CC BY
78
ЭФФЕКТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
Региональный опыт совершенствования системы оплаты стационарной медицинской помощи на основе клинико-статистических групп заболеваний: достижения, проблемы, перспективы
В 2014 г. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области совместно с профессиональным медицинским сообществом приступил к расширению модели оплаты стационарной медицинской помощи на основе клинико-статистических групп (КСГ) заболеваний. В результате этой работы за 5 лет региональный справочник КСГ увеличился с 201 до 339 групп, а изменения коснулись в основном заболеваний, наиболее влияющих на инвалидизацию и смертность населения Свердловской области. В результате проведенной работы значимо снизилась длительность пребывания пациента в лечебном учреждении, произошло естественное сокращение коечного фонда. Вместе с тем новые способы оплаты медицинской помощи и существующая в субъекте модель маршрутизации пациентов вынуждают организаторов здравоохранения искать механизмы поддержки небольших, маломощных медицинских организаций, оказывающих преимущественно первичную медико-санитарную помощь.
Ключевые слова:
обязательное медицинское страхование, пилотный проект, оплата медицинской помощи, клинико-статистические группы, профили заболеваний, распределение финансовых средств
ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018. № 1. С. 47-53.
Шелякин В.А.1, Худяев А.С.1, Князева Е.Г.2
1 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области, Екатеринбург
2 ФГАОУ ВО «Уральский федеральный университет им. первого Президента России Б.Н. Ельцина», Екатеринбург
1
Статья поступила в редакцию: 05.03.2018. Принята в печать: 15.03.2018.
Regional experience of improving hospital payment systems based on diagnosis-related groups (DRG): achievements, problems and the prospects
Shelyakin V.A.1, 1 Territorial Compulsory Medical Insurance Fund
Khudyaev A.S.1, of the Sverdlovsk Region, Ekaterinburg
Knyazeva E.G.2 2 Ural Federal University named after the first
President of Russia B.N. Yeltsin, Yekaterinburg
2014th is a year when the Regional Fund of Obligatory Medical Insurance in Sverdlovsk Region with professional medical community began to expand the model of hospital payment systems based on diagnosis-related groups (DRG). As a result in a Sverdlovsk region we've increased quantity of DRG's from 201 to 339 groups for a 5 years. The changes have been focused on diseases, that are most valuable for disability and mortality of the population in Sverdlovsk region. Among the effects we have had following: reduce the length of the patient's stay in the hospital and the number of hospital beds in our region. At the same time, the new hospital payment model along with regional patient rout model forces the government healthcare regulatory look forward the new meaning and form of small and far away (from regional center) located clinics, that work in outpatient sector mainly.
Keywords:
Obligatory Medical Insurance, diagnosis-related groups (DRG), medical care payment, healthcare financing, diseases profiles, financial spreading
HEALTHCARE MANAGEMENT: news, views, education.
Bulletin of VSHOUZ. 2018; (1): 47-53. Received: 05.03.2018. Accepted: 15.03.2018.
В 2012 г. национальное экспертное сообщество в лице специалистов Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) и сотрудников Всемирного банка приступило к разработке российской модели клинико-статистических групп (КСГ) заболеваний. Это модель оплаты стационарной медицинской помощи, которая в течение трех десятилетий успешно использовалась в Европе и части стран Нового Света. Данная модель стала принципиально новой для России. В конце 2012 г. Министерство здравоохранения Российской Федерации направило в территории методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи на основе КСГ.
Важно отметить, что все задачи, которые ставились перед Федерацией в целом и перед субъ-
ектами, внедряющими новую модель оплаты медицинской помощи, по итогам 5-летней реализации оказались выполнены: снизилась средняя длительность пребывания пациента на койке и, как следствие, сократился излишний коечный фонд, возросла эффективность отбора пациентов на госпитализацию, а их маршрутизация в рамках 3-уровневой модели стала более сбалансированной, подкрепленной экономически адекватными тарифами и почти не требующей корректировки вручную.
Значительный вклад в эти организационные и экономические изменения внесли регионы, участвующие в пилотном проекте по внедрению нового способа оплаты медицинской помощи. Одним из пилотных субъектов стала Свердловская область - регион, который по своим со-
циальным, инфраструктурным, географическим характеристикам остается привлекательной площадкой для внедрения инноваций.
До 2013 г. оплата стационарной медицинской помощи в субъекте осуществлялась по законченному случаю, а число медико-экономических стандартов приближалось к 5000. Именно поэтому с самого начала работы в условиях оплаты медпомощи по КСГ в 2014 г. было принято решение о более детальной разгруппировке, чем та, что предлагалась федеральной моделью. Совместно с профессиональным медицинским сообществом уже в 2014 г. был расширен региональный справочник с 201 до 257 групп - для более корректного финансирования отдельных видов медицинской помощи и компенсации медицинским организациям реальных затрат, связанных с лечением того или иного пациента. Успешный опыт дифференциации позволил субъекту продолжить эту работу в следующие периоды, а территориальные предложения по разгруппировке КСГ с 2015 г. входили в федеральные методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС на всей территории РФ (табл. 1).
Параллельно с детализацией оплаты медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2014-2015 гг. также активно выделяли подгруппы для дневного стационара, что позволило значительно увеличить объем и доступность стационарзамещающих технологий.
В течение 3 лет вниманием специалистов Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Свердловской
области и медицинской общественностью субъекта охвачены более чем два десятка профилей заболеваний. Так, в 2014 г. для углубленного анализа и последующей дифференциации КСГ было выбрано 3 профиля заболеваний, значимо влияющих на инвалидизацию, смертность и качество жизни населения: офтальмология, травматология и онкология. Также на основе предложений профессионального медицинского сообщества в области созданы и внедрены КСГ по медицинской реабилитации пациентов неврологического профиля.
Целью работы в рамках профиля «Травматология» стало повышение заинтересованности больниц в использовании современных технологий и материалов при лечении пациентов со скелетными травмами. Операции с применением имплантов выделены в более дорогостоящие подгруппы. Так, например, в 2014 г. операции по эндопротезированию тазобедренного сустава оплачивались в субъекте с коэффициентом 4,5, в то время как федеральный справочник рекомендовал весовой коэффициент 1,92.
Это решение вкупе с погружением ряда видов высокотехнологичной медицинской помощи этого профиля в систему ОМС повысило доступность для населения современной хирургической помощи с применением остеосинтеза и стало одной из причин полной ликвидации в Свердловской области в 2015 г. очереди на эндопротезирование тазобедренных суставов. Кроме того, новации в оплате повлияли на общее и среднемесячное число операций, в том числе привели к росту числа малотравматичных ар-
Таблица 1. Работа по дифференциации клинико-статистических групп (КСГ) в Свердловской области в 2014-2018 гг.
Период Количество КСГ
| круглосуточный стационар | дневной стационар |
федеральный региональный справочник федеральный региональный
справочник (с учетом групп и подгрупп) справочник справочник
2014 г. 201 257 - 40
2015 г. 258 303 151
2016 г. 308 331 118 107
2017 г. 315 343 120 120
2018 г. 339 358 132 115
троскопических вмешательств, остеосинтеза с использованием современных титановых металлоконструкций.
Вместе с увеличением среднемесячного числа случаев росла и эффективность работы коек, на которых оказывалась хирургическая помощь при травмах. Так, средняя длительность случая и предоперационный койко-день по 4 основным разгруппированным КСГ значимо сократились, а среднемесячное количество случаев выросло и в последние 2 года остается стабильным.
В рамках работы по расширению перечня КСГ по профилю «Офтальмология» вместо 2 создано 5 подгрупп. Еще в ряде групп пересмотрен коэффициент затратоемкости - в зависимости от сложности проведенной операции. Таким образом, условно простые случаи лечения стали еще дешевле, чем это было предложено федеральным справочником, а более высокотехнологичные и затратные операции, напротив, подорожали, что увеличило частоту их проведения и, как следствие, их доступность.
Вместе с этим отдельные виды операций переведены из круглосуточного в дневной стационар. Среди положительных эффектов, например, значительный рост числа лазерных операций при глаукоме и катаракте в условиях дневного стационара.
Оптимизация структуры КСГ «Химиотерапия при злокачественных новообразованиях» стала одним из самых спорных моментов проводимой в субъекте работы по оптимизации модели КСГ. Поскольку реальные расходы на одного пациента, получающего такую помощь, могут отличаться в десятки раз, оплата химиотерапии не вполне укладывается в идеологию оплаты по КСГ. Эта помощь в 2014-2015 гг. оплачивалась исходя из стоимости конкретного препарата. Коэффициент затратоемкости самой КСГ был снижен по сравнению с федеральным справочником в 2,5 раза (позволял медицинской организации компенсировать расходы на пребывание пациента в учреждении), а лекарственные средства выделены из тарифа КСГ в услуги с самостоятельным тарифом. Каждая услуга - конкретный препарат в определенной форме выпуска и дозе. Исходя из схемы лечения и объема препарата
формировалась стоимость каждого конкретного случая лечения и проводилась адресная оплата фактически использованных препаратов.
В 2016 г. основным дифференцирующим признаком стала уже не стоимость препарата, а протокол лечения пациента. Всего было выделено 15 групп. В каждой - от 1 до 15 лекарственных препаратов. Тариф групп рассчитан как средняя стоимость соответствующих протоколов лечения, а основной дифференцирующий признак - наиболее дорогостоящий препарат из числа назначенных. Благодаря принятым решениям стоимость 1 случая лечения в онкодиспансере уже в 2014 г. стала более чем в 2 раза превышать стоимость лечения в медорганизации, которая только выполняет назначения онкодиспансера. При этом число случаев химиотерапии в круглосуточном стационаре несколько снизилось, а в дневном существенно выросло, что не только позволило приблизить жизненно необходимую помощь к месту проживания пациента, но и помогло проводить эффективный мониторинг закупок и расходования дорогостоящих лекарственных средств.
Еще одна региональная новация - клинические группы по профилю «Реабилитация». Эти КСГ не были предусмотрены в федеральном перечне, и их выделение стало региональной инициативой, поддержанной Федеральным фондом ОМС.
В 2014 г. значительная часть КСГ профиля «Неврология» была пересмотрена профессиональным экспертным сообществом, и понижающий коэффициент затрат присвоен клиническим группам, соответствующим хроническим заболеваниям нервной системы, лечение которых могло осуществляться преимущественно в условиях дневного стационара и было переоценено по уровню затрат. Благодаря проведенной работе было высвобождено 65 млн рублей, которые перенаправлены на оплату медицинской помощи по вновь созданным КСГ «Реабилитация неврологических пациентов».
В региональном справочнике было выделено 4 соответствующих подгруппы. Коэффициент затратоемкости установлен в диапазоне от 1,3 до 3,7 и зависит от тяжести состояния пациента по шкале Рэнкина (степень инвалидизации
и функциональной независимости пациента от посторонней помощи), а также от отдельных технологий, применяемых в специализированных медицинских организациях.
В течение 2014-2017 гг. медицинскую помощь по КСГ «Реабилитация неврологических пациентов» получили более 16 тыс. человек, что позволило субъекту приблизиться к рекомендуемому экспертным сообществом показателю в 30% от числа наиболее тяжелых пациентов, перенесших острые церебральные нарушения. В 2016 г. предлагаемая ТФОМС Свердловской области разгруппировка профиля вошла в федеральный справочник КСГ и рекомендована к использованию во всех субъектах РФ.
В 2015-2017 гг. перечень КСГ по реабилитации в субъекте был значительно расширен. Вслед за нейрореабилитацией были утверждены группы по кардиореабилитации, реабилитации после травм, а также реабилитации детей.
Модель оплаты медицинской помощи на основе КСГ заболеваний, а также работа по дифференциации клинических групп и подгрупп привели к положительным медико-экономическим результатам: за последние 5 лет средняя длительность пребывания пациента на койке круглосуточного стационара сократилась на 1,5 дня, дневного - более чем на 2 (табл. 2). Произошла закономерная оптимизация медицинских организаций в целом и коечного фонда в частности. Измененная лечебная сеть теперь в большей мере соответствует не исторически сложившимся, а реальным потребностям населения в объемах и структуре оказываемой медицинской помощи.
Несмотря на серьезные достижения последних лет, мы видим также риски для лечебной сети, отчасти связанные с действующим механизмом финансирования.
Так, например, маршрутизация пациентов, изменение структуры оказываемой медицинской помощи в пользу увеличения доли затратной специализированной медицинской помощи, с одной стороны, повышают качество оказываемых медицинских услуг и их безопасность для пациента в целом (более сложные случаи попадают в более оснащенные с точки зрения оборудования и кадров лечебные учреждения), а с другой -вызывают естественный отток финансовых средств из медицинских организаций I уровня.
Если в 2014 г. объем средств, заработанных круглосуточными стационарами I уровня, превышал 29% от общего объема финансирования специализированной помощи, то в 2017 г. его доля сократилась менее чем до 25%. Соответственно вырос объем финансирования круглосуточных стационаров на II и III уровнях (табл. 3).
Аналогичная, но еще более показательная картина наблюдается в дневном стационаре. За 4 года объем финансирования стационарза-мещающей помощи в медорганизациях I уровня сократился с 40 до 26%. Это связано с оказанием наиболее дорогостоящей помощи, в том числе проведением химиотерапии и диализа - на II и III уровнях (табл. 4).
Финансовые трудности, которые по объективным причинам испытывают сегодня медицинские организации, преимущественно больницы I уровня, усугубляются неэффективными расходами учреждений. И в первую очередь они связаны с чрезмерным штатом персонала, избыточными площадями и коечным фондом. К примеру, фактическая занятость койки в небольших городских и районных больницах по отдельным профилям существенно меньше, чем это рекомендовано федеральными документами.
В стремлении заполнить койку отдельные лечебные учреждения в течение года несколько
Таблица 2. Изменение средней длительности пребывания пациента в дневном и круглосуточном стационарах в 2013-2017 гг.
Стационар Период
2013 г. 1 2014 г. 1 2015 г. 1 2016 г. 2017 г. 1
Круглосуточный стационар (койко-дни) 10,1 9,7 9,1 8,7 8,6
Дневной стационар (пациенто-дни) 10,9 10,0 9,4 9,2 8,7
Таблица 3. Распределение финансовых средств в круглосуточных стационарах в рамках 3-уровне-вой модели оказания медицинской помощи в 2014-2017 гг.
Период Итого объ- Медицинские органи- Медицинские органи- Медицинские органи-
ем финан- | зации I уровня_| зации II уровня | зации III уровня
сирования, объем финан- доля, объем финан- доля, объем финан- доля,
млн руб. сирования, млн руб. % сирования, млн руб. % сирования, млн руб. %
2014 г. 19 584 100% 5693 29,1 8039 41,0 5852 29,9
2015 г. 20 300 100% 5434 26,8 8442 41,6 6424 31,6
2016 г. 19 357 100% 4840 25,0 7903 40,8 6614 34,2
2017 г. 19 772 100% 4838 24,5 8167 41,3 6767 34,2
Таблица 4. Распределение финансовых средств в дневных стационарах в рамках 3-уровневой мо-
дели оказания медицинской помощи в 2014-2017 гг.
Год Итого объ- Медицинские органи- Медицинские органи- Медицинские органи-
ем финан- зацииI уровня зации II уровня зации III уровня
сирования, объем доля, объем доля, объем доля,
млн руб. финансирования, млн руб. % финансирования, млн руб. % финансирования, млн руб. %
2014 г. 3767 100% 1515 40,2 1567 41,6 686 18,2
2015 г. 4061 100% 1315 32,4 1811 44,6 935 23,0
2016 г. 3767 100% 971 25,8 1791 47,5 1006 26,7
2017 г. 3776 100% 983 26,0 1846 48,9 947 25,1
раз госпитализируют одних и тех же пациентов по одному поводу. При этом часто повторно госпитализируются пациенты с гипертонической болезнью, энцефалопатией, хроническими панкреатитами, остеохондрозами, т.е. те, которые вероятно, вообще не нуждались в стационарном лечении и круглосуточном наблюдении.
По итогам 2017 г. разница между объемом доходов и расходов в больницах I уровня составила 4%. Эта ситуация вынуждает организаторов здравоохранения искать пути оптимизации ле-
чебной сети и новые организационные формы оказания первичной медико-санитарной и стационарной помощи.
Модель оплаты на основе КСГ оказалась эффективным механизмом финансирования здравоохранения. Вместе с тем для повышения финансовой устойчивости лечебной сети и сохранения достигнутого уровня доступности для населения медицинской помощи сегодня необходимо выработать федеральные и региональные меры поддержки маломощных медицинских организаций,
создать экономические стимулы для развития стационарзамещающих технологий, обеспечить повышение квалификации руководителей ме-
дицинских организаций, их заинтересованность в росте финансовой устойчивости как конкретной больницы, так и лечебной сети в целом.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Шелякин Валерий Александрович - директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (Екатеринбург) Е-таН: shva71@gmaiL.com
Худяев Андрей Сергеевич - начальник финансово-экономического управления Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (Екатеринбург) Е-таН: 2224888@maiL.ru
Князева Елена Геннадьевна - доктор экономических наук, профессор, заведующая кафедрой финансов, денежного обращения и кредита ФГАОУ ВО «Уральский федеральный университет им. первого Президента России Б.Н. Ельцина» (Екатеринбург) Е-таН: keg55@List.ru
