CC BY
46
§ Р01: 10.31556/2219-0678.2018.32.2.024-033
¡5 Совершенствование алгоритма группировки о случаев лечения в российской модели о клинико-статистических групп
ш -
Д. В. Федяев1, 2, 3, О. В. Акимов1, А. В. Зуев1
1 Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Российской Федерации
2 Научно-исследовательский финансовый институт Министерства финансов РФ, Москва, Россия
3 Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, Москва, Россия
Алгоритм группировки случаев лечения в отдельные КСГ является одним из ключевых элементов системы оплаты и приведен в инструкции по группировке случаев. Он определяет принцип выбора той или иной КСГ для каждого случая госпитализации в соответствии с файлами с расшифровкой содержания групп для круглосуточного и дневного стационара и должен универсально и однозначно относить тот или иной случай к конкретной КСГ В статье приведен краткий анализ эволюции критериев классификации случаев заболевания и алгоритма группировки случаев лечения заболеваний российскоймодели клинико-статистических групп. Описан действующий в настоящее время алгоритм с поэтапным разбором пунктов и шагов группировки. Приведены примеры использования алгоритма для группировки различных случаев лечения с поэтапным разбором каждого шага. На основании анализа существующего алгоритма группировки и представленных в статье примеров случав лечения были выработаны предложения по совершенствованию алгоритма.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: механизмы оплаты медицинской помощи, клинико-статистические группы (КСГ), алгоритм группировки.
Библиографическое описание: Федяев Д. В., Акимов О. В., Зуев А. В. Совершенствование алгоритма группировки случаев лечения в российской модели клинико-статистических групп. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018; 2(32): 24—33.
24
Algorithm of Hospital Cases Classification in the Russian Model of Diagnostic Related Groups: Need for Improvement
D. V. Fedyaev1, 2, 3, O. V. Akimov1, A. V. Zuev1
1 Center of Expertize and Quality Control of Medical Care, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
2 Research Financial Institute of the Ministry of Finance of the Russian Federation, Moscow, Russia
3 Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Moscow, Russia
The classification algorithm is one of the key elements of the provider-payment system based on diagnostic related groups (DRG). Current version of the ^ algorithm in Russian DRG system is described in a manual approved by the Federal Fund of Compulsory Medical Insurance. The algorithm determines
i the steps of computerized assignment of each hospital case to the DRG. Each region of Russia creates its own information system for classification of lu cases based on the approved algorithm. The article provides a brief analysis of the case-mix classification criteria and the classification algorithms in the q Russian DRG model. The problems of the current algorithm are underlined and illustrated by the examples. Finally, the authors propose the ways for improving the algorithm.
^ KEYWORDS: provider- payment methods in healthcare, diagnostic related groups (DRG), classification algorithm. L_
O For citations: Fedyaev D. V., Akimov O. V., Zuev A. V. Algorithm of Hospital Cases Classification in the Russian Model of Diagnostic Related Groups: O Need for Improvement. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2018; 2(32): 24—33.
X _
LU -
CL
О
LQ -Q
m
о
X
Ш
ВВЕДЕНИЕ тистическим группам (КСГ) в системе ОМС внедря-
В Российской Федерации единый способ оплаты етсяс 2012 г. и продолжает развиваться до сегодняш-стационарной медицинской помощи по клинико-ста- него дня [1]. КСГ - это классификация стационарных
случаев лечения в группы, однородные с точки зрения клинической практики и сходные по средней ресур-соемкости. Каждая КСГ включает в себя случаи со схожими клиническими характеристиками и схожей ресурсоемкостью, то есть средней стоимостью, структурой затрат и набором используемых клинических ресурсов. КСГ объединяют клинические и экономические составляющие лечебного процесса [2].
Алгоритм группировки случаев лечения в отдельные КСГ является одним из ключевых элементов системы оплаты и приведен в инструкции по группировке случаев1. Он определяет принцип выбора той или иной КСГ для каждого случая госпитализации в соответствии с файлами с расшифровкой содержания групп для круглосуточного (КС) и дневного стационара (ДС) (файлы Excel «Расшифровщик КС» и «Расшифровщик ДС», прилагаются к инструкции) и должен универсально и однозначно относить тот или иной случай к конкретной КСГ.
Алгоритм был разработан в рамках подготовки первых редакций методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи на основе групп заболеваний, в том числе КСГ2 и приведен в письме ФФОМС от 13.12.2013 № 8404/21-4/и 3.
Модель КСГ 2014 г. в качестве основных критериев группировки подразумевала код терапевтического диагноза в соответствии со справочником МКБ-10 и код операции в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг.
В качестве дополнительных критериев при формировании комбинированных КСГ использовались следующие признаки:
• код терапевтического диагноза (при основном критерии группировки - код операции);
• код Номенклатуры (при основном критерии группировки - код диагноза);
• пол;
• возраст.
Алгоритм группировки в модели 2014 г. уже не был универсальным и разделялся на 2, для формирования разных видов КСГ:
1 Письмо ФФОМС от 25.01.2018 № 938/26-2/и (ред. от 15.03.2018) «О направлении инструкции по группировке случаев и подходам к оплате медицинской помощи».
2 Приказ ФФОМС от 14 ноября 2013 г. № 229 об утверждении «Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования».
3 Письмо ФФОМС от 13.12.2013 № 8404/21-4/и «Расшифровка
клинико-статистических групп в соответствии с классификацией
заболеваний МКБ-10 и Инструкция по группировке, содержащую
алгоритм формирования терапевтических, хирургических и комбинированных клинико-статистических групп».
• с учетом дополнительных критериев отнесения;
• без учета дополнительных критериев.
При этом в модели 2014 г. КСГ подразделялись на три вида: хирургические (включающие операции), терапевтические и комбинированные.
Таким образом, алгоритм группировки КСГ без учета дополнительных критериев отнесения сводился к анализу наличия или отсутствия в реестре кода хирургической операции, и отнесенияслучая к хирургической или терапевтической КСГ с последующим анализом коэффициента затратоемкости (КЗ) отобранных КСГ и выбора группы с наивысшим коэффициентом.
Алгоритм формирования КСГ с учетом дополнительных критериев на первых шагах повторял предыдущий, но после отнесения случая к хирургической, терапевтической и комбинированной группе проводился дополнительный анализ критериев пола и возраста для отдельных КСГ, перечисленных в инструкции по группировке 4.
В модель КСГ 2015 г., утвержденной письмом Минздрава России от 15.12.2014 № 11-9/10/2-94545 были внесены изменения:
1. Упразднено деление КСГ на три вида: хирургические, терапевтические и комбинированные.
2. Перечень дополнительных классификационных критериев расширен за счет введения сопутствующего диагноза или осложнения заболевания (закодированных по МКБ-10) и длительности лечения.
3. Разработан универсальный алгоритм отнесения случая к КСГ, состоящий из трех шагов.
Состоящий из трех шагов алгоритм группировки с незначительными изменениями, внесенными в 2016 г., сохранился до 2018 г. При этом ежегодно пересматривалось количество и состав групп, произошло разделение КСГ по признаку условий оказания медицинской помощи на дневной и круглосуточный стационар, менялись КЗ и расширялся перечень дополнительных критериев. В итоге это привело к устареванию алгоритма группировки и создает необходимость его доработки.
Так в модели 2018 г. перечень дополнительных классификационных критериев был существенно расширен и стал включать:
• код основного диагноза (при основном критерии
группировки - код хирургической операции и/или
другой применяемой медицинской технологии);
4 Письмо ФФОМС от 13.12.2013 № 8404/21-4/и «Расшифровка клинико-статистических групп в соответствии с классификацией заболеваний МКБ-10 и Инструкция по группировке, содержащую алгоритм формирования терапевтических, хирургических и комбинированных клинико-статистических групп».
5 Письмо Минздрава России от 15.12.2014 № 11-9/10/2-9454 «О способах оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
25
Наименование столбца Описание Источник данных и связь с другими справочниками
Код по МКБ-10 Код диагноза по МКБ-10 Столбец «Код по МКБ-10» справочника «МКБ-10»
Код по МКБ-10 (2) Код второго диагноза по МКБ-10 Столбец «Код по МКБ-10» справочника «МКБ-10»
Кодуслуги Код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии в соответствии с Номенклатурой Столбец «Код услуги» справочника «Номенклатура»
Возраст Возрастнаякатегория пациента Справочник возрастных категорий 1 - от 0 до 28 дней, 2 - от 29 до 90 дней, 3 - от 91 дня до 1 года, 4 - от 0 дней до 2 лет, 5- от 0 дней до 18 лет, 6- старше 18 лет
Пол Пол пациента 1 - мужской, 2 - женский
Длительность Длительность пребывания, дней 1 - пребывание до 3 дней включительно
Дополнительный классификационный критерий Оценка состояния пациента по шкалам или схема лечения, или длительность непрерывного проведения искусственной вентиляции легких Столбец «Код схемы» справочника схем лекарственной терапии; it1 - SOFA не менее 5 и непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 72 часов и более; it2 - Непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 480 часов и более; sh001 - sh902 - Схема лекарственной терапии (001 - 425, 901, 902); rb2 - 6 2-6 балла по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ); rbs - Обязательное сочетание 2-х медицинских услуг: B05.069.005 «Разработка индивидуальной программы дефектологической реабилитации», B05.069.006 «Разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации»
КСГ Номер КСГ, к которой относится случай Столбец «КСГ» справочника КСГ
О ц,
о
4 о н ш
5
26
Примечание. МКБ - международная классификация болезней. недостаточности.
SOFA - (Sequential Organ Failure Assessment) - шкала оценки органной
CL
О LO _ü m
x
ш
O ^
O X
X
ш
o
X
• код вторичного диагноза;
• код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (при основном критерии группировки - код диагноза);
• пол;
• возраст;
• длительность пребывания в стационаре;
• оценку состояния пациента (по шкале оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии, шкале реабилитационной маршрутизации);
• схему лечения;
• длительности непрерывного проведения искусственной вентиляции легких.
Более широко для кодирования случаев стали использоваться коды услуг из номенклатуры6 не относящиеся к хирургическим операциям.
Согласно инструкции, процесс отнесения случая к КСГ регламентируется таблицей «Группировщик», содержащейся в файлах с расшифровкой групп.
Таблица создает основу для отнесения каждого случая в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю. С помощью данной таблицы осуществляется отнесение случаев ко всем КСГ, кроме КСГ № 233 «Тяжелая
ЧД 6 Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утвержде-2 нии номенклатуры медицинских услуг».
множественная и сочетанная травма (политравма)», алгоритм формирования которой описан в разделе инструкции «Особенности формирования отдельных КСГ». В каждом столбце таблицы «Группировщик» содержится значение, соответствующее одному классификационному критерию (табл. 1).
Ключевым комментарием к структуре группиров-щика является то, чтоесли в таблице не содержится значения в соответствующем столбце, то данный классификационный критерий не влияет на группировку.
АЛГОРИТМ ГРУППИРОВКИ КСГ В МОДЕЛИ 2014-2018 ГГ.
В п. 2.4.1.5 письма ФФОМС от 25.01.2018 № 938/26-2/и (ред. от 15.03.2018) «О направлении инструкции по группировке случаев и подходам к оплате медицинской помощи», приведен алгоритм группировки с применением таблицы «Группировщик» (вставка 1)7.
Приведенный алгоритм, включает в себя три шага, в результате которых тот или иной случай лечения будет отнесен к конкретной КСГ, и подразумевает анализ каждой строки реестра пролеченных случаев на предмет наличия в ней всех критериев, влияющих на группировку случая в КСГ (в соответствии со структурой таблицы «Группировщик»).
7 Письмо ФФОМС от 25.01.2018 № 938/26-2/и (ред. от 15.03.2018) «О направлении инструкции по группировке случаев и подходам к оплате медицинской помощи».
Вставка 1. Описание алгоритма группировки с применением таблицы «Группировщик»
По каждому случаю в реестре пролеченных больных классификационные критерии КСГ и их комбинации анализируются с помощью таблицы «Группировщик» по следующему алгоритму:
Шаг 1 (обязательный) - Определение КСГ по коду терапевтического диагноза:
Пункт 1. По коду терапевтического диагноза определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай. Если в реестре содержится второй диагноз, входящий в число диагнозов, влияющих на группировку в столбце «Код по МКБ-10 (2)», то классификация осуществляется с учетом второго диагноза.
Внимание: Коды диагнозов, относящиеся к кесареву сечению ^82) исключены из критерия отнесения к КСГ, и классификация в КСГ 5 осуществляется по коду услуги. Таким образом, при наличии кода услуги A16.20.005 «Кесарево сечение» классификация случая осуществляется только на основании Шага 2 по коду номенклатуры в КСГ 5 «Кесарево сечение», независимо от кода диагноза и иных кодов услуг, оказанных в рамках данного случая.
Пункт 2. Если в списке одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду диагноза, далее - переход к Шагу 2 (при наличии кода услуги, влияющей на группировку).
Пункт 3. Если в списке больше одной КСГ, то проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет, то он не рассматривается.
Пункт 4. Если критерий влияет, то из списка КСГ (п. 1) выбираются группы, соответствующие данному критерию.
Пункт 5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.
Пункт 6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.
Пункт 7. После проверки других критериев, окончательно определяется КСГ по коду диагноза.
В ситуации, когда код диагноза и код услуги в рамках одного пролеченного случая находятся в одной строке таблицы «Группировщик» (см. пример выше, КСГ № 46
или КСГ № 119), код услуги рассматривается как дополнительный классификационный критерий, и, соответственно, Шаг 2 не выполняется (классификация случая в КСГ ограничивается Шагом 1). Иными словами, отнесение случая к КСГ осуществляться с учетом кода диагноза по МКБ-10 и кода услуги по Номенклатуре одновременно.
Шаг 2 (при наличии услуги, влияющей на группировку) - Определение КСГ по коду услуги:
Пункт 1. По коду услуги определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай.
Пункт 2. Если в списке одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду услуги.
Пункт 3. Если в списке больше одной КСГ, то проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет, то он не рассматривается.
Пункт 4. Если критерий влияет, то из списка КСГ (п.1) выбираются группы, соответствующие данному критерию.
Пункт 5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.
Пункт 6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.
Пункт 7. После проверки других критериев, определяется КСГ по коду услуги.
Шаг 3 (при наличии услуги, влияющей на группировку) - Окончательное отнесения случая к КСГ.
В ряде случаев, если пациенту оказывалось оперативное лечение, но затратоемкость группы, к которой данный случай был отнесен на основании кода услуги по Номенклатуре, меньше затратоемкости группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10, оплата может осуществляться по группе, сформированной по диагнозу.
Внимание: данный подход не применяется для приведенных ниже комбинаций КСГ. Иными словами, при наличии операции, соответствующей приведенным ниже КСГ, отнесение случая должно осуществляться только на основании кода услуги Номенклатуры. Отнесение данного случая на основании кода диагноза МКБ-10 к терапевтической группе исключается.
О ^
О
ч
о н ш
2
27
Ниже приводится поэтапный разбор алгоритма группировки, приведенного в инструкции 2018 г.8
«Шаг 1 (обязательный) - Определение КСГ по коду терапевтического диагноза»
На шаге 1 проводится определение КСГ по коду терапевтического диагноза, как основного классификационного критерия. Данный шаг является обязательным, так как реестр случаев лечения обязан содержать информацию о диагнозе пролеченного случая.
«Пункт 1. По коду терапевтического диагноза определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай. Если в реестре содержится второй диагноз, входящий в число диагнозов, влияющих на группировку в столбце «Код по МКБ-10
8 Полужирным шрифтом выделен оригинальный текст алгоритма.
(2)», то классификация осуществляется с учетом второго диагноза».
Пункт 1 подразумевает формирование списка КСГ по файлу с расшифровкой групп, в которых классификационным критерием является коддиагноза по МКБ-10 (Столбец «Код по МКБ-10» таблицы «Группировщик»). Если в реестре содержится второй диагноз, входящий в число диагнозов, влияющих на группировку в столбце «Код по МКБ-10 (2)», то из сформированного списка исключаются комбинации, не содержащие второй диагноз.
«Внимание: Коды диагнозов, относящиеся к кесареву сечению (082) исключены из критерия отнесения к КСГ, и классификация в КСГ 5 осуществляется по коду услуги. Таким образом, при наличии кода услуги A16.20.005 «Кесарево сечение» класси-
о ^
о ч о н ш
2
28
о. О ш _0 ш
фикация случая осуществляется только на основании Шага 2 по коду номенклатуры в КСГ 5 «Кесарево сечение», независимо от кода диагноза и иных кодов услуг, оказанных в рамках данного случая».
Данное исключение было добавлено в модель 2016 г. для однозначного отнесения случаев кесарева сечения в соответствующую КСГ.
«Пункт 2. Если в списке одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду диагноза, далее - переход к Шагу 2 (при наличии кода услуги, влияющей на группировку)».
Если в результате прохождения пункта 2 алгоритма, определяется только одна комбинация, однозначно определяющая КСГ по диагнозу, то производится переход на шаг 2.
Логическим недостатком данного пункта является то, что до прохождения шага 2, а именно проверки кода услуги, невозможно установить влияет ли данная услуга на группировку или нет.
Пункты 3 - 7 шага 1.
В результате поочередного выполнения пунктов с 3 по 7, проверяются все дополнительные классификационные критерии, к которым для шага 1 относятся: код услуги; возраст; пол; длительность и дополнительный классификационный критерий. На каждом пункте список КСГ, полученный в пункте 1 уточняется, в соответствии с комбинациями, найденными в таблице «Группировщик».
В результате выполненияшага 1 должен получиться список из одной или нескольких комбинаций КСГ.
«Шаг 2 (при наличии услуги, влияющей на группировку) - определение КСГ по коду услуги».
На шаге 2 проводится определение КСГ по коду услуги как основного классификационного критерия. При этом данный шаг не является обязательным, если в реестре нет медицинской услуги, влияющей на группировку.
«Пункт 1. По коду услуги определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай».
Пункт 1 подразумевает формирование списка КСГ по файлам срасшифровкой групп, в которых классификационным критерием является код ме-
дицинской услуги (Столбец «Код услуги» таблицы «Группировщик»).
«Пункт 2. Если в списке одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду услуги».
В результате прохождения пункта 2 алгоритма, определяется одна или несколько комбинаций, однозначно определяющая КСГ по коду медицинской услуги и если в списке определимых групп содержится одна КСГ, то производится переход на шаг 3, если в списке присутствует несколько групп, то последовательно выполняются пункты 3-7 шага 2 (по аналогии с шагом 1), до определения одной или нескольких КСГ, подходящей под критерии группировки.
«Шаг 3 (при наличии услуги, влияющей на группировку) - окончательное отнесения случая к КСГ».
Целью данного шага является однозначный выбор между КСГ, определёнными на шагах 1 и 2. В случае приведенной выше формулировки данный шаг проводится лишь при наличии в реестре счетов услуги, влияющей на группировку и соответственного прохождения шага 2. Критерием выбора КСГ является КЗ групп, определенных на первом и на втором шаге. В результате прохождения шага 3 выбирается КСГ с наибольшим КЗ, за исключением групп, для которых не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги9. Данные группы приведены в инструкции и необходимы для выделения случаев лечения, затратоемкость которых при оперативном вмешательстве меньше, чем при обычном лечении и кодировании только по диагнозу.
ПРИМЕРЫ РАБОТЫ АЛГОРИТМА ГРУППИРОВКИ
Для иллюстрации работы существующего алгоритма группировки приведем несколько примеров прохожденияшагов алгоритма и результаты выбора КСГ10. Проверка проводится по файлу с расшифровкой групп для круглосуточного стационара для актуальной модели КСГ 2018 г.
В таблице 2 приведен пример 1 случая лечения из реестра счетов.
х
ш
Таблица 2. Случай лечения для иллюстрации алгоритма группировки (пример 1)
Основной диагноз Доп. диагноз Оказанная услуга Возраст Пол Длительность пребывания Доп. критерий
Значение параметра К25.7 - - 5 1 - -
Комментарий - - - 16 лет Мужской 7 дней -
О ^
О X
X
ш
о
X
ш
9 Письмо ФФОМС от 25.01.2018 № 938/26-2/и (ред. от 15.03.2018) «О направлении инструкции по группировке случаев и подходам к оплате медицинской помощи».
10 Примеры носят абстрактный характер, сделаны авторами для проверки работы алгоритма группировкии, возможно, содержат характеристики случаев, которые в реальности могут не встречаться.
Алгоритм группировки для этого случая представлен следующим образом:
1. Шаг 1. По таблице «Группировщик КС» отбираем КСГ для основного диагноза К25.7. Для данного диагноза в «Группировщике КС» присутствуеттолько одна запись с КСГ 17. КСГ по коду диагноза определена. Шаг 1 завершён.
2. Шаг 2. Оказанных услуг нет, шаг 2 пропускается.
3. Шаг 3. В шаге 3 нет необходимости, так как в результате работы алгоритма определена только одна группа на шаге 1.
4. Алгоритм однозначно определил КСГ 17. Дополнительные критерии - возраст и пол - в работе алгоритма не участвовали, так как при данном диагнозе они не являются классификационными критериями.
В таблице 3 приведен пример 2а.
Алгоритм группировки представлен следующим образом:
1. Шаг 1. По таблице «Группировщик КС» отбираем КСГ для основного диагноза Р04.2. Для данного диагноза в гуппировщике присутствует только одна запись с КСГ 111 (КЗ = 1.39). КСГ по коду диагноза определена. Шаг 1 завершён.
2. Шаг 2. Для кода услуги A16.09.011.003 в таблице «Группировщик КС» обнаружено 9 записей. Формируется список из 9 записей. Далее к коду услуги добавляется основной диагноз, количество записей не меняется (услуга применяется для всех диагнозов). Далее добавляется код дополнительного диагноза, остаётся одна запись с КСГ 109 (КЗ = 7,4). Шаг 2 завершён.
3. Шаг 3. КЗ группы, определенной на шаге 2 (по услуге) выше, чем КЗ группы, определенной на шаге 1 (по диагнозу), следовательно, как итоговая выбирается КСГ 109. Так как значение выбрано по коду услуги (шаг 2), нет необходимости проверять, не попадает ли оно в исключения (перечень КСГ, в которых не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги, приведенный в инструкции).
4. Алгоритм однозначно определил КСГ 109. Дополнительные критерии возраст и пол в работе алгоритма не участвовали, так как при данных диагнозах и услуге они не являются классификационными критериями.
В таблице 4 приведен пример 2б.
Алгоритм группировки для него представлен следующим образом:
1. Шаг 1. По таблице «Группировщик КС» отбираем КСГ для основного диагноза Р04.2. Для данного диагноза в «Группировщике КС» присутствует только одна запись с КСГ 111 (КЗ = 1,39). КСГ по коду диагноза определена. Шаг 1 завершён.
2. Шаг 2. Для кода услуги A16.09.011.003 в таблице «Группировщик КС» обнаружено 9 записей. Формируется список из 9 записей. Далее к коду услуги добавляется Основной диагноз, количество записей не меняется (услуга применяется для всех диагнозов). Далее добавляется код дополнительного диагноза, остаётся одна запись с КСГ 109 (КЗ = 7,4). В этом случае выбирается строка, в которой дополнительный диагноз вообще не указан, то есть эта строка «Груп-пировщика КС» относится ко всем дополнительным диагнозам. Шаг 2 завершён.
3. Шаг 3. КЗ группы, определенной на шаге 2 (по услуге) выше, чем КЗ группы, определенной на шаге 1 (по диагнозу), следовательно, как итоговая выбирается КСГ 109. Так как значение выбрано по коду услуги (шаг 2), нет необходимости проверять, не попадает ли оно в исключения.
4. Алгоритм однозначно определил КСГ 109. Дополнительные критерии возраст и пол в работе алгоритма не участвовали, так как при данных диагнозах и услуге они не являются классификационными критериями.
Примеры 2а и 2б отличаются лишь дополнительным диагнозом. В примере 2а в результате шага 2 с применением дополнительного диагноза Р07.3 одноз-
29
Таблица 3. Случай лечения для иллюстрации алгоритма группировки (пример 2а)
Основной диагноз Доп. диагноз Оказанная услуга Возраст Пол Длительность пребывания Доп. критерий
Значение параметра Р04.2 Р07.3 A16.09.011.003 1 2 - -
Комментарий - - - 25 дней Женский 11 дней -
Таблица 4. Случай лечения для иллюстрации алгоритма группировки (пример 2б)
Основной диагноз Доп. диагноз Оказанная услуга Возраст Пол Длительность пребывания Доп. критерий
Значение параметра Р04.2 Р96.0 A16.09.011.003 1 2 - -
Комментарий - - - 25 дней Женский 11 дней -
о ^
о ч о н ш
2
30
начно определяется КСГ 109, а в примере 2б дополнительный диагноз Р96.0 не является классификационным критерием, таким образом, для однозначного определения КСГ применима лишь строка «Группиров-щика КС» с классификационным критерием - услугой A16.09.011.003, остальные критерии на группировку не влияют.
В таблице 5 приведен пример 3.
Алгоритм группировки представлен следующим образом:
1. Шаг 1. По таблице «Группировщик КС» отбираем КСГ для основного диагноза А46. Для данного диагноза в «Группировщике КС» присутствует две записи с КСГ 63 и 64. Далее к диагнозу добавляется код услуги A16.01.026. Строк в «Группировщике КС» с диагнозом А46 и классификационным критерием -услугой A16.01.026 нет, соответственно при данном диагнозе услуга не является классификационным критерием и услуга A16.01.026 не влияет на группировку. Далее применяем критерий возраста, остается одна запись КСГ 64 (КЗ = 0.98). КСГ по коду диагноза определена. Шаг 1 завершён.
2. Шаг 2. Для кода услуги A16.01.026 в таблице «Группировщик КС» обнаружена одна запись с КСГ 256 (КЗ = 0.55). Шаг 2 завершён.
3. Шаг 3. КЗ группы, определенной на шаге 2 (по услуге) ниже, чем КЗ группы, определенной на шаге 1 (по диагнозу), следовательно, необходима проверка по перечню групп исключений. КСГ 64 в этот перечень не входит, соответственно, как итоговая выбирается КСГ64.
В таблице 6 приведен пример 4.
Алгоритм группировки представлен следующим образом:
1. Шаг 1. По таблице «Группировщик КС» отбираем КСГ для основного диагноза D06.1. Для данного диагноза в «Группировщике КС» присутствует только одна запись с КСГ 9 (КЗ = 0.89). КСГ по коду диагноза определена. Шаг 1 завершён.
2. Шаг 2. Для кодов услуг A11.20.008 и A16.20.027 в таблице «Группировщик КС» обнаружено 2 записи с КСГ 11 (КЗ = 0.39) и с КСГ 12 (КЗ = 0.58). Далее к коду услуги поочередно добавляются дополнительные критерии, но для данных случаев они все не являются классификационными критериями и количество записей не меняется. Шаг 2 завершён.
3. Шаг 3. КЗ группы, определенной на шаге 1 (по диагнозу) выше, чем оба КЗ групп, определенных на шаге 2 (по услуге), следовательно, выбирается КСГ по шагу 1. Так как значение выбрано по коду диагноза надо проверить, не входит ли выбранная КСГ в перечень исключений. 9 КСГ входит в этот перечень, причём как для 11 КСГ, так и для 12 КСГ. Так как необходимо оставить одно значение из выбранных, то выбираем КСГ с наибольшим КЗ, т. е. КСГ 12 с КЗ = 0,58.
4. Алгоритм однозначно определил КСГ 12. Дополнительные критерии возраст,пол и длительность лечения в работе алгоритма не участвовали, так как при данных диагнозах и услугах они не являются классификационными критериями.
В таблице 7 приведен пример 5.
Таблица 5. Случай лечения для иллюстрации алгоритма группировки (пример 3)
2018 Основной диагноз Доп. диагноз Оказанная услуга Возраст Пол Длительность пребывания Доп. критерий
см Значение параметра А46 - А16.01.026 5 1 1 -
2 Комментарий - - - 13 лет Мужской 2 дня -
о. О ш _0 т
Таблица 6. Случай лечения для иллюстрации алгоритма группировки (пример 4)
Основной Доп. диагноз Оказанная Возраст Пол Длительность Доп.
X ш диагноз услуга пребывания критерий
о Значение 006.1 120.9;070 А11.20.008; 6 2 1 -
параметра А16.20.027
Комментарий - - - 27 лет Женский 2 дня -
О ^
О X
X
ш
Таблица 7. Случай лечения для иллюстрации алгоритма группировки (пример 5)
Основной Доп. диагноз Оказанная Возраст Пол Длительность Доп.
и X диагноз услуга пребывания критерий
■л Значение С57.4 120.9;070 А16.20.005; 6 2 1 8И901
ИЗ параметра А11.20.008
Ш 2 Комментарий - - - 27 лет Женский 2 дня -
Алгоритм группировки представлен следующим образом:
1. Шаг 1. По таблице «Группировщик КС» отбираем КСГ для основного диагноза С57.4. Поскольку диагноз относится к ЗНО, необходимо при отборе учитывать также такие коды основного диагноза как «С» и «С00-С80». При таком отборе получается большой список из нескольких сотен записей. При использовании дополнительных критериев (используются только значения Возраста и Доп. критерия, отбор по прочим критериям не выдает конкретного значения) остаётся единственная запись с КСГ 146 (КЗ = 0,56). КСГ по коду диагноза определена. Шаг 1 завершён.
2. Шаг 2. Для услуг A16.20.005 и A11.20.008 в таблице «Группировщик КС» обнаружено 2 записи с КСГ 5 (КЗ = 1,01) и с КСГ 11 (КЗ = 0,39) Далее к коду услуги поочередно добавляются дополнительные критерии, но для данных случаев они все не являются классификационными критериями и количество записей не меняется. Шаг 2 завершён.
3. Шаг 3. КЗ КСГ 146, определенной на шаге 1 (по диагнозу), ниже, чем КЗ КСГ 5, но больше КСГ 11, определенных на шаге 2 (по услуге), следовательно, в результате шага 3 выбирается КСГ 5.
Так как значение выбрано по коду услуги (шаг 2), нет необходимости проверять, не попадает ли оно в исключения. Алгоритм однозначно определил КСГ 5.
На данном примере можно продемонстрировать один из недостатков существующего алгоритма. В текущей редакции методических рекомендаций11 был введен новый классификационный критерий, который позволяет однозначно определить КСГ, если в реестре счетов приведены данные о состоянии пациента (по шкале оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии, шкале реабилитационной маршрутизации), схеме лечения ЗНО
и длительности непрерывного проведения искусственной вентиляции легких.Однако в описании алгоритма данный критерий не был учтен и в результате его работы данный случай был отброшен как случай с меньшим КЗ. Фактически же в результате работы алгоритма должна быть выбрана КСГ 146.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ИЗМЕНЕНИЮ АЛГОРИТМА
Описанный в действующей версии инструкции алгоритм группировки является универсальным подходом к применению таблиц «Группировщик КС и ДС», максимально унифицирует принципы кодирования и создает основу для автоматизации отнесения случаев лечения в КСГ. Однако текст самого алгоритма не изменялся с модели 2015 г. 12. Расширение перечня классификационных критериев, а по сути пересмотр приоритетности классификационных критериев, создал необходимость внесения изменений в существующий текст алгоритма. В связи с этим к новому алгоритму можно предъявить несколько требований:
1. Безальтернативная трактовка этапов прохождения алгоритма.
2. Универсальность алгоритма вне зависимости от статуса КСГ (терапевтическая или хирургическая), так как в последний редакции модели КСГ данные термины исключены из описания модели.
3. Необходимость прохождения всех логических этапов алгоритма.
4. Учет всех критериев группировки с учетом новых принципов кодирования.
С учетом предъявленных требований мы предлагаем новый вариант алгоритма, который по сути является эволюцией существующего с учетом всех выявленных недостатков, приведенный полностью во вставке 2.
31
Вставка 2. Описание нового алгоритма группировки с применением таблицы
«Группировщик»
По каждому случаю в реестре пролеченных больных классификационные критерии КСГ и их комбинации анализируются с помощью таблицы «Группировщик» по следующему алгоритму:
Шаг 1 - Определение КСГ по коду терапевтического диагноза:
Пункт 1.1. По коду терапевтического диагноза определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай. Если в реестре содержится второй диагноз, входящий в
число диагнозов, влияющих на группировку в столбце «Код по МКБ-10 (2)», то классификация осуществляется с учетом второго диагноза.
Внимание: Коды диагнозов, относящиеся к кесареву сечению (082) исключены из критерия отнесения к КСГ, и классификация в КСГ 5 осуществляется по коду услуги. Таким образом, при наличии кода услуги A16.20.005 «Кесарево сечение» классификация случая осуществляется только на основании Шага 2 по коду номенклатуры в КСГ 5
11 Письмо Минздрава России № 11-7/10/2-8080, ФФОМС N 13572/26-2/и от 21.11.2017 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».
12 Письмо Минздрава России от 15.12.2014 № 11-9/10/2-9454 «О способах оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
о ц,
о
4 о н ш
5
32
«Кесарево сечение», независимо от кода диагноза и иных кодов услуг, оказанных в рамках данного случая.
Пункт 1.2. Если в получившимся списке содержится одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду диагноза, далее осуществляется переход к Шагу 2.
Пункт 1.3. Если в получившимся списке содержится больше одной КСГ, то последовательно проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет на группировку, то он не рассматривается.
Пункт 1.4. Если критерий влияет на группировку, то из полученного в пункте 1.11 списка КСГ выбираются группы, соответствующие данному критерию.
Пункт 1.5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.
Пункт 1.6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.
Пункт 1.7. После проверки других критериев, окончательно определяется КСГ по коду диагноза.
Примечание: После окончательного определения КСГ по коду диагноза на любом пункте Шага 1, осуществляется переход к Шагу 2.
Шаг 2 - Определение КСГ по коду услуги:
Пункт 2.1. По коду услуги определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай. Если в реестре не содержится кода услуги, то осуществляется переход к Шагу 3.
Пункт 2.2. Если в получившимся списке содержится одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду услуги.
Пункт 2.3. Если в получившимся списке содержится больше одной КСГ, то последовательно проверяются другие классификационные критерии.
Если критерий не влияет на группировку, то он не рассматривается.
Пункт 2.4. Если критерий влияет на группировку, то из полученного в пункте 2.1 списка КСГ выбираются группы, соответствующие данному критерию.
Пункт 2.5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.
Пункт 2.6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.
Пункт 2.7. После проверки других критериев, определяется КСГ по коду услуги.
Примечание: После окончательного определения КСГ по коду услуги на любом пункте Шага 2, осуществляется переход к Шагу 3.
Шаг 3 - Окончательное отнесения случая к КСГ.
На 3 Шаге производится окончательно определяется КСГ путем сравнения затратоемкости групп, к которым данный случай был отнесен на 1 и 2 шаге алгоритма. В результате сравнения для случая устанавливается КСГ с наибольшей затратоемкостью.
Внимание: данный подход не применяется для приведенных ниже комбинаций КСГ. Иными словами, при наличии случаев, которые могут быть отнесены одновременно к приведенным ниже КСГ, отнесение случая должно осуществляться только на основании кода услуги Номенклатуры. Отнесение данного случая на основании кода диагноза МКБ-10 к терапевтической группе исключается.
Если в результате 1 и 2 Шага КСГ была определена с применением дополнительного классификационного критерия (п. 2.4.1.2. «Справочник дополнительных классификационных критериев» настоящей Инструкции), то данный случай однозначно относится к КСГ, определенной с применением дополнительного классификационного критерия.
CL
О
LQ _0 m
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
ш
Авторы предполагают, что представленный алгоритм может также иметь недостатки и требовать определённых доработок. Комментарии и предложения по совершенствованию нового алгоритма группировки можно присылать на электронную почту [email protected].
Дополнительная информация
Конфликт интересов отсутствует. Финансовая поддержка: исследование выполнено без финансовой поддержки. Статья поступила 19.06.2018 г.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Ледовских Ю. А., Семакова Е. В., Авксентьева М. В. Подходы к формированию программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи с применением стандартов медицинской помощи. Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2017; 10(4): 53-60. DOI: 10.17749/2070-4909.2017.10.4.053-060. [Le-dovskikh Y. A., Semakova E. V., Avksent'eva M. V. The state guarantees program of free medical care: approaches to standardize the costs of medical care. Pharmacoeconomics. Modern pharmacoeco-nomics and pharmacoepidemiology. 2017; 10(4):53-60 (in Russ.). DOI: 10.17749/2070-4909.2017.10.4.053-060.1
2. Авксентьева М. В., Салахутдинова С. К. Клинико-статистические группы (КСГ) как новый метод оплаты стационарной и стациона-розамещающей помощи в Российской Федерации. Лекарственный вестник. 2016; Т. 10; № 2(62): 31-36. [Avxentyeva M. V., Salakhut-dinova S. K. Clinical and statistical groups (CSG) as a new method of payment for stationary and inpatient care in the Russian Federation. Medicinal Herald. 2016; vol. 10; № 2(62): 31-36 (in Russ.).]
Сведения об авторах
Федяев Денис Валерьевич
заместитель начальника отдела методологического обеспечения способов оплаты медицинской помощи ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России, научный сотрудник Центра оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований РАНХиГС, научный сотрудник Центра финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ
Акимов Олег Владимирович
программист отдела методологического обеспечения способов оплаты медицинской помощи ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России
Зуев Александр Владимирович
начальник отдела методологического обеспечения способов оплаты медицинской помощи ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России
Адрес для переписки:
Хохловский переулок, д. 10, стр. 5, Москва 109028, Российская Федерация
Тел.: +7 (495) 783-1905 E-mail: [email protected]
Authors:
Fedyaev Denis Valerievich
Deputy Head of the Department for Methodological Support of Methods of Payment for Medical Aid of «Center for Expertise and Quality Control of Medical Care» of the Ministry of Health of Russia, Research Fellow of the Center for Health Technology Assessment of the Institute of Applied Economic Research of the Russian Academy of Science, Research Associate of the Health Care Finance Center of the Research
Financial Institute of the Ministry of Finance of the Russian Federation Akimov Oleg Vladimirovich
Programmer of the Department of Methodological Support of Methods of Payment for Medical Assistance of «Center for Expertise and Quality Control of Medical Care» of the Ministry of Health of Russia
Zuev Alexander Vladimirovich
Head of the Department of Methodological Support of Methods of Payment for Medical Assistance to the Federal State Educational Establishment of «Center for Expertise and Quality Control of Medical Care» of the Ministry of Health of Russia
Address for correspondence:
Khokhlovskiy pereulok 10, str. 5, Moscow 109028, Russian Federation Tel.: +7 (495) 783-1905 E-mail: [email protected]
О Ц,
о d о
H ш
s
33
