидив1в у групах
основнш контрольнш основнш контрольнш
абс. % абс. %
Неврол1з 29 31 3 10,3 9 29
Накладення неврального шва 15 16 1 6,6 1 6,2
Видалення гриж1 м1жхребцевого диска 4 8 — — 1 2,5
Разом 51 55 4 7,8 12 21,8
Рану зашивали герметично. Оперовану шнщвку фшсували манжетою на 2-3 тиж.
Як етап реконструктивно-вщновно'1 операцii трансплантацда аспiрату жировоi тканини вико-ристали у 51 хворого (основна група), в тому числi тсля видалення грижi мiжхребцевого диска — у 4, зовтшнього невролiзу нервових стовбурiв — у 29, накладення неврального шва — у 18.
Ознаки компресп тсля операцп не спостерь гали у 47 (93,2%) хворих. Ввддаленш результати використання жирово'1 тканини як протектора наведет у таблищ.
Основними показниками ефективнос^ протекторно'1 дп жировоi тканини вважали вiдсутнiсть рецидиву больового синдрому до рiвня доперацшного, пiсля здiйснення невролiзу, вiдсутнiсть блоку регенерацп пiсля накладення неврального шва, а також позитивну динамшу у виглядi регресу неврологiчних розладiв.
В контрольну групу включен 55 хворих: 31 — тсля невролiзу, 16 — тсля накладення неврального шва, 8 — тсля дискектомп. Най-бшьш часто рецидиви компресп у хворих ще'1 групи спостерiгали тсля невролiзу — у 29%, в основнш групi цей показник становив 10,3%. У хворих, яким накладали невральний шов та здшснювали мшродискектомда з приводу грижi мiжхребцевого диска, частота рецидивiв компресп була незначною.
За результатами наших клИчних дослiджень пiдтверджено протекторну дiю трансплантовано'1 жирово'1 тканини пiсля здiйснення невролiзу, проблема потребуе подальшого вивчення.
Отже, спираючись на результати експе-риментальних та кл^чних дослiджень, ми можемо зробити припущення, що транспланта-щя жирово'1 тканини з ii задовшьними протек-торними властивостями може бути використана в реконструктивно-вiдновнiй нейрохiрургii.
Список лггератури
1. Bircoll M., Novak B. H. Autologous fat transplantation
employing liposuction techniques // Ann. Plast.
Surg. — 1987. — N18. — P.327-336.
2. Coleman S.R. Long-term survival of fat transplants:
Controlled demonstrations // Ibid. — 1995. — N19.
— Р.421-425.
3. Coleman S.R. Facial Reconstructive with liposculpture //
Clin. Plast. Surg. — 1997. — V.24, N2. — Р.347-367.
4.Illouz Y. G. Present results of fat injection // Ibid.
— 1988. — N12. — Р.175-180.
5. Nazaki A., Elliot D. Treatment of end-neoromas, neoromas-in continuity and scarred nerve of the digits by proximal relocation // J. Hand Surg.
— 2004. — V.298, N4. — P.338-357.
6. Santarosa R.P., Braivas J.S. Periurethral injection
of autologous fat for treatment of sphincteric incontinence // J. Urol. — 1994. — V.151, N3.
— Р.607-611.
7. Smahel J. Aspiration lipectomy and adipose tissue
injection: Patho-physiologic commentary // Europ. J. Plast. Surg. — 1991. — N14. — Р.126-134.
Новые возможности лечения компрессионного повреждения периферических нервов
Гончарук О.А., Лисайчук Ю.С., Тарапон О.Ю.
Авторы предлагают отработанный в эксперименте и апробированный в клинике способ профилактики и лечения компрессионного повреждения периферических нервов конечностей.
Использовали оригинальную экспериментальную модель — ухо кроля, в ткани которого формировали полость и вводили специально подготовленный аспират жировой ткани из паховой области. Изменения аспирата изучали в отдаленные сроки эксперимента.
На основе анализа результатов экспериментальных исследований авторы внедрили в клиническую практику способ защиты нервных стволов от компресии путем их укутывания аспиратом жировой ткани.
Трансплантация жировой ткани как завершающий этап нейролиза нервных стволов или как метод предупреждения возможной компрессии периферических нервов открывает новые возможности в этом разделе нейрохирургии.
New possibilities of peripheral nerves compressive damage treatment Goncharuk O.A., Lisaychuk Yu.S, Tarapon O.Yu.
Authors offer technique of preventive maintenance fulfilled in experiment and the approved in clinic and treatments of peripheral nerves compressive damage.
The original experimental model — a rabbit ear was used. In an ear tissue a cavity was formed, into which specially prepared fatty aspirator with inguinal areas was entered. The changes of aspirate were studied in the remote periods of experiment.
Being based on results of experimental researches, authors, in clinical practice introduced a technique of nervous trunks protection from compression by their environment using fatty tissue aspirate.
Fatty tissue transplantation as a final stage of neurolysis of nervous trunks, or as the method of preventive maintenance of peripheral nerves possible compressions opens new possibilities in this section of neurosurgery.
Коментар
до cmammi Гончарука О.О., Лисайчука Ю.С., Тарапона О.Ю. «Новi можливост'1 л'кування компресшного пошкодження периферичних нерв/'в»
1снуе досить значна група захворювань нервових CTOB6ypiB кшщвок, не пов'язаних аш з шфекцшними, аш з вертеброгенними чинниками, це так звана тунельна або компресiйно-iшемiчна невропаля. Питання патогенезу, клiнiки й лкування цих захворювань недостатньо вивчеж i висвiтленi в лiтературi. Мiж тим, цей особливий вид компресшноТ патологи нервiв кiнцiвок не слльки рiдко виявляють, скiльки погано розтзнають.
Суть патологiчних змiн при хрошчнш компресiТ нерва включае повний спектр його пошкодження, шволютивш процеси починаються з змш гематонейронального бар'еру, виникае ендоневральний i субпериневральний набряк, що спричиняе пiдвищення тиску в ендоневрю за певних ситуацiй до такого рiвня, коли можливе закупорювання капiлярiв; потовщуються й ущiльнюються оболонки нерва внаслщок змiн у сполучнiй тканин (фiброз); залежно вiд ступеня компреси та ТТ тривалостi вiдбуваються дифузш змiни волокон упоперек всiх фасцикул i валлерiвська дегенерацiя [1].
Узагальнюючим елементом уах прямих операцiй на периферичних нервах за такоТ ситуацп е невролiз, який при компресшному ураженнi е самостiйним втручанням. Його ефектившсть значно пiдвищуеться, якщо взял до уваги етюлопчж фактори компреси.
Зважаючи на ефективжсть хiрургiчного лкування, деякi автори [2] рекомендують розширити показання до його застосування не лльки при стiйкiй, з вираженими клЫчними ознаками, компресiйнiй невропатiТ, а й при iритативних формах захворювання.
На жаль, одним з стримуючих факторiв розширеного хiрургiчного лiкування цього виду ураження е досить висока частота рецидивiв захворювання або його неефектившсть (у 14—42% спостережень, за рiзними даними) [2]. Оджею з причин такоТ ситуацп е утворення рубцево-спайкових змш в дтянц оперативного втручання з ураженням нервового стовбура i його повторною компреаею.
Для запоб^ання цьому рекомендують використовувати «обережну» оперативну техжку, деякi штучнi матерiали для попередження рецидиву захворювання внаслщок порушення рухомостi нерва i утворення тсляоперацшних рубцевих змiн (наприклад, полiестеруретану) [3].
На мою думку, пщхщ авторiв статтi до вирiшення щеТ проблеми досить оригiнальний та перспективний у реконс-труктивнiй хiрургiТ периферичних нервiв. Використання власноТ жировоТ тканини як своерщного протектора дiйсно мае суттевi переваги у порiвняннi з штучними матерiалами (доступнiсть, невисока варлсть, вiдсутнiсть ризику виникнення алергiчних реакцш тощо). Проте, е деякi питання суто техшчного характеру, що вимагають, можливо, деякоТ модифiкацiТ запропонованоТ методики. Так, трансплантат жировоТ тканини вводять фактично в незамкнену порожнину, що не виключае ТТ перемщення вздовж нервового стовбура та у навколишж тканини (особливо при використанш дренажiв) i, тим самим, зменшення товщини протекторного шару жировоТ тканини. По-друге, трансплантат жировоТ тканини розмщений навколо нервового стовбура нерiвномiрно, i, отже, можливе утворення спайок нервового стовбура з вщносно щiльними оточуючими тканинами.
^м того, потребуе бтьш детального вивчення механiзм взаемодiТ в ^^^i нервовий стовбур — жирова тканина при компресiйно-iшемiчному ураженж, оскiльки повторна компресiя е основним, проте, не единим мехажзмом рецидиву захворювання. Про це, до реч^ свщчать i отриманi авторами даж (значне зменшення частоти рецидивiв при компресiйно-iшемiчному ураженнi i фактично однаковi показники пiсля накладення шва нерва).
В цтому, проведена робота заслуговуе на позитивну оцшку, а отримаш результати хiрургiчного втручання комп-ресiйно-iшемiчного ураження периферичних нервiв дозволяють рекомендувати цю методику для широкого клЫчного застосування з метою полтшення вщновлення функцiТ нервово-м'язового апарату у щеТ категорiТ хворих.
Список лiтератури
1. Эсбери А.К., Джиллиат Р.У. Заболевания периферической нервной системы: Пер. с англ. — М., 1987. — С.297-341.
2. Pecina M.M., Krmpotic-Nemanic J., Markiewitz A.D. Tunnel syndromes. Peripheral nerve compression syndromes. —3rd ed. — Boca Ralton: CRC PRESS, 2001. — 313 p.
3. Zingale A., Albanese V. Transverse carpal ligament reconstruction with polyesterurethane patch for prevention of recurrence in therapy of failed primary carpal tunnel surgery // J. Neurosurg. Sci. — 2003. — V.47, N2. — P.111—112.
Б.М. Лузан, канд. мед. наук доцент кафедри нейрох/'рургп Нацюнального медичного ун1верситету ¡м. акад. О.О. Богомольця
