CC BY
171
8
Р01: 10.31556/2219-0678.2018.32.2.008-022
Новые подходы к формированию клинико-статистических групп, объединяющих случаи госпитализации для лекарственного лечения злокачественных новообразований
М. В. Авксентьева1' 2, В. В. Омельяновский2, 4, А. В. Петровский3' 5, М. И. Давыдов5,
И. А. Железнякова1, 2, С. А. Тюляндин3, Ю. А. Ледовских1, А. А. Трякин3, А. В. Зуев1,
Д. В. Федяев1, 2, 4, М. Ю. Федянин3, С. С. Гордеев3, М. Л. Лазарева1, Е. В. Семакова1, 2, А. А. Кравцов1
1 Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России, Москва, Россия
2 Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, Москва, Россия
3 Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия
4 Научно-исследовательский финансовый институт Министерства финансов РФ, Москва, Россия
5 Ассоциация онкологов России, Москва, России
Разъяснены предпосылки, принципы и этапы разработки новых клинико-статистических групп (КСГ), объединяющих случаи госпитализации для лекарственного лечения злокачественных новообразований в 2018 году. Разработка новых КСГ включала несколько этапов: 1) формирование перечня наиболее распространенных злокачественных опухолей на основании статистических данных о заболеваемости ЗНО в 2016 г.; 2) извлечение из клинических рекомендаций по ведению больных с этими ЗНО всех рекомендованных к применению схем лекарственной терапии; 3) создание для каждой схемы лекарственной терапии проекта стандарта медицинской помощи, соответствующего законченному случаю лечения (стандартизированного модуля); 4) расчет затрат на законченный случай лечения с применением каждой из схем лекарственной терапии на основе стандартизированных модулей; 5) ранжирование схем по стоимости и разделение их на КСГ с разными уровнями затратоемкости. В итоге сформировано 10 КСГ для круглосуточного стационара и 8 - для дневного. Определены коэффициенты затратоем-кости для каждой КСГ, разработан классификатор схем лекарственной терапии, являющийся основой для создания в субъектах Федерации информационных систем для автоматизированного отнесения случаев к КСГ Новые КСГ в большей степени, чем прежние, соответствуют базовому принципу классификации случаев: однородность КСГ по клиническим и экономическим характеристикам. В субъектах РФ необходим мониторинг результатов внедрения новых КСГ и своевременная коррекция рисков разбалансировки системы оплаты.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: клинико-статистическая группа, злокачественное новообразование; способ оплаты медицинской помощи; стандартизированный модуль; клиническая рекомендация.
Библиографическое описание: Авксентьева М. В., Омельяновский В. В., Петровский А. В. и др. Новые подходы к формированию клинико-статистических групп, объединяющих случаи госпитализации для лекарственного лечения злокачественных новообразований. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018; 2(32): 8-22.
| New Approaches to the Development
i of Diagnostic Related Groups for Cancer
I Pharmacotherapy in Russian Federation
LU
u _
o
M. V. Avxentyeva1' 2, V. V. Omelyanovskiy2' 4, A. V. Petrovskiy3' 5, M. I. Davydov5,
s I. A. Zheleznyakova1, 2, S. A. Tyulyandin3, Yu. A. Ledovskikh1, A. A. Tryakin3, A. V. Zuyev1,
0 D. V. Fedyaev1 2 4, M. Yu. Fedyanin3, S. S. Gordeev3, M. L. Lazareva1, E. V. Semakova1 2, A. A. Kravtsov1
CD
g 1 Center of Expertize and Quality Control of Medical Care, Ministry of Health of the Russian Federation,
h Moscow, Russia
LU
§ 2 Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Moscow,
1 Russia s
5? 3 National Medical Research Center of Oncology named after N.N. Blokhin of the Ministry of Health
S of Russia, Moscow, Russia
4 Research Financial Institute of the Ministry of Finance of the Russian Federation, Moscow, Russia
5 Russian Oncology Association, Moscow, Russia
The article explains the prerequisites, principles and steps of the developing in 2018 new diagnostic related groups (DRG) for inpatient cancer pharmacotherapy in Russian healthcare. New DRGs were developed in 5 steps: 1) most prevalent malignant tumors were revealed based on statistical data on the cancer incidence rate in 2016; 2) all recommended schemes of drug therapy for the most prevalent tumors were extracted from clinical guidelines made by Russian Oncology Association; 3) standards of medical care were created for the cases of hospital treatment with the use of each scheme of drug therapy; 4) the costs of hospital treatment with the use of each scheme were calculated; 5) cases with similar costs were combined into DRGs. 10 DRGs were formed for inpatient treatment and 8 - for treatment in the day hospitals. The cost-based relative weights were determined for each DRG. The system for coding drug regimens was developed for computerized assignment of cases to the DRGs in the Russian regions. The new DRGs are more homogeneous than previous ones in terms of clinical and economic characteristics, thus the main principle of DRG development is followed to a greater extent than before. Authors underline the necessity to monitor the results of the new DRGs implementation at the regions for minimizing the risks of imbalance in the payment system.
KEYWORDS: provider-payment method in healthcare; diagnostic related group (DRG), cancer; standard of medical care; clinical guideline.
For citations: Avxentyeva M. V., Omelyanovskiy V. V., Petrovskiy A. V. et al. New Approaches to the Development of Diagnostic Related Groups for Cancer Pharmacotherapy in Russian Federation. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2018; 2(32): 8-22.
ВВЕДЕНИЕ
Единая модель клинико-статистических групп (КСГ) для оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, создавалась в России на федеральном уровне и поэтапно внедрялась в субъектах Федерации начиная с 2012 г. Как содержание отдельных групп, так и основные принципы построения модели ежегодно совершенствуются. С 2012 по 2015 гг. это происходило в рамках проекта, реализованного по соглашению между Федеральным фондом ОМС и Международным банком реконструкции и развития [1, 2]. В 2015 г. актуализации КСГ была посвящена отдельная научно-исследовательская работа, а с 2017 г. методическое обеспечение способов оплаты медицинской помощи, в том числе КСГ, возложено на ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» (ЦЭККМП) Минздрава России. Модель КСГ на предстоящий год ежегодно утверждается методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, правила применения подробно описываются в инструкции по группировке случаев, а расшифровка содержания приводится в файле формата Excel (так называемый файл - группировщик). Именно группировщик является основой для разработки в субъектах РФ программных продуктов, предназначенных для автоматизированного отнесения случаев лечения к КСГ на основе сведений из реестров счетов, поданных медицинскими организациями на оплату оказанной медицинской помощи.
Целями перехода на оплату медицинской помощи по КСГ в РФ были и остаются не только унификация методов оплаты и тарифов на оказание медицинской помощи на всей территории страны, но и повышение эффективности оказания стационарной помощи
и справедливости системы финансирования стационаров. Под справедливостью понимается более высокая оплата за больший объем оказанных услуг и более сложные и тяжелые случаи. К повышению эффективности должны привести минимизация стимулов к неоправданному удлинению сроков лечения, сохранению неэффективно функционирующего коечного фонда и создание стимулов к улучшению маршрутизации пациентов, использованию современных технологий диагностики и лечения, совершенствованию спектра оказанных услуг и оптимизации профиля коек [1].
Принципы разработки КСГ в РФ были сформированы на основе анализа и обобщения зарубежного опыта, но учитывали особенности организации и финансирования системы здравоохранения в России. Любая аналогичная КСГ модель классификации случаев оказания медицинской помощи строится на основе объективных, единообразно трактуемых классификационных критериев. Во всех моделях это, как минимум, приведший к госпитализации диагноз и наличие/отсутствие хирургического вмешательства. Для кодирования классификационных критериев должны использоваться единые классификаторы: для диагнозов это обычно Международная классификация болезней (МКБ), для вмешательств используются разные классификаторы, в России - номенклатура медицинских услуг. Кроме того, случаи, включенные в одну КСГ, должны быть схожи по клиническим характеристикам, по стоимости и структуре расходов, что обеспечивает возможность их оплаты по усредненному нормативу [3].
Справедливая оплата предполагает, что использующиеся в КСГ подходы к классификации способны обеспечить разделение случаев лечения на простые и сложные, относительно дешевые и дорогие, ресурсоемкие. Зачастую диагноза и хирургического вмеша-
9
о ц,
о
4 о н ш
5
10
CL
О
LQ _0 ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
о х
тельства недостаточно для точной дифференцировки, и необходимо применять дополнительные классификационные критерии - наличие осложнений, сопутствующих заболеваний, выполнение других затра-тоемких вмешательств, а не только хирургических операций и т. д. Однако значительное исходное разнообразие в способах оплаты медицинской помощи и тарифах между регионами России, дефицит сведений о фактических затратах на оказание медицинской помощи при конкретных заболеваниях определили поэтапный путь построения и развития отечественной модели - «от простого к сложному» [1]. По мере увеличения числа субъектов РФ, пользующихся единой моделью КСГ, сбора и обобщения сведений о результатах ее внедрения по стране появляется возможность усложнять подходы к классификации случаев лечения в целях обеспечения медицинским организациям более справедливой оплаты за оказанную помощь.
ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ КСГ: ПРЕДПОСЫЛКИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
КСГ профилей «Онкология» и «Детская онкология» были впервые выделены в модели, предназначенной для применения в 2014 г., и с тех пор их число неуклонно увеличивается (рис. 1). Классификация случаев лечения злокачественных новообразований (ЗНО) до 2017 г. включительно производилась в соответствии с принципами построения КСГ по диагнозу и услуге. Все онкологические группы, кроме ЗНО без специального противоопухолевого лечения, были комбинированными: для оплаты по онкологической КСГ в реестрах счетов должны были быть закодированы и диагноз класса С, и услуга, кодирующая метод специального противоопухолевого лечения - оперативное вмешательство, лучевую терапию или лекарственную терапию. Как для всех КСГ, для каждой онкологической группы на федеральном уровне определялся коэффициент относительной затратоемкости (КЗ), показывающий отношение стоимости включенного в КСГ случая к средней стоимости случая по всей системе - базовой ставке, которая отдельно рассчитывается в субъектах РФ для круглосуточного и дневного стационара.
Для кодирования лекарственной терапии вначале использовались две услуги: A25.30.014 «Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у детей» в профиле «Детская онкология» и A25.30.033 «Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых» в профиле «Онкология». Позже с целью обеспечения возможности выделения адекватных тарифов для дорогостоящей лекарственной терапии в номенклатуру были включены дополнительные услуги, в название
которых внесли анатомо-терапевтическо-химические (АТХ) группы лекарственных средств в соответствии с АТХ классификацией лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения, а в название одной услуги - даже международное непатентованное наименование (МНН) лекарства:
• A25.30.033.001 «Назначение биотерапии с применением моноклональных антител при онкологическом заболевании у взрослых».
• A25.30.033.002 «Назначение лекарственных препаратов группы ингибиторов протеинкиназы при злокачественном новообразовании у взрослых».
• A25.30.033.007 «Назначение лекарственной терапии с применением других препаратов, влияющих на структуру и минерализацию костей (дено-сумаб) при злокачественном новообразовании у взрослых».
Необходимость упоминания МНН была обусловлена тем, что в АТХ группу «Другие препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей» входило несколько средств с различной стоимостью, а услуга была предназначена для включения в КСГ лишь наиболее дорогостоящего из них.
В результате в 2016 г. в КСГ круглосуточного и дневного стационара для лекарственного лечения злокачественных новообразований было предусмотрено 3 КСГ у детей и 5 КСГ у взрослых (табл. 1). И у детей, и у взрослых были отдельные КСГ для лекарственного лечения острых лейкозов и других ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, и отдельные - для ЗНО других органов и систем. Для взрослых пациентов лекарственная терапия при солидных опухолях была дополнительно разделена на два уровня затратоемкости с КЗ 2,05 и 2,80. В уровень 2 с более высоким КЗ были включены ЗНО молочной железы и толстой кишки. На рисунке 1 приведено число КСГ круглосуточного (КС) и дневного стационара (ДС) по профилям «Онкология» и «Детская онкология» в 2013-2018 гг.: очевидно быстрое увеличение числа «взрослых» групп от года к году, что свидетельствует о высоком темпе дифференцировки КСГ онкологического профиля, что должно способствовать реализации принципа справедливости системы оплаты.
С самого начала было ясно, что КСГ для оплаты лекарственной терапии ЗНО не являются однородными с точки зрения экономики, поскольку расходы на разные схемы лекарственной терапии сильно варьировали. Однако внедрить дифференцированную оплату в привязке к конкретным схемам лекарственного лечения на первых этапах перехода на КСГ было невозможно из-за отсутствия сведений о том, какие схемы с какой частотой используются в практике и из-за значительных вариаций в подходах к ведению больных в разных субъектах РФ и разных медицинских
о
Рис. 1. Число КСГ круглосуточного (КС) и дневного стационара (ДС) по профилям ц
«Онкология» О
и «Детская онкология» ^ в 2013-2018 гг. О
Ш 2
Таблица 1. КСГ, предназначенные для оплаты лекарственного лечения злокачественных новообразований в 2016 и 2017 гг.
Название КСГ КЗ КС КЗ ДС
Детская онкология
Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети 7,82 14,23
Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, дети 5,68 10,34
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), дети 4,37 7,95
Онкология
Лекарственная терапия при остром лейкозе, взрослые 4,27 7,77
Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, взрослые 3,46 6,3
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 1), доброкачественных заболеваниях крови и пузырном заносе 2,05 3,73
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 2) 2,80 5,1
Лекарственная терапия злокачественных новообразований с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы 7,92 14,41
11
Примечание. КС - круглосуточный стационар, ДС - дневной стационар, КЗ - коэффициент затратоемкости, 1 = средняя стоимость законченного случая лечения (базовая ставка).
организациях. Кроме того, не было репрезентативных данных о том, сколько курсов или циклов химиотерапии проводится пациентам в рамках одной госпитализации, а сами понятия «курс» и «цикл» оказались не унифицированы. В то же время даже при высокой неоднородности расходов на разные схемы лечения на примере одного из пилотных регионов было выявлено, что затраты на лечение в абсолютном большинстве случаев относительно невелики: в интервал до 10 тыс. руб. попадало 70% случаев, до 20 тыс. - 80%, что позволяло лечить небольшое число пациентов более дорогими схемами. Таким образом, оплата по установленному усредненному тарифу была не оптимальна, но возможна.
Постепенно по мере расширения опыта применения КСГ за рамки пилотного проекта кроме высокой неоднородности групп выявились дополнительные
проблемы. Во-первых, ряд медицинских организаций существенно занижал себестоимость лечения, закупая преимущественно препараты, входящие в дешевые схемы терапии, что потенциально могло снижать качество оказания медицинской помощи (этот процесс широко известен под названием «снятие сливок»). Во-вторых, во многих субъектах РФ применялись понижающие управленческие коэффициенты к КСГ, предназначенным для оплаты лекарственного лечения ЗНО [4], поскольку без них онкологические диспансеры выходили за пределы запланированных бюджетов, то есть установленные на федеральном уровне КЗ для некоторых субъектов РФ оказались сильно завышенными по сравнению со сложившейся практикой. Об этом же свидетельствовали и относительно низкие коэффициенты уровня оказания медицинской помощи, применяемые к он-
о ц,
о
4 о н ш
5
12
CL
О
LQ _0 ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
о х
кологическим диспансерам во многих субъектах РФ. В-третьих, на фармацевтическом рынке постоянно появлялись новые лекарственные препараты с высокой ценой, относящиеся к другим АТХ группам (не к моноклональным антителам и ингибиторам про-теинкиназы), многие из них входили и в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ПЖНВЛП). Обеспечение возможности их оплаты по высокому тарифу в соответствии с установленными правилами требовало включения в номенклатуру новых услуг - применение лекарственных препаратов конкретной АТХ группы или даже конкретного МНН. Это могло привести к искусственному неоправданному расширению номенклатуры. Все сказанное выше определяло необходимость дифференцировки онкологических КСГ, предназначенных для оплаты лекарственного лечения на основании классификационного критерия «конкретная схема лекарственной терапии», а не комбинации диагноза и услуги.
К 2017 г. сложились условия, которые обеспечили возможность разработки новых подходов к построению КСГ для оплаты лекарственного лечения ЗНО. Прежде всего, уже накопился опыт удачной совместной работы над КСГ с Ассоциацией онкологов России - представители ассоциации выступили с инициативой переработать хирургические онкологические КСГ в модели 2017 г. и успешно решили эту задачу. Кроме того, по заданию Министерства здравоохранения при методической поддержке ФГБУ «ЦЭККМП» была начата работа по методическому обеспечению актуализации клинических рекомендаций (КР), в том числе по онкологии, и разработки на основе КР новых проектов стандартов медицинской помощи для расчета потребности в финансировании онкологической помощи. Эта работа позволила получить необходимые данные для разгруппировки онкологических КСГ, а именно - ожидаемые затраты, обусловленные применением различных видов и методов противоопухолевого лечения, то есть конкретных схем лекарственного лечения. Она проведена в рамках деятельности рабочей группы, созданной ФГБУ «ЦЭККМП» во исполнение поручения Министра здравоохранения РФ от 7 июля 2017 г. Членами рабочей группы являются как специалисты онкологи, так и параклинические специалисты.
В итоге при актуализации модели КСГ на 2018 г. были разработаны новые КСГ по профилю «Онкология» для оплаты лекарственного лечения солидных ЗНО у взрослых. При этом было предложено применять новый критерий классификации - схема лекарственного лечения вне зависимости от локализации опухоли. Лекарственная терапия солидных ЗНО у детей, а также вся онкогематология у детей и взрослых остались пока в прежнем виде, и соответствующие им КСГ формируются, как и ранее, по
кодам МКБ 10 в сочетании с кодами Номенклатуры медицинских услуг.
ПЕРЕРАБОТКА КСГ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ОПЛАТЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗНО
Этапы и принципы разработки новых КСГ
Дифференцировка КСГ, предназначенных для оплаты лекарственной терапии при ЗНО, производилась поэтапно. Схематично процесс разработки новых КСГ представлен на рисунке 2.
Сначала был сформирован перечень наиболее распространенных злокачественных опухолей на основании статистических данных о заболеваемости ЗНО в 2016 г. (табл. 2 по данным [5]). Далее из клинических рекомендаций по ведению больных с этими ЗНО извлекался перечень рекомендованных к применению схем лекарственной терапии. Для каждой схемы терапии создавался проект стандарта медицинской помощи, соответствующий законченному случаю лечения с применением данной схемы, который в рамках работы над новыми КСГ получил название «стандартизированный модуль»1. На основе стандартизированных модулей произведен расчет затрат на законченный случай лечения с применением каждой из схем лекарственной терапии. На заключительном этапе все схемы ранжированы по стоимости и разделены на несколько уровней затрат - то есть на несколько КСГ с разными уровнями затратоемкости.
Таким образом, в основу формирования новых КСГ для оплаты лекарственного лечения ЗНО были положены следующие принципы:
• перечень возможных вариантов ведения больных определяется клиническими рекомендациями;
• коэффициенты затратоемкости КСГ, являющиеся основой для расчета тарифов на оплату оказанной медицинской помощи, согласуются с необходимыми затратами, рассчитанными на основе стандартизированных модулей, описывающих объем медицинской помощи в рамках законченного случая лечения в условиях круглосуточного и дневного стационара.
Выбор клинических рекомендаций как основы для определения перечня вариантов ведения больных, в том числе схем лекарственной терапии ЗНО обусловлен тем, что этим документам придается все большая роль в регулировании доступности и качества медицинской по-
1 Новые подходы к формированию стандартов медицинской помощи, соответствующих законченному случая лечения, и расчету потребности в финансировании медицинской помощи на их основе ранее описаны в статье, посвященной подходу к формированию программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи с применением стандартов медицинской помощи [6].
Рис. 2. Этапы
разработки новых
КСГ для оплаты
лекарственной терапии
при ЗНО.
Примечание.
ЗНО - злокачественное
новообразование.
Таблица 2. Перечень наиболее распространенных злокачественных опухолей
Код МКБ-10 Наименование клинической рекомендации, положенной в основу стандартизированных модулей
С15 Рак пищевода
С16 Рак желудка
С18,С19 Рак ободочной кишки и ректосигмовидного отдела
С20 Рак прямой кишки
С22.0 Рак печени (печеночноклеточный)
С25 Рак поджелудочной железы
С32 Рак гортани
С34 Рак легкого
С43 Меланома кожи
С44 Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный
С50 Рак молочной железы
С53 Рак шейки матки
С54 Рак тела матки
С56, С57, С48 Рак яичника, рак маточной трубы,первичный рак брюшины
С61 Рак предстательной железы
С64 Рак паренхимы почки
С67 Рак мочевого пузыря
С73 Рак щитовидной железы
мощи. Минздрав России в настоящее время инициирует внесение изменений в Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (323-ФЗ), согласно которым роль клинических рекомендаций, разрабатываемых профессиональными некоммерческими организациями, долж-
на возрасти. Они должны стать основным документом, которым будет руководствоваться врач при выборе тактики ведения пациента, в то время как функция стандартов медицинской помощи, как ожидается, сведется к экономической оценке потребности в финансировании медицинской помощи, оказанной в соответствии с клиническими рекомендациями.
Расчет затрат на лечение с применением конкретных схем лекарственной терапии
Ожидаемые затраты на законченный случай лечения больного ЗНО с применением конкретной схемы лекарственной терапии рассчитывались на основе стандартизированных модулей. Структура стандартизированного модуля во многом аналогична структуре стандартов медицинской помощи, которые утверждает Минздрав России, и включает перечень медицинских услуг, лекарственных препаратов, имплантируемых медицинских изделий, продуктов лечебного питания с указанием частоты предоставления; кроме того, для услуг указывается кратность применения, для медицинских изделий - количество, а для лекарств - суточная и курсовая дозы.
Медицинские услуги приводятся в формулировках, соответствующих номенклатуре медицинских услуг, по разделам:
• приемы (осмотры, консультации) врачей-специалистов, ежедневные осмотры врачами-специалистами с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала;
• лабораторные медицинские услуги;
• инструментальные медицинские услуги.
о ^
о ч о н ш
2
14
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
Перечень медицинских услуг в стандартизированном модуле привязан к законченному случая лечения (то есть периоду между поступлением больного в стационар и выбыванием из стационара) и отражает объем медицинской помощи, необходимой для контроля за состоянием пациента в процессе проведения противоопухолевой лекарственной терапии.
В стандартизированные модули включены препараты для противоопухолевой и сопутствующей терапии, а также коррекции осложнений (за исключением фебрильной нейтропении): противорвотные, обезболивающие, стимуляторы гемопоэза, препараты, влияющие на структуру и минерализацию кости и другие в зависимости от схемы лекарственной терапии и локализации ЗНО. Для корректного расчета стоимости лекарственного лечения кроме частоты предоставления, суточной и курсовой дозы в стандартизированный модуль были введены дополнительные элементы: путь введения, тип лекарственной формы по агрегатному состоянию и виду высвобождения. Доза противоопухолевых лекарственных препаратов рассчитывалась для среднего больного с площадью поверхности тела равной 1,79 м2, массой тела 70 кг. Все частоты для каждого модуля определялись экспертным путем с учетом потребности в тех или иных видах диагностики и лечения, риска развития осложнений.
Имплантируемые медицинские изделия включали в стандартизированный модуль, если они входят в перечень, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 22.10.2016 № 2229-р2. Например, если введение химиотерапевтического препарата требует длительной инфузии, в стандартизированных модулях для противоопухолевой лекарственной терапии указывалось медицинское изделие «Насос инфузионный эла-стомерный» (код 288180) с частотой предоставления и средним количеством 1,0.
Средняя длительность оказания медицинской помощи для стандартизированного модуля определяется как сумма числа дней непрерывного (ежедневного) введения противоопухолевых лекарственных препаратов и одного дня наблюдения за пациентом.
Такие стандартизированные модули для каждой ЗНО из числа наиболее распространенных (табл. 2) были сформированы для всех схем противоопухолевой лекарственной терапии, рекомендованных в КР, а также гормональной противоопухолевой терапии, иммунотерапии и лекарственной терапии препаратами,
2 Распоряжение Правительства РФ от 22.10.2016 № 2229-р (ред. от 25.07.2017) «Об утверждении перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также перечня медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг».
влияющими на структуру и минерализацию костей (золедроновая, ибандроновая, клодроновая и пами-дроновая кислоты и деносумаб).
На следующем этапе на основе стандартизированных модулей был проведен расчет стоимости медицинской помощи с учетом условий ее оказания (стационар, дневной стационар) при использовании каждой схемы лекарственного лечения.
Стоимость лекарственных препаратов, указанных в стандартизированных модулях, рассчитывалась на основании данных официального сайта единой информационной системы в сфере закупок. Для каждого МНН с учетом лекарственной формы была рассчитана средневзвешенная цена единицы действующего вещества.
Расчет стоимости медицинских услуг был произведен с использованием нормативного подхода и данных о фактических затратах медицинских организаций, полученных в ходе проведения проекта по учету фактических затрат в 2017 г., в котором участвовало 50 медицинских организаций3.
Так, в стоимость услуги B01.027.003 «Ежедневный осмотр врачом-онкологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара» включались следующие элементы:
• заработная плата персонала профильного отделения с начислениями на заработную плату (врачи, средний и младший медицинский персонал, специалистов с высшим и средним немедицинским образованием);
• заработная плата административного и общеучрежденческого персонала с начислениями на заработную плату, за исключением параклинических отделений (т. к. учитывалась в стоимости соответствующей услуги);
• прямые затраты на расходные материалы и лекарственные препараты для проведения сопутствующей терапии, не включенные ранее в перечень
3 В рамках пилотного проекта ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России осуществляло сбор сведений о расходах медицинских организаций на оказание медицинской помощи за 2016 г. Расчет средней стоимости случая госпитализации в рамках проекта осуществлялся на основе сведений о средней стоимости койко-дня в клиническом отделении конкретного профиля с учетом данных об оказании медицинских услуг, применении лекарственных препа-
ратов и медицинских изделий и их стоимости (при наличии персонифицированного учета в медицинской организации). Средняя стоимость 1 койко-дня в клиническом отделении определялась с использованием метода ступенчатого отнесения затрат, который
заключается в ранжировании подразделений конкретной медицинской организации в зависимости от их деятельности (чем больше количество подразделений, на которое оно работает, тем выше подразделение в списке) и пошаговом отнесении затрат всех административных, вспомогательных и диагностических подразделений на подразделения, стоящие в списке ниже (в конечном счете - на клинические подразделения), пропорционально их роли в работе других подразделений.
лекарственных препаратов стандартизированного
модуля4;
• непрямые затраты медицинской организации, рассчитанные методом ступенчатого отнесения на койко-день и пациенто-день соответствующего отделения.
Стоимость лабораторных исследований включала следующие элементы:
• заработная плата персонала клинико-диагностической, цитологической лаборатории и патологоа-натомического отделения с начислениями на заработную плату;
• прямые затраты на расходные материалы;
• непрямые затраты клинико-диагностической, цитологической лаборатории и патологоанатомиче-ского отделения.
Стоимость инструментальных методов исследования состояла из тех же элементов, как и лабораторные исследования.
Расчет затрат на заработную плату медицинского персонала основывался на средних значениях заработной платы в соответствии с Указами Президента РФ для 2018 г. Немедицинский персонал при проведении расчета был приравнен к медицинскому персоналу соответствующей категории. В расчете использовались рекомендуемые штатные нормативы в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «Онкология»5.
Расчет заработной платы административного и общеучрежденческого персонала основывался на данных, полученных в ходе пилотного проекта по учету затрат. Было вычислено отношение затрат на оплату труда административного и общеучрежденческого персонала к затратам на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в оказании медицинской помощи, т. е. получен коэффициент отнесения затрат на фонд оплаты труда административного и общеучрежденческого персонала.
Прямые затраты на расходные материалы и лекарственные препараты для сопутствующей терапии (исключая, лекарственных препаратов, указанных в стандартизированных модулях), а также непрямые затраты медицинской организации также были рассчитаны на основании данных пилотного проекта по учету затрат.
4 Как указано ранее, в стандартизированный модуль были включены лекарственные препараты как для противоопухолевого лечения, так и для сопутствующей терапии. Если в ходе пилотного проекта по учету фактических затрат были выявлены более высокие затраты на сопутствующую терапию, чем планируемые расходы по стандартизированному модулю, эти дополнительные затраты на лекарственные препараты не включенные в стандартизированный модуль, были отнесены на услугу услуги B01.027.003 «Ежедневный осмотр врачом-онкологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара».
5 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология».
Полученная расчетная стоимость лабораторных исследований прошла экспертную оценку членами рабочей группы, представляющими Ассоциацию специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины» и при необходимости скорректирована по их предложениям.
На основании данных пилотного проекта и сведений статистической формы № 306 были рассчитаны стоимости инструментальных методов исследования. Затраты на контрастные лекарственные препараты там, где они используются в ходе проведения инструментального обследования, рассчитывались на основе данных официального сайта единой информационной системы в сфере закупок. Аналогично на основании сведений с того же сайта рассчитывалась стоимость имплантируемых медицинских изделий.
По итогам деятельности рабочей группы было разработано и обсчитано более 600 стандартизированных модулей, описывающих оказание медицинской помощи пациентам с ЗНО при проведения противоопухолевой лекарственной терапии в условиях круглосуточного и дневного стационара. Эти модули и были положены в основу формирования новых КСГ для лекарственной терапии наиболее частых ЗНО (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) у взрослых. Для каждого модуля экспертным путем была определена частота применения. На основании статистических данных о заболеваемости ЗНО в 2016 г. [5], частоте применения каждой схемы лекарственной терапии и кратности госпитализаций для одного пациента в год было определено количество случаев оказания медицинской помощи в год для каждого стандартизированного модуля7.
Формирование КСГ и определение коэффициентов затратоемкости
Анализ созданных на предыдущем этапе стандартизированных модулей подтвердил предположение, что отдельные схемы лекарственной терапии используются для лечения разных ЗНО. На основании этого стандартизированные модули лечения солидных ЗНО у взрослых разных локализаций были объединены в группы, каждая из которых включала уникальную схему лекарственной терапии, при этом стоимость группы определялась по наибольшей стоимости модуля в группе, а плановое количество случаев лечения суммировалось (пример объединения схем представлен на рис 3).
6 Приказ Росстата от 27.12.2016 № 866 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья».
7 Подробная информация о расчете количества случаев оказания медицинской помощи по стандартам медицинской помощи, соответствующих законченному случаю лечения представлены в статье, посвященной подходу к формированию программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи с применением стандартов медицинской помощи [6].
о ц,
о
4 о н ш
5
Паклитаксел 175 мг/м2 в 1-й день + цисплатин 60-75 мг/м2 в 1-й день
Цикл 21 день
1 г г
С48 С53 С54
24,6 тыс. руб.
24,5 тыс. руб.
26,1 тыс. руб.
shl52
Паклитаксел 175 мг/м2 в 1-й день + цисплатин 60-75 мг/м2 в 1-й день
Цикл 21 день
26,1 тыс. руб.
Рис. 3. Формирование перечня уникальных схем лекарственной терапии.
16
CL
О
LQ _0 Ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
о х
В итоге был сформирован перечень схем лекарственной терапии с указанием стоимости случая лечения (одной госпитализации, включающей определенное количество дней введения лекарственных препаратов в рамках одного цикла). Такие перечни были сформированы отдельно для условий круглосуточного и дневного стационаров. Схемы лечения с применением таблетированных препаратов были включены только в перечень, предназначенный для дневного стационара, при этом затраты рассчитывались на 30-дневный прием (1 месяц). Для файла груп-пировщика, в котором расшифровывается содержание КСГ, было необходимо создать новый справочник, содержащий описание схем лекарственной терапии как нового классификационного критерия отнесения случая госпитализации к определенной группе. Для описания уникальной схемы лекарственной терапии было предложено использовать сочетание определенных параметров, а именно:
• перечень МНН применяемых для лечения ЗНО лекарственных препаратов;
• режим введения/приема данных лекарственных препаратов (цикличность и дни введения каждого препарата в рамках цикла);
• режим дозирования лекарственных препаратов. Для однозначного кодирования схем лекарственной терапии при формировании КСГ было введено специальное обозначение («sh», от «scheme») и порядкового номера схемы в базе данных. Так, например, схема лекарственной терапии с применением паклитаксела и цисплатина (паклитаксел 175 мг/м2 в
1-й день + цисплатин 60-75 мг/м2 в 1-й день; цикл 21 день) имеет код sh152.
Далее все схемы лекарственной терапии были разделены на несколько групп на основе расчетной стоимости случая лечения. Для круглосуточного стационара было выделено 10 групп (табл. 3), а для дневного 8 (табл. 4), в которые с учетом определенного экспертами планового количества случаев лечения было сгруппировано 362 и 484 схемы лекарственной терапии соответственно. При этом группы были сформированы таким образом, чтобы верхние и нижние границы стоимости случаев лечения в группах не пересекались.
Отдельно были выделены варианты кодирования схем лекарственной терапии, не включенных пока в группировщик. При лечении с применением таких схем больных с ЗНО, перечисленными в таблице 2, ставится код sh901 и такие случаи относятся к КСГ первого уровня затрат. Если медицинская помощь оказывается больному с другими ЗНО и схемы нет в группировщике, то случай относится к КСГ второго уровня затрат (рис. 4). Отнесение отсутствующих в группировщике схем к самым «дешевым» КСГ объясняется необходимостью минимизировать стимулы к применению схем, не включенных в клинические рекомендации и к искажению сведений о реальной практике об использовании схем лекарственной терапии и некорректному кодированию случаев в целом.
Средняя стоимость каждой КСГ рассчитывалась исходя из среднего значения стоимости группы, взвешенного по плановому количеству случаев лечения с использованием каждой схемы, входящей в определен-
ную КСГ. Размер итогового коэффициента относитель- (средней стоимости законченного случая лечения, ной затратоемкости КСГ (табл. 4) определялся исходя включенного в КСГ) 22 000 руб. и 10 000 руб. для круиз расчетного значения базовой ставки в модели КСГ глосуточного и дневного стационара соответственно.
Таблица 3. Количество схем лекарственной терапии и границы стоимости схем, входящих в группы, для круглосуточного и дневного стационара
Группа затрат КСГ Количество схем лекарственной терапии Стоимость законченного случая, руб.
Минимальная Максимальная
Круглосуточный стационар
Уровень 1 146 79 4 765,80 19 032,32
Уровень 2 147 38 19 061,19 29 831,34
Уровень 3 148 57 29 836,52 43 566,27
Уровень 4 149 30 43 570,23 51 996,12
Уровень 5 150 12 52 019,37 59 237,02
Уровень 6 151 21 61 542,85 69 251,46
Уровень 7 152 21 69 910,00 85 423,90
Уровень 8 153 25 85 851,54 103 433,52
Уровень 9 154 38 106 138,22 131 972,85
Уровень 10 155 41 132 897,97 1 508 212,44
Дневной стационар
Уровень 1 54 19 2 782,00 7 694,24
Уровень 2 55 95 7 695,94 17 023,07
Уровень 3 56 65 17 046,79 27 850,99
Уровень 4 57 77 28 380,35 46 401,81
Уровень 5 58 31 46 871,68 62 070,26
Уровень 6 59 50 62 165,50 83 774,05
Уровень 7 60 65 83 963,40 129 328,84
Уровень 8 61 82 130 912,45 1 507 914,44
Рис. 4. Отнесение к КСГ схем лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, не включенных в группировщик.
Примечание. КС - круглосуточный стационар, ДС - дневной стационар, КЗ - коэффициент затратоемкости.
Таблица 4. Коэффициенты относительной затратоемкости КСГ для случаев лекарственной терапии при солидных ЗНО у взрослых в 2018 г.
№ КСГ Наименование КСГ КЗ
Круглосуточный стационар
146 Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 1) 0,56
147 Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 2) 1,04
148 Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 3) 1,56
149 Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 4) 2,23
150 Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 5) 2,40
151 Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 6) 2,92
152 Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 7) 3,30
153 Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 8) 4,22
154 Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 9) 5,30
155 Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 10) 11,02
Дневной стационар
54 Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 1) 0,45
55 Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 2) 1,20
56 Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 3) 2,19
57 Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 4) 3,65
58 Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 5) 5,05
59 Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 6) 7,06
60 Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 7) 8,92
61 Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 8) 18,44
Примечание. КЗ - коэффициент затратоемкости.
^ Приведенные в таблице 4 КСГ и соответствующие им КЗ были включены в методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет ^ средств обязательного медицинского страхования8. ™ В файле группировщике, содержащем расшифров-<5 ку КСГ, был сформирован отдельный лист9, в котором ш представлены следующие сведения: о • Код схемы лекарственной терапии.
• МНН лекарственных препаратов, входящие в схе-^ му лекарственной терапии.
0
^ -
1 8 Письмо Минздрава России № 11-7/10/2-8080, ФФОМС N 13572/26-2/и от 21.11.2017 (ред. от 12.03.2018) «О методических рекомендаци-
^ ях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обяза-^ тельного медицинского страхования».
О 9 Письмо ФФОМС от 25.01.2018 № 938/26-2/и «О дополнении к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхова-Ч ния, направленным письмом Минздрава России № 11-7/10/2-8080,
2 ФФОМС № 13572/26-2/и от 21.11.2017» (ред. от 15.03.2018).
• Краткое описание схемы (режим дозирования и введения лекарственных препаратов).
• Количество дней введения лекарственных препаратов, входящих в тариф.
• Номер КСГ, по которой осуществляется оплата случая лечения с применением конкретной схемы лекарственной терапии.
• Рекомендуемое количество соответствующих госпитализаций, рассчитанное в соответствии с клиническими рекомендациями.
• Примечание - для лекарственных препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП.
• Примечание об условиях оказания медицинской помощи с применением конкретной схемы лекарственной терапии.
Фрагмент файла группировщика приведен в таблице 5.
Код схемы МНН лекарственных препаратов Наименование и описание схемы Количество дней введения в тарифе КСГ Рекомендуемое количество госпитализаций, рассчитанное в соответствии с клиническими рекомендациями Признак не ЖНВЛП Примечание
sh007 Акситиниб* Акситиниб 14-20 мг ежедневно 30 8 не ЖНВЛП <*> Оплата по КСГ осуществляется в случае назначения лекарственного препарата по решению врачебной комиссии. Данная схема используется только в дневном стационаре
sh008 Анастрозол Анастрозол 1 мг ежедневно 30 5 - 12 Данная схема используется только в дневном стационаре
sh034 Гемцитабин Гемцитабин 1000-1250 мг/м2 в 1-й, 8-й дни; цикл 21 день 1 146 12
sh034.1 Гемцитабин Гемцитабин 1000-1250 мг/м2 в 1-й, 8-й дни; цикл 21 день 2 148 6
Примечание. ЖНВЛП - жизненно необходимый и важнейший лекарственный препарат. МНН - международное непатентованное наименование.
Применение новых КСГ и перспективы их совершенствования
Группировщик позволяет однозначно определять ту или иную схему лекарственной терапии и относить её к соответствующей КСГ. Ситуация, когда одна и та же схема относится к нескольким КСГ, исключена. Основной диагноз перестал влиять на отнесение случая к КСГ, в связи с чем в группировщике во всех новых КСГ он представлен в виде диапазона диагнозов С00-С80 и С97 (злокачественные новообразования за исключением онкогематологии). Соответственно, при формировании реестров счетов для корректного отнесения случая к той или иной КСГ должна быть закодирована схема лекарственной терапии, а основной диагноз должен попасть в диапазон диагнозов С00-С80 и С97. При этом назначение той или иной схемы терапии конкретному пациенту не должно противоречить клиническим рекомендациям.
Важно, что в 2018 г. многие схемы в группировщи-ке имеют одинаковое описание, но разное количество дней введения в тарифе. Например:
• Схема 034 «гемцитабин». Описание схемы: гемци-табин 1000-1250 мг/м2 в 1-й, 8-й дни; цикл 21 день. Количество дней введения в тарифе - 1; случай лечения с применением данной схемы в круглосуточном стационаре относится к КСГ 146.
• Схема 034.1 «гемцитабин». Описание схемы: гем-цитабин1000-1250 мг/м2 в 1-й, 8-й дни; цикл 21 день. Количество дней введения в тарифе - 2. Случай лечения с применением данной схемы в круглосуточном стационаре относится к КСГ 148.
Соответственно, медицинская организация может выбирать между двумя отдельными короткими госпитализациями больного в течение 21-дневного цикла (отдельная госпитализация на каждый день введения) и одной госпитализацией, когда больной находится в стационаре и между днями введения препаратов. Возможность выбора обусловлена вариациями в длительности госпитализации больных в разных субъектах РФ и необходимостью адекватной оплаты случаев лечения, когда больные находятся в стационаре между введениями по объективным причинам (например, тяжесть состояния).
В методических рекомендациях10 и инструкции по группировке случаев11 изложены основные правила применения новых КСГ:
• число дней введения не равно длительности госпитализации;
• рекомендуемое количество госпитализаций, указанное в группировщике, носит справочный характер - в зависимости от клинической ситуации число госпитализаций одного больного может отличаться от указанной;
10 Письмо Минздрава России № 11-7/10/2-8080, ФФОМС № 13572/26-2/и от 21.11.2017 (ред. от 12.03.2018) «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».
11 Письмо ФФОМС от 25.01.2018 № 938/26-2/и «О дополнении к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленным письмом Минздрава России № 11-7/10/2-8080, ФФОМС № 13572/26-2/и от 21.11.2017» (ред. от 15.03.2018).
о ц,
о
4 о н ш
5
20
CL
О
LO _0 m
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
• снижение дозы вследствие токсичности не должно влиять на отнесение случая лечения к КСГ и оплату.
Кроме того, сформулированы дополнительные правила региональной адаптации новых КСГ, в частности:
• к этим КСГ нельзя применять понижающие управленческие коэффициенты;
• при низкой базовой ставке надо применять повышающие управленческие коэффициенты;
• оплату рекомендуется осуществлять в полном объеме вне зависимости от длительности лечения (при соблюдении числа дней введений)
• при выделении подгрупп из КСГ 155 круглосуточного и 61 КСГ дневного стационара разрешено не соблюдать принцип «бюджетной нейтральности» (можно не приводить средний КЗ по группе к значению, установленному методическими рекомендациями).
В субъектах РФ необходим тщательный мониторинг результатов внедрения новых КСГ. По результатам внедрения (ожидается преимущественное применение КСГ с низкой затратоемкостью) онкологическим диспансерам, скорее всего, будет требоваться повышение коэффициентов уровней оказания медицинской помощи для компенсации их расходов. Как упоминалось, ранее во многих субъектах РФ онкологическим диспансерам устанавливали низкие коэффициенты, которые теперь и необходимо корректировать. При расширении практики коротких госпитализаций (одна госпитализация на одно введение) во многих субъектах может потребоваться увеличение числа запланированных случаев лечения. Все эти мероприятия необходимо реализовывать своевременно для минимизации риска разбалансировки системы оплаты.
Новые КСГ очевидно будут нуждаться в доработке. В настоящее время на сайте ФГБУ «ЦЭККМП» выделен раздел, куда можно вносить предложения по изменению содержания КСГ (например, включении в груп-пировщик новых схем терапии) и правил их применения. Создана стандартизированная форма внесения предложений, следование ее формату существенно облегчает работу над актуализацией КСГ, так как подразумевает предоставление всех сведений, необходимых для обоснования изменений и возможности их учета в разработке новой версии КСГ. Так, любое предложение по включению новой схемы должно содержать ее детальное описание, диагноз, при котором она применяется, и ссылки на клинические рекомендации, где она упомянута [7].Таким образом будет соблюдаться логика согласования клинических рекомендаций с тарифами в соответствии с указом Президента РФ от 7 мая 2018 г. № 204, одним из пунктов которого значится внедрение клинических рекомендаций и протоколов
лечения и их использование в целях формирования тарифов на оплату медицинской помощи12.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Новые разработанные КСГ для оплаты лекарственной терапии в онкологии направлены на совершенствование системы оплаты стационарной и стациона-розамещающей помощи. Прежде всего, они в большей степени, чем прежние, соответствуют базовому принципу классификации случаев: однородность КСГ по клиническим и экономическим характеристикам, -обеспечивающему возможность оплаты по усредненному нормативу всех случаев из одной группы и реализацию принципа справедливости - большая оплата за более сложные и ресурсоемкие случаи. Согласование КСГ с клиническими рекомендациями нацелено на повышение доступности эффективного лечения для пациентов. Упрощается актуализация КСГ, так как создание тарифов для новых дорогостоящих препаратов больше не требует включения в номенклатуру новых услуг, что всегда являлось очень долгим процессом. Медицинские организации лишаются возможности получать высокую оплату при использовании дешевых лекарственных препаратов, что вместе с увеличением максимального уровня КЗ (то есть размера тарифа) должно способствовать повышению доступности эффективного лечения для больных. Наконец, обобщение сведений об оплате лекарственной терапии ЗНО по КСГ, позволит получить ценную информацию о реальной практике лечения больных, необходимую для развития онкологической помощи, в том числе для планирования объемов ее оказания и финансирования. В то же время результаты использования новых подходов к оплате онкологической помощи во многом зависят от региональной адаптации модели КСГ: в субъектах РФ необходимо отслеживать процесс внедрения новых групп и своевременно принимать меры по коррекции рисков разбалансировки системы оплаты.
Дополнительная информация
Конфликт интересов отсутствует. Финансовая поддержка: исследование выполнено без финансовой поддержки. Статья поступила 22.06.2018 г.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Авксентьева М. В. Перспективы использования клинико-стати-стических групп (КСГ) для оплаты медицинской помощи в педиатрии и неонатологии. Вопросы современной педиатрии. 2014; 13(4): 54-62. [Avxentyeva M. V. Diagnostic-Related Groups in Pediatrics and Neonatology: Perspectives. Current Pediatrics. 2014; 13 (4): 54-62 (In Russ.).]
12 Указ Президента РФ от 7 мая 2018 г. № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». URL: http://www.consultant.ru/document/ cons doc LAW 297432/.
2. Авксентьева М. В., Салахутдинова С. К. Клинико-статистические группы (КСГ) как новый метод оплаты стационарной и стациона-розамещающей помощи в Российской Федерации. Лекарственный вестник. 2016; Т. 10; № 2(62): 31-36. [Avxentyeva M. V., Salakhut-dinova S. K. Clinical and statistical groups (CSG) as a new method of payment for stationary and inpatient care in the Russian Federation. Medicinal Herald. 2016; vol. 10; № 2(62): 31-36 (In Russ.).]
3. Авксентьева М. В., Железнякова И. А., Салахутдинова С. К. Оплата медицинской помощи по клинико-статистическим группам (КСГ). Консилиум главных врачей. 2016; 03(51): 12-16. [Avxentyeva M. V., Zheleznyakova I. A., Salakhutdinova S. K. Payment of medical care for clinico-statistical groups (CSG). Consilium of the Chief Physicians. 2016; 03 (51): 12-16 (In Russ.).]
4. Сура М. В. Вопросы региональной адаптации системы оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования с применением клинико-статистических групп. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2017; 4(30): 11-20. [Sura M. V. DRG-based Payment for Medical Care in Mandatory Health Insurance: Regional Adaptation. Medical Technologies. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2017; 4(30): 11-20 (In Russ).].
5. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году. Под редакцией А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Москва 2017. [Oncological condition assistance to the population of Russia in 2017. Edited by A. D. Caprin, V. V. Starinskiy, G. V. Petrova. P. A. Herzen Moscow Oncology Research Institute (MNIOI P. A. Gertsena). Moscow 2017. (In Russ.).]
6. Ледовских Ю. А., Семакова Е. А., Авксентьева М. В. Подходы к формированию программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи с применением стандартов медицинской помощи. Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2017; 10(4): 53-60. DOI: 10.17749/2070-4909.2017.10.4.053-060. [Le-dovskikh Y. A., Semakova E. V., Avksent'eva M. V. The state guarantees program of free medical care: approaches to standardize the costs of medical care. Pharmacoeconomics. Modern pharmacoeconomics and pharmacoepidemiology. 2017; 10(4): 53-60. (In Russ.) DOI: 10.17749/2070-4909.2017.10.4.053-060.]
7. Ватолин В. М., Сухоруких О. А., Галеева Ж. А., Лукъянцева Д. В., Бузуверова О. О., Кирсанова О. В., Муртазина Э. М., Илюхин Д. Г., Шубина Л. С. Анализ данных о методиках клинической оценки, указанных в клинических рекомендациях, размещенных на информационном ресурсе Минздрава России «Рубрикатор клинических рекомендаций». Фармакоэкономика. Современная фар-макоэкономика и фармакоэпидемиология. 2018; 11 (1): 56-63. DOI: 10.17749/2070-4909.2018.11.1.056-063. [Vatolin V. M., Sukho-rukikh O. A., Galeeva Z. A., Lukyantseva D. V., Buzuverova O. O., Kirsanova O. V., Murtazina E. M., Ilyukhin D. G., Shubina L. S. Methods of clinical assessment from the «Clinical Recommendations» resource of the Ministry of Healthcare of Russia: a systematic review. Pharmacoeconomics. Modern pharmacoeconomics and pharmaco-epidemiology. 2018; 11(1): 56-63. (In Russ.) DOI: 10.17749/20704909.2018.11.1.056-063.]
Сведения об авторах:
Авксентьева Мария Владимировна
советник руководителя ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России, ведущий научный сотрудник лаборатории оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований РАНХиГС, д-р мед. наук.
Омельяновский Виталий Владимирович
директор лаборатории оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований РАНХиГС, руководитель Центра финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ, д-р мед. наук, профессор.
Петровский Александр Валерьевич
исполнительный директор Ассоциации Онкологов России, заместитель директора ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, канд. мед. наук.
Давыдов Михаил Иванович
президент Ассоциации онкологов России, д-р мед наук, профессор, академик РАН.
Железнякова Инна Александровна
заместитель генерального директора ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России, научный сотрудник Центра оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований РАНХиГС при Президенте РФ.
Тюляндин Сергей Алексеевич
заместитель директора, заведующий отделением клинической фармакологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, д-р мед. наук, профессор.
Трякин Алексей Александрович
главный научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, д-р мед. наук.
Ледовских Юлия Анатольевна
начальник отдела методического обеспечения стандартизации ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России, канд. мед. наук.
Зуев Александр Владимирович
начальник отдела методологического обеспечения способов оплаты медицинской помощи ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России
Федяев Денис Валерьевич
заместитель начальника отдела методологического обеспечения способов оплаты медицинской помощи ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России, научный сотрудник Центра оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований РАНХиГС, научный сотрудник Центра финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ.
Федянин Михаил Юрьевич
старший научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, д-р мед. наук.
Гордеев Сергей Сергеевич
врач-онколог хирургического отделения № 3 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, канд. мед. наук.
Лазарева Мария Леонидовна
главный специалист отдела методического обеспечения способов оплаты медицинской помощи ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России
Семакова Евгения Васильевна
заместитель начальника отдела методического обеспечения стандартизации ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России, научный сотрудник Центра оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований РАНХиГС при Президенте РФ.
Кравцов Артем Александрович
заместитель начальника отдела методического обеспечения стандартизации ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России.
Адрес для переписки:
Каширское шоссе, д. 23, Москва 115478, Российская Федерация
Тел.: +7 (499) 324-6349
E-mail: [email protected]
21
22
Authors:
Avxentyeva Maria Vladimirovna
Advisor of the General Director of the Federal Public Institution «Center for Expertise and Quality Control of Medical Care», Leading Research fellow at the Laboratory of Health Technology Assessment, Institute of Applied Economic Studies, RANEPA, PhD
Omelyanovskiy Vitaliy Vladimirovich
Head of the Research Department of Health Technology Assessment, Institute for Applied Economic Research, RANEPA, Head of the Center for Healthcare Funding of the Financial Research Institute at the Ministry of Finance of Russia, PhD, Professor
Petrovskiy Alexander Valerievich
Executive Director of the Russian Oncology Association, Deputy Director of National Medical Research Center of Oncology named after N. N. Blokhin of the Ministry of Health of Russia, MD, PhD
Davydov Mikhail Ivanovich
President of the Russian Oncology Association, PhD, Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences.
Lazareva Maria Leonidovna
Chief Specialist of the Department of Methodological Support of Methods of Payment for Medical Assistance of the Federal Public Institution «Center for Expertise and Quality Control of Medical Care» of Ministry of Health of the Russian Federation.
Tyulyandin Sergey Alekseevich
Deputy Director, Head of the Department of Clinical Pharmacology of National Medical Research Center of Oncology named after N. N. Blokhin of the Ministry of Health of Russia, PhD, Professor
Tryakin Alexey Alexandrovich
Chief Researcher of the Department of Clinical Pharmacology and Chemotherapy of National Medical Research Center of Oncology named after N. N. Blokhin of the Ministry of Health of Russia, PhD
Ledovskikh Yulia Anatolievna
Chief of the Department of Methodological Support for Standardization of the Federal Public Institution «Center for Expertise and Quality Control of Medical Care» of the Ministry of Health of the Russian Federation, MD, PhD
Zuev Alexander Vladimirovich
Head of the Department of Methodological Support of Methods of Payment for Medical Assistance to the Federal Public Institution «Center
for Expertise and Quality Control of Medical Care» of the Ministry of Health of Russia
Fedyaev Denis Valerievich
Deputy Head of the Department for Methodological Support of Methods of Payment for Medical Aid of the Federal Public Institution «Center for Expertise and Quality Control of Medical Care» of the Ministry of Health of Russia, Research Fellow of the Center for Health Technology Assessment of the Institute of Applied Economic Research of the Russian Academy of Science, Research Associate of the Health Care Finance Center of the Research Financial Institute of the Ministry of Finance of the Russian Federation.
Fedyanin Mikhail Yurievich
Senior Researcher, Department of Clinical Pharmacology and Chemotherapy of National Medical Research Center of Oncology named after N. N. Blokhin of the Ministry of Health of Russia, PhD
Gordeev Sergey Sergeevich
Doctor-Oncologist of Surgical Department №№ 3 of National Medical Research Center of Oncology named after N. N. Blokhin of the Ministry of Health of Russia, MD, PhD
Semakova Evgeniya Vasilievna
Deputy Chief of the Department of Methodological Support for Standardization of the Federal Public Institution «Center for Expertise and Quality Control of Medical Care» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Research Fellow of Centre for Health Technology Assessment of Applied economic research Institute of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration
Zheleznyakova Inna Alexandrovna
Deputy Director - General of the Federal Public Institution «Center for Expertise and Quality Control of Medical Care» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Research Fellow of Centre for Health Technology Assessment of Applied Economic Research Institute of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration
Kravtsov Artem Alexandrovich
Deputy Head of the Department of Methodological Support of Standardization of the Federal Public Institution «Center for Expertise and Quality Control of Medical Care» of the Ministry of Health of Russia
Address for correspondence:
Kashirskoye shosse, 23, Moscow 115478, Russian Federation
Тel.: +7 (499) 324-6349
E-mail: [email protected]
CL
O
LQ -0 m
X
LLI
O
o
X
X
LU
o
X
