CC BY
80
58
Клинико-статистические группы в кардиологии. Возможность финансирования дорогостоящей лекарственной терапии пациентам с сердечной недостаточностью
М. В. Сура
Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, Москва, Россия
В статье описаны этапы актуализации федеральной модели оплаты медицинской помощи по клинико-статистическим группам (КСГ) в части кардиологических заболеваний с 2012 г., определены расчетные значения тарифов на оказание медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью (СН), представлены данные о реальной стоимости госпитализации пациентов с СН в круглосуточный стационар, на примере Краснодарского края рассчитаны необходимые значения коэффициентов относительной затратоемкости (КЗ) в случае назначения пациентам с СН дорогостоящей лекарственной терапии.
С 2012 г. произошли существенные изменения федеральной модели КСГ, включая группы кардиологического профиля. В модели КСГ 2015 г. заболевания сердечно-сосудистой системы не хирургического профиля для круглосуточного стационара отнесены к трем профилям медицинской помощи: кардиология (КСГ 66 - 71), терапия (КСГ 193 - 197) и ревматология (КСГ 174 - 175). Установленные значения КЗ в зависимости от группы варьируют от 0,70 до 3,48. Госпитализация пациентов с СН осуществляется в рамках двух КСГ: 196 «Другие болезни сердца (уровень 1)» (КЗ = 0,78) и 197 «Другие болезни сердца (уровень 2)» (КЗ = 1,54) (к последней группе отнесены случаи госпитализации пациентов с назначением специальных инвазивных методов обследования сердца и сосудов.). Средняя расчетная стоимость случая госпитализации пациентов с СН, с учетом установленных на федеральном уровне КЗ для КСГ 196 и 197, составляет 17 и 35 тыс. руб. соответственно. Согласно экспертным оценкам, средняя стоимость случая госпитализации пациентов с СН в 2014 г., в 1,5 раза превышала среднюю стоимость по другим заболеваниям, включенным в КСГ 173 «Другие болезни сердца» (КЗ = 0,87), и составляла 32 094,15 руб. Кроме этого, СН являлась наиболее частой причиной госпитализации пациентов в рамках обсуждаемых КСГ - около 60% всех случаев госпитализации. Данные обстоятельства следует учитывать при формировании модели КСГ в 2016 г., рассматривая возможность выделения отдельной группы для пациентов с СН с установлением повышающего КЗ на уровне 1,4, что позволит обеспечить реальные финансовые потребности медицинских организаций на ведение таких пациентов.
Возможность финансирования дорогостоящей лекарственной терапии пациентов СН на региональном уровне была рассмотрена на примере препарата серелаксин, затраты на который за период госпитализации пациента в стационар составляют 155 246,00 руб. Модель формирования подгруппы для случаев госпитализации пациентов, нуждающихся в назначении серелаксина, на примере Краснодарского края в рамках КСГ 173 «Другие болезни сердца» (КЗ = 0,87) показала, что в случае обеспечения 2% госпитализаций пациентов с СН серелаксином (минимальное число случаев госпитализации пациентов с СН, нуждающихся в назначении препарата; среднее значение этого показателя, согласно экспертным оценкам, составляет 7%) при необходимом КЗ = 10,57, КЗ оставшейся подгруппы (случаи госпитализации пациентов в рамках КСГ 173, включая случаи госпитализации пациентов с СН без назначения серелаксина) с учетом перераспределения установленного объема финансовых средств составит 0,74. Возможность такого снижения КЗ требует отдельной экспертной проработки.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: клинико-статистические группы (КСГ), коэффициенты относительной затратоемкости (КЗ), кардиология, сердечная недостаточность, серелаксин.
^ Diagnosis Related Groups in Cardiology. o Financing of High-Cost Drug Therapy = in Patients with Heart Failure
^ M. V. Sura
o
Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration, Moscow, Russia
o
^ The article describes the stages of the update of the Russian federal model of financing of medical care according to diagnosis related groups (DRGs)
X in cardiovascular diseases since 2012. The estimated charge rates for medical care in patients with heart failure (HF) are defined. The data on the real
LU cost of hospitalization of patients with HF to day-and-night hospitals are shown. Relative cost weights (CW) of high-cost drug therapy in patients
uj with HF are calculated on the example of Krasnodar Krai.
^ Since 2012, significant changes were made in the federal model of DRGs including cardiologic groups. In the model of 2015, non-surgical cardio-
O vascular diseases for day-and-night hospitals belonged to three profiles of medical care: Cardiology (DRGs 66-71), Therapy (DRGs 193-197), and
S rheumatology (DRGs 174-175). The RC values were 0.70-3.48 depending on the group. Patients with HF were subject to hospitalization incase of
i? DRG 196: Other heart diseases (level 1) (RC = 0.78), and DRG 197: Other heart diseases (level 2) (RC = 1.54). The last group included hospital-izations with special invasive methods of examination of heart and vessels. The average estimated cost of hospitalization of patients with HF were
2 17,00 RUB and 35,00 RUB for DRG 196 and DRG 197, respectively, according to federal CW values.
According to the expert opinions, the average actual cost of hospitalization of patients with HF was 32 094.15 RUB in 2014. It was 1.5 times higher than in case of other diseases included into DRG 173: Other heart diseases (CW = 0.87). Along with this, HF was the most frequent cause of hospitalization (about 60% of all cases) in the discussed DRGs. This aspect should be taken into account during the development of DRG model in 2016when considering possible separation of a group of patients with HF with a multiplying CW of 1.4. This will enable to meet the real financial needs of medical facilities in the management of such patients.
The possibility of financing of high-cost drug therapy in patients with HF on the regional level was studied on the example of Serelaxin. The course of this drug during hospital stay costs 155,246.00 RUB. The model of the creation of a subgroup for hospitalization of patients, who need Serelaxin, was considered on the example of Krasnodar Krai in the framework of DRG 173: Other heart diseases (CW = 0.87). It showed that the supply of 2% of hospitalized HF patients with Serelaxin (the minimal number of hospitalizations of patients with HF, who need this drug; the average value is 7% according to experts) with a target CW = 10.57 will result in RC = 0.74 in the remaining subgroups (hospitalizations of patients in DRG 173 including those with HF without administration of Serelaxin) after redistribution of the available amount of financial resources. Further expert studies are required to assess the possibility of such reduction of CW.
KEYWORDS: diagnosis related groups (DRGs), relative cost weight (CW), cardiology, heart failure, Serelaxin.
Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 г. предусмотрен единственный способ оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний, КСГ) [1]. КСГ представляет собой группу заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).
Российская модель КСГ, рекомендованная Минздравом России и Федеральным фондом ОМС (ФОМС), внедряется в стране с 2012 г. и претерпевает ежегодные изменения: появляются новые КСГ, пересматриваются коэффициенты относительной затра-тоемкости (КЗ), меняются подходы к формированию региональных поправочных коэффициентов, их пороговые значения и др. [2-7].
Несмотря на значительный период времени, прошедший с момента утверждения первой версии федеральной модели КСГ, до настоящего времени не все субъекты РФ перешли на этот способ оплаты медицинской помощи в системе ОМС и продолжают применять собственные способы оплаты, включая региональные модели КСГ. Кроме этого, часть регионов продолжают работать по федеральной модели, утвержденной в 2014 г.
В 2016 г. модель была впервые разделена на КСГ для оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного (308 групп), и дневного (118 групп) стационаров. КСГ условно сгруппированы по профилям медицинской помощи, например: онкология, гастроэнтерология, хирургия, офтальмология, кардиология, терапия и др., - общее число которых как для дневного, так и для круглосуточного стационаров составляет 37 [6, 7].
Согласно методическим рекомендациям, тарифы на оплату медицинской помощи на уровне субъектов РФ по каждой КСГ определяются базовой ставкой фи-
нансирования случая госпитализации (средняя стоимость законченного случая лечения, включенного в КСГ), рассчитываемой ежегодно на региональном уровне, коэффициентами относительной затратоем-кости (КЗ), устанавливаемым по каждой КСГ на федеральном уровне, а также рядом региональных поправочных коэффициентов, в частности коэффициентом уровня стационара (КУС), коэффициентом сложности лечения пациента (КСЛП) и управленческим коэффициентом (КУ).
Наиболее существенное влияние на величину тарифов оказывает размер базовой ставки, значительно отличающийся в зависимости от региона (к примеру, в 2015 г. разброс значений базовых ставок для круглосуточного стационара в 54 субъектах РФ составлял от 10 383,46 до 66 653,00 руб. при среднем значении 22 399,57 руб.), а также размер КЗ (минимальное значение КЗ в последней версии модели КСГ составляет 0,27 для КСГ 16 «Ангионевротический отек, анафилактический шок» и КСГ 200 «Отравления и другие воздействия внешних причин (уровень 1)», максимальное значение КЗ составило 25,00 для КСГ 153 «Ремонт и замена речевого процессора») [8].
КСГ В КАРДИОЛОГИИ
С момента утверждения первой версии модели КСГ происходит существенная корректировка групп, сформированных в рамках кардиологического профиля: меняются названия КСГ, значения их КЗ, появляются комбинированные группы (например, КСГ «Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с тромболитической терапией») и др. [2-7] (табл. 1). При этом заболевания сердечно-сосудистой системы включаются в КСГ не только кардиологического профиля.
В модели КСГ, утвержденной в 2015 г., заболевания сердечно-сосудистой системы не хирургического профиля для круглосуточного стационара отнесены к трем профилям медицинской помощи: кардиология (КСГ 66-71), терапия (КСГ 193-197) и ревматология (КСГ 174-175). Установленные значения КЗ в зави-
59
ш
X
<
а. х о о
а <
а. ч
о
ш
ш ^
а
<
а.
Таблица 1. Изменения КСГ кардиологического профиля, происшедшие с 2012 по 2014 гг.
КСГ по профилю «кардиология», утвержденные в различные годы
2012 г.
2013 г.
2014 г.
КСГ 35 «Гипертоническая болезнь» (КЗ = 0,95)
КСГ 36 «Стенокардия, хроническая ишемическая болезнь сердца» (КЗ = 1,10)
КСГ 37 «Острый и повторный инфаркт миокарда» (КЗ = 1,94)
КСГ 38 «Нарушения ритма» (КЗ = 1,34)
КСГ 39 «Другие болезни сердца» (КЗ = 1,10)
КСГ 38 «Гипертоническая болезнь» (КЗ = 0,95)
КСГ 39 «Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца» (КЗ = 1,09)
КСГ 40 «Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда» (КЗ = 1,94)
КСГ 41 «Нарушения ритма и проводимости» (КЗ = 1,34)
КСГ 42 «Другие болезни сердца» (КЗ = 1,1)
КСГ 59 «Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца, проводилась коронарография» (КЗ = 1,85)
КСГ 60 «Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение без тромболитической терапии» (КЗ = 1,75)
КСГ 61 «Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с тромболитической терапией» (КЗ = 3,48)
КСГ 62 «Нарушения ритма и проводимости» (КЗ = КСГ 63 «Эндокардит, миокардит» (КЗ = 1,42)
1,16)
60
симости от группы варьируют от 0,70 (КСГ 193 «Гипертоническая болезнь в стадии обострения») до 3,48 (КСГ 68 «Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия (уровень 3)») [6, 7] (табл. 2).
Общее число диагнозов, включенных в указанные КСГ, составляет более 200 кодов по МКБ-10. Детская кардиология выделена в отдельный профиль и представлена одной КСГ 30 «Врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы, дети» с КЗ = 1,84.
В дневном стационаре сердечно-сосудистые заболевания включены в КСГ 30 «Болезни системы кровообращения, взрослые» с КЗ = 0,80 и КСГ31 «Болезни системы кровообращения с применением инва-зивных методов» с КЗ = 3,39 и отнесены к кардиологическому профилю. Детская кардиология включает
одну КСГ 12 «Болезни системы кровообращения, дети» с КЗ = 0,98.
В отношении оказания медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью (СН) (коды по МКБ-10: 150, 150.0, 150.1, 150.9), госпитализация в круглосуточный стационар возможна по двум КСГ: 196 «Другие болезни сердца (уровень 1)» (КЗ = 0,78, данные случаи госпитализации не предполагают назначения специальных методов исследований сердца) и 197«Другие болезни сердца (уровень 2)») (КЗ = 1,54) - данные случаи госпитализации включают назначение инвазивных методов обследования сердца и сосудов (коронарографии, чрезпозвоночной катеризации сердца, биопсии миокарда, шунтографии, компьютерной томографии органов грудной полости с внутри-
Таблица 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы в модели КСГ, утвержденной в 2015 г. для круглосуточного стационара
№ Клинико-статистическая группа Коэффициент относительной затратоемкости (КЗ)
Профиль «Кардиология»
66 Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия (уровень 1) 1,42
67 Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия (уровень 2) 2,81
68 Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия (уровень 3) 3,48
69 Нарушения ритма и проводимости (уровень 1) 1,12
70 Нарушения ритма и проводимости (уровень 2) 2,01
71 Эндокардит, миокардит, перикардит, кардиомиопатии (уровень 1) 1,42
Профиль «Терапия»
193 Гипертоническая болезнь в стадии обострения 0,70
194 Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца (уровень 1) 0,78
195 Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца (уровень 2) 2,38
196 Другие болезни сердца (уровень 1) 0,78
197 Другие болезни сердца (уровень 2) 1,54
Профиль «Ревматология»
174 Ревматические болезни сердца (уровень 1) 0,87
175 Ревматические болезни сердца (уровень 2) 1,57
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
венным болюсным контрастированием и др.). Кроме СН, в КСГ 196 и 197 включено 50 различных диагнозов - кодов по МКБ-10. Разделение КСГ «Другие болезни сердца» на два уровня (уровень 1 и уровень 2) произошло впервые в модели КСГ 2016 г. В 2015 г. все случаи госпитализации пациентов с СН были включены в КСГ 173 «Другие болезни сердца» с КЗ = 0,87 [2]. Очевидно, что для значительной части случаев госпитализации пациентов с СН (случаев, не предполагающих назначение специальных методов исследования), произошло снижение КЗ (с 0,87 до 0,78) и, значит, тарифов на оказание медицинской помощи в круглосуточном стационаре.
В дневном стационаре случаи госпитализации пациентов с СН относятся к КСГ 30 «Болезни системы кровообращения, взрослые» (КЗ = 0,80). В отношении данной группы применение специальных методов исследования сердечно-сосудистой системы не используется как классификационный критерий.
РАСЧЕТ СРЕДНИХ ТАРИФОВ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 г., норматив финансовых затрат на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств ОМС установлен в размере 22 815,3 руб., на
I случай лечения в условиях дневных стационаров -
II 430 руб. [1]. Можно условно считать, что данные нормативные показатели отражают размер базовых ставок (средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ), устанавливаемых на региональном уровне тарифными соглашениями в системе ОМС и применяемых для расчета тарифов на оказание медицинской для каждой КСГ.
Правила расчета среднего размера тарифа на оказание медицинской помощи по КСГ определяются методическими рекомендациями Минздрава России и ФОМС [6, 7]. Согласно рекомендациям, стоимость
одного случая госпитализации в стационаре (ССКСГ) по КСГ определяется по формуле:
ССксг = БС х КЗКСГ х ПК х КД, где
БС - размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка), устанавливается на региональном уровне, руб.;
КЗКСГ - коэффициент относительной затратоемко-сти по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (основной коэффициент, устанавливаемый на федеральном уровне);
ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ -(интегрированный коэффициент, устанавливаемый на региональном уровне);
КД - коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 г. № 462. Данный коэффициент используется в расчетах в случае, если для территории субъекта Российской Федерации установлено несколько коэффициентов дифференциации. В случае, если коэффициент дифференциации является единым для всей территории субъекта Российской Федерации, то данный коэффициент учитывается в базовой ставке.
В таблице 3 представлены расчеты среднего ожидаемого значения стоимости законченного случая лечения пациентов с СН в дневном и круглосуточном стационарах без учета региональных поправочных коэффициентов, согласно модели КСГ, утвержденной в 2015 г.
Проведенные расчеты показали, что согласно действующей модели КСГ, утвержденной в 2015 г., средняя ожидаемая стоимость случая госпитализации пациентов с СН в дневной стационар составляет 9 тыс. руб., в круглосуточный стационар - 17 тыс. руб. (для случаев госпитализации, не требующих назначения инвазивных методов обследования сердца и сосудов), и 35 тыс. руб. (для случаев госпитализации, в рамках которых назначаются коронарография, биопсия миокарда, шунтография или другие методы обследования, учтенные моделью КСГ на федеральном уровне).
В модели КСГ, утвержденной в 2015 г., Федеральный фонд ОМС не представил рекомендаций по рас-
61
Таблица 3. Средняя стоимость законченного случая лечения пациентов с СН в дневном и круглосуточном стационарах в системе ОМС, согласно модели КСГ утвержденной в 2015 г.
Уровень оказания медицинской помощи Норматив финансовых затрат [1] КСГ [6, 7] Значение КЗ, в зависимости от КСГ [6, 7] Средняя стоимость одного случая госпитализации пациентов с СН, руб.
Дневной стационар 11 430 КСГ 30 «Болезни системы кровообращения, взрослые» 0,80 9 144,00
Круглосуточный стационар 22 815,3 КСГ 196 «Другие болезни сердца (уровень 1)» 0,78 17 795,93
КСГ 197 «Другие болезни сердца (уровень 2)» 1,54 35 135,56
ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о. ч
о
ш
ш ^
со <
о.
62
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
пределению статей расходов в структуре тарифов по каждой КСГ. В 2014 г. такие рекомендации были и по группе «Другие болезни сердца» составляли: 60%
- заработная плата, 15% - медикаменты и расходные материалы, 7% - питание и 18% остальные статьи расходов (мягкий инвентарь и проч.) [4, 5]. На региональном уровне эти рекомендации в целом учитывались. С учетом этих соотношений и традиционно наибольшей доли расходов в структуре тарифа на заработную плату, можно предположить, что в модели КСГ 2015 г., к примеру, по КСГ 196 «Другие болезни сердца (уровень 1)», в денежном выражении это соотношение может быть приблизительно следующим: 10,6 тыс. руб., 2,7 тыс. руб., 1,2 тыс. руб. и 3,2 тыс. руб., соответственно. То есть, финансирование лекарственных препаратов для лечения пациентов с СН в рамках КСГ 196, в структуре тарифа в среднем составят 3 тыс. руб. за период госпитализации.
Согласно экспертным оценкам, в 2014 г. средняя стоимость случаев госпитализации пациентов с заболеваниями, включенными в КСГ 173 «Другие болезни сердца» (группа модели КСГ 2014 г. с КЗ = 0,87, куда также была отнесена СН) в субъектах РФ в среднем составляли 21 709,84 руб., в то время как с СН
- 32 094,15 руб. Таким образом, фактические затраты на случаи госпитализации пациентов с СН более чем в 1,5 раза превышали затраты на другие случаи оказания медицинской помощи пациентам с кардиологическими заболеваниями, включенными в КСГ 173. Кроме этого, СН являлась наиболее частой причиной госпитализации пациентов, в рамках обсуждаемой КСГ - около 60% всех случаев.
Очевидно, что установленные на федеральном уровне КЗ по КСГ 173 в 2014 г. (КЗ = 0,87) или по КСГ 196 (КЗ = 0,78) и 197 (КЗ = 1,54) в 2015 г. (можно предположить, что средневзвешенный КЗ для двух вновь образованных групп в 2015 г. не поменялся по сравнению с КСГ 2014 г. - увеличение КЗ по КСГ 197 привело к закономерному снижению КЗ для КСГ 196) не могут обеспечить адекватный тариф на оказание медицинской помощи пациентам с СН. С учетом данных о фактической средней стоимости случаев госпитализации пациентов с СН (в среднем 32 тыс. руб.) и норматива финансовых затрат, установленного Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 г. для круглосуточного стационара (22 815,3 руб.), расчетный средний КЗ для группы пациентов с СН может составить 1,4 (32 094,15/22 815,3). В связи с вышеизложенным, на федеральном уровне целесообразно рассмотреть вопрос о выделении отдельной группы для пациентов с СН с установлением повышающего КЗ на уровне 1,4, что позволит обеспечить реальные финансовые потребности медицинских организаций на ведение таких пациентов.
ВОЗМОЖНОСТЬ УВЕЛИЧЕНИЯ ТАРИФА НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО КСГ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ ПАЦИЕНТАМ С СН, НУЖДАЮЩИМСЯ В НАЗНАЧЕНИИ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ
Одним из возможных способов изменения тарифов на оплату случаев госпитализации пациентов в рамках отдельных КСГ на уровне субъектов РФ, включая оплату дорогостоящих случаев лекарственной терапии, является выделение подгрупп в составе стандартных КСГ с перерасчетом КЗ для них. Выделение подгрупп в составе стандартных КСГ регулируется правилам, описанными в письмах Минздрава России и ФОМС, и фактически является одним из способов региональной адаптации федеральной модели КСГ [6, 7]. В соответствии с утвержденными правилами, формирование подгрупп в составе стандартных КСГ подразумевают следующее:
• формирование подгрупп целесообразно предусматривать, если количество случаев, которые планируется выделить в подгруппу, статистически репрезентативно и их большая затрато-емкость внутри действующей КСГ является закономерным (систематически встречающимся) явлением;
• увеличение количества групп должно осуществляться только через выделение подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ. При этом необходимо придерживаться следующих правил:
■ номер подгруппы формируется из номера базовой КСГ, точки и порядкового номера подгруппы в группе;
■ наименование подгруппы совпадает с наименованием базовой КСГ либо содержит наименование базовой КСГ со смысловым дополнением.
Формирование подгрупп может осуществляться следующими основными способами:
1-й способ: выделение подгрупп с использованием справочников МКБ-10 и Номенклатуры медицинских услуг1 (далее Номенклатура).
Данный способ предполагает, что базовая КСГ делится на подгруппы через разнесение кодов основных классификационных справочников (МКБ-10 и Номенклатуры), используемых при формировании базовой КСГ, на подгруппы.
При этом формирование подгрупп из кодов МКБ-10 и Номенклатуры, входящих в разные базовые КСГ, не допускается.
2-й способ: выделение подгрупп через введение дополнительных классификационных критериев.
1 Приказ Минздрава РФ № 1664 от 27.12. 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
Данный способ может применяться исключительно в тех случаях, когда классификационный критерий отвечает следующим основным требованиям:
• основания к применению данного критерия должны быть четко регламентированы нормативными документами (например, в клинических протоколах, стандартах медицинской помощи);
• применение дополнительного классификационного критерия легко проконтролировать. Классификационный критерий должен быть включен в реестр счетов, формируемый медицинскими организациями и передаваемый в ТФОМС.
Среди дополнительных классификационных критериев, предлагаемых ФОМС, есть и такой: дорогостоящие медикаменты (расходные материалы), которые могут применяться при наличии конкретных показаний в ограниченном количестве случаев, входящих в базовую КСГ. Выделение дорогостоящих медикаментов в качестве дополнительных классификационных критериев возможно при наличии конкретных показаний, определенных клиническими рекомендациями (протоколами лечения) в ограниченном количестве случаев, входящих в базовую КСГ, только для лекарственных препаратов, входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (Перечень ЖНВЛП) [6, 7].
В последние годы в нормативные документы, регулирующие объемы и качество оказания медицинской помощи, стали включаться дорогостоящие препараты для лечения СН. Так, в национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН) в 2013 г. был включен препарат серелаксин, при этом результаты исследования препарата отмечены как наиболее обещающие в свете лечения декомпенсации острой СН при одновременном улучшении функции почек [9, 10]. Вместе с тем, в настоящее время препарат не включен в Перечень ЖНВЛП, стандарты медицинской помощи и, следовательно, согласно действующему законодательству, может закупаться в государственном секторе при наличии медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии [11]. Фактически речь идет о закупках препарата для единичных случаев госпитализации пациентов с острой декомпенсацией СН в отделения реанимации.
Затраты на госпитализацию пациентов с СН в случае назначения серелаксина существенно превышают установленные в настоящее время тарифы на оказание медицинской помощи таким пациентам. Стоимость 1 флакона препарата по данным прошедших в 2015 г. аукционов составляет в среднем 77 623,00 руб. За период госпитализации в стационар, пациенту с острой декомпенсацией СН (в среднем 15 дней) назначается 2 флакона препарата серелаксин (концентрат для
приготовления раствора для инфузий 3,5 мг/3,5 мл) в виде режима непрерывной в/в инфузии в течение 48 ч. Таким образом, затраты на серелаксин за период госпитализации пациента в стационар составят 155 246,00 руб.
Далее, на примере случаев госпитализации пациентов с применением препарата серелаксин, мы рассмотрим возможность выделения подгрупп в составе стандартных КСГ и связанных с этим изменений КЗ. В качестве региона, на примере которого будет моделироваться выше описанная ситуация, был выбран Краснодарский край - один из пилотных регионов, на базе которого в 2014 г. проводилась работа по апробации и совершенствованию федеральной модели КСГ. Для серелаксина данный вариант региональной адаптации можно рассматривать как перспективный в случае включения его в Перечень ЖНВЛП и формирования статистически репрезентативной выборки пациентов. В рамках настоящего обсуждения выделение подгруппы скорее является попыткой моделирования возможных финансовых затрат, расчета необходимых значений КЗ и оценки потенциально возможного числа «дорогих» случаев госпитализации, требующих назначения серелаксина.
На момент проведения расчетов (2015 г.) в Краснодарском крае действовала федеральная модель КСГ, утвержденная в 2014 г., в которой СН была включена в КСГ 173 «Другие болезни сердца» с КЗ = 0,87 [12]. Все расчеты проводились на основании правил, изложенных в методических рекомендациях и инструкциях Минздрава России и ФОМС [6, 7].
Формирование подгруппы для дорогостоящих случаев госпитализации пациентов с СН осуществлялось в несколько последовательных этапов:
1-й этап: определение среднего значения тарифа на оказание медицинской помощи пациентам с СН в Краснодарском крае;
2-й этап: расчет стоимости случая госпитализации пациента с СН при условии назначения серелаксина;
3-й этап: расчет КЗ выделяемой подгруппы группы КСГ 173.2 «Другие болезни сердца (уровень 2)». Сердечная недостаточность с применением дорогостоящей лекарственной терапии;
4-й этап: оценка числа случаев госпитализации пациентов по КСГ 173 «Другие болезни сердца», пациентов с СН и пациентов с СН, нуждающихся в назначении серелаксина;
5-й этап: расчет КЗ оставшейся подгруппы КСГ 173.1 «Другие болезни сердца (уровень 1)» - после выделения случаев госпитализации пациентов с СН, требующих назначения дорогостоящей лекарственной терапии.
Согласно Тарифному соглашению в сфере ОМС на территории Краснодарского края, средний размер базовой ставки финансирования медицинской
63
ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о. ч
о
ш
ш ^
со <
о.
64
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
помощи в условиях круглосуточного стационара в 2015 г. составлял 15 999,19 руб. [12]. Таким образом, среднее значение тарифа (без учета региональных поправочных коэффициентов) для СН составляет 13 919,30 руб. (15 999,19 х 0,87). Важно отметить, что в Краснодарском крае в 2015 г. в отношении КСГ 173 был установлен понижающий управленческий коэффициент (КУ) = 0,80. В этом случае среднее значение тарифа, согласно расчетным данным, составляет 11 135,44 руб. (15 999,19 х 0,87 х 0,80). Вместе с тем, в регионе также действует коэффициент уровня стационара (КУС), значения которого варьирует от 0,6 (минимальное значение для части стационаров 1-го и 2-го уровней) до 1,7 (максимальное значение для части стационаров 3-го уровня). Кроме этого, согласно результатам экспертной оценки реальной стоимости случаев госпитализации пациентов по КСГ 173 в Краснодарском крае за 2014 г. и первый квартал 2015 г., стоимость случая госпитализации пациента с СН составила в среднем 13 488,34 руб., т. е. значение близкое к расчетному тарифу без учета региональных поправочных коэффициентов - 13 919,30 руб. Для проведения дальнейших расчетов будет использовано расчетное значение тарифа без учета региональных поправочных коэффициентов.
Очевидно, что установленный в 2015 г. в Краснодарском крае тариф на случаи госпитализации пациентов по КСГ 173, не может покрыть затраты на госпитализацию пациентов с СН, нуждающихся в назначении дорогостоящей лекарственной терапии. Необходимая величина тарифа на случаи госпитализации пациента с СН при условии назначения серелаксина составит 169 165,3 руб. (13 919,30 + 155 246,00). Т. е. к существующему тарифу, включающему статьи на заработную плату (согласно рекомендациям ФОМС 60% от величины тарифа), медикаменты и расходные материалы (15% от величины тарифа), питание (7% от величины тарифа) и др., добавляется стоимость дорогостоящей лекарственной терапии серелаксином за период госпитализации.
Значение КЗ выделяемой группы КСГ 173.1 «Другие болезни сердца (уровень 2)» или сердечная недостаточность с применением дорогостоящей лекарственной терапии (КЗ1) составит: КЗ1 = 169 165,3/15999,19 = 10,57 В рамках выполнения 4 этапа была проведена экспертная оценка количества случаев госпитализации пациентов в стационар по КСГ 173 «Другие болезни сердца», включая количество случаев госпитализации пациентов с СН, за период 2014 г. и первый квартал 2015 г. в Краснодарском крае. В результате проведенной оценки были получены следующие данные: • общее количество случаев госпитализации пациентов в круглосуточный стационар по КСГ 173 составило 12 000 случаев (КС);
• количество случаев госпитализации пациентов с СН (коды по МКБ-10 - 150, 150.0, 150.1, 150.9) (из КС) составило 7 786 случаев;
• количество случаев госпитализации пациентов с СН, требующих назначения серелаксина, составило 156 случаев (КС1) (т. е. 2% от общего числа случаев госпитализаций пациентов с СН - минимальное значение, указанное экспертами; среднее значение данного показателя составило 7%);
• количество случаев госпитализации пациентов, не требующих назначения серелаксина (КС2) составит: КС2 = 12 000 - 156 = 11 844
Полученные в ходе настоящей экспертной оценки данные были использованы для расчета КЗ оставшейся подгруппы (КЗ2).
Основным условием расчета КЗ подгрупп является необходимость сохранить принцип бюджетной нейтральности и обеспечить, чтобы средневзвешенный КЗ вновь сформированных подгрупп равнялся КЗ базовой группы.
Для проведения расчетов КЗ оставшейся подгруппы (КЗ2) для КСГ 173.1 «Другие болезни сердца (уровень 1)» будут использованы следующие данные:
• коэффициент относительной затратоемкости основной группы - КСГ 173 (КЗ) = 0,87;
• общее количество случаев госпитализации пациентов в круглосуточный стационар по КСГ 173 = 12 000 случаев (КС);
• коэффициент относительной затратоемкости приоритетной (выделяемой) подгруппы (КЗ 1) = 10,57;
• количество случаев госпитализации пациентов с СН, требующих назначении серелаксина, (КС 1) = 156 случаев;
• количество случаев госпитализации пациентов, не требующих назначения серелаксина (КС 2) = 11 844 случаев.
Расчетный КЗ оставшейся подгруппы (КЗ2) - КСГ
173.1 «Другие болезни сердца (уровень 1)» составит: КЗ2 = (0,87 х 12 000 - 10,57 х 156)/11 844
КЗ22 = 0,74
Таким образом, согласно полученным данным, в случае выделения в Краснодарском крае подгруппы в рамках базовой КСГ 173 для случаев госпитализации пациентов с СН с применением дорогостоящей лекарственной терапии, необходимый КЗ выделенной подгруппы должен быть установлен в размере 10,57 (КСГ
173.2 «Другие болезни сердца (уровень 2)»). Сердечная недостаточность с применением дорогостоящей лекарственной терапии), что позволит обеспечить серелаксином 2% от всех случаев госпитализации пациентов с СН на сумму 155 246,00 руб. При этом КЗ оставшейся подгруппы (КСГ 173.1 «Другие болезни сердца (уровень 1)» в рамках перераспределения существующего объема финансовых средств сократится с 0,87 до 0,74. Для регионов, имеющих больший
размер базовых ставок и/или меньшее число случаев госпитализации пациентов, нуждающихся в назначении серелаксина, изменения КЗ не будут столь существенными.
Предложенный вариант региональной адаптации представляет собой механизм перераспределения имеющихся финансовых ресурсов и формирования более высоких тарифов на группу пациентов с СН, нуждающихся в назначении дорогостоящей лекарственной терапии, при условии снижения затрат на другие случаи госпитализации. Возможность снижения финансирования оставшейся подгруппы (КСГ 173.1 «Другие болезни сердца (уровень 1)») требует отдельной экспертной оценки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Разработанная на федеральном уровне в 2012 г. российская модель оплаты медицинской помощи в стационарных условиях в системе ОМС за законченный случай лечения на основе КСГ ежегодно обновляется: появляются новые КСГ, пересматриваются значения КЗ, предлагаются новые способы адаптации модели на региональном уровне, включая выделение подгрупп в составе стандартных КСГ и др. Подобные изменения происходят и с КСГ, включающими заболевания сердечно-сосудистой системы.
Согласно модели КСГ, тарифы на оплату медицинской помощи на уровне субъектов РФ по каждой КСГ определяются базовой ставкой финансирования случая госпитализации, коэффициентом относительной затратоемкости, устанавливаемым по каждой КСГ на федеральном уровне, а также рядом региональных поправочных коэффициентов. Наиболее существенное влияние на величину тарифов оказывает размер базовой ставки, значительно различающийся в зависимости от региона, а также размер КЗ.
В модели КСГ, утвержденной в 2015 г., заболевания сердечно-сосудистой системы не хирургического профиля для круглосуточного стационара отнесены к трем профилям медицинской помощи: кардиология (КСГ 66 - 71), терапия (КСГ 193 - 197) и ревматология (КСГ 174 - 175). Установленные значения КЗ в зависимости от группы варьируют от 0,70 до 3,48. Госпитализация пациентов с СН осуществляется в рамках двух КСГ: КСГ 196 «Другие болезни сердца (уровень 1)» (КЗ = 0,78) и КСГ 197 «Другие болезни сердца (уровень 2)» (КЗ = 1,54) (к последней группе отнесены случаи госпитализации пациентов с назначением коронарографии, чрезпозвоночной катериза-ции сердца, биопсии миокарда, шунтографиии др.). В 2014 г. группа сердечно-сосудистых заболеваний, включая СН, была включена в одну КСГ 173 «Другие болезни сердца» с КЗ = 0,87.
Средняя расчетная стоимость случая госпитализации пациентов с СН, с учетом установленных на
федеральном уровне КЗ для КСГ 196 и 197 в 2015 г., составляет 17 тыс. и 35 тыс. руб., соответственно. Согласно экспертным оценкам, в 2014 г. средняя стоимость случая госпитализации пациентов с СН в 1,5 раза превышала среднюю стоимость по другим заболеваниям, включенным в КСГ 173 «Другие болезни сердца» и составляла 32 094,15 руб. Кроме этого, СН являлась наиболее частой причиной госпитализации пациентов в рамках обсуждаемых КСГ - около 60% всех случаев. Данные обстоятельства следует учитывать при формировании модели КСГ в 2016 г., рассматривая возможность выделения отдельной группы для пациентов с СН с установлением повышающего КЗ на уровне 1,4, что позволит обеспечить реальные финансовые потребности медицинских организаций на ведение таких пациентов.
Важно отметить, что спектр лекарственных препаратов для лечения СН постоянно расширяется. В том числе речь идет о появлении дорогостоящих препаратов, затраты на которые в разы превышают текущие средние тарифы на оказание медицинской помощи кардиологическим пациентам. Фактически речь идет о появлении на фармацевтическом рынке страны препаратов, меняющих устоявшееся представление об относительной дешевизне лекарственной терапии кардиологических пациентов. Включение этих препаратов в Перечень ЖНВЛП, стандарты и клинические рекомендации сделает актуальным обсуждение вопроса о пересмотре КЗ для этой группы пациентов на федеральном уровне. На региональном уровне для отдельных случаев госпитализации, существенно превышающих размеры установленных тарифов, предусмотрен способ выделения подгрупп в составе стандартных КСГ. Возможность перераспределения имеющихся финансовых средств за счет выделения подгрупп - повышения КЗ для выделяемой (дорогостоящей) подгруппы и снижения КЗ для оставшейся подгруппы, требует проведения специальных расчетов и экспертных оценок.
ЛИТЕРАТУРА
1. Постановление Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 г. № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год».
2. Письмо Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 14-6/10/25305. «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)».
3. Письмо Минздрава России от 11 ноября 2013 г. № 66-0/10/28405. «Рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)».
4. Информационное письмо Минздрава РФ № 11.9/10/2 - 9454 от 15.12.2014 г. «Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС. Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)».
65
66
CL
О
LQ -Q
m
X
Ш
5. Письмо ФФОМС № 6538/21-3/и от 18.12.2014 г. «О дополнении к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, направленным письмом от 15.12.2014 г. № 11.9/10/2 - 9454».
6. Письмо Минздрава России № 11-9/10/2-7938, ФФОМС № 8089/21-и от 24.12.2015 г. «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».
7. Письмо Федерального фонда ОМС № 362/21-3/и от 22.01.2016 г. «О направлении расшифровки групп для медицинской помощи в соответствии с МКБ-10, инструкции по группировке в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС».
8. Сура М. В. Клинико-статистические группы в системе ОМС. Возможности оплаты медицинской помощи пациентам, нуждающимся в назначении генно-инженерной биологической терапии. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2016; 1(23): 24 - 34.
9. Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П., Коротеев А. В., Маре-ев Ю. В., Овчинников А. Г. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (четвертый пересмотр). Утверждены на Конгрессе ОССН 7 декабря 2012 г., на Правлении ОССН 31 марта 2013 г. и Конгрессе РКО 25 сентября 2013 г.
10. Teerlink J. R., Cotter G., Davison B.A., et al. Serelaxin, recombinant human relaxin-2, for treatment of acute heart failure (RELAXAHF): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2013; 381(9860): 29-39.
11. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
12. Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 26 января 2015 г. Приложение 21.1 и 21.5.
REFERENCES
1. The government of the Russian Federation. Decree of 19.12.2015 № 1382, «On the Program of the state guarantees of rendering free medical care to citizens in 2016».
2. Letter of the Ministry of health of Russia from December 20, 2012 № 14-6/10/2-5305, «Methods of payment of medical aid under the program of state guarantees on the basis of disease groups, including clinical and statistical groups of diseases (KSG)».
3. Letter of the Ministry of health of Russia from November 11, 2013 66-0/10/2-8405, «Recommendations on methods of payment for specialized medical care in the inpatient and day patient healthcare facilities based on disease groups, including clinical and statistical groups of diseases (ICS) and clinical-profile groups (CPG)».
4. Information letter of the Ministry of health of the Russian Federation № 11.9/10/2 - 9454 from the 15.12.2014, «Guidelines on methods of payment for medical care at the expense of means OMS. Payment methods specialized medical care in the inpatient and day hospital based on disease groups, including clinical-statistical groups (CSG) and clinical-profile groups (CPG)».
5. Letter FFOMS № 6538/21-3/ from 18.12.2014, «On the Appendix to the Methodical recommendations on the methods of payment of medical aid at the expense of means OMS, directed by letter dated 15.12.2014, № 11.9/10/2 - 9454».
6. Letter of the Ministry of health of Russia No. 11-9/10/2-7938, FFOMS № 8089/21-24.12.2015 R, «On methodological recommendations on methods of payment for medical care at the expense of means of obligatory medical insurance».
7. Letter of the Federal mandatory medical insurance Fund № 362/21-3/and 22.01.2016, «About the direction of the transcription groups medical care in accordance with ICD-10, instructions for grouping in addition to the Methodic recommendations on methods of payment for medical care at the expense of means OMS».
8. Sura M. V. Diagnosis-Related Groups in the System of Compulsory Health Insurance. Possibilities of Payment for Medical Care of Patients, who Need Administration of Genetically Engineered Biological Drugs. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2016; 1(23): 24-34.
9. Mareev V. Y., Ageev F. T., Arutyunov G. P., Koroteev, A.V., Mare-ev V. Yu., Ovchinnikov A. G. National guidelines PRAS cardiology and internal medicine on the diagnosis and treatment of chronic heart failure (fourth revision). Approved at the Congress of CHRONIC December 7, 2012, the Board PRAS on March 31, 2013 and Congress RKO, September 25, 2013.
10. Teerlink J.R., Cotter G., Davison B.A., et al. Serelaxin, recombinant human relaxin-2, for treatment of acute heart failure (RELAXAHF): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2013; 381(9860): 29-39.
11. Federal law of 21 November 2011 № 323-FZ, «About bases of health protection of citizens in Russian Federation».
12. Tariff agreement in the field of obligatory medical insurance in territory of Krasnodar territory from 26 Jan 2015 Appendix 21.1 and 21.5.
Сведения об авторе:
Сура Мария Владимировна
ведущий научный сотрудник Лаборатории оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, канд. мед. наук
Адрес для переписки:
117485, Москва, ул. Бутлерова, д. 12 Телефон: +7 (499) 956-9528 E-mail: mariasoura@yandex.ru
About the author:
Sura Maria Vladimirovna
Leading Researcher at the Research Department of Health Technology Assessment, Institute for Applied Economic Research, Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), PhD
Address for correspondence:
117485, Moscow, ul. Butlerova, d. 12 Tel: +7 (499) 956-9528 E-mail: mariasoura@yandex.ru
О ^
О X
X
ш
о
X
