CC BY
44
46
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №2, 2005
УДК 616.833:617.58-001:616-089-003.93
Анатомо-функщональш критерп та д1агностично-лшувальний алгоритм при пошкодженш перифершних нерв1в нижшх кшщвок
Гончарук О.О.
Консультативно-лшувальний нейроцентр при мгсьшй клш1чнш лшарш №1,
м. Ки'1в, Украша
Визначенi критерп функцiонування периферiйних нервiв (ПН) нижнiх кiнцiвок в нормi та при 1х пошкодженнi. Видшеш найбiльш важливi чинники, якi впливають на регене-рацiю ПН. Створений дiагностично-лiкувальний алгоритм з огляду на природш та набутi негативнi чинники для регенерацп оперованого нерва.
Дieвiсть запропонованого алгоритму перевiрена пiд час хiрургiчного лiкування 244 хворих з пошкодженням нервових стовбурiв нижнiх кшщвок з використанням сучасних хiрургiчних методiв.
Позитивнi результати лiкування вiдзначенi бшьш нiж у 70% спостережень.
Ключов1 слова: нижня тнщвка, перифершний нерв, нервовий стовбур, пошкодження, д1агностично-лшувалъний алгоритм.
На 0CH0Bi аналiзу даних лггератури [1-6] та результатiв експериментальних i клiнiчних дослiджень нами встановленi чинники, як характеризують бiологiю нижньо' кiнцiвки та безпосередньо впливають на функщю й реге-нерацiю ПН. При цьому в доступнш лiтературi ми не знайшли комплексного висвiтлення питань щодо особливостей регенерацii та техшки ввд-новних операцiй при пошкодженш ПН нижшх кiнцiвок [7-10].
Метою роботи було створення дiагностико-лшувального алгоритму при пошкодженнi ПН нижшх шнщвок з огляду на iх анатомо-функ-цiональнi особливостi та вивчення впливу най-поширенiших супутнiх захворювань на темпи регенерацii оперованого нерва.
Матер1али i методи дослвдження. На основi аналiзу проведених дослiджень нами створений алгоритм дiагностики та лжування пошкодження ПН нижнiх кiнцiвок (див. схему), який дозволяе рееструвати пошкодження ПН. Крiм того, i це е особливютю хiрургii ПН нижшх шнщвок, нами вперше визначенi природш незадовшьш умови для регенерацii пошкодженого нерва, а саме: значна довжина нервових стовбурiв, виражена реГюнарна артерiальна та венозна гiпертензiя, схильнiсть до трофiчних розладiв. Наступною складовою алгоритму е встановлення набутих незадовiльних умов для регенерацп ПН нижшх шнщвок [8, 9]. Вони значно частше супровод-жують пошкодження ПН нижшх шнщвок, а при аналоичному пошкодженш нервiв верхнiх шн-цiвок '¡х виявляють спорадично. При цьому ми, насамперед, брали до уваги наявнють гншного процесу, некомпенсованого цукрового дiабету i дiабетичноi нейропатii, вторинного компар-тмент-синдрому гомiлки i стопи, хрошчно' артерiальноi iшемii та венозноi гшертензп, якi
переважно виявляють саме на нижшх шнщвках. На основi аналiзу тяжкостi пошкодження нерво-вого стовбура, наявност природних та набутих незадовшьних умов для його регенерацii сфор-мований комплекс методiв обстеження хворих, встановлеш необхiднi умови для регенерацп ПН, а також визначений характер ввдновно' операцп [2, 3].
На наступному еташ, вiдповiдно до алгоритму, встановлювали адекватний вид оперативного втручання на нервовому стовбурi (невролiз, накладення шва, пластика та ш.) i визначали необхiдний обсяг корекцп набутих незадовiльних умов для регенерацп [7, 10]. При цьому визначали стушнь '¡х впливу на май-бутню регенерацiю i необхщнють застосування додаткових медикаментозних чи оперативних методiв корекцii. Процеси вщновлення функцп оперованого нерва контролювали постшно, при необхiдностi призначали медикаментозне лшу-вання та фiзiотерапевтичнi процедури.
Для ощнки темпiв регенерацii оперованого нерва визначеш дещо умовнi строки — 1мм за добу, або один дюйм за мюяць (за S. Sunderland, 1978). Щ даш встановлеш на пiдставi досвiду виконання вщновних операцiй на верхнiй шнщвщ, тодi як для нижньо' кш-цiвки, навiть якщо умови для регенерацп були задовшьш, темпи регенерацп були повiльнiшi у 2-2,5 разу i становили 0,3-0,5 мм за добу [8]. Коли умови для регенерацп визначеш як незадовшьш, ii темпи були ще повiльнiшi i прямо залежали вiд рiвня компенсацп супут-нього захворювання.
Тому, в ситуацii з пошкодженням ПН чи нервiв нижньо' кiнцiвки створений дiагнос-тично-лiкувальний алгоритм, який в загальному виглядi мае наступний вигляд:
... критергг та ... алгоритм при пошкодженнг перифергйних нервгв нижнгх кгнцгвок 47
Алгоритм д1агностики та лшування пошкодження перифертних нерв1в
нижтх шнщвок
48
Гончарук О.О.
- встановлення тяжкост та обсягу пошкод-ження ПН;
- визначення ступеня декомпенсацп супут-нього захворювання (тяжкостi артерiальноi шемп, стадii венозноi недостатностi, дiабетич-ноi нейропатп та компартмент-синдрому, вира-женост гнiйно-некротичного процесу);
- визначення лшувально'1 тактики та тех-нiки операцп;
- етапнi чи симультаннi оперативш втру-чання на пошкодженому нервовому стовбурi та структурах, уражених супутшм захворю-ванням;
- визначення обсягу та строшв реабiлiтацii, оцiнка кiнцевого результату лшування.
Виходячи з багатоплановостi кл^чних завдань, обсяг клiнiко-дiагностичних маншуля-цш включав, насамперед, визначення глибини невролоичного дефiциту (втрата чутливостi S0-S4 та скорочення м'язiв М0-М5). Проводили електронейромiографiчнi дослiдження, допплерографiю артерiй i вен, а при необхiдностi ангюграфда судин кiнцiвки, визначали стан мшроциркуляцп за допомогою полярографii та вираженють компартмент-синдрому — за показниками шдфасщального тиску на гомiлцi та стош, вивчали структуру трофiчноi виразки та стутнь ii бактерiального забруднення, проводили цитолоичне дослiдження.
Пiсля проведення запропонованого комплексу дослвджень отримували повну характеристику тяжкост та обсягу пошкодження нервового стовбура та умов, яш впливали на його регенерацда
Результати та 1х обговорення. Дieвiсть створеного алгоритму перевiрена шд час обстеження та лiкування 244 хворих з пошкод-женням ПН нижшх кiнцiвок, з яких у 87 (контрольна група) — умови для регенерацп визнаш як задовшьш, у 157 (основна група)
— як незадовшьш. В цю групу включеш 20 хворих з пошкодженням нервових стовбурiв на фонi гншного процесу, 28 — у яких травма нерва супроводжувалась хрошчною венозною недостатнiстю, у 22 — незадовшьш умови для регенерацп спричинеш артерiальною iшемieю, у 39 — наслвдками цукрового дiабету, у 48
— спостертали локальну компресiю та шслят-равматичнi больовi невроми.
В кожнш групi вiдповiдно до обраного алгоритму застосовували етапш чи симультанш операцii, беручи до уваги вплив супутнього захворювання на регенераторш процеси в опе-рованому нервi. Мiкрохiрургiчний невральний шов накладений у 89 хворих, аутонейропластика здiйснена у 66, невролiз — у 38. Крiм того, новi методи операцiй застосованi у 47 хворих, в тому числi ортотошчна невротизацiя — в 11, пряма невротизащя — у 12, зшивання нервiв кiнець у бш — у 4, створення аксональних пасток
— у 22.
При хрошчнш венознш недостатностi ввд-новну операцда на нервi поеднували з корекщею розладiв венозно'1 гемодинамiки; при артерiаль-
нiй недостатностi — спочатку виконували ревас-куляризуючу операцiю. Шсля стшко1 компенса-цil стану, через 2-3 тиж, здшснювали вiдновну операцда на пошкодженому нерв1 За наявност ускладнень цукрового дiабету обов'язково включали в операцшний комплекс декомпресшну фасцiотомiю на тлi компенсацп обмшних про-цесiв. При утвореннi гнiйно-трофiчних виразок, насамперед, вивчали морфологiю рани i тiльки пiсля проведення ii корекцп здiйснювали ввд-новну операцда
Використання запропованого алгоритму дозволило бшьш шж у 70% хворих досягти корисного ввдновлення пошкоджених нервiв.
Висновки. 1. Створений дiагностично-лiку-вальний алгоритм лшування пошкодження ПН нижшх шнщвок з огляду на природш та набут незадовiльнi чинники для регенерацп пошкод-женого нерва дозволяе оптимально спланувати обсяг та послщовнють виконання хiрургiчного втручання i медикаментозного впливу.
2. Технiку оперативного втручання на нервовому стовбурi нижньо1 шнщвки обира-ють, маючи на увазi особливостi функщону-вання цього ввддшу периферiйноi нервово1 системи.
Список лгтератури
1. Алиев М.А., Вишняков Н.Н., Эренбург Э.П., Волков
Н.С. Лечение трофических язв нижних конечностей, развивающихся после огнестрельных ранений седалищного нерва // Воен.-мед. журн.
— 1983. — №5. — С.56-57.
2. Берснев В.П., Яковенко И.В., Семенютин В.Б.,
Кокин Г.С. Хирургическое лечение поврежденных нервов с учетом их кровотока и данных интра-операционной диагностики: Метод. рекомендации.
— Л., 1991. — 12 с.
3. Борода Ю.И. Хирургическое лечение повреждений
малоберцового нерва: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Л., 1990. — 18 с.
4. Буланов Г. А., Овсянников В.Я. Оперативная хирур-
гия повреждений нервных стволов конечностей: Учеб. пособие. — Н-Новгород: Нижегород. гос. мед. ин-т, 1993. — 57 с.
5. Григорович К.А. Условия, влияющие на результаты
хирургического лечения повреждений нервов // Хирургия. — 1979. — №5. — С.44-50.
6. Дрюк Н.Ф., Лисайчук Ю.С., Павличенко Л.Н., Галич
С.П. Применение микрохирургической техники и лечебная тактика при травматических повреждениях периферических нервов // Клин. хирургия.
— 1982. — №1. — С.24-28.
7. Костинський Г.Б. Скелетний м'яз — проблеми
решнервацп. — К.: Перун, 1997. — 136 с.
8. Lundborg G. Ishemic tissue injury peripheral nerves
// Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. — 1982. — N19.
— P.10-15.
9. Mahlfeld K., Kayser R., Franke J. Ultrasonographic
visualisation of a Bakers cyst as a cause of peroneus nerve palsy in patient with rheumatoid arthritis // Unfall. Chir. — 2004. — Bd.107, H5. — S.429-433.
10. Sakurai M., Miyasaka Y. Neural fibrosis and the effects of neurolysis // J. Bone Jt. Surg. —1986.
— V.68-B, N3. — P.483-488.
критергг та ... алгоритм при пошкодженнг перифергйних нервгв нижнгх кгнцгвок
49
Анатомо-функциональные критерии и диагностико-лечебный алгоритм при повреждении периферических нервов нижних конечностей Гончарук О.О.
Определены критерии функционирования периферических нервов нижних конечностей в норме и при их повреждении. Выделены наиболее важные факторы, влияющие на регенерацию периферического нерва. Создан диагностико-лечебный алгоритм с учетом естественных и приобретенных негативных факторов для регенерации оперируемого нерва.
Действенность предложенного алгоритма подтверждена при хирургическом лечении 244 больных с повреждением нервных стволов нижних конечностей с использованием современных хирургических методов.
Положительные результаты лечения достигнуты более чем у 70% больных.
Anatomy-functional criteria and treatment-and-diagnostic algorhythm of peripheral nerves of the low extremities damage Goncharuk O.O.
Criteria of the low extremities peripheral nerves functioning are determined in norm and at their damage. The most important factors which influence on peripheral nerve regeneration are allocated. The treatment-and-diagnostic algorhythm is created, in a view of the natural and acquired negative factors for regeneration of operated nerve.
Viability of the offered algorhythm was checked up surgical treatment of 244 patients with damage of nervous columns of the low extremities using modern surgical methods.
Positive treatment results are received at more than 70% of the patients.
Комментарий
к статье Гончарука О.О. "Анатомо-функц/ональн/ критери та д/'агностико-л/'кувальний алгоритм при пошкодженш периферыйних нервв нижшх юнц/'вок"
В представленной работе автор обсуждает важный в хирургии нервов вопрос о хирургическом лечении повреждений нервных стволов нижних конечностей.
Результаты оперативных вмешательств на нервах нижних конечностей при их повреждении по сравнению с результатами операций на нервах верхних конечностей хуже. Однако научные работы, посвященные изучению причин таких результатов, малочисленны.
С учетом сказанного, появление данной работы актуально и своевременно. Автор, используя данные литературы, экспериментальных и клинических исследований, установил анатомо-функциональные особенности нижних конечностей и особенности часто встречающихся сопутствующих заболеваний, влияющих на регенерацию травмированных периферических нервов.
На основе полученных данных создан диагностико-лечебный алгоритм повреждения периферических нервов нижних конечностей.
Эффективность созданного алгоритма проверена на клиническом материале — 244 больных с повреждением периферических нервов нижних конечностей, в 70% наблюдений достигнуто полезное восстановление поврежденных нервов.
Автор впервые в отечественной литературе представил материалы естественных и приобретенных факторов, влияющих на регенерацию травмированных нервов, создал диагностико-лечебный алгоритм, позволяющий оптимально планировать объем, последовательность и технику выполнения хирургического вмешательства, а также медикаментозного воздействия.
Статья имеет научное и практическое значение, полезна для нейрохирургов, занимающихся хирургией нервов. Применение предложенного алгоритма позволило улучшить результаты операций на нервах нижних конечностей.
А.М.Кардаш, канд. мед наук, доцент зав. кафедрой нейрохирургии Донецкого мед. университета им. М. Горького
