CC BY
82
ш
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
УДК 616-089.168:615.84:616.833.581/.582-001 ЦИМБАЛЮК Ю.В.
Кл/н/ка в/дновлювально! нейрох/рургИ
ДУ «1нститутнейрох/рургИim. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра!ни», м. Ки!в
РЕЗУЛЫАТИ ДОВГОТРИВАЛОТ ЕЛЕКТРОСТИМУЛЯЦП ПРИ НАСАДКАХ УШКОДЖЕННЯ МАЛОГОМ1ЛКОВОГО НЕРВА
Резюме. Уробоmi наведет результати хiрургiчного лтування 25 хворих 1з на^дками ушкодження малогомлкового нерва з використанням системи для довготривалог електростимуляци «Ней-С—3М». Система втчизняного виробництва е iндивiдуальною та надае можливсть проведения сеанав прямог електростимуляци в домашнхумовах деклькаразiв на добу протягом тривалого часу. Загалом отримали позитивн результати у виглядi збльшення обсягу та сили рухiв у кшщвкахр1зного ступеня, вiдновлення чутливих порушень та зникнення або зменшення больового синдрому у 18(72 %) хворих. При неефективностi консервативного лкування та наявностi показань до оперативного втручання у хворих з ушкодженням малогомлкового нерва використання довготривалог електростимуляци надае бльше шанав для вiдновлення втрачених функцш кнщвки, регресу больового синдрому та вегетативно-трофiчних порушень. Ключовг слова:ушкодження малогомлкового нерва, хiрургiчнелжування, довготривала електростимулящя.
Вступ
Ушкодження HepBiB нижшх кшшвок зус^чаеть-ся в 9—20 % випадыв [1]. При зютавленш частоти ушкодження нижшх та верхшх кшщвок ушкодження верхшх кшшвок спостер^ають у 3—4 рази частше. Серед периферичних ropBiB у мирний час ушкодження сщничного нерва спостертають в 1 — 10 % випадыв. Ушкодження сщничного нерва та його гшок призво-дить до стшко! втрати працездатност в 60—80 % випадыв [2]. Загальний малогомшковий нерв e частиною сщничного (Nervus fibularis (peroneus) communis) та утворюеться шсля подшу сщничного нерва в шдко-лшнш ямш на двi частини з волокон (LIV, Ц, Sp Sn) нepвiв крижового сплетення. Руховi волокна нерва ш-нервують м'язи передньо! групи гомiлки та тилу стопи, чутливi — шыру тильно! повepхнi стопи та передньо! поверхш гомiлки. Бiльшiсть нeвpопатiй малогомшко-вого нерва розвиваеться внаслiдок травми (переломи, вивихи, поранення) або зовшшньо! ^ммобшзашя кiнцiвки) чи внутршньо! компресп (стиснення нерва патологiчно змшеними оточуючими тканинами, гематомами, пухлинами) [3]. При синдpомi грушо-подiбного м'яза, за даними Ахмедово! Г.М. (2009), переважне ушкодження малогомшково! порцй' досягае 24 % [4]. Протягом зршого вшу внутршньостовбурова
структура малогом1лкового нерва змшюеться: змен-шуеться к1льк1сть нейрокомпонента, збшьшуеться к1льк1сть сполучно! тканини, потовщуеться еп1невр1й в1дпов1дно на 53,7 %, периневрш — на 19,4 %, ендо-невр1й — на 21,2 %, ыльысть нервових волокон змен-шуеться на 41,1 %, а кал1бр пучк1в — на 28,5 %. При великих деформациях, розтягненш до розриву м1цн1сть та жорстысть нерва з 21 до 50 роыв знижуються на 37,9 % внаслщок дегенераци нервових волокон [5]. З двох порцш с1дничного нерва малогомшкова част1ше ушкоджуеться та прше в1дновлюеться. За результатами кшшчних та нейроф1з1олог1чних досл1джень малогом1лкового нерва Г.А. Нугайбекова (2003) видь ляе три основш вар1анти його ушкодження залежно вщ р1вня: перонеальна невропапя, що обумовлена патолог1ею Ц коршця, — 36 %, с1днична невропапя з
Адреса для листування з автором:
Цимбалюк Юл1я Вггаливна
1нститут нейрохрурги
¡м. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши,
клшжа виновно! нейроирурги
04050, Ки!в, вул. Платона Майбороди, 32
yulia.tsim@ukr.net
© Цимбалюк Ю.В., 2013
© «Мгжнародний неврологiчний журнал», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
переважним ушкодженням волокон малогомшкового нерва — 31 %, компресiйно-iшемiчна перонеальна невропапя травматичного чи мюадаптивного генезу, що викликана стисненням у дiлянцi голiвки малого-мшково! кiстки, — 33 % [6].
Кшшчними проявами невропатп малогомшкового нерва е слабкiсть м'язiв, що розгинають стопу, та по-рушення чутливостi в зонi тильно! поверхш стопи та передньо! поверхнi гомшки. Спочатку хворi можуть не звертати увагу на прояви хвороби, тому на цьому етат для виявлення парезу розгиначiв стопи необхшно попросити хворого постояти деякий час на п'ятках. Згодом пащент не може утримувати стопу, вона зви-сае, виникае порушення ходи — степаж (або «швняча хода»). Також характерними е чутливi та нейротрофiч-ш порушення, що негативно вiдображаються на якост життя таких хворих.
Основними дiагностичними методами патологи малогомшкового нерва е електронейромiографiя та магштно-резонансна томографiя (МРТ). МРТ iз використанням контрасту дозволяе прослiдкувати структуру сшничного нерва [7, 8].
При рiзних варiантах оперативних втручань рухова функцiя малогомшково! порцп нерва вшновлюеться у 25—60 % спостережень [9, 10]. З огляду на велику кшьысть негативних результапв лiкування наслшыв ушкодження малогомiлкового нерва залишаються актуальними пошуки пiдвищення його ефектив-ность Однiею з вiдомих та перспективних методик покращення вiдновлення функци периферичних нервiв вважають використання прямо! довготривало! електростимуляцп. У свiтi накопичений уже понад двадцятирiчний досвiд позитивного використання довготривало! електростимуляцп при ушкодженнях шдыркових структур центрально! нервово! системи та больових синдромах. Останшми роками проведено ряд експериментальних дослшжень, що вказують на прискорення росту аксонiв та !х мiелiнiзацi! пiд впли-вом електростимуляцп. Також електростимулящя дозволяе тдтримувати у функцiональному станi м'язи та запобпае необоротним дегенеративним змшам в них до моменту вшновлення нервових структур [11 — 15]. У клшщ вiдновлювально! нейрохiрургi! ДУ «1нсти-тут нейрохiрургi! iм. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра!ни» запропонована методика довготривало! електростимуляцп при наслшках ушкодження малогомшкового нерва.
Матер1ал та методи
У клiнiцi вiдновлювaльно! нейрохiрургi! з 2006 по 2012 рш було прооперовано 25 пащенпв iз наслшками ушкодження мaлогомiлкового нерва з використанням методики довготривало! електростимуляцп. У вах хворих консервативне лшування було неефективним, що i спонукало !х до хiрургiчного втручання. За статтю хворi розподiлялись так: чоловiчо! стaтi — 15 (60 %),
жшочо! — 10 (40 %). За вшом у наших спостереженнях переважали XBopi в rpyni вш 21 до 44 роив (за класи-фiкацieю ВООЗ) — 16 (64 %) oci6, 3 особи (12 %) — у rpyni 45—59 рошв та 6 (24 %) — до 21 року. Тривалють захворювання вш моменту травми до iмплантацii електростимулюючо! системи коливалась вш трьох мiсяцiв до чотирьох рошв, а в середньому становила 12 мюящв.
Хвоpi скаржились на слабость чи вiдсyтнiсть розгинання (тильного згинання) стопи та пальщв, порушення функцп ходи. Виявляли чyтливi розлади (ошмшня, затеpплiсть) передньо! повеpхнi гомшки та стопи, больовий синдром, вегетативно-тpофiчнi порушення. Рyховi та чyтливi розлади оцшювали за допомогою п'ятибальних шкал М0-М5 та S0-S5. При наявност больового синдрому використовували деся-тибальну вiзyальнy аналогову шкалу. Хворих дообсте-жували з використанням електpонейpомiогpафiчного, рентгенолопчного, комп'ютеpно-томогpафiчного (КТ) методiв та МРТ. Виконували стимуляцшну електpонейpомiогpафiю та голкову мюграфш для ви-значення функщонального стану нервово-м'язового апарату нижньо! кшщвки. МРТ дозволяла прослГд-кувати структуру сшничного нерва вш моменту його формування на piвнi попереково-крижового сплетен-ня до подiлy на кiнцевi гiлки. Завдяки рентгенографп та КТ оцшювали змши кiсткових структур таза та нижньо! кшщвки.
Уам хворим було виконано невpолiз малогомшко-вого нерва в нижнш тpетинi стегна та на piвнi головки малогомшково! кiстки. При грубих рубцевих змшах доступ до нерва виконували дистальшше або про-ксимальнiше piвня травми, для мшГмально травматичного видшення нервового стовбура. Пiсля доступу до нерва та видшення його вш оточуючих рубцево-змiнених тканин оцшювали стан нерва вiзyально та за допомогою штраоперацшно! електpодiагностики. Стимyляцiю здшснювали бiполяpним електродом, а м'язову вшповшь реестрували стандартними коаксь альними голковими електродами на комп'ютерному електpонейpомiогpафi. При виявленш анатомiчного ушкодження нерва здшснювали нейрорафш або автопластику. Пiсля звшьнення нерва вiд щiльних оточуючих рубцево-змшених тканин та вiдновлення його анатомiчноi цiлiсностi за допомогою мшрохь рурпчно! технiки до епiневpiю фiксyвали платиновi електроди (+ та —) електростимуляцшно! системи «Ней-Сь3М», а приймальну антену встановлювали пiдшкipно. Ця система е вггчизняною розробкою кль нiки вГдновлювально! нейpохipypгii та впроваджуваль-но! експериментально! лабораторп (Ки!в). Система «Ней-Сь3М» складаеться з двох частин: зовшшньо! та внутршньо!, що iмплантyeться пацieнтy. Зовшш-ня частина складаеться зГ стимулятора (генератора електричних Гмпульшв) та передавально! антени, що через шыру передае Гмпульси на приймальну антену,
що iмплантуeться пiдшкiрно, з платиновими електро-дами, що фiксуються до ешневрш. Це iндивiдуальна система, що надае можливiсть проведення сеансiв прямо! електростимуляци в домашнiх умовах декшька разiв на добу протягом тривалого часу. Завдяки системi «Ней-Сь3М» зникае необхщшсть вiдвiдування хво-рим вщщлення фiзiотерапi!. Такi можливостi значно пiдвищують ефективнiсть методики. Сама процедура електростимуляци безболюна та легко переноситься хворими.
Через 2—3 доби шсля операци починали тестовi стимуляцГ! та пiдбирали шдивщуально параметри сти-мулюючого iмпульсу. Використовували модульоваш iмпульси, починаючи з мШмально! амплiтуди. Пiсля встановлення параметрiв хворих выпускали додому. Пацieнти проводили сеанси електростимуляци 3—4 рази на добу протягом 10—15 хвилин. Протягом ль кування хворi приходили на консультаци через три, шють мiсяцiв для контрольного огляду та проведення електронейромюграфи у вщдшенш вiдновлювально! нейрохiрургi!.
Резудьтати
Загалом ми отримали позитивнi результати у ви-глядi збiльшення обсягу та сили рухiв у кшщвках рiзного ступеня, вiдновлення чутливих порушень та зникнення або зменшення больового синдрому у 18 (72 %) хворих. При ушкодженш малогомшково! пор-ци хороше вiдновлення (до М4-М5) спостериали у 7 (28 %), а задовшьне (до М3) — в 11 (44 %) хворих. Спостериали покращення вегетативно-трофiчних порушень, загоення трофiчних виразок, збiльшення об'ему м'язiв передньо! поверхнi гомiлки. Навiть часткове вщновлення надавало можливiсть хворим покращувати функцiю ходи, що значно покращувало якiсть !х життя.
Кд1шчний прикдад
Хвора К., 1999 року народження. 22.03.2011 батьки дитини звернулись до клшки вiдновлювально! ней-рохiрургi! зi скаргами на порушення рухiв у правш нозi, нездатнiсть розiгнути стопу. Травму отримала в сiчнi 2010 року внаслщок падiння, пiсля чого стопа повисла. Лшувалась консервативно за мюцем про-живання, за рш, що минув, без позитивно! динамши. При оглядi: парез м'язiв — розгиначiв стопи та пальцiв (М0-1), вщсутшсть вiдведення стопи справа (М0-1), гiпестезiя всiх видiв чутливостi в зош iннервацi! за-гального малогомшкового нерва (81-2), гiпотрофiя передньолатерально! групи м'язiв право! гомiлки. 22.03.11 оперована: невролiз малогомiлкового нерва. S-подiбний розрiз м'яких тканин у правiй шдколшнш дiлянцi. Гостро та тупо видшено малогомiлковий нерв, який iде окремим стовбуром (високий подiл сшнич-ного нерва). Вiдмiчаeться стиснення нерва злуками, проведено невролiз малогомiлкового нерва, окремим
розрiзом на стегнi встановлено електростимуляцшну систему «Ней-Сi-3М», електроди пiдшитi до малогомшкового нерва. Дитина стимулювалася в домашшх умовах по 15 хвилин 2—3 рази на добу протягом року. Через рГк повторно звернувся в кишку вГдновлю-вально! нейрохiрургi! для видалення електродiв та приймально! антени, оскiльки розгинання стопи та пальщв вiдновилось. При оглядi вiдновлення функ-ци правого малогомшкового нерва до рiвня М3-М4, збериаеться легка гiпестезiя по переднiй поверхш гомшки та стопи до S3-S4. 27.03.2012 приймальна антена з електродами видалена.
Висновки
Таким чином, довготривала електростимуляцiя е ефективним та безпечним методом впливу на функ-цiонaльний стан нервово-м'язового апарату кшщвки у хворих Гз нaслiдкaми ушкодження малогомшково-го нерва. I! використання надае бшьше шансГв для вГдновлення втрачених функцш кшшвки, регресу больового синдрому та вегетативно-трофГчних по-рушень.
Список л1тератури
1. Gosk J. The lower extremity nerve injuries — own experience in surgical treatment/ J. Gosk, R. Rutowski, J. Rabczyiiski//Folia Neuropathol. — 2005. — V. 43, № 3. — P. 148-152.
2. Management and outcomes in 318 operative common peroneal nerve lesions at the Louisiana Stale University Health Sciences Center/ D.H. Kim, J.A. Murovic, R.L. Tiel[et al.] //Neurosurgery. — 2004. — V. 54. — P. 421-1429.
3. Intraneural metastasis of gastric carcinoma leads to sciatic nerve palsy/J. Ichikawa, S. Matsumoto, T. Shimoji [et al.]// BMC Cancer. — 2012. — V. 12. — P. 313.
4. Ахмедова Г.М. Клинические варианты подгрушевидной седалищной нейропатии: Дис... канд. мед. наук: 14.00.13 / Ахмедова Гузель Марсовна. — Казань, 2009. — 146 с.
5. Паткина И.В. Макро-микроскопическая анатомия и деформативно-прочностные свойства большеберцового и общего малоберцового нервов взрослых людей: Дис... канд. мед. наук: 14.00.02/Паткина Ирина Владимировна. — Саратов, 2008. — 148 с.
6. Нугайбекова Г.А. Клинические варианты синдрома малоберцового нерва: Дис... канд. мед. наук: 14.00.13 / Нугайбекова Гульшат Ардинатовна. — Казань, 2003. — 128 с.
7. High resolution (3T) magnetic resonance neurography of the sciatic nerve / C. Cejas, M. Aguilar, L. Falcon [et al.]// Radiologia. — 2012 Aug. 3.
8. Localized hypertrophic neuropathy of the sciatic nerve in children: MRI findings / A. Roux, C. Treguier, B. Bruneau [etal.]// Pediatr. Radiol. — 2012. — V. 42, № 8. — P. 952-958.
9. Фомт Г.М. Травматичнi ушкодження адничного нерва (клтка, дiагностикатахiрургiчнелкування):Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.01.05«нейрохiрургiя»/Г.М. Фомин. — К., 1999. — 15 с.
10. Kaiser R. Surgery for sciatic nerve injuries / R. Kaiser, L. Houst'ava, P. Haninec//Acta Chir Orthop. Traumatol. Cech. — 2012. — V. 79, № 5. — P. 437-441.
11. McCaig C.D. Neurotrophins enhance electric field-directed growth cone guidance and directed nerve branching/ C.D. McCaig, L. Sagster, R. Stewart // Dev. Dyn. — 2000. — V. 217, № 3. — P. 299-308.
12. Wan L.D. Electrical stimulation enhanced remyelination of injured sciatic nerves by increasing neurotrophins/L.D. Wan, R. Xia, W.L. Ding//Neuroscience. — 2010. — V 169, № 3. — P. 1029-1038.
13. Alrashdan M.S. Thirty minutes of low intensity electrical stimulation promotes nerve regeneration after sciatic nerve crush
injury in a rat model/ M.S. Alrashdan, J.C. Park, M.A. Sung//Acta Neurol. Belg. — 2010. — V. 110, № 2. — P. 168-179.
14. What is neuromodulation?/E.S. Krames, P.H. Peckham, A.R. Rezai, F. Aboelsaad// Neuromodulation / Ed. E.S. Krames et al. — London: Elsevier, 2009. — P. 3-8.
15. Hegarty D. Spinal Cord Stimulation: The Clinical Application of New Technology / D. Hegarty // Anesthesiol. Res. Pract. — 2012. — V. 37. — P. 56-91.
OmpuMaHO 27.12.12 D
Цымбалюк Ю.В.
Клиника восстановительной нейрохирургии ГУ «Институт нейрохирургии им. акал. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев
РЕЗУЛЬТАТЫ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ПОВРЕЖДЕНИЯ МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА
Резюме. В работе представлены результаты хирургического лечения 25 больных с последствиями повреждения малоберцового нерва с использованием системы для длительной электростимуляции «Ней-Сь3М». Система отечественного производства является индивидуальной и дает возможность проведения сеансов прямой электростимуляции в домашних условиях несколько раз в сутки в течение продолжительного времени. В целом получили положительные результаты в виде увеличения объема и силы движений в конечностях разной степени, восстановления чувствительных нарушений и исчезновения или уменьшения болевого синдрома у 18 (72 %) больных. При неэффективности консервативного лечения и наличии показаний к оперативному вмешательству у больных с повреждением малоберцового нерва использование длительной электростимуляции дает больше шансов для восстановления утраченных функций конечности, регресса болевого синдрома и вегетативно-трофических нарушений.
Ключевые слова: повреждение малоберцового нерва, хирургическое лечение, длительная электростимуляция.
Tsymbaliuk Yu.V.
Clinical Hospital of Reconstructive Neurosurgery State Institution «Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
RESULTS OF PROLONGED ELECTRICAL STIMULATION FOR CONSEQUENCES OF PERONEAL NERVE INJURY Summary. In this study we present the results of surgical treatment of 25 patients with consequences of peroneal nerve injury with application of system NeuSy-3M for prolonged electrical stimulation. The system of domestic production is an individual and provides the opportunity for direct electrical stimulation sessions at home several times a day for a long time. In general, the positive results obtained in the form ofincreased size and strength ofmovements in the limbs varying degrees, the recovery of sensitive disorders and the disappearance or reduction of pain syndrome in 18 (72 %) patients. With failure of conservative treatment and at the presence of indications for surgical intervention in patients with peroneal nerve injury use of prolonged electrical stimulation gives more chances to recover the lost limb function, regression of pain syndrome and autonomic-trophic disorders.
Key words: peroneal nerve injury, surgical treatment, prolonged electrical stimulation.
