CC BY
104
о ц,
о
4 о н ш
5
Применение клинико-статистических групп для оплаты медицинской помощи в стационаре и дневном стационаре в Российской Федерации: интервью с экспертами
С 2012 г. в РФ происходит перевод стационарной помощи на единый метод оплаты по клинико-статистическим группам (КСГ). Редакция журнала «Медицинские технологии. Оценка и выбор» попросила экспертов, участвовавших в разработке российской модели КСГ, рассказать о том, как внедряются КСГ в России, и ответить на ряд вопросов, которые возникают у медицинских работников при знакомстве с новым методом оплаты.
На вопросы отвечают специалисты, участвовавшие в разработке российской модели КСГ в рамках соглашения между Федеральным фондом ОМС и Всемирным банком реконструкции и развития:
Севиль Салахутдинова [С. С] - специалист по здравоохранению Представительства Всемирного банка в России;
Александр Кацага К.] - консультант Всемирного банка;
Мария Авксентьева [М. А.] - ведущий научный сотрудник Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, консультант Всемирного банка.
16
CL
О
LQ _0 ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
о х
Первый вопрос, который до сих пор возникает у многих специалистов: зачем принципиально менять методы оплаты медицинской помощи? В каждом субъекте РФ был свой опыт, почему не усовершенствовать то, что уже работало?
[С. С.] С самого начала внедрения системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в 1990-х гг. специалистами поднимался вопрос об оплате стационаров на основе аналогичных КСГ систем. Тем не менее, до недавнего времени в субъектах РФ применялись различные методы оплаты медицинской помощи. К началу проекта по разработке единой модели КСГ в стране использовались почти все возможные методы оплаты стационарного лечения: от оплаты за каждый койко-день, до собственных региональных КСГ. Число утвержденных тарифов могло составлять несколько десятков, а могло - несколько десятков тысяч. Оплата за госпитализацию больного с одинаковым диагнозом различалась многократно, причем не только между субъектами, но и между больницами в одном субъекте. Систематического анализа провести было нельзя, так как подходы к оплате различались. После перехода на одноканальное финансирование в ОМС закономерно встал вопрос о необходимости унификации и методов оплаты.
То есть задачей было внедрить единые методы оплаты медицинской помощи во всей стране?
[С. С.] Да, но кроме того, использование КСГ направлено на повышение справедливости системы финансирования стационаров. Больше средств должны получать стационары, которые лечат больше больных и более тяжелых больных. Кроме того, КСГ стимулируют больницы к эффективному расходованию
ресурсов. Больница получает усредненную оплату за каждый пролеченный случай, в результате чего снижаются стимулы к неоправданному удлинению сроков лечения, сохранению излишнего коечного фонда и, напротив, создаются стимулы к улучшению маршрутизации пациентов, использованию современных технологий диагностики и лечения, которые позволяют быстро и эффективно оказывать медицинскую помощь.
КСГ - это же не уникальная российская разработка?
[С. C.] Да, аналогичные КСГ системы используются во многих странах мира. Первая классификация случаев госпитализации в группы, сходные по ре-сурсоемкости, была разработана в США, в Йельском университете. Называлась она DRG (diagnostic-related groups), специалистам эта аббревиатура хорошо знакома. С начала 1980-х гг. эта классификация используется в системе Медикер, конечно, ее систематически обновляют. Позже свои системы классификации разработали и другие страны.
В России использовали какую-то конкретную зарубежную модель как образец?
[A. К.] Мировой опыт полезен, поскольку он уже накоплен достаточно большой, есть возможность избежать типовых ошибок, известно, как решать многие возникающие проблемы. Его, конечно, использовали, и модель разрабатывали по тем же принципам, что и в других странах, но свою. Например, во всех странах такие классификации создаются на основе анализа фактических расходов. Основными классификационными критериями (то есть признаками, по которым
случай относят к той или иной КСГ) везде являются диагноз, послуживший поводом для госпитализации, и наличие или отсутствие хирургической операции. Эти же принципы использовались и при разработке российской модели, но в ее основу положены отечественные данные - данные о фактических затратах, о длительности лечения, которые собирали в пилотных регионах. Таким образом, российская модель отражает российскую же практику.
Если сравнивать российскую модель КСГ с другими странами, она менее или более сложная, чем в других странах? Например, у нас меньше или больше групп?
К.] Число групп в разных странах разное. Российская модель в 2016 г. состоит из 308 КСГ для круглосуточного и 118 КСГ для дневного стационара. Это меньше, чем, например, сейчас в США. Но нельзя забывать, что многие субъекты РФ переходят к КСГ от оплаты по профильному койко-дню, то есть у них было всего несколько десятков тарифов. Для них внедрение КСГ - серьезное усложнение системы. Постепенно число групп увеличивается, и, наверное, будет еще увеличиваться в дальнейшем. Однако здесь главное соблюсти баланс между справедливостью - большей оплатой за более сложные случаи - и риском искажения поданных на оплату счетов. Чем более дифференцирована оплата, чем больше КСГ - тем выше риск, что медицинские организации будут неоправданно относить случаи к более дорогим группам.
А сколько заболеваний входит в одну группу?
К.] Здесь тоже большой разброс, как у нас, так и в других странах. Есть КСГ, включающие всего 4 диагноза, а есть - несколько десятков. Главное, чтобы лечебно-диагностический процесс при заболеваниях, входящих в одну группу, был относительно схожим. Соответственно, примерно одинаковы и расходы, и их структура. В этом случае можно оплачивать любой случай из одной группы по единому усредненному нормативу. Ответственность за расходование ресурсов, таким образом, делится между плательщиком и медицинской организацией.
В действующей модели КСГ классификация, то есть отнесение к КСГ, производится не только по диагнозу, но и по вмешательствам (хирургическим операциям и некоторым другим услугам), либо по комбинации диагноза и вмешательства. Принцип тот же: затраты на больных, лечение которых попадает в одну КСГ, должны быть примерно одинаковы, чтобы усредненный норматив действительно отражал средние расходы.
То есть все случаи, входящие в одну группу, оплачиваются по одинаковому тарифу?
К.] В основном да. Есть исключения: к некоторым случаям может быть применен поправочный коэффициент - коэффициент сложности лечения пациента. Условия его применения оговорены методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Кроме того, в регионах предусматривают особые условия оплаты случаев с необычно коротким или необычно длительным пребыванием. Есть также два других поправочных коэффициента, но они будут распространяться на все случаи в группе - это коэффициент уровня стационара и управленческий. Их ввели для того, чтобы учесть ранее сложившиеся региональные особенности оказания медицинской помощи и не делать переход на КСГ слишком болезненным. Первый, как следует из названия, применяется к стационару. Он позволяет компенсировать то, что в российской модели сейчас слабо учитывается - тяжесть состояния пациентов. Исходя из маршрутизации, более тяжелые случаи должны лечиться в специализированных стационарах или областных/краевых многопрофильных стационарах. Соответственно для этих стационаров предусмотрен повышающий коэффициент, а для тех больниц, где лечатся, напротив, простые случаи - коэффициент понижающий. Управленческий коэффициент может применяться к отдельным КСГ. Например, если в субъекте необходимо простимулировать чаще выполнять какие-нибудь вмешательства, к соответствующей КСГ может быть применен повышающий управленческий коэффициент. При этом нельзя забывать, что система должна оставаться сбалансированной: если к одной КСГ применили повышающий коэффициент, то к какой-то другой надо применить понижающий. Таким образом, можно сказать, что КСГ это не просто система распределения ресурсов, но и потенциально мощный инструмент экономического управления и стимулирования, в дополнение к традиционным принципам административного управления.
Не секрет, что стоимость лекарственных препаратов и расходных материалов, которые могут применяться по одним и тем же показаниям, в РФ сильно различается, а оплата будет производиться по усредненному тарифу. Цена отдельных лекарств или расходников иногда составляет существенную долю тарифа или даже превышает весь тариф. Можно ли использовать такие расходники или лекарства?
К.] Да, в отдельных случаях можно. Усредненный тариф предполагает, что в ряде случаев используются более дорогие, чем в среднем, методы лечения, и расходы на них компенсируются за счет того, что часть случаев дешевле, чем в среднем. Это общая за-
о ^
о ч о н ш
2
18
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
кономерность, и она положена в основу разработки КСГ. Перед больницей не стоит задача сделать так, чтобы фактические затраты на каждый случай совпадали с тарифом.
Медицинская организация должна дождаться, пока такая экономия будет по факту, то есть накопить средства за счет более дешевых случаев, или можно сразу планировать приобретение нужных лекарств и расходных материалов?
К.] Ждать ничего не нужно. Медицинская организация должна в среднем уложиться в тариф. При этом используются разные лекарственные препараты, разные расходные материалы с разной ценой - все они могут закупаться больницей в обычном порядке.
Врачи часто жалуются, что тарифов ОМС недостаточно для применения современных методов лечения. С внедрением КСГ что-то изменилось?
[М. А.] Прежде всего, надо сказать, что общее количество денег в системе ОМС не меняется с внедрением КСГ. Метод оплаты - это инструмент распределения имеющихся средств. Сколько выделено денег, столько и будет распределено - между разными стационарами, если мы говорим про КСГ. Тем не менее, косвенно система КСГ может привести к «наполнению» тарифов через стимулирование сокращения необоснованных расходов, среднего пребывания и повышение отраслевой эффективности в целом.
Теперь о тарифах. В первой модели КСГ число КСГ с высокими коэффициентами затратоемкости было невелико. Самой «дорогостоящей» КСГ была «Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость». Но постепенно увеличивалось число групп, они становились более дифференцированными. Для КСГ, покрывающих оплату лечения наиболее тяжелых случаев, увеличивались КЗ. Появились КСГ для тяжелой множественной травмы, для сепсиса. В модели этого года (она, соответственно, разрабатывалась во второй половине 2015 г.) возросло число дорогостоящих КСГ. Выделены КСГ для лечения тяжелых ожогов, отторжения трансплантатов органов и тканей, дорогостоящего лекарственного лечения злокачественных опухолей и ряда других заболеваний (хронический гепатит С, ревматоидный артрит, болезнь Крона и язвенный колит и др.).
Как раз по поводу новых КСГ, выделенных в этом году, врачи и организаторы здравоохранения задают много вопросов. Возможно, они связаны с недостаточным пониманием сути оплаты по КСГ, но, тем не менее, возникают достаточно часто. Например,
коэффициент затратоемкости для таких КСГ покрывает расходы за какой период времени?
[М. А.] Все коэффициенты затратоемкости рассчитаны на один законченный случай госпитализации. Здравая логика предполагает, что если больному раз в месяц или даже раз в неделю производят какое-то вмешательство, например, вводят лекарственный препарат, и для этого требуется однодневная госпитализация, то вот этот один день и есть законченный случай. В случае с гепатитом С в инструкции по группировке случаев прямо написано, что коэффициент затратоемкости приведен в расчете на усредненные затраты на 1 месяц терапии. Если мы рассмотрим лекарственное лечение злокачественных опухолей, то там коэффициент покрывает расходы на курс лечения, выполненный в период одной госпитализации. То же правило действует и для других подобных КСГ, недаром все они включены в перечень групп (круглосуточного стационара), по которым целесообразно осуществлять оплату в полном объеме независимо от длительности лечения. В дневном стационаре однодневная госпитализация, тем более, не является чем-то неприемлемым: существенная часть хирургических операций, которые выполняются в дневном стационаре, не требует госпитализации больше чем на один день.
Через 2 недели или месяц больному снова нужно вводить препарат. Это возможно? Ведь повторные госпитализации расцениваются как нарушения.
[М. А.] Лечение хронических заболеваний подразумевает повторные вмешательства, иногда в течение длительных период времени. Если такая госпитализация обоснована медицинскими показаниями, она не является нарушением. Например, химиотерапевтиче-ское лечение злокачественных опухолей подразумевает обычно несколько циклов с интервалами. Соответственно, больной должен быть госпитализирован несколько раз - для проведения химиотерапии. То же самое относится и к другим клиническим ситуациям, где больным требуется такое лечение. В данном случае поводом к госпитализации является оказание конкретного медицинского вмешательства.
А насколько долго можно лечить пациента в дневном стационаре? Например, при хроническом гепатите С пациенты нуждаются в лечении в течение нескольких месяцев. Весь этот период является одним законченным случаем?
[М. А.] Пациент должен получать лечение так долго, как это необходимо исходя из медицинских показаний. Как мы уже сказали, коэффициент за-тратоемкости для лекарственного лечения хрониче-
ского гепатита С в дневном стационаре приведен в расчете на усредненные затраты на 1 месяц терапии. Но это сделано для удобства оплаты, чтобы медицинская организация могла ежемесячно подавать счета. Общая длительность лечения этим месяцем не ограничена.
А может ли медицинская организация за один случай лечения получить оплату по двум КСГ?
[М. А.] Нет, как правило, это невозможно. Есть исключения, они перечислены в методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи. Это, например, перевод больного в другое отделение при развитии у него нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогресси-рования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания. По двум КСГ оплачивается пребывание беременной до родов и после, если дородовая госпитализация длилась 6 дней и более. Две КСГ могут быть применены при выполнении новорожденным оперативных вмешательств из КСГ 45 «Детская хирургия, уровень 1» в период пребывания в стационаре в связи с низкой и крайне низкой массой тела. В других случаях это не предусмотрено.
Если случай неправильно подан на оплату (например, два раза за одну и ту же госпитализацию), могут ли оштрафовать медицинскую организацию?
[М. А.] Мы не разрабатывали каких-либо особых подходов к контролю за деятельностью медицинских организаций при внедрении КСГ. Но в соответствии с действующими правилами это нарушение, так что ответ: да, могут.
Привязаны ли КСГ, охватывающие лекарственное лечение, к конкретным лекарственным препаратам?
[М. А.] Нет, КСГ вообще не регламентируют объемы и содержание медицинской помощи. Для этого есть стандарты и клинические рекомендации. Для того, чтобы случай госпитализации попал в КСГ, предназначенную для оплаты дорогостоящего лекарственного лечения, нужно, чтобы была закодирована соответствующая услуга, а в названии услуги присутствует ссылка на группу лекарственных препаратов (ингибиторы интерлейкина, моноклональные антитела, иммуноглобулины и пр.), но не на конкретные препараты.
Как быть регионам, которые до сих пор не работают по КСГ? Есть ли у них возможность за счет средств ОМС лечить,
например, хронический гепатит или применять таргетную терапию в онкологии?
[М. А.] Таких регионов остается все меньше. Постепенно на КСГ переходят все субъекты Федерации. Тем не менее, тарифы на лечение хронического гепатит С, злокачественных опухолей с использованием таргетных препаратов, были и в субъектах с другими методами оплаты. Сам вопрос не вполне корректен. Все лекарственные средства, которые больной получает на этапе стационарного лечения, в том числе в дневном стационаре, подлежат оплате за счет средств ОМС. Конечно, за исключением заболеваний, которые не входят в базовую программу ОМС: передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения - их лечение осуществляется за счет средств бюджетов субъектов Федерации.
Что бы вы могли посоветовать специалистам в тех субъектах РФ, где проведение дорогостоящего лекарственного лечения в этом году не предусмотрено? Где-то раньше не оплачивали такие препараты за счет средств ОМС, где-то просто не успели запланировать объемы.
[М. А.] Как и во всех случаях, когда необходимы изменения сложившихся традиций, я бы посоветовала вести переговоры с территориальными фондами, ссылаясь на утвержденные документы - уже упомянутые ранее методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, клинические рекомендации, в которых предлагают научно обоснованные варианты ведения больных, утвержденные стандарты медицинской помощи. Все методы лечения, которые сегодня выделены в отдельные «дорогостоящие КСГ», упоминаются либо в стандартах, либо в клинических рекомендациях, а иногда и там, и там. Конечно, хорошо было бы, если существовали согласованные между собой рекомендации и стандарты на все заболевания, или хотя бы все часто встречающиеся, но пока такого не удалось достигнуть. Это требует времени. Сейчас для аргументации своей позиции следует использовать те документы, которые есть.
Еще несколько вопросов, связанных с адаптацией федеральной модели КСГ в субъектах РФ. Субъектам дано право выделять подгруппы из базовых КСГ. А кто может быть инициатором этого? И как обосновать необходимость выделения подгруппы?
[А. К.] Инициатива может принадлежать медицинским организациям, отдельным специалистам или
о ^
о ч о н ш
2
20
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
территориальному фонду ОМС. Конечно, итоговый вариант согласовывается всеми заинтересованными сторонами. Важно чтобы подгруппа была выделена на основе тех методических подходов, которые предложены методическими рекомендациями. Обоснование то же, что и для выделения новых групп на федеральном уровне. Это наличие пациентов, затраты на которых обоснованно систематически отличаются от средних. Такие пациенты могут концентрироваться в конкретных больницах, в результате чего стационар получает тариф как все, а тратит много больше, чем другие.
В качестве критериев выделения подгрупп могут использоваться конкретные медицинские вмешательства, а том числе схемы лекарственной терапии. Например, в одном из субъектов была такая ситуация когда операции мастэктомии с пластикой и без пластики были в одной КСГ, а в субъекте операции с пластикой производились в одном стационаре, который на этом специализировался. Это повод для выделения подгруппы. Или другой пример: тромболизис при инфаркте миокарда может производиться разным препаратами с разной стоимостью. Это тоже предпосылка для выделения подгрупп. Аналогично, подгруппы могут быть выделены и в других КСГ, предназначенных для оплаты лекарственной терапии. Но сегодня высокая степень дифференцировки этих КСГ для всей страны была бы нереализуема, так как в большинстве стационаров нет персонифицированного учета лекарственной терапии.
При этом нельзя забывать, что при выделении «дорогой» подгруппы необходимо снижение коэффициента затратоемкости других подгрупп, для обеспечения принципа «бюджетной нейтральности».
Можно ли в субъекте РФ снижать коэффициенты затратоемкости, установленные в федеральной модели?
[А. К.] Нет, нельзя. Но в субъекте можно применять поправочный коэффициент к КСГ - управленческий, мы говорили о нем выше. В результате коэффициент затратоемкости у КСГ, к которой применен поправочный коэффициент, будет отличаться от рекомендованного федеральной моделью. Здесь также следует придерживаться принципа «бюджетной нейтральности»: если к одной КСГ применялся повышающий коэффициент, к другой должен быть установлен понижающий.
А если в результате коэффициента затратоемкости для КСГ станет недостаточно, чтобы покрыть расходы? Это особенно актуально для тех КСГ, где предусмотрено лечение дорогостоящими лекарственными препаратами.
[М. А.] Все тарифы в субъекте РФ утверждаются тарифным соглашением, которое согласовывается комиссией по разработке территориальной программы ОМС. В состав Комиссии входят представители и медицинских организаций, и профессиональных медицинских объединений. Если тарифа не хватает, можно инициировать его увеличение. При этом, конечно, должно быть обоснование, и клиническое, и экономическое. И опять-таки нужно помнить, что повышение одних тарифов влечет за собой понижение других. Если при этом средства перераспределяются в сторону более современных, более эффективных методов лечения, это хорошо, это и есть одна из задач КСГ. Предложения по изменению КСГ на федеральном уровне мы собирали и обобщали каждый год, в результате увеличилось число групп, и на ряд из них существенно выросли коэффициенты затратоемко-сти. Такая же деятельность может идти и в субъектах в рамках их возможностей: медицинские организации или главные внештатные специалисты могут вносить свои предложения по совершенствованию модели. Такая работа во многих субъектах ведется, мы ее наблюдали в ходе реализации проекта.
Можно ли сказать, что теперь во всех регионах, где внедрены КСГ, оплата одних и тех же случаев стала одинаковой? То есть, например, лечение инфаркта миокарда везде стоит одинаково?
[С. С.] Нет, это не так. Во всех пилотных субъектах действительно наблюдалось сокращение разброса между тарифами на лечение больных с одинаковыми заболеваниями. Но в целом по стране вариации в тарифах сохраняются. Прежде всего, есть коэффициент территориальной дифференциации. Кроме того, различается средняя стоимость стационарного лечения (базовая ставка) в разных субъектах РФ из-за разных запланированных объемов стационарной помощи, разных объемов высокотехнологичной медицинской помощи, разных объемов взаиморасчетов с другими субъектами РФ, разного значения среднего коэффициента затратоемкости. Вряд ли быстро можно прийти к одинаковым тарифам в такой большой стране как наша. Мы полагаем, что разброс будет постепенно сокращаться, но сохранится. При этом критически важно, что этот разброс будет обусловлен объективными экономическими причинами, а не «непрозрачными» административными решениями.
А есть ли какие-то результаты, свидетельствующие о том, что переход на КСГ пошел на пользу здравоохранению?
[С. С.] Результат не так просто увидеть сразу. Прежде всего, пока шло внедрение, главное было - не разрушить систему. Именно поэтому был предусмотрен
большой набор поправочных коэффициентов и других региональных настроек. Первые положительные результаты, тем не менее, достигнуты. В частности, сократилась длительность лечения в тех субъектах, где раньше оплата была привязана к койко-дню. Кроме того, увеличилась доля хирургических случаев в структуре госпитализаций, выросла частота использования инновационных технологий, например, лапароскопических операций. Сейчас наступает следующий этап, когда при разумном управлении КСГ могут начать работать на поставленную цель: стимулировать эффективную работу больниц. Но это требует со стороны управляющих органов готовности к изменени-
ям: перераспределять объемы медицинской помощи в пользу более эффективно работающих стационаров, думать о реструктуризации и перепрофилировании коечного фонда. КСГ следует рассматривать не как «косметический ремонт», а как реальную возможность улучшить работу системы. Кроме того, можно выделить большое количество благоприятных «побочных» эффектов: налажена система кодировки операций, стандартизированы используемые классификаторы, проведены масштабные исследования по учету затрат. Наконец, менеджеры всех уровней получили колоссальный аналитический материал, позволяющий принимать взвешенные и обоснованные решения.
О ^
О
ч
о н ш
2
21
