CC BY
364
24
Клинико-статистические группы в системе ОМС. Возможности оплаты медицинской помощи пациентам, нуждающимся в назначении генно-инженерной биологической терапии
М. В. Сура
Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, Москва, Россия
С 2012 г. в РФ началось внедрение единого способа оплаты медицинской помощи, осуществляемого в рамках системы ОМС в стационарных условиях по клинико-статистическим группам (КСГ). За период с 2012 по 2015 гг. модель КСГ ежегодно пересматривалась: разукрупнялись ранее сформированные и формировались новые группы, менялись коэффициенты относительной затратоемкости (КЗ), предлагались новые способы региональной адаптации федеральной модели (установление поправочных коэффициентов, выделение подгрупп в составе стандартных КСГ) и т. д.
Происходящие изменения затронули и такие заболевания (в частности, ревматоидный артрит, юношеский ревматоидный артрит, анкилози-рующий спондилит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, псориаз), для эффективного лечения которых определенным группам пациентов показаны генно-инженерные биологические препараты (адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол и др.). Так, в федеральной модели КСГ, разработанной на 2016 г., были выделены КСГ №295 для круглосуточного стационара «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии» (КЗ = 5,35) и КСГ №109 для дневного стационара «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов» (КЗ = 9,74). Установленные для этих КСГ коэффициенты относительной затратоемкости позволят обеспечить адекватную фармакотерапию соответствующих групп пациентов в условиях как круглосуточного, так и дневного стационаров.
По объективным причинам часть регионов до сих пор не перешла на новую (четвертую) модель КСГ, разработанную в 2015 г., и продолжает оплачивать медицинскую помощь по предыдущим моделям, которые не регулируют использование генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) в рамках специально выделенных КСГ, а низкие КЗ, установленные для заболеваний, требующих применения ГИБП, затрудняют назначение этих препаратов. Представляется, что в этих регионах в рамках оплаты медицинской помощи в дневных и круглосуточных стационарах следует рассмотреть возможность выделения подгрупп в составе стандартных КСГ с более высокими КЗ для случаев назначения ГИБП.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: клинико-статистические группы (КСГ), коэффициенты относительной затратоемкости (КЗ), генно-инженерные биологические препараты.
co Diagnosis-Related Groups in the System ° of Compulsory Health Insurance. Possibilities - of Payment for Medical Care of Patients, who * Need Administration of Genetically Engineered § Biological Drugs
m
* M. V. Sura
LU
o The Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Moscow, Russia
o
^ Since 2012, a unified method of payment for medical care in hospital settings according to diagnosis-related groups (DRG) is being introduced within X the framework of compulsory health insurance (CHI) in Russia. In 2012-2015, the model of DRG was annually revised. Old groups were divided and [y new groups formed, cost coefficients changed and new ways or regional adaptation of the federal model were proposed, such as adjustment coefficients, ^ new subgroups within standard DRGs etc.
S These changes involved many diseases including rheumatoid arthritis, juvenile rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, Crohn's disease, ulcerative O colitis, and psoriasis. The effective treatment in certain groups of patients requires genetically engineered biological drugs (adalimumab, infliximab, 3= etanercept, certolizumab pegol etc.) For example, the federal model of DRG for 2016 includes DRG no. 295 «Treatment with the use of genetically engineered biological drugs in absence of effective background therapy» for 24h hospital (weight coefficient = 5,35), and DRG no. 109 «Treatment with □I the use of genetically engineered biological drugs» for day hospital (weight coefficient = 9,74). Cost coefficients introduced for these DRGs enable to provide appropriate drug therapy for the respective groups of patients in both 24 h and day hospital.
Due to objective reasons, some regions have not yet introduced the new (fourth) model of DRG developed in 2015, and continue to pay for medical care according to previous models. These models do not stipulate the use of genetically engineered biological drugs (GEBD) in separate DRGs, while low cost coefficients for diseases that require GEBDs make prescription of these drugs difficult. It seems that such regions should consider distinguishing subgroups with higher cost coefficients within standard DRGs for the cases of GEBD prescription.
KEYWORDS: diagnosis-related groups (DRG), cost coefficients (CC), genetically engineered biological drugs.
Термин «клинико-статистическая группа (КСГ)» обозначает группу заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов) [1]. КСГ не регламентируют применение конкретных технологий диагностики и лечения больных, а представляют собой механизм распределения имеющихся средств на основе сложившегося соотношения расходов на разные заболевания. Применение конкретных медицинских технологий, объем медицинской помощи регулируются стандартами медицинской помощи, перечнями, клиническими рекомендациями.
Постановлением Правительства РФ от 19 декабря 2015 г. № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год» определен единственный способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний) [2].
В настоящее время в большинстве субъектов РФ в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) оплата медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационаров осуществляется по КСГ в соответствии с единой моделью, разработанной на федеральном уровне.
Оплата за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по КСГ в настоящее время осуществляется во всех страховых случаях, за исключением [1]:
• заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС (перечень и тарифы на 2016 г. определены Постановлением Правительства РФ от 19 декабря 2015 г. № 1382) [2];
• социально-значимых заболеваний (болезни, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекция и СПИД, психические расстройства и расстройства поведения) в случае их финансирования в рамках территориальной программы ОМС;
• заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню
видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу ОМС, в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (перечень и тарифы на 2016 г. определены Постановлением Правительства РФ от 19 декабря 2015 г. № 1382) [2];
• процедур диализа, включающих различные методы (с 2016 г. оплата осуществляется за услугу).
ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ И ВНЕДРЕНИЯ В РФ СИСТЕМЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИМ ГРУППАМ
Разработка российской модели КСГ как единого способа оплаты медицинской помощи в системе ОМС в стационарных условиях была начата в РФ 2012 г. с трех пилотных регионов - Липецкой, Кировской и Томской областей. Для формирования модели КСГ приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 октября 2012 г. № 412 была создана рабочая группа, в состав которой вошли представители Минздрава России, органов управления здравоохранением субъектов РФ, Федерального фонда ОМС (ФОМС), территориальных фондов ОМС (ТФОМС), федеральных и региональных учреждений здравоохранения, страховых медицинских организаций, а также эксперты Всемирного банка [1].
Основными задачами внедрения единого способа оплаты медицинской помощи по КСГ в системе ОМС были:
• унификация методов оплаты и тарифов на оказание медицинской помощи в субъектах РФ (до 2012 г. сохранялись существенные межрегиональные различия как в способах (по числу койко-дней, на основе медико-экономических стандартов или собственных региональных моделей КСГ и т. д.), так и в тарифах на оплату стационарной медицинской помощи в системе ОМС, приводившие к большим разбросам в оплате медицинской помощи при одном и том же заболевании);
• повышение справедливости системы финансирования стационаров (более высокая оплата за больший объем оказанных услуг и ведение более сложных и тяжелых случаев);
• повышение эффективности оказания стационарной помощи (как посредством минимизации стимулов
25
ш
X
<
а. х о о
ш <
а. ч
о
ш
ш ц,
а
<
а.
26
CL
О
LQ _0 ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
о х
а ш
к неоправданному удлинению сроков лечения или к сохранению неэффективно функционирующего коечного фонда, так и путем создания стимулов к использованию современных технологий диагностики и лечения). Отмечалось, что, несмотря на проводимые в системе здравоохранения реформы, сохранялась высокая частота госпитализаций и средней длительности пребывания больных в стационаре без ощутимого улучшения результатов лечения [3]. В ходе разработки модели КСГ в пилотных регионах были проанализированы реальные показатели деятельности стационаров различного уровня: средняя длительность стационарного лечения по каждому диагнозу/оперативному вмешательству и затраты на койко-день по профилям оказания медицинской помощи. Результатом проделанной работы стала первая российская модель КСГ, включившая 187 групп. Для каждой КСГ были определены коэффициенты относительной затратоемкости (КЗ), предложены региональные поправочные коэффициенты: коэффициент уровня оказания медицинской помощи (КУС), коэффициент сложности курации (лечения) пациента (КСЛП) и управленческий коэффициент (КУ). Основой для отнесения случая лечения к определенной КСГ в рамках модели служили два классификационных критерия: код диагноза в соответствии с международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ 10) и код хирургического вмешательства в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 декабря 2011 г. № 1664н (Номенклатура); отметим, что в модели КСГ, раздел А16, Номенклатура применяется почти в полном объеме с добавлением отдельных кодов из других разделов.
К основным результатам внедрения в 2013 г. данной модели КСГ в ряде субъектов РФ следует отнести снижение средней длительности госпитализации пациентов, а также совершенствование учета статистической информации, в том числе кодирования хирургических операций в соответствии с Номенклатурой.
Увеличение в 2013 г. количества регионов, оплачивавших стационарную медицинскую помощь на основе КСГ, позволило получить и проанализировать большой объем информации об оказанной медицинской помощи, что стало основой для доработки первой российской модели КСГ. В обновленную модель КСГ были введены такие классификационные критерии для отнесения случаев лечения к конкретным КСГ, как возраст, пол, комбинация диагнозов и операций. Также были пересмотрены КЗ и структура групп заболеваний. Общее количество групп, включенных в модель КСГ 2013 г., составило 201 [1].
В 2014 г. число субъектов РФ, внедривших способ оплаты стационарной помощи на основе КСГ, возросло до 43. При этом были выбраны 8 пилотных реги-
онов (по одному в каждом федеральном округе), на базе которых проводилась работа по дальнейшему совершенствованию российской модели КСГ, в том числе путем проведения повторного анализа затрат медицинских организаций на оказание стационарной медицинской помощи. В пилотных регионах были апробированы механизмы формирования подгрупп в рамках стандартного перечня КСГ, выделения подгрупп стационаров в зависимости от уровня оказания медицинской помощи, а также варианты решения вопросов, возникающих в процессе перехода к системе оплаты медицинской помощи на основе КСГ. Общее количество групп составило 258.
Третья модель КСГ, разработанная в 2014 г., была применена в 2015 г. в 63 субъектах РФ, что позволило сделать вывод о широкой распространенности системы КСГ в регионах и возможности ее внедрения как единой системы оплаты стационарной медицинской помощи во всех субъектах РФ. В 2015 г. в регионах, внедривших модель КСГ, продолжились позитивные изменения основных показателей деятельности стационаров. Следует особо отметить существенное снижение разницы в тарифах на оплату медицинской помощи при лечении одного и того же заболевания, выполнении одинаковых хирургических операций и (или) других применяемых специальных методов лечения и сложных медицинских технологий в пределах уровня оказания помощи, что свидетельствует о повышении справедливости системы оплаты [1, 4, 5].
Четвертая модель КСГ, предназначенная для внедрения в 2016 г., была утверждена Письмом Минздрава России № 11-9/10/2-7938 и Федерального фонда ОМС № 8089/21-и от 24 декабря 2015 г. «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС». Письмом Федерального фонда ОМС № 362/21-3/и от 22.01.2016 г. указанные выше методические рекомендации были дополнены Инструкцией по группировке случаев (в том числе с учетом дополнительных классификационных критериев), а также расшифровкой групп: «Расшифровка КСГ круглосуточный стационар» и «Расшифровка КСГ дневной стационар» в формате MS Excel [1, 6].
Основные отличия четвертой модели КСГ от предыдущей версии заключаются в следующем: введена КСГ для оплаты медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация»; значительно увеличено количество КСГ для оплаты медицинской помощи детскому населению; утвержден отдельный перечень КСГ для финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара; оптимизированы подходы к применению поправочных коэффициентов в целях дальнейшего снижения дифференциации тарифов на оплату медицинской помощи,
1-я версия модели КСГ (2013 г.) -187 КСГ
(Письмо Минздрава России от 20 декабря 2012 г. №14-6/10/2-5305)
д.
2-я версия модели КСГ (2014 г.) -201 КСГ
(Письмо Минздрава России от 11 ноября 2013 г. №66-0/10/2-8405)
-а
3-я версия модели КСГ (2015 г.) - 258 КСГ
(Письмо Минздрава России № 11.9/10/2-9454 от 15.12.2014 г.)
-а
4-я версия модели КСГ (2016 г.) - 308 (стационар) и 118 (дневной стационар)
(Письмо Минздрава России № 11-9/10/2-7938 от 24.12.2015 г.)
Рис. 1. Изменения количества клинико-статистических групп (КСГ) в федеральной модели, произошедшие с 2012 по 2015 гг.
совершенствования формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи, развития ста-ционар-замещающих технологий, а также повышения доступности стационарной медицинской помощи, предполагающей использование сложных медицинских технологий. В 2015 г. продолжилось дальнейшее разукрупнение модели КСГ: количество групп для круглосуточного стационара составило 308; для дневного стационара - 118.
Количественные изменения модели КСГ в период с 2012 по 2015 гг. представлены на рисунке 1.
Установленные на федеральном уровне КСГ можно условно разделить - в соответствии с их названием - на терапевтические, хирургические и комбинированные. В основе выделения терапевтических КСГ лежит заболевание, согласно МКБ 10 (например, стационарные КСГ № 17 «Язва желудка и двенадцатиперстной кишки» и КСГ № 173 «Артропатии и спон-дилопатии»). Выделение хирургических КСГ производится по признаку хирургического вмешательства, определяемого согласно Номенклатуре (например, стационарные КСГ № 120 «Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделитель-ной системы (уровень 1)» и КСГ № 132 «Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 1)»). В комбинированных КСГ, кроме заболевания или хирургического вмешательства, могут учитываться возраст, пол, назначение определенной группы лекарственных препаратов или услуги (например, стационарные КСГ № 31 «Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети» и КСГ № 136 «Лекарственная терапия при остром лейкозе, взрослые»). В модель КСГ, разработанную в 2015 г., в рамках 308 КСГ для стационара и 118 КСГ для дневного стационара включено более 14 тыс. кодов заболеваний по МКБ 10 и более 3 тыс. кодов по Номенклатуре, включая новые коды, не утвержденные на федеральном уровне (в настоящее время Мин-
здравом РФ проводится работа по подготовке нового издания Номенклатуры).
Таким образом, за период с 2012 по 2015 гг. модель КСГ пересматривалась ежегодно. За это время произошли существенные изменения в количестве КСГ как за счет разукрупнения ранее сформированных групп, так и за счет появления новых; кроме того, пересмотрены многие коэффициенты затрато-емкости и представлена система региональной адаптации модели, включающая использование региональных поправочных коэффициентов (КУС, КСЛП и КУ) и выделение подгрупп в составе стандартных КСГ. Разработанные КСГ расшифровываются двумя справочниками: МКБ 10 и Номенклатурой медицинских услуг. В 2016 г. субъекты РФ должны перейти на модель КСГ, разработанную в 2015 г. Некоторая задержка с внедрением в регионах последней версии модели КСГ вызвана ее поздним утверждением на федеральном уровне (часть документов, регулирующих правила внедрения модели, была утверждена только в конце января 2016 г.).
РАСЧЕТ СТОИМОСТИ СЛУЧАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В СИСТЕМЕ КСГ
Оплата медицинской помощи в системе ОМС по КСГ осуществляется за случай госпитализации. Согласно разработанной на федеральном уровне модели КСГ, стоимость случая госпитализации в круглосуточном и дневном стационаре (ССксг) по КСГ (тариф на оказание медицинской помощи по КСГ) рассчитывается по следующей формуле [1, 6]:
ССКСГ = БС х КЗКСГ х ПК х КД, где
БС - средняя стоимость законченного случая лечения (базовая ставка), руб.;
КЗКСГ - коэффициент относительной затратоемко-сти по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (основной коэффициент, устанавливаемый на федеральном уровне);
27
ш
X
<
о.
X
о о
tt <
о. d
о
ш
ш ц,
со <
о.
28
CL
О
LQ _0 Ш
X
Ш
О ^
О X
X
ш
о
X
ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ (интегрированный коэффициент, устанавливаемый на региональном уровне);
КД - коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства РФ от 5 мая 2012 г. № 462 [7]. Данный коэффициент используется в расчетах в случае, если на территории субъекта РФ установлено несколько КД. Если же КД является единым на всей территории субъекта РФ, то он учитывается в базовой ставке.
Одним из важных параметров, оказывающих существенное влияние на величину тарифа, является базовая ставка.
На федеральном уровне определена формула расчета базовой ставки:
БС = ОС/Ч х СПК, где
сл '
ОС - объем средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) по КСГ;
Чсл - общее плановое число случаев госпитализации, подлежащих оплате по КСГ;
СПК - средний поправочный коэффициент оплаты по КСГ.
Размер базовой ставки определяется на региональном уровне и утверждается тарифным соглашением на оказание медицинской помощи в системе ОМС сроком на один год. Корректировка базовой ставки возможна не чаще одного раза в квартал и производится в случае значительных отклонений фактических значений от расчетных. Расчет базовой ставки осуществляется отдельно для медицинской помощи, оказываемой в круглосуточном стационаре и в условиях дневного стационара. При этом, учитывая особенности оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара в различных регионах, недопустимо отклонение базовой ставки для дневного стационара более чем на 30% от норматива, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 19 декабря 2015 г. № 1382. Утвержденный норматив финансовых затрат на 1 случай лечения (госпитализации) за счет средств системы ОМС на 2016 г. в условиях дневных стационаров составляет 11 430 руб.; в условиях стационаров - 22 815,3 руб. [2].
Плановое число случаев лечения по каждой медицинской организации (и каждой КСГ) определяется на основании статистических данных, собираемых в рамках персонифицированного учета в сфере ОМС, с поправкой на запланированные изменения структуры госпитализаций; персонифицированный учет проводится в соответствии с главой 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
СПК рассчитывается на региональном уровне в соответствии с формулой, описанной в Письме Мин-
здрава России № 11-9/10/2-7938 от 24.12.2015 г. [1]. В случае отсутствия возможности его расчета из-за недостаточного количества статистической информации, СПК рекомендуется установить на уровне 1,1 - 1,2 с целью учета прогнозируемого роста средней сложности пролеченных пациентов как признака улучшения обоснованности госпитализаций.
Согласно данным анализа тарифных соглашений в системе ОМС 54 субъектов РФ, средний размер базовой ставки оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2015 г. составил 22 399,57 руб. (разброс от 10 383,46 руб. до 66 653,00 руб.), а в условиях дневного стационара -12 167,79 руб. (разброс от 2 182,27 руб. до 27 789 руб.). Причины низких значений базовых ставок в ряде регионов могут быть следующими: завышение числа случаев госпитализации; несбалансированность региональных поправочных коэффициентов; значительный объем межтерриториальных расчетов (например, в случаях, когда значительной части пациентов, в основном тяжелых и нуждающихся в дорогостоящем лечении, это лечение проводится за пределами данного субъекта РФ); оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), что важно, поскольку перед расчетом базовой ставки из общего объема средств на стационарную медицинскую помощь вычитаются средства, выделяемые на ВМП, которые выплачиваются по утвержденным тарифам и в разных субъектами РФ могут различаться во много раз.
Коэффициенты относительной затратоемкости или коэффициент затратоемкости (КЗ) определяются для каждой КСГ на федеральном уровне и не могут быть изменены при установлении тарифов в субъектах РФ. Согласно модели КСГ, разработанной в 2015 г. максимальный КЗ в условиях стационара на федеральном уровне был определен для КСГ № 153 Ремонт и замена речевого процессора (КЗ = 25,00), минимальный - для КСГ №16 Ангионевротический отек, анафилактический шок и КСГ № 200 Отравления и др. воздействия внешних причин (уровень 1) (КЗ = 0,27). Для дневного стационара максимальный КЗ установлен также для КСГ № 60 Ремонт и замена речевого процессора (КЗ = 45,50), минимальный - для КСГ № 6 Искусственное прерывание беременности (аборт) (КЗ = 0,33). Таким образом, наряду с базовой ставкой КЗ оказывает существенное влияние на величину тарифа: установленный на федеральном уровне КЗ может как увеличивать, так и уменьшать величину базовой ставки, установленной на региональном уровне.
Поправочный коэффициент оплаты КСГ (ПК) рассчитывается по следующей формуле:
ПК = КУКСГ х КУСМО х КСЛП, где
КС! МО у
КУКСГ - управленческий коэффициент по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;
КУСМО - коэффициент уровня оказания медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент;
КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента.
Расчет и установление значений поправочных коэффициентов осуществляется на региональном уровне отдельно для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. Предназначение поправочных коэффициентов и правила их установления на 2016 г. в рамках четвертой версии модели КСГ детально описаны в Письме Минздрава России № 11-9/10/2-7938 от 24.12.2015 г. [1].
Таким образом, на федеральном уровне утверждена единая формула расчета тарифов на оказание медицинской помощи в системе ОМС по КСГ. Для каждой из 308 КСГ (круглосуточный стационар) и 118 КСГ (дневной стационар) на федеральном уровне рассчитаны коэффициенты относительной затратоемкости, которые не могут меняться на уровне субъектов РФ. Остальные показатели, необходимые для расчета тарифов - БС, ПК, определяются на региональном уровне, исходя из собственных статистических данных, согласно методикам расчета, установленным на федеральном уровне.
ВОЗМОЖНОСТИ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ, НУЖДАЮЩИМСЯ В НАЗНАЧЕНИИ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) в настоящее время представляют целый класс лекарственных препаратов, включая препараты группы ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а), ингибиторов интерлейкина, селективных иммунодепрессантов, которые используются для лечения различных групп заболеваний, связанных с иммунным воспалением. ГИБП применяются в ревматологии (при ревматоидном артрите, юношеском ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите), гастроэнтерологии и проктологии (при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите), дерматологии (при тяжелых формах псориаза). Терапия ГИБП пациентов с ревматическими заболеваниями значительно улучшает качество их жизни, способствует достижению длительной и стойкой ремиссии. Вовремя начатая терапия ГИБП пациентов с болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом способна обеспечить полное заживление слизистой оболочки, добиться длительной и устойчивой ремиссии, способствует благоприятному прогнозу заболевания, а также помогает предотвратить или максимально отсрочить хирургическое лечение. Применение ГИБП у пациентов с псориазом улучшает качество их жизни, приводит к значительному ослаблению гистологических проявлений заболева-
ния, включая гиперплазию и пролиферацию клеток эпидермиса.
В настоящее время в России зарегистрированы и применяются различные ГИБП, в частности адалиму-маб, инфликсимаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол и др. Эффективность и безопасность этих препаратов подтверждена результатами многочисленных клинических исследований, они включены в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (Перечень ЖНВЛП), стандарты медицинской помощи, федеральные клинические рекомендации. Вместе с тем терапия с использованием ГИБП является дорогостоящим лекарственным лечением - средневзвешенная стоимость одной инъекции препарата этой группы составляет более 100 тыс. руб.
До 2016 г. терапия ГИБП в системе КСГ не была выведена в какую-либо отдельную группу. Предполагалось, что в зависимости от заболевания подобная терапия могла быть назначена пациентам с ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом в рамках КСГ № 154 «Системные поражения соединительной ткани» с коэффициентом затратоемкости (КЗ) = 1,67; пациентам с юношеским ревматоидным артритом в рамках КСГ № 147 «Системные поражения соединительной ткани у детей» (КЗ = 1,86); пациентам с болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом в рамках КСГ № 22 «Неинфекционный энтерит и колит» (КЗ = 1,01); пациентам с псориазом в рамках КСГ № 31 «"Большие" болезни кожи» (КЗ = 1,36) [4, 5]. Вместе с тем, с учетом небольших значений БС, устанавливаемых на региональном уровне, и невысоких коэффициентов относительной затра-тоемкости для этих заболеваний, назначение ГИБП в рамках системы КСГ было затруднительным. Часть регионов решала эту проблему путем выделения подгрупп в составе стандартных КСГ. Например, в 2015 г. в Свердловской области, в перечне КСГ для дневного стационара было сформировано несколько подгрупп для оказания помощи больным, нуждающимся в ГИБП: КСГ № 22.2 «Язвенный колит и болезнь Крона, с введением ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а) и других иммунобиологических препаратов в дневном стационаре» (КЗ = 16,37); КСГ № 31.2 «Тяжелые формы псориаза, с введением ингибиторов ФНО-а и других иммунобиологических препаратов в дневном стационаре» (КЗ = 13,36); КСГ № 147.3 «Системные поражения соединительной ткани у детей, с введением ингибиторов ФНО-а и других иммунобиологических препаратов в дневном стационаре» (КЗ = 9,66) и КСГ № 154.3 «Системные поражения соединительной ткани, с введением ингибиторов ФНО-а и других иммунобиологических препаратов в дневном стационаре, взрослые» (КЗ = 8,78) [8]. Другие регионы оплачивали назначение ГИБП в основном за счет средств, выделяемых на оплату вы-
29
ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о. ч
о
ш
ш ^
со <
о.
30
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
Таблица 1. Диагнозы, являющиеся классификационным критерием отнесения к КСГ № 295 для круглосуточного стационара «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии» и к КСГ № 109 для дневного стационара «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов»
Код МКБ 10 Диагноз
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента
Болезнь Крона [регионарный энтерит]
^0.0 Болезнь Крона тонкой кишки
^0.1 Болезнь Крона толстой кишки
^0.8 Другие разновидности болезни Крона
^0.9 Болезнь Крона неуточненная
Язвенный колит
^1.0 Язвенный (хронический) энтероколит
^1.1 Язвенный (хронический) илеоколит
^1.2 Язвенный (хронический) проктит
^1.3 Язвенный (хронический) ректосигмоидит
^1.4 Псевдополипоз ободочной кишки
^1.5 Мукозный проктоколит
^1.8 Другие язвенные колиты
^1.9 Язвенный колит неуточненный
L40.0 Псориаз обыкновенный
L40.1 Генерализованный пустулезный псориаз
M05.0 Синдром Фелти
M05.1 Ревматоидная болезнь легкого ^99.0)
M05.2 Ревматоидный васкулит
M05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением др. органов и систем
M05.8 Другие серопозитивные ревматоидные артриты
M05.9 Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный
M06.0 Серонегативный ревматоидный артрит
M06.1 Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых
M07.0 Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия (40.5+)
M07.1 Мутилирующий артрит (М0.5+)
M07.2 Псориатический спондилит (М0.5+)
M07.3 Др. псориатические артропатии (М0.5+)
M08.0 Юношеский ревматоидный артрит
M08.1 Юношеский анкилозирующий спондилит
M08.2 Юношеский артрит с системным началом
M08.3 Юношеский полиартрит (серонегативный)
M45 Анкилозирующий спондилит
Таблица 2. Услуги, являющиеся классификационным критерием отнесения к КСГ № 295 для круглосуточного стационара «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии» и к КСГ № 109 для дневного стационара «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов»
Код услуги Название услуги
A25.04.001.005 Назначение лекарственной терапии с применением селективных иммунодепрессантов при артропатиях, спондилопатиях
A25.01.001.001 Назначение лекарственной терапии с применением ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при заболеваниях кожи
A25.01.001.002 Назначение лекарственной терапии с применением ингибиторов интерлейкина при заболеваниях кожи
A25.04.001.001 Назначение лекарственной терапии с применением ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при артропатиях, спондилопатиях
A25.04.001.002 Назначение лекарственной терапии с применением ингибиторов интерлейкина при артропатиях, спондилопатиях
A25.09.001.001 Назначение лекарственной терапии с применением прочих препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей для системного применения
A25.18.001.001 Назначение лекарственной терапии с применением ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при заболеваниях толстой кишки
A25.18.001.002 Назначение лекарственной терапии с применением ингибиторов интерлейкина при заболеваниях толстой кишки
сокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), согласно утвержденным тарифам.
В 2015 г. на основании анализа предложений пилотных регионов (среди которых была и Свердловская область), главных специалистов, экспертов Всемирного банка, на федеральном уровне была сформирована, а в 2016 г. внедрена новая модель оплаты медицинской по-
мощи пациентам, нуждающимся в назначении ГИБП. Согласно модели, лечение с применением ГИБП было выведено в две отдельные КСГ (для стационара и для дневного стационара): КСГ № 295 для круглосуточного стационара «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии» (КЗ = 5,35) и КСГ № 109 для дневного стационара «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов» (КЗ = 9,74) [1, 6]. Отнесение к данным КСГ производится по комбинации кода МКБ-10 (диагноза) (табл. 1) и кодов Номенклатуры, обозначающих услуги по назначению лекарственных препаратов (табл. 2).
Таким образом, в выделенные на федеральном уровне КСГ для круглосуточного и дневного стационаров включены все заболевания, для лечения которых могут быть назначены ГИБП.
Название услуг, разработанных специально для оплаты ГИБП в системе КСГ, включает наименование группы лекарственного препарата согласно ана-томо-терапевтическо-химической классификации и диагноз. В медицинской организации при назначении конкретного лекарственного препарата определяется
его принадлежность к АТХ-группе и выбирается соответствующая услуга для кодирования. Закодированная услуга в дальнейшем в комбинации с диагнозом служит критерием отнесения ее к КСГ № 295 для круглосуточного и КСГ № 109 для дневного стационаров.
Например, применение препарата, который, согласно АТХ-классификации, относится к группе «Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа», кодируется услугами:
• A25.01.001.001 Назначение лекарственной терапии с применением ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при заболеваниях кожи;
• А25.04.001.001 Назначение лекарственной терапии с применением ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при артропатиях, спондилопатиях;
• A25.18.001.001 Назначение лекарственной терапии с применением ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при заболеваниях толстой кишки. Таким образом, в 2016 г. в субъектах РФ случаи госпитализации пациентов с ревматоидным артритом, юношеским ревматоидным артритом, анкилозирую-щим спондилитом, болезнью Крона, язвенным колитом, псориазом, астмой с преобладанием аллергического компонента, т. е. с заболеваниями, требующими назначения ГИБП, согласно утвержденной на федеральном уровне модели КСГ, - должны оплачиваться по КСГ № 295 в круглосуточном стационаре или по КСГ № 109 в дневном стационаре. С учетом нормативов финансовых затрат на 1 случай лечения (госпитализации) за счет средств ОМС, установленных Постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 г. № 1382 на 2016 г. (ориентир для определения размера базовой ставки на региональном уровне) и коэффициентов относительной затратоемкости, средняя стоимость случая госпитализации пациента в круглосуточный стационар по КСГ № 295 (без учета региональных поправочных коэффициентов) составит 22 815,3 руб. х 5,35 = 122 061,85 руб.; в дневной стационар по КСГ № 109 (без учета региональных поправочных коэффициентов) 11 430 руб. х 9,74 = 111 328,2 руб. Полученные усредненные значения тарифов на оказание медицинской помощи больным с указанными выше заболеваниями достаточны для проведения терапии ГИБП. Увеличение тарифов на региональном уровне по сравнению с расчетными значениями для КСГ № 295 и КСГ № 109 возможно за счет более высоких значений базовых ставок. В отношении возможности применения региональных поправочных коэффициентов (КУС, КСКП, КУ) следует отметить, что, к примеру, для КСГ № 295 на федеральном уровне в модели КСГ на 2016 г. установлены некоторые ограничения: для указанной КСГ не рекомендовано применение КУС, что связано с высокой степенью стандартизации назначения ГИБП, одинаковыми затратами на их введение вне зависимости от уровня оказания медицинской помощи. Для КСГ
№ 109, равно как и для других КСГ в дневном стационаре, субъект РФ самостоятельно определяет целесообразность ограничений по использованию региональных поправочных коэффициентов.
ВЫДЕЛЕНИЕ ПОДГРУПП, КАК СПОСОБ РЕГИОНАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ МОДЕЛИ КСГ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
Одним из способов региональной адаптации федеральной модели КСГ, наряду с утверждением региональных поправочных коэффициентов, является выделение подгрупп в составе стандартных КСГ в рамках утверждения тарифных соглашений. Выделение подгрупп рекомендуется проводить на основе всестороннего анализа информации, последующего моделирования и получения данных экономических расчетов, подтверждающих целесообразность такого шага. Формирование подгрупп следует предусматривать, если количество случаев, которые планируется выделить в подгруппу, статистически репрезентативно, а их большая затратоемкость внутри действующей КСГ является закономерным (систематически встречающимся) явлением. Правила формирования подгрупп на региональном уровне прописаны в документах федерального уровня, утверждающих модель КСГ [1, 4, 5, 6].
Как уже отмечалось выше, утвержденная на 2016 г. модель КСГ содержит 308 групп для круглосуточного и 118 групп для дневного стационара, которые охватывают все случаи оказания специализированной медицинской помощи, оплачиваемой в рамках базовой программы ОМС. Для регионов, переходящих на оплату по КСГ от метода финансирования с более крупным уровнем агрегации (оплата «за случай в профильном отделении» и др.) рекомендуется использовать перечень КСГ в предложенном варианте.
В тоже время, регионы, которые переходят на оплату по системе КСГ от более детализированных методов оплаты (медико-экономические стандарты, тарифы за законченный случай лечения по коду диагноза и т. д.), могут столкнуться с фактами значительных изменений оплаты медицинской помощи по отдельным нозологиям по сравнению с предложенной моделью. В таких регионах для нейтрализации возможных рисков и более постепенного перехода к модели финансирования по КСГ может возникнуть необходимость дезагрегации ряда групп в подгруппы.
С учетом существенных изменений модели КСГ на 2016 г., включая формирование отдельных КСГ № 295 и КСГ № 109 для оплаты случаев госпитализации, связанных с применением ГИБП, выделение подгрупп в составе стандартных КСГ для назначения ГИБП не требуется. Принятые на федеральном уровне коэффициенты относительной затратоемкости для данных КСГ позволяют обеспечивать адекватную фармакоте-
31
ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о. ч
о
ш
ш ^
со <
о.
Таблица 3. Возможные наименования подгрупп, выделяемых на региональном уровне в рамках КСГ № 154 «Системные поражения соединительной ткани» для назначения ГИБП (модель КСГ 2015 г.)
До выделения подгрупп (базовая КСГ) После выделения подгрупп
№КСГ Наименование КСГ № подгрупп КСГ Наименование подгрупп КСГ
154 Системные поражения соединительной ткани 154.1 Системные поражения соединительной ткани
154.2 Системные поражения соединительной ткани, лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов
32
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
рапию соответствующей группы пациентов в условиях как круглосуточного, так и дневного стационаров.
Вместе с тем, в связи с поздним утверждением федеральной модели КСГ на 2016 г. часть регионов приняли тарифные соглашения, в части оплаты стационарной медицинской помощи в системе ОМС, согласно модели КСГ, разработанной в 2014 г. и действующей в 2015 г. Данная модель, как было указано выше, не регулирует назначение ГИБП в рамках специально выделенных КСГ, а низкие коэффициенты относительной затрато-емкости, установленные для заболеваний, требующих назначения ГИБП, затрудняют назначение этих препаратов. Именно для этой и предшествующих моделей КСГ выделение подгрупп в составе стандартных КСГ для случаев госпитализации пациентов, требующих назначение ГИБП, следует считать актуальным.
Выделение подгрупп, в том числе подгрупп для назначения ГИБП, требует формирования дополнительных классификационных критериев, устанавливаемых в субъекте РФ. При этом дополнительный классификационный критерий должен быть в обязательном порядке включен в реестр счетов, формируемый медицинскими организациями и передаваемый в ТФОМС. В качестве таких дополнительных критериев могут использоваться: длительное пребывание в реанимации; применение дорогостоящих реанимационных технологий и/или дорогостоящих медикаментов (расходных материалов); уровень медицинской помощи в случае сложившейся однообразной этапности ее оказания для конкретной КСГ. Выделение дорогостоящих медикаментов (например, ГИБП) в качестве дополнительных классификационных критериев возможно только при наличии конкретных показаний, определенных клиническими рекомендациями (протоколами лечения), причем в ограниченном числе случаев, входящих в базовую КСГ, и при условии, что рассматриваемые медикаменты включены в Перечень ЖНВЛП. Уровень затрат определяется исходя из сложившегося среднего уровня закупочных цен на данные препараты в субъекте РФ либо в соответствии с зарегистрированными предельными отпускными ценами.
Увеличение количества групп должно осуществляться только через выделение подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ. При этом необходимо придерживаться следующих правил:
• номер подгруппы формируется из номера базовой КСГ, точки и порядкового номера подгруппы в группе;
• наименование подгруппы совпадает с наименованием базовой КСГ либо содержит наименование базовой КСГ со смысловым дополнением.
К примеру, оформление подгрупп на региональном уровне для назначения ГИБП в модели КСГ 2015 г. для пациентов с ревматоидным артритом и анкилози-рующим спондилитом, включенных КСГ 154 «Системные поражения соединительной ткани», могло бы быть следующим (табл. 3).
Аналогичным образом в модели КСГ 2015 г. могли бы быть выделены подгруппы для случаев госпитализации, требующих назначение ГИБП, пациентам с юношеским артритом с системным началом (КСГ № 147 «Системные поражения соединительной ткани у детей»); болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом (КСГ № 22 «Неинфекционный энтерит и колит»); псориазом (КСГ № 31 «"Большие" болезни кожи»). В связи с тем, что в 2015 г. перечисленные заболевания относились к разным КСГ, выделение подгрупп должно происходить в рамках этих групп (выделение отдельной КСГ для назначения ГИБП, объединяющих все эти заболевания, недопустимо).
Выделение подгрупп на региональном уровне предполагает расчет коэффициентов относительной затратоемкости для каждой подгруппы: «оставшейся» (к примеру, подгруппа КСГ 154.1 «Системные поражения соединительной ткани») и «приоритетной» (к примеру, подгруппа КСГ 154.2 «Системные поражения соединительной ткани, лечение с применением ГИБП»). Очевидно, что ведущим фактором затратоемкости законченного случая лечения пациента с применением ГИБП будут являться собственно ГИБП, доля которых в тарифе может составить до 85%.
Расчет КЗ подгрупп, согласно установленным на федеральном уровне правилам, осуществляется в 2 этапа [1, 6].
1 этап: расчет КЗ «приоритетной» подгруппы (подгруппы 1)
Выделение подгрупп предполагает определение группы случаев в структуре базовой КСГ, которые планируется оплачивать по более высокому тарифу,
чем остальные случаи в группе. Средняя стоимость таких случаев рассчитывается в соответствии с действующими нормативными актами (методологией расчета тарифов).
КЗ «приоритетной» подгруппы рассчитывается по формуле:
КЗ1 = СС1 / БС, где
КЗ1 - коэффициент затратоемкости подгруппы 1;
СС1 - средняя стоимость случая, входящего в подгруппу 1;
БС - базовая ставка финансирования, утвержденная региональным тарифным соглашением.
Тариф на случаи госпитализации пациентов, нуждающихся в назначении ГИБП, составляет в среднем 120 тыс. руб. С учетом установленных на 2016 г. нормативов финансовых затрат на 1 случай лечения (госпитализации) за счет средств ОМС (22 815,3 руб. для круглосуточного стационара и 11 430 руб. для дневного стационара) ожидаемый коэффициент затра-тоемкости «приоритетной» группы может составить 5,3 и 10,5 для круглосуточного и дневного стационаров, соответственно. Как видно, полученные на региональном уровне величины сопоставимы с КЗ, установленными для круглосуточного и дневного стационаров на федеральном уровне на 2016 г. для всей генно-инженерной терапии (5,35 и 9,74 соответственно).
2 этап: расчет КЗ «оставшейся» подгруппы (подгруппы 2)
Расчетный коэффициент затратоемкости «оставшейся» подгруппы определяется по формуле:
КЗ2 = КЗ х КС - КЗ1 х КС1 / КС2, где
КЗ2 - коэффициент затратоемкости подгруппы 2;
КЗ - коэффициент затратоемкости основной группы;
КС - количество случаев, планируемых по группе в целом;
КЗ1 - коэффициент затратоемкости подгруппы 1;
КС1 - количество случаев, планируемых по подгруппе 1;
КС2 - количество случаев, планируемых по подгруппе 2.
Как видно, для расчета КЗ «оставшейся» подгруппы на региональном уровне необходимо знать информацию о количестве случаев госпитализации в целом в группе (КС), например, по КСГ № 154 «Системные поражения соединительной ткани»; количестве случаев госпитализации в «выделяемой» подгруппе (КС1), например, по КСГ 154.2 «Системные поражения соединительной ткани, лечение с применением ГИБП», и количестве случаев госпитализации в «оставшейся» подгруппе (КС2), например, по КСГ 154.1 «Системные поражения соединительной ткани». Количество случаев по каждой подгруппе планируется в соответствии с количеством случаев за предыдущий год, с учетом запланированной динамики на
текущий год. Коэффициент затратоемкости основной группы (КЗ) для КСГ № 154 «Системные поражения соединительной ткани», согласно федеральной модели КСГ 2015 г., составляет 1,67.
Необходимо учитывать, что выделение подгрупп может внести существенные искажения в систему финансирования. Например, если количество случаев в «дорогостоящей» подгруппе будет большим и расчетная средняя стоимость в этой подгруппе существенно превысит стоимость случая в других подгруппах, то более «дешевые» подгруппы могут получить крайне низкий КЗ. В такой ситуации для обеспечения баланса в системе финансирования необходимо использовать дополнительные инструменты коррекции рисков (управленческий коэффициент, КУС и др.).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Начиная с 2012 г., в РФ реализуется проект по внедрению единого способа оплаты стационарной медицинской помощи в системе ОМС - за законченный случай лечения заболевания по клинико-статисти-ческим группам. В настоящее время большая часть субъектов РФ уже перешла на оплату медицинской помощи в круглосуточном и дневном стационарах согласно КСГ, утвержденным на федеральном уровне. Внедрение системы КСГ в субъектах РФ позволило снизить дифференциацию тарифов в разрезе профилей медицинской помощи, сократить среднюю длительность стационарного лечения, перевести часть случаев из круглосуточного в дневной стационар, увеличить количество выполненных хирургических вмешательств, в том числе с применением дорогостоящих расходных материалов.
За период с 2012 по 2015 гг. модель КСГ ежегодно пересматривалась: разукрупнялись ранее сформированные и формировались новые группы, менялись коэффициенты относительной затратоемкости, предлагались новые способы региональной адаптации федеральной модели, а в 2015 г. были впервые разработаны КСГ для дневного стационара, а также КСГ для реабилитации.
Происходящие изменения модели затронули и заболевания (в частности, ревматоидный артрит, анкилози-рующий спондилит, юношеский ревматоидный артрит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, псориаз), для эффективного лечения которых у определенных групп пациентов применяются генно-инженерные биологические препараты (адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол и др.). Так, в федеральной модели КСГ, разработанной на 2016 г., были выделены КСГ № 295 для круглосуточного стационара «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии» (КЗ = 5,35) и КСГ № 109 для дневного стационара «Лечение с применением генно-инже-
33
ш
X
<
а. х о о
ш <
а. ч
о
ш
ш ц,
а
<
а.
34
CL
О
LQ _0 ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
нерных биологических препаратов» (КЗ = 9,74). Коэффициенты относительной затратоемкости, утвержденные для данных КСГ, позволяют обеспечивать адекватную фармакотерапию данной группы пациентов, как в условиях круглосуточного, так и дневного стационаров.
Вследствие позднего утверждения модели КСГ на 2016 г. на федеральном уровне, часть регионов не успели перейти на новую модель и приняли тарифные соглашения, определяющие оплату стационарной медицинской помощи согласно модели КСГ, разработанной в 2014 г. Данная модель не регулирует назначение ГИБП в рамках специально выделенных КСГ, а низкие коэффициенты относительной затратоемкости, установленные для заболеваний, требующих назначения ГИБП, затрудняют назначение этих препаратов. Именно для этой и предшествующих моделей КСГ на региональном уровне следует рассматривать возможность выделения подгрупп в составе стандартных КСГ для случаев госпитализации пациентов, требующих назначение ГИБП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Письмо Минздрава России № 11-9/10/2-7938, ФФОМС № 8089/21-и от 24.12.2015 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».
2. Постановление Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 г. № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год».
3. Авксентьева М. В. Перспективы использования клинико-статисти-ческих групп для оплаты медицинской помощи в педиатрии и не-онатологии. Вопросы современной педиатрии. 2014; 13(4): 54-62.
4. Информационное письмо Минздрава РФ № 11.9/10/2 - 9454 от 15.12.2014 г. «Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС. Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)».
5. Письмо ФФОМС №6538/21-3/и от 18.12.2014 г. «О дополнении к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС», направленным письмом от 15.12.2014 г. № 11.9/10/2 - 9454.
6. Письмо Федерального фонда ОМС №362/21-3/и от 22.01.2016 г. «О направлении расшифровки групп для медицинской помощи в соответствии с МКБ-10, инструкции по группировке в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС».
7. Постановление Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 г. № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования».
8. Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2015 г. (от 30.12.2014 г.).
REFERENCES
1. Letter of the Ministry of health of Russia № 11-9/10/2-7938 FFOMS № 8089/21-24.12.2015 «About the methodical recommendations on the methods of payment of medical aid at the expense of means of obligatory medical insurance».
2. The decree of the Government of the Russian Federation from December 19, 2015 № 1382 «On the Programme of state guarantees of free rendering to citizens of medical care for 2016».
3. Avxentyeva M. V. Diagnostic-Related Groups in Pediatrics and Neonatology: Perspectives. Current Pediatrics. 2014; 13(4): 54-62.
4. Information letter of the Ministry of health of the Russian Federation № 11.9/10/2 - 9454 dated 15.12.2014, «Guidelines for methods of payment of medical aid at the expense of means of compulsory medical insurance. Methods of payment specialized health care in inpatient and day hospital based on disease groups, including clinical-statistical groups (CSG) and clinical-profile group (CPG)».
5. Letter FFOMS № 6538/21-3/and from 18.12.2014 «On the Supplement to the Methodical recommendations on the methods of payment of medical aid at the expense of CHI», directed by letter dated 15.12.2014, № 11.9/10/2 - 9454.
6. Letter of the Federal Fund of compulsory medical insurance № 362/21-3/and from 22.01.2016 «On the direction of decoding groups for medical care in accordance with ICD-10, instructions for grouping in addition to guidelines on methods of payment for medical assistance through mandatory medical insurance funds».
7. The decree of the Government of the Russian Federation of 5 may 2012 № 462 «On the procedure of distribution, granting and spending of subsidies from the budget of Federal Fund of obligatory medical insurance to budgets of territorial funds of obligatory medical insurance on the exercise of transferred public authorities of subjects of the Russian Federation of powers of the Russian Federation in the sphere of compulsory medical insurance».
8. Tariff agreement for compulsory health insurance on the territory of Sverdlovsk region for 2015 (from 30.12.2014).
Сведения об авторе:
Сура Мария Владимировна
ведущий научный сотрудник Лаборатории оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, канд. мед. наук
Адрес для переписки:
117485, Москва, ул. Бутлерова, д. 12 Телефон: +7 (499) 956-9528 E-mail: [email protected]
About the author:
Sura Maria Vladimirovna
Leading Researcher at the Research Department of Health Technology Assessment, Institute for Applied Economic Research, Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), PhD
Address for correspondence:
117485, Moscow, ul. Butlerova, d. 12 Tel: +7 (499) 956-9528 E-mail: [email protected]
О X
