Вопросы региональной адаптации системы оплаты медицинской помошц за счет средств обязательного медицинского страхования с применением клинико-статистических групп Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Вопросы региональной адаптации системы оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования с применением клинико-статистических групп

М. В. Сура1, 2

1 Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия

2 Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, Москва, Россия

С 2012 г. в РФ осуществляется внедрение единого способа оплаты медицинской помощи в системе ОМС в стационарных условиях по кли-нико-статистическим группам (КСГ). В настоящее время на федеральном уровне определено два механизма региональной адаптации модели КСГ: установление поправочных коэффициентов (коэффициента уровня оказания медицинской помощи в медицинской организации, коэффициента сложности лечения пациента, управленческого коэффициента) и выделение подгрупп в составе стандартных КСГ. Проведенный анализ тарифных соглашений регионов позволил выявить существенные межрегиональные различия в трактовке и применении установленных правил - от четкого следования утвержденным алгоритмам до самовольной, часто искаженной интерпретации федеральных рекомендаций. Полученные данные свидетельствуют о необходимости введения на федеральном уровне более жестких ограничений по установлению региональных поправочных коэффициентов, в том числе рассчитанных на дневной стационар. Опыт некоторых регионов по выделению подгрупп в составе стандартных КСГ, включая схемы лекарственной терапии, мог бы быть полезен при проведении дальнейшего разукрупнения КСГ на федеральном уровне.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: клинико-статистические группы (КСГ), коэффициент уровня оказания медицинской помощи в медицинской организации (КУС), коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП), управленческий коэффициент (КУ), подгруппы КСГ.

Библиографическое описание: Сура М. В. Вопросы региональной адаптации системы оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования с применением клинико-статистических групп. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2017; 4(30): 11-20.

DRG-based Payment for Medical Care in Mandatory Health Insurance: Regional Adaptation

M.V. Sura1, 2

1 Center of Expertize and Quality Control of Medical Care, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

2 Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration, Moscow, Russia

Since 2012, a unified model of payment for hospital care based on diagnosis related groups (DRGs) is being implemented in the Russian system of mandatory health insurance. Today, two mechanisms of the regional adaptation of this model are defined on the federal level. The first one is adjustment coefficients (coefficient for the level of medical care in health care organization, coefficient for the complexity of treatment, management coefficient), and the second one is distinguishing subgroups within standard DRGs. The analysis of tariff agreements in regions revealed significant transregional differences in interpretation and application of the established rules. They vary from strict compliance with the approved algorithms to arbitrary and often distorted interpretation of federal recommendations. The obtained data suggest that tighter restrictions are needed on the federal level in respect of regional adjustment coefficients, including those for day hospitals. The experience of some regions in distinguishing subgroups in standard DRGs including drug treatment schedules may be useful for further subdivision of DRGs on the federal level.

KEY WORDS: diagnosis-related groups (DRG), coefficient for the level of medical care in health care institution (CLC), coefficient for the complexity of treatment of patient (CCT), management coefficient (MC), subgroups of DRG.

For citations: Sura M. V. DRG-based Payment for Medical Care in Mandatory Health Insurance: Regional Adaptation. Medical Technologies. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2017; 4(30): 11-20.

о ^

о ч о н ш

2

12

о. О ш _0 ш

X

ш

о ^

О X

X

ш

о

X

Разработка отечественной модели оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) в стационарных условиях по кли-нико-статистическим группам (КСГ) была начата в 2012 г. С 2013 г. модель ежегодно обновляется и к 2017 г. реализуется как единая федеральная модель КСГ практически во всех субъектах РФ (за исключением Москвы, Санкт-Петербурга, Ленинградской области и еще нескольких субъектов РФ). Внедрение системы оплаты стационарных случаев лечения по КСГ является важной составляющей в реализации единой тарифной политики в части государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи [1, 2, 3, 4].

Основными задачами внедрения единого способа оплаты медицинской помощи по КСГ в системе ОМС были: унификация методов оплаты и тарифов на оказание медицинской помощи в субъектах РФ; повышение справедливости системы финансирования стационаров (более высокая оплата за больший объем оказанных услуг и более сложные и тяжелые случаи); повышение эффективности оказания стационарной помощи (за счет как минимизации стимулов к необоснованному удлинению сроков лечения и сохранению неэффективно функционирующего коечного фонда, так и создания стимулов к использованию современных технологий диагностики и лечения) [1, 2, 3, 4].

Согласно определению, клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - это группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов) [5].

Постановлением Правительства РФ от 19 декабря 2016 г. № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 г. на плановый период 2018 и 2019 гг.» (далее - Программа государственных гарантий) определен единственный способ оплаты специализированной медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного или дневного стационара, - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе в клинико-статистические группы заболеваний) [6]. При этом, законченным случаем лечения заболевания следует считать случай лечения в круглосуточном и (или) дневном стационарах, в ходе которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, рассматриваемой как единица объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС. В случаях перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения или при летальном исходе, а также при

проведении диагностических исследований или оказании услуг диализа оплата производится за прерванный случай оказания медицинской помощи [3].

В настоящее время оплата за счет средств Федерального фонда ОМС по КСГ осуществляется во всех страховых случаях, за исключением [3]:

• заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) (перечень и тарифы на 2017 г. определены Постановлением Правительства РФ от 19 декабря 2016 г. № 1403) [4];

• социально-значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и СПИД, психические расстройства и расстройства поведения), в случае их финансирования в рамках территориальной программы ОМС;

• процедур диализа, включающих различные методы (с 2016 г. оплата процедур диализа осуществляется за услугу).

ФЕДЕРАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ КСГ, ВОЗМОЖНОСТИ РЕГИОНАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ

Модель КСГ, действующая в 2017 г., включает 315 КСГ для круглосуточного стационара и 120 для дневного стационара. Различают три типа КГС: терапевтические (основной классификационный критерий-диагноз), хирургические (основной классификационный критерий - необходимость хирургической операции) и комбинированные (комбинация диагноза и медицинской услуги, например, хирургической операции, лекарственной терапии и др.). Утвержденная на 2017 г. модель КСГ охватывает все возможные случаи оказания специализированной медицинской помощи, оплачиваемой в рамках базовой программы ОМС [5]. Планируются дальнейшая дифференциация (разукрупнение) КСГ в 2018 г. на основе детализации схем противоопухолевой лекарственной терапии, а также расширение действующей модели за счет включения в нее КСГ по анестезиологии, реаниматологии, реабилитации и др.

По каждой КСГ на федеральном уровне определен свой коэффициент относительной затратоемкости (КЗ), который отражает отношение затратоемкости КСГ к базовой ставке (БС) - среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента. Установленные на федеральном уровне значения КЗ не могут быть изменены на уровне субъектов РФ.

Оплата медицинской помощи в системе ОМС по КСГ осуществляется за случай госпитализации, при этом стоимость случая госпитализации в круглосуточном стационаре и в условиях дневного стационара (тариф на оказание медицинской помощи по КСГ)

рассчитывается в субъектах РФ по единой формуле, установленной методическими рекомендациями Минздрава России и Федерального фонда ОМС [5]. Наряду с федеральными коэффициентами (КЗ), при расчете тарифов на оказание медицинской помощи на региональном уровне учитываются БС, коэффициент дифференциации (необходимость его учета зависит от субъекта РФ) и региональные поправочные коэффициенты, причем последние могут оказывать существенное влияние на размер тарифа.

В настоящее время на федеральном уровне установлено два механизма региональной адаптации модели КСГ, позволяющие внедрять федеральную модель с учетом особенностей оказания медицинской помощи на региональном уровне [5, 7]:

• установление поправочных коэффициентов;

• выделение подгрупп в составе стандартных КСГ.

Установление поправочных коэффициентов

Расчет и установление значений поправочных коэффициентов осуществляется на региональном уровне отдельно для медицинской помощи, оказываемой в круглосуточном стационаре и в условиях дневного стационара. Федеральной моделью предусмотрена возможность установления трех региональных поправочных коэффициентов:

• коэффициента уровня (или подуровня) оказания медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент (КУС, КПУС);

• коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП);

• управленческого коэффициента по КСГ (КУ) [5, 7].

В таблице 1 указаны основные характеристики региональных поправочных коэффициентов.

Таким образом, на региональном уровне предусмотрена возможность установления поправочных коэффициентов - КУС КСКП и КУ каждый из которых может как увеличивать, так и уменьшать тариф на оказание медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров. Повышение или понижение тарифа зависит от уровня медицинской организации (применение КУС или КПУС), тяжести конкретного случая госпитализации (применение КСЛП), а также приоритетов субъекта РФ в финансировании отдельных профилей медицинской помощи или отдельных КСГ (применение КУ). Целесообразность установления рекомендуемых ФОМС поправочных коэффициентов определяется на региональном уровне. В случае принятия решения об их применении в субъекте РФ расчеты должны проводиться в соответствии с методикой, предложенной ФОМС. В настоящее время большая часть регионов применяют КУС и КСКП, в то время как КУ применяется с меньшей частотой (чаще для ограниченного количества КСГ). Основные принципы формирования региональных поправочных коэффициентов, как и пороговые значения, установленные на федеральном уровне, сохранятся без изменений в модели КСГ в 2018 г.

Таблица 1. Основные характеристики поправочных коэффициентов, устанавливаемых на региональном уровне для оплаты медицинской помощи в системе КСГ

Основные характеристики Коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи в медицинской организации (КУС, КПУС) Коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП) Управленческий коэффициент по КСГ (КУ)

Уровень утверждения Региональный, тарифное соглашение по ОМС субъекта РФ

Правила установления Устанавливается для медицинских организаций (МО) различного уровня оказания медицинской помощи (1-го, 2-го, 3-го и федеральных МО в пределах 3-го уровня). С учетом объективных критериев (разница в используемых энергоносителях, плотность населения обслуживаемой территории и т. д.) в каждом уровне оказания медицинской помощи могут быть выделены подуровни с установлением в тарифном соглашении для каждого подуровня отдельного коэффициента. При этом для отдельных подуровней могут быть установлены коэффициенты, превышающие значение, рекомендованное для данного уровня. По каждому уровню может быть выделено не более 5 подуровней оказания медицинской помощи с установлением коэффициентов по каждому подуровню Устанавливается к отдельным случаям оказания медицинской помощи (например, сложность лечения пациента, связанная с возрастом;наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии; сверхдлительные сроки госпитализации, обусловленные медицинскими показаниями и др.) Устанавливается применительно к КСГ и является единым для всех уровней оказания медицинской помощи

Основные характеристики

Коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи в медицинской организации (КУС, КПУС)

Коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП)

Управленческий коэффициент по КСГ (КУ)

Функции

Отражает разницу в затратах на медицинскую помощь (с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений и др.) при разных уровнях оказания медицинской помощи

Учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам в отдельных случаях

Предназначен для мотивации МО к регулированию сроков госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в определенную КСГ и/или для стимулирования внедрения конкретных современных методов лечения и ресурсосберегающих технологий

Рекомендуемые

пороговые

значения

поправочных

коэффициентов,

установленные

на федеральном

уровне

Средние значения КУС, рекомендуемые для установления в тарифных соглашениях субъектов РФ, составляют: для МО 1-го уровня - 0,95; для МО 2-го уровня - 1,1; для МО 3-го уровня - 1,3. Границы значений КПУС, рекомендуемые для установления в тарифных соглашениях субъектов РФ: для МО 1-го уровня - от 0,7 до 1,2; для МО 2-го уровня - от 0,9 до 1,3; для МО 3-го уровня - от 1,1 до 1,5; для федеральных МО, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь в пределах нескольких субъектов РФ, - от 1,4 до 1,7. КУС каждого последующего уровня должен превышать КУС для предыдущего уровня

Суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8, за исключением случаев сверхдлительной госпитализации. В случае сочетания факта сверхдлительной госпитализации с другими критериями рассчитанное значение КСЛП прибавляется без ограничения итогового значения

Значение КУ не может превышать 1,4.

КУ должен устанавливаться таким образом, чтобы средневзвешенный коэффициент относительной затратоемкости (с учетом числа случаев по каждой КСГ) был равен 1, т. е. применение повышающего КУ к одним группам должно сопровождаться сопоставимым применением понижающего КУ к другим группам с целью соблюдения принципа «бюджетной нейтральности»

Дополнительные ограничения, установленные на федеральном уровне.

Установлен перечень КСГ, для которых не рекомендуется применять КУС в связи с тем, что медицинская помощь в рамках этих КСГ оказывается преимущественно на одном уровне, или в связи с применением преимущественно одинаковых методов диагностики и лечения на различных уровнях оказания помощи (например, аппендэктомия)

Для каждого рекомендуемого случая установления КСЛП определены пороговые значения этого коэффициента

Установлены КСГ, к которым не применяются понижающие КУ. Это КСГ, связанные с применением сложных медицинских технологий, в том числе способствующих снижению смертности, а также КСГ с высокой долей затрат на медикаменты и расходные материалы.

Установлены КСГ, к которым не применяются повышающие КУ. Это КСГ, лечение по которым, как правило, может быть выполнено с помощью стационар-замещающих технологий или амбулаторно

о|

о^ Выделение подгрупп в составе стандартных У9 КСГ

_о

Еще один способ региональной адаптации федеральной модели КСГ - выделение подгрупп в соста-ш ве стандартных КСГ (установленные на федеральном

0 уровне группы разделяются на подгруппы). Выделение подгрупп рекомендуется проводить после все-

^ стороннего анализа накопленной в регионе информа-§ ции и выполнения моделирования и экономических

1 расчетов, подтверждающих целесообразность такого ^ шага. Формирование подгрупп целесообразно пред-^У усматривать, если количество случаев, которые пла-о нируется выделить в подгруппу, статистически ре-^ презентативно, и их большая затратоемкость внутри ^ действующей КСГ можно считать закономерным (си-■5 стематически встречающимся) явлением [5, 7].

Выделение подгрупп требует формирования дополнительных классификационных критериев, устанавливаемых в субъекте РФ. При этом дополнительный классификационный критерий должен быть в обязательном порядке включен в реестр счетов, формируемый медицинскими организациями и передаваемый в территориальный фонд ОМС (ТФОМС). В качестве дополнительных классификационных критериев могут выступать: длительное пребывание в реанимации или использование дорогостоящих реанимационных технологий, дорогостоящих медикаментов (расходных материалов), уровень оказания медицинской помощи в случае сложившейся однообразной этапности ее оказания для конкретной КСГ. Выделение дорогостоящих медикаментов в качестве дополнительных классификационных критериев возможно,

прежде всего, при наличии в ограниченном числе случаев, входящих в базовую КСГ, - конкретных показаний, определенных клиническими рекомендациями (протоколами лечения), а кроме того, эти медикаменты должны входить в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий. Уровень затрат определяется исходя из сложившегося среднего уровня закупочных цен на данные препараты в субъекте РФ либо в соответствии с зарегистрированными предельными отпускными ценами.

Увеличение количества групп должно осуществляться только через выделение подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ. При этом необходимо придерживаться следующих правил:

• номер подгруппы формируется из номера базовой КСГ, точки и порядкового номера подгруппы в группе;

• наименование подгруппы либо совпадает с наименованием базовой КСГ, либо содержит наименование базовой КСГ со смысловым дополнением. Выделение подгрупп на региональном уровне предполагает расчет КЗ для каждой подгруппы: «оставшейся» и «приоритетной» (выделяемой). Расчет КЗ подгрупп, согласно установленным на федеральном уровне правилам, осуществляется в 2 этапа: вначале рассчитывается КЗ «приоритетной» подгруппы, затем КЗ «оставшейся» подгруппы. Для выделения подгрупп необходима информация о стоимости случаев, количестве случаев госпитализации в целом в группе, количестве случаев госпитализации в «выделяемой» подгруппе и количестве случаев госпитализации в «оставшейся» подгруппе. Количество случаев по каждой подгруппе планируется исходя из числа случаев за предыдущий год и предполагаемой динамики на текущий год. В документах, утверждающих модель КСГ на федеральном уровне, прописаны правила формирования, формулы расчета, а также необходимые сведения для выделения подгрупп [5, 7].

Важно учитывать, что выделение подгрупп может внести существенные искажения в систему финансирования. Например, если количество случаев в «дорогой» (выделяемой) подгруппе оказывается большим и расчетная средняя стоимость в этой подгруппе существенно превышает стоимость случая в других подгруппах, то более «дешевые» подгруппы могут получить крайне низкий КЗ. Для обеспечения баланса в системе финансирования следует использовать, при необходимости, другие инструменты коррекции рисков (например, КУ, КУС). Выделение подгрупп на региональном уровне может стать основанием для разукрупнения КСГ на федеральном уровне. Методика выделения подгрупп, как один из возможных спо-

собов региональной адаптации, будет актуальна и для работы над моделью КСГ 2018 г.

ПРИМЕРЫ РЕГИОНАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ МОДЕЛИ КСГ В 2017 Г.

Несмотря на установленные на федеральном уровне правила выделения подгрупп и применения региональных поправочных коэффициентов, субъекты РФ интерпретируют эти правила по-разному - от четкого следования установленным алгоритмам до самовольной, иногда ошибочной, трактовки федеральных рекомендаций.

Далее, на примере нескольких субъектов РФ, будут рассмотрены примеры региональной адаптации федеральной модели КСГ в 2017 г., касающиеся как использования поправочных коэффициентов, так и выделения подгрупп в составе стандартных КСГ.

В 2017 г. федеральной моделью КСГ был установлен ряд групп для оказания дорогостоящей лекарственной помощи пациентам с вирусным гепатитом С в условиях дневного стационара. В число этих групп входит КСГ 25 «Вирусный гепатит С хронический, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 1, 4 (уровень 2)» с КЗ = 22,2. Данная группа предполагает назначение пациентам с вирусным гепатитом С, генотип 1, 4, лекарственной терапии с применением ингибиторов протеаз и прочих противовирусных препаратов [5, 7]. Ограничений со стороны ФОМС по введению понижающих или повышающих КУ на 2017 г. введено не было. Таким образом, субъекты РФ самостоятельно принимали решение о необходимости корректировки базового тарифа с использованием КУ.

Установленный на федеральном уровне КЗ в отношении КСГ 25, равный 22,2, при среднем размере БС в субъектах РФ для дневного стационара в 10 000 руб., может обеспечить базовый тариф (без учета региональных поправочных коэффициентов) в 222 000 руб. Отметим, что в соответствии с рекомендациями Минздрава РФ и ФОМС, КЗ для КСГ 25 приведен в расчете на усредненные затраты на 1 месяц терапии.

Некоторыми субъектами РФ в рамках утверждения тарифных соглашений в системе ОМС на 2017 г. были установлены понижающие (например, Ярославская, Ростовская области) [7, 9] или повышающие КУ (например, Московская, Кемеровская области) [10, 11]. Итогом такой адаптации стало существенное изменение - соответственно, снижение или повышение - тарифа на КСГ 25. В Московской области, кроме изменения КУ, для еще большего увеличения тарифа был введен повышающий КСЛП, хотя, согласно федеральным методическим рекомендациям, лечение пациентов с вирусным гепатитом С вне зависимости от генотипа вируса не является сложным случаем лечения, и на него не распространяется действие КСЛП. В таблице 2 представлен расчет тарифов по КСГ 25 в четырех рассматриваемых субъектах РФ.

о ^

о ч о н ш

2

Таблица 2. Сравнительный анализ тарифов на оказание медицинской помощи в дневном стационаре по КСГ 25 «Вирусный гепатит C хронический, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 1, 4 (уровень 2)» с учетом региональных поправочных коэффициентов в Московской, Ярославской, Ростовской и Кемеровской областях в 2017 г.

Базовая ставка, руб. КЗ КУС КСЛП КУ Средний тариф, руб.

Московская область 7 490,00 22,2 - 1,8 1,2 359 160,48

Ярославская область 9 790,00 - 0,85 184 737,3

Ростовская область 10 440,40 - 0,65 150 654,97

Кемеровская область 11 609,00 - 1,4 360 807,72

16

о. О ш _0 ш

X

ш

о ^

О X

X

ш

о

X

Полученные данные указывают на значительную вариабельность тарифов по КСГ 25, обусловленную различиями в приоритетах субъекта РФ в финансировании отдельно взятого заболевания - вирусного гепатита С. В Московской области, имеющей низкую БС для дневного стационара (7490 руб.), при этом, согласно методическим рекомендациям Минздрава и ФОМС, недопустимо отклонение значения БС для дневного стационара более чем на 30% от норматива, установленного 1111 (на 2017 г. - 11 919,1 руб.) [6] для увеличения тарифа вводится два поправочных коэффициента - КСЛП и КУ Очевидно, что основное влияние на весьма существенное увеличение среднего тарифа (до 359 160 руб.) оказывает КСЛП с коэффициентом 1,8 (это максимальный суммарный коэффициент, который может быть установлен для КСЛП), при этом, как было указано выше, лекарственная терапия вирусного гепатита С не является сложным случаем лечения. Увеличение тарифа до 360 тыс. руб. в Кемеровской области достигается за счет введения максимально возможного КУ. Отметим, что наряду с утвержденным тарифом по КСГ 25, в тарифном соглашении Кемеровской области в рамках указанной КСГ выделены еще две подгруппы: 1) 25.01. «Вирусный гепатит С хронический на стадии цирроза печени; лекарственная терапия - дасабувир, омбитасвир + паритапревир + рито-навир - при инфицировании вирусом генотипа 1, 4 (уровень 2)», КЗ = 23,37 (тариф составляет 379 823,26 руб.) и 2) 25.02. «Вирусный гепатит С хронический на стадии цирроза печени; лекарственная терапия с применением симепревира при инфицировании вирусом генотипа 1, 4 (уровень 2)», КЗ = 19,86 (тариф - 322 776,64 руб.). К указанным подгруппам тоже применяется КУ = 1,4. Подобная трактовка методических рекомендаций является некорректной, т. к. в случае выделения подгрупп в составе стандартной КСГ (в данном случае КСГ 25), последняя должна быть исключена из тарифного соглашения, и оплата должна осуществляться только по выделенным подгруппам (при необходимости можно было увеличить количество подгрупп). Обращают на себя внимание и многочисленные пропуски федеральных КСГ в тарифном соглашении Кемеровской области [11].

В отличие от Московской и Кемеровской областей, в Ярославской и Ростовской областях вводятся понижающие КУ, на 15 - 35% снижающие базовый тариф.

Подобное снижение тарифа в значительной мере ограничивает возможность назначения пациентам с вирусным гепатитом С высокоэффективной современной противовирусной лекарственной терапии. Таким образом, тарифы в рассматриваемых регионах различаются более чем в два раза, при этом речь идет о необходимости обеспечения пациентов в рамках КСГ 25 лекарственными препаратами из аналогичных АТХ-групп - ингибиторами протеаз и прочими противовирусными препаратами. Средний тариф в 360 тыс. руб. из расчета установленной на федеральном уровне длительности случая госпитализации в 1 мес. существенно превышает реальные затраты на оказание медицинской помощи пациентам с применением указанных лекарственных препаратов (затраты включают также расходы на заработную плату и другие статьи расходов). Очевидно, что в ближайшей перспективе в федеральной модели КСГ в отношении лекарственной терапии вирусных гепатитов целесообразно предусмотреть разукрупнение КСГ с использованием конкретных схем противовирусной терапии для более сбалансированного учета затрат.

Еще одним примером региональной адаптации федеральной модели КСГ в 2017 г. стало массовое установление понижающих КУ в отношении КСГ, относящихся к лекарственной терапии злокачественных новообразований в дневном и/или круглосуточном стационаре. Так, например, тарифным соглашением Вологодской области в начале 2017 г. было установлено введение понижающего КУ в отношении ряда КСГ круглосуточного стационара, в частности КСГ 31 «Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети» (КУ = 0,546), КСГ 32 «Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, дети» (КУ = 0,751), КСГ 33 «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), дети» (КУ = 0,977) и КСГ 146 «Лекарственная терапия злокачественных новообразований с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы» (КУ = 0,593).

Понижающие КУ были установлены и для нескольких КСГ, включающих применение лекарственной терапии злокачественных новообразований в дневном стационаре [12]. В Ярославской области

были применены понижающие КУ ко всем КСГ, относящимся к лекарственной терапии злокачественных новообразований в круглосуточном стационаре (КУ составлял от 0,7 до 0,8 в зависимости от КСГ) и в дневном стационаре (КУ от 0,3 до 0,8 в зависимости от КСГ) [8]. Вначале 2017 г. понижающие КУ были установлены тарифным соглашением Новосибирской области в отношении двух КСГ дневного стационара: КСГ 52 «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфо-идной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 1), доброкачественных заболеваниях крови и пузырном заносе» (КУ = 0,43) и КСГ 53 «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 2)» (КУ = 0,31) [13].

Сложившаяся в регионах ситуация с установлением понижающих КУ для лекарственных КСГ онкологического профиля стала поводом для внесения изменений и дополнений в методические рекомендации, которые были оформлены в виде письма Минздрава России и ФОМС от 27 февраля 2017 г. со следующей формулировкой: «К КСГ, включающим оплату медицинской помощи с применением сложных медицин-

ских технологий, в том числе при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности, а также к КСГ, связанных с применением лекарственной терапии онкологическим больным в условиях круглосуточного и дневного стационаров, применение понижающих коэффициентов не допускается» [14]. После этого в тарифные соглашения регионов стали вноситься соответствующие коррективы. Указанные ограничения по установлению понижающих КУ в отношении КСГ, относящихся к лекарственной терапии злокачественных новообразований, должны быть внесены в качестве нормы в модель КСГ на 2018 г.

Если для большинства субъектов РФ установление региональных поправочных коэффициентов является единственным способом региональной «настройки» федеральной модели КСГ, то некоторые регионы (например, Свердловская, Кемеровская области и др.), наряду с использованием региональных поправочных коэффициентов, прибегают также к выделению подгрупп в составе стандартных КСГ. Так, согласно тарифному соглашению по ОМС на территории Свердловской области на 2017 г. [15], несколько стандартных (базовых) КСГ, входящих в перечень КСГ для дневного стационара, были разделены на отдельные подгруппы (табл. 3).

Таблица 3. Примеры выделения подгрупп в составе базовых КСГ для дневного стационара в Свердловской области

Базовые КСГ для дневного стационара (федеральная модель)

Подгруппы, выделенные на региональном уровне из базовых КСГ для дневного стационара

52. Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 1), доброкачественных заболеваниях крови и пузырном заносе. КЗ = 3,73

52.1. Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций

(кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 1), ЛП группы бисфосфонатов. КЗ =

52.2. Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 1),

52.3. Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций

(кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 1)

52.4. Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций

доброкачественных заболеваниях крови,

(кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 1), группа ЛП 3. КЗ = 4,45

52.5. Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 1), группа ЛП 4. КЗ = 9,03

0,82

пузырном заносе, группа ЛП 1. КЗ = 1,51

группа ЛП 2. КЗ = 2,00

53. Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 2). КЗ = 5,1

53.1. Лекарственная терапия при злокачественных новообразован^ (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 2)

53.2. Лекарственная терапия при злокачественных новообразован^ (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 2)

53.3. Лекарственная терапия при злокачественных новообразован^ (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 2),

53.4. Лекарственная терапия при злокачественных новообразован^ (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 2),

53.5. Лекарственная терапия при злокачественных новообразован« (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 2),

ях других локализаций

ЛП группы бисфосфонатов. КЗ = 0,82

ях других локализаций

группа ЛП 1. КЗ = 1,51

ях других локализаций

группа ЛП 2. КЗ = 2,17

ях других локализаций

группа ЛП 3. КЗ = 4,53

ях других локализаций

группа ЛП 4. КЗ = 8,40

111. Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов. КЗ = 9,74

.1. Лечение с применением генно .2. Лечение с применением генно .3. Лечение с применением генно .4. Лечение с применением генно .5. Лечение с применением генно .6. Лечение с применением генно .7. Лечение с применением генно .8. Лечение с применением генно .9. Лечение с применением генно .10. Лечение с применением генно .11. Лечение с применением генно .12. Лечение с применением генно

инженерных биологических препаратов (уровень 1). КЗ = 1,96 инженерных биологических препаратов (уровень 2). КЗ = 5,70 инженерных биологических препаратов (уровень 3). КЗ = 5,73 инженерных биологических препаратов (уровень 4). КЗ = 6,70 инженерных биологических препаратов (уровень 5). КЗ = 7,90 инженерных биологических препаратов (уровень 6). КЗ = 8,56 инженерных биологических препаратов (уровень 7). КЗ = 8,73 инженерных биологических препаратов (уровень 8). КЗ = 8,93 инженерных биологических препаратов (уровень 9). КЗ = 9,82 инженерных биологических препаратов (уровень 10). КЗ = 14,34 инженерных биологических препаратов (уровень 11). КЗ = 15,34 инженерных биологических препаратов (уровень 12). КЗ = 31,33

о ^

о ч о н ш

2

18

о. О ш _0 ш

X

ш

о ^

О X

X

ш

о

X

Как видно из таблицы 3, в Свердловской области выделены подгруппы КСГ, регулирующих назначение дорогостоящей лекарственной терапии, при этом в каждую из указанных КСГ включено множество заболеваний и потенциально возможных лекарственных препаратов (или схем терапии), значительно варьирующих по стоимости. При существующей системе оплаты по среднему тарифу у медицинской организации, работающей по федеральным КСГ без разукрупнения, возникает соблазн назначать пациенту более дешевые препараты при наличии более дорогостоящих альтернатив, таким образом, зарабатывая на подобных случаях госпитализации (получать существенно больше, чем израсходовано, т. е. «снимать сливки»). Риски возникновения подобной ситуации минимизируются при выделении подгрупп, которые сформированы прежде всего с учетом существующих различий в затратах на лекарственную терапию. Именно поэтому в Свердловской области, вместо онкологических КСГ 52 и 53, относящихся к дневному стационару и имеющих КЗ 3,73 и 5,1, соответственно, выделяются по 5 подгрупп (52.1 -52.5 и 53.1 - 53.5) с КЗ, варьирующими от 0,82 до 9,03 и от 0,82 до 8,40, соответственно. Федеральная КСГ 111 с КЗ = 9,74, регулирующая госпитализацию пациентов в дневной стационар с целью назначения генно-инженерных биологических препаратов, разукрупнена до 12 подгрупп (111.1 - 111.12) с КЗ, варьирующим в зависимости от подгруппы от 1,96 до 31,33. Таким образом, оплата законченного случая по указанным подгруппам осуществляется по тарифам, отражающим реальные затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи и применение конкретных лекарственных препаратов, а не укрупненных АТХ-групп. При этом речь идет не о сокращении или увеличении финансирования в отношении обсуждаемых КСГ, а лишь о более детальном и экономически обоснованном внутригруп-повом перераспределении имеющегося объема финансовых средств. Такой подход требует от ФОМС и медицинских организаций более тщательного планирования объемов медицинской помощи (случаев госпитализации), определяемых с учетом распределения случаев на подгруппы, включающие конкретные лекарственные препараты или схемы лекарственной терапии.

Все случаи выделения подгрупп в Кемеровской области выглядят аналогично примеру, описанному выше в отношении КСГ25 [11], т. е. формирование перечня подгрупп не сопровождалось одновременным исключением федеральной КСГ. Введение в этих условиях оплаты по выделенным подгруппам - даже при том, что такая форма оплаты соответствует федеральной рекомендации, - требует корректировки тарифного соглашения.

Приведенные примеры региональной адаптации федеральной модели КСГ свидетельствуют о выраженных межрегиональных различиях в трактовке и применении установленных правил, что оказывает существенное влияние на размер тарифов в рамках аналогичных КСГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Начиная с 2012 г., в РФ реализуется проект по внедрению единого способа оплаты стационарной медицинской помощи в системе ОМС - за законченный случай лечения заболевания по КСГ. К 2017 г. большая часть субъектов РФ уже стала оплачивать медицинскую помощь в круглосуточном и дневном стационарах в соответствии с утвержденной на федеральном уровне моделью КСГ. Одним из существенных преимуществ действующей модели КСГ бесспорно становится прозрачность формирования тарифов в системе ОМС. Сегодня, зная основные подходы к расчету стоимости законченного случая, на основании данных тарифных соглашений о значениях БС, КЗ, КУС, КСЛП, КУ можно рассчитать средний тариф по любой из установленных КСГ в любом субъекте РФ.

Существенное влияние на средний тариф в субъекте РФ могут оказывать региональные поправочные коэффициенты, как увеличивая, так и уменьшая его размер. Утвержденные в настоящее время на федеральном уровне способы региональной адаптации модели КСГ, а именно установление поправочных коэффициентов (КУС, КСЛП и КУ) и выделение подгрупп в составе стандартных КСГ, с одной стороны, дают возможность субъектам РФ индивидуально «настраивать» модель с учетом сложившихся особенностей оказания медицинской помощи в регионе, а с другой - устанавливают четкие алгоритмы внедрения принятых правил. Приведенная в настоящей статье лишь малая часть примеров интерпретации субъектами РФ установленных правил поражают своим разнообразием: здесь можно видеть и четкое следование рекомендациям, и рациональные, экономически обоснованные предложения по разукрупнению федеральной модели, и своеобразную трактовку установленных правил с предпочтительным, зачастую сверхприбыльным для медицинских организаций финансированием отдельно взятого профиля либо со значительным урезанием финансирования социально значимых заболеваний.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости введения на федеральном уровне более жестких ограничений по установлению региональных поправочных коэффициентов, в частности введение ограничений по установлению КУС, КСЛП и КУ для ряда КСГ дневного стационара, запрет на введение понижающих коэффициентов для КСГ, свя-

занных с применением лекарственной терапии онкологическим больным, пациентам с вирусным гепатитом С и др. Для КСГ, в рамках которых назначается дорогостоящая лекарственная терапия, должна быть установлена необходимость введения повышающего КУ, для части КСГ дневного стационара в случае отклонения БС более чем на 30% от норматива ПГГ. В связи с существенными различиями в стоимости схем противовирусной терапии и терапии с применением генно-инженерных биологических препаратов, для более сбалансированного учета затрат на федеральном уровне представляется целесообразным предусмотреть возможность разукрупнения действующих КСГ с учетом конкретных схем лекарственной терапии (по аналогии с разукрупнением схем противоопухолевой лекарственной терапии, запланированным на 2018 г.). В этом отношении мог бы быть полезен опыт тех регионов, в которых действующие дорогостоящие «лекарственные» КСГ в настоящее время уже разукрупнены на подгруппы и случаи госпитализации оплачиваются в рамках установленных подгрупп.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сура М. В. Клинико-статистические группы в системе ОМС. Возможности оплаты медицинской помощи пациентам, нуждающимся в назначении генно-инженерной биологической терапии. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2016; 1(23): 24—34.

2. Сура М. В. Клинико-статистические группы в кардиологии. Возможность финансирования дорогостоящей лекарственной терапии пациентам с сердечной недостаточностью. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2016: 2(24): 58-66.

3. Авксентьева М. В., Салахутдинова С. К. Клинико-статистиче-ские группы (КСГ) как новый метод оплаты стационарной и стационарозамещающей помощи в Российской Федерации. Лекарственный вестник. 2016. Т. 10.№ 2 (62). С. 31-36.

4. Авксентьева М. В. Перспективы использования клинико-стати-стических групп для оплаты медицинской помощи в педиатрии и неонатологии. Вопросы современной педиатрии. 2014. Т. 13. № 4. С. 54-62.

5. Письмо Минздрава России № 11-8/10/2-8266, ФФОМС № 12578/26/и от 22.12.2016 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».

6. Постановление Правительства РФ от 19.12.2016 г. № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».

7. Письмо ФОМС № 12708/26-2/и от 27.12.2016 г. «О направлении расшифровки групп для медицинской помощи в соответствии с МКБ-10, инструкции по группировке в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС».

8. Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области на 2017 год. URL: http:// tfoms.yar.ru/forum7/topic95/ (дата обращения: 20.10.2017).

9. Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области на 2017 год. URL: http://special. minzdrav.donland.ru/Default.aspx?pageid=141915 (дата обращения: 20.10.2017).

10. Тарифное соглашение по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования на 2017 год. URL: http://mz.mosreg.ru/dokumenty/ministerstvo/informacionnye_ resursy/detail/18146 (дата обращения: 20.09.2017).

11. Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2017 год. URL: http://www. kemoms.ru/dokumenty/dokumenty-krtp/1415/ (дата обращения: 20.09.2017).

12. Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Вологодской области на 2017 год. URL: http://new. oms35.ru/document/territorialn/Tarif_soglash_2017 (дата обращения: 20.09.2017).

13. Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области на 2017 год. URL: https:// zdrav.nso.ru/page/588 (дата обращения: 20.09.2017).

14. Письмо Минздрава России 11-7/10/2-1294, ФОМС № 2204/26-2/и от 27.02.2017 г. «О внесении изменений в Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».

15. Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2017 г. URL: http://www.tfoms.e-burg.ru/documents/4914/ (дата обращения: 20.09.2017).

REFERENCES

1. Sura M. V. Diagnosis-Related Groups in the System of Compulsory Health Insurance. Possibilities of Payment for Medical Care of Patients, who Need Administration of Genetically Engineered Biological Drugs. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2016; 1(23): 24-34.

2. Sura M. V. Diagnosis Related Groups in Cardiology. Financing of High-cost Drug Therapy in Patients with Heart Failure. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2016: 2(24): 58-66.

3. Авксентьева М. В., Салахутдинова С. К. Клинико-статистиче-ские группы (КСГ) как новый метод оплаты стационарной и стационарозамещающей помощи в Российской Федерации. Лекарственный вестник. 2016. Т. 10.№ 2 (62). С. 31-36.

4. Авксентьева М. В. Перспективы использования клинико-стати-стических групп для оплаты медицинской помощи в педиатрии и неонатологии. Вопросы современной педиатрии. 2014. Т. 13. № 4. С. 54-62.

5. Letter of the Ministry of Health of Russia № 11-8/10/2-8266, FFOMS № 12578/26/i 22.12.2016 «On methodical recommendations on the methods of payment for medical care at the expense of means of obligatory medical insurance».

6. Resolution of the Government of the Russian Federation from 19.12.2016, № 1403 «On the Programme of state guarantees of free rendering to citizens of medical aid in 2017 and the planning period of 2018 and 2019».

7. Letter FOMS № 12708/26-2/and 27.12.2016 «On the direction of transcription groups medical care in accordance with ICD-10, instructions for grouping in addition to the Methodic recommendations on methods of payment for medical care at the expense of means OMS».

8. Tariff agreement in the system of obligatory medical insurance of the Yaroslavl region in 2017. URL: http://tfoms.yar.ru/forum7/topic95/ (date of access: 20.10.2017).

9. Tariff agreement in the system of obligatory medical insurance of the Rostov region for 2017. URL: http://special.minzdrav.donland. ru/Default.aspx?pageid=141915 (date of access: 20.10.2017).

10. Tariff agreement for the implementation of the Moscow regional program of compulsory medical insurance in 2017. URL: http:// mz.mosreg.ru/dokumenty/ministerstvo/informacionnye_resursy/de-tail/18146 (date of access: 20.09.2017).

11. Tariff agreement in the system of obligatory medical insurance of the Kemerovo region for 2017. URL: http://www.kemoms.ru/doku-menty/dokumenty-krtp/1415/ (date of access: 20.09.2017).

12. Tariff agreement in the system of mandatory medical insurance in the Vologda region in 2017. URL: http://new.oms35.ru/document/ territorialn/Tarif_soglash_2017 (date of access: 20.09.2017).

13. Tariff agreement in the system of obligatory medical insurance Novosibirsk region in 2017. URL: https://zdrav.nso.ru/page/588 (date of access: 20.09.2017).

20

14. Letter of the Ministry of Health of Russia 11-7/10/2-1294, FFOMS № 2204/26-2/i 27.02.2017 «On amendments to the Methodological recommendations on the ways of payment for medical care at the expense of means of obligatory medical insurance».

15. Tariff agreement for compulsory health insurance on the territory of Sverdlovsk region in 2017. URL: http://www.tfoms.e-burg.ru/docu-ments/4914/ date of access: 20.09.2017).

Сведения об авторе:

Сура Мария Владимировна

начальник отдела методологического обеспечения проведения комплексной оценки технологий в здравоохранении ФГБУ ЦЭККМП, ведущий научный сотрудник лаборатории оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований РАНХиГС, канд. мед. наук

Адрес для переписки:

Хохловский переулок, вл. 10, стр. 5, Москва 109028, Российская Федерация

Тел.: + 7 (495) 783-1905 E-mail: [email protected]

About the author:

Sura Maria Vladimirovna

Head of the Department of Methodological Support of Complex Health Technology Assessment in the Center of Expertize and Quality Control of Medical Care, Leading Research fellow at the Laboratory of Health Technology Assessment in the Institute of Applied Economic Studies, Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration, PhD

Address for correspondence:

Khoklovsky pereulok 10, str. 5, Moscow 109028, Russian Federation Tel.: + 7 (495) 783-1905 E-mail: [email protected]

CL

О

LO -0 m

X

Ш

о ^

О X

X

ш

о

X