Научная статья на тему 'Новые подходы к диагностике осложненных форм пневмонии у детей'

Новые подходы к диагностике осложненных форм пневмонии у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
142
35
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
пневмония / дети / осложнения / диагностика / маркеры воспаления / прокальцитонин / pneumonia / child / complication / diagnostics / inflammatory markers / procalcitonin test

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Т Л. Ким, Х П. Алимова, Э С. Сатвалдиева

Рассмотрены диагностические и прогностические возможности нового биохимического маркера бактери-альных инфекций – прокальцитонина (ПКТ) при осложненных гнойно-септических формах пневмонии у детей. Проанализированы результаты дифференциальной диагностики бактериальной и вирусной инфек-ций и аутоиммунных заболеваний тестом на прокальцитонин, проведена сравнительная оценка ПКТ и дру-гих маркеров воспаления.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Т Л. Ким, Х П. Алимова, Э С. Сатвалдиева

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

New approaches to the diagnostics of complicated types of pneumonia in children

Diagnostic and prognostic abilities of new bio-chemical marker of bacterial infections – procalcitonin at complicat-ed purulent-septic kinds of pneumonia in children have been examined. The results of differential diagnostics of bacterial and viral infections, autoimmune diseases by procalcitonin have been analysed.

Текст научной работы на тему «Новые подходы к диагностике осложненных форм пневмонии у детей»

УДК: 612.6.02.015.37:616-089.843

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

Т.Л.КИМ, Х.П.АЛИМОВА, Э.С.САТВАЛДИЕВА

New approaches to the diagnostics of complicated types of pneumonia in children

Т. L.KIM, H.P.ALIMOVA, E.S.SATVALDIEVA

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Рассмотрены диагностические и прогностические возможности нового биохимического маркера бактериальных инфекций - прокальцитонина (ПКТ) при осложненных гнойно-септических формах пневмонии у детей. Проанализированы результаты дифференциальной диагностики бактериальной и вирусной инфекций и аутоиммунных заболеваний тестом на прокальцитонин, проведена сравнительная оценка ПКТ и других маркеров воспаления.

Ключевые слова: пневмония, дети, осложнения, диагностика, маркеры воспаления, прокальцитонин.

Diagnostic and prognostic abilities of new bio-chemical marker of bacterial infections - procalcitonin at complicated purulent-septic kinds of pneumonia in children have been examined. The results of differential diagnostics of bacterial and viral infections, autoimmune diseases by procalcitonin have been analysed.

Keywords: pneumonia, child, complication, diagnostics, inflammatory markers, procalcitonin test.

Пневмония является одним из самых распространенных и серьезных заболеваний легких у детей [1-3]. В структуре лёгочной патологии детей раннего возраста острые пневмонии составляют около 80%, входя в число 10 наиболее частых причин смерти среди детей [1-3]. По данным ВОЗ, заболеваемость пневмонией у детей раннего возраста в экономически развитых странах не превышает 3-4% и составляет не более 89% от всех причин смертности, а в развивающихся - 10 -20%, при этом ее удельный вес в структуре причин детской смертности превышает 25%. Данные литературы свидетельствуют о том, что среди всех больных, госпитализированных по поводу острой пневмонии, новорожденные составляют менее 1%, дети от 1 до 11 месяцев — 29%, от 1 года до 5 лет — 50%, старше 5 лет — 20% больных [2,5,7,8].

Согластно отчету ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире (2005), «каждый год 10,6 млн детей нашей планеты умирают, так и не дожив до своего пятого дня рождения, среди основных причин детской смертности острые респираторные инфекции и, в частности пневмония, составляют 19% всех смертей».

Одна из серьезнейших проблем - осложненные формы пневмонии, поскольку они являются главной причиной летального исхода. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние десятилетие, это утверждение справедливо и сегодня.

В Узбекистане на долю острых респираторных заболеваний и пневмоний у детей до 5 лет приходится 50-60% всей заболеваемости детей [2]. Удельный вес острых пневмоний как основной причины смерти у детей до 5 лет на 2009 год составил 5,82.

В последние годы отмечается значительное расширение спектра возбудителей острой пневмонии, что вызывает существенное изменение клинического течения этого заболевания [2,3,8,11]. Так, в Узбекистане в результате комплексного патологоанатомического, вирусологического и бактериологического исследования выявлено увеличение вирусной, вирусно-бактериальной инфекции (43,7%) и условно-патогенных возбудителей, в частности Klebsiella pneumoniae и Staphyloccocus aureus, в этиологии острых

пневмоний у детей раннего возраста (1990-2006 гг.) [2]. Данные, полученные в России и за рубежом, также вполне сопоставимы, хотя и были получены разными методами: с помощью выявления возбудителя или его антигена в плевральном экссудате, в пунктатах легкого, а также антител к хламидиям, микоплазме и пневмококковых иммунных комплексов [10, 16]. Сведения иностранных авторов о преобладании вирусных пневмоний основаны на результатах исследования больных, у которых в качестве критериев пневмонии рассматривались только мелкопузырчатые хрипы при отсутствии инфильтративных или очаговых изменений [10, 16].

Основными причинами развития тяжелых и осложненных форм заболевания (5,03% от всех форм пневмоний) являлись поздняя диагностика, несвоевременность назначения антибиотиков и неадекватное их применение. Среди причин поздней диагностики пневмонии отмечают позднюю обращаемость, недооценку клинических симптомов заболевания и нерациональную антимикробную терапию [7-9].

Подбор антибиотиков для лечения пневмоний оптимален при расшифровке ее этиологии; однако экспресс-методы оказываются не всегда надежными и доступными. Альтернативой явилось эмпирическое определение наиболее вероятного возбудителя с учетом очевидных симптомов, а также возраста больного, времени и места развития заболевания. В последние годы российские ученые неоднократно обсуждали эту проблему с учетом принципов доказательной медицины. Были одобрены поправки к Классификации неспецифических болезней органов дыхания у детей [6-8], сформулированы рекомендации по про-тивомикробной терапии острых внебольничных пневмоний у детей [4,9,11] и принят консенсус в рамках программы «Острые респираторные заболевания у детей» Союза педиатров России [7].

Согласно принятой классификации, пневмонии делятся на вне- и внутрибольничные, развившиеся у лиц с иммунодефицитными состояниями, и пневмонии у больных, находящихся на ИВЛ (ранние — первые 72 ч и поздние). Внебольничные пневмонии воз-

никают у ребенка в обычных условиях, внутриболь-ничные — через 72 ч пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки оттуда. Выделяют также пневмонии новорожденных (в том числе внутриутробные, развившиеся в первые 72 ч жизни ребенка).

Практически важно различать «типичные» формы с четким, гомогенного вида, очагом или инфильтратом на рентгенограмме («золотой стандарт», по мнению ВОЗ), свидетельствующим о бактериальной этиологии процесса, и «атипичные» — с негомогенными, не имеющими четких границ изменениями [14]. Тяжесть пневмонии обусловливается легочно-сердечной недостаточностью, токсикозом и наличием осложнений. К осложнениям, которые могут возникать в динамике заболевания, относят токсические проявления (нейротоксикоз или, по современной номенклатуре, инфекционно-токсическая энцефалопатия и др.), кардиореспираторные, циркуляторные, гнойные легочные (деструкция, абсцесс, плеврит, пиопневмоторакс) и внелегочные (менингит, пиелонефрит, сепсис, септический шок и др.). У больных детского возраста на фоне антибиотикорезистентности гетерогенной флоры, морфофункциональной незрелости органов и тканей, недостаточности местного и общего иммунитета сохраняется высокий уровень осложнений с частым исходом в сепсис [17].

Некоторые авторы при оценке тяжести рекомендуют использовать такие термины как нетяжелые и тяжелые пневмонии [2,3]. Однако при этом они не указывают критериии различия этих состояний, что не позволяет четко разграничить больных с нетяжелой или тяжелой пневмонией. Поэтому разделение пневмоний на осложненные или неосложненные представляется более целесообразным и надежным. При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний рассасываются за 2-4 недели, осложненные — за 1-2 месяца; затяжное течение диагностируется при отсутствии обратной динамики в сроки от 1,5 до 6 месяцев [9,11].

В клинической практике существует две основных проблемы при диагностировании тяжелой инфекции. Первая - это дифференцирование между инфекцией per se, то есть локальной, и генерализованной инфекцией, сопровождающейся соответствующими системными реакциями. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) может быть определен клинически, но тяжесть синдрома и прогноз оценить гораздо труднее [14,19,20].

Вторая проблема - это дифференцирование между инфекционной и другими причинами системного воспалительного ответа. Системное воспаление сопровождается продукцией цитокинов и белков острой фазы, определение которых может говорить о наличии воспаления и степени его тяжести, но не определяет причину [14,19]. Бактериологическое подтверждение инфекции может отсутствовать, в то время как положительные бактериологические результаты могут быть вызваны случайной контаминацией [17].

Использование традиционных критериев диагностики бактериальных инфекций является в ряде случаев недостаточным, что диктует необходимость поиска биохимических маркеров, которые позволяют максимально рано диагностировать, определять тяжесть, оценивать течение, управлять ситуацией и прогнози-

ровать исход тяжелых инфекций. Искомый показатель должен максимально соответствовать свойствам «идеального» биомаркера, то есть по концепции SMART быть: S - specific and sensitive - чувствительным и специфичным, M - measurable - легко измеряемым, A - available and affordable - доступным, R - responsive and reproducible - воспроизводимым, T - timely - требующим немного времени для получения результата.

На современном этапе всем перечисленным требованиям отвечает тест на прокальцитонин (ПКТ), который, как считают некоторые исследователи, является специфическим маркером инфекции [13,20,23-25]. С его внедрением в клиническую практику в странах Западной Европы с 2000 г совершен настоящий прорыв в диагностике и мониторинге бактериальных инфекций и сепсиса. В 2005 г. тест на ПКТ одобрен управлением по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (Food and Drug Administration - FDA) и рекомендован для широкого клинического применения. Прокальцитонин — предшественник гормона кальцитонина. В норме его синтез происходит в С-клетках щитовидной железы. При этом весь образующийся ПКТ переходит в кальцито-нин и практически не поступает в кровоток, в связи с чем в плазме крови у здоровых людей определяются следовые концентрации ПКТ (менее 0,05 нг/мл). Повышение концентрации ПКТ происходит при системном воспалении бактериальной этиологии, которое имеет место, в частности, при тяжелых бактериальных инфекциях и сепсисе. При этих состояниях синтез ПКТ, помимо щитовидной железы, активируется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы. Основными индукторами являются липополисахарид грамотрица-тельных бактерий, а также провоспалительные цито-кины ИЛ-6 и TNF-a. Период полувыведения ПКТ составляет около 24 часов и практически не зависит от функции почек [20,23].

Систематические исследования ПКТ у детей показали, что он имеет высокие значения только при бактериальных инфекциях и что изначально высокие значения ПКТ быстро (в течение 24 ч) снижаются при рациональном лечении антибиотиками [15,18]. Уровень ПКТ оставался постоянно низкими у пациентов с вирусной и грибковой инфекцией, аутоиммунными заболеваниями, что позволяет проводить дифференциальный диагноз [21,23-25]. При тяжёлых бактериальных инфекциях концентрация ПКТ повышается пропорционально тяжести инфекционного процесса, достигая 20 и даже 200 нг/мл (самый высокий уровень ПКТ отмечен у больного с пневмонией и сепсисом -5420 нг/мл) [23]. Очень высокие уровни ПКТ являются надёжным признаком бактериальной инфекции, которая имеет место при осложненных пневмониях, её тяжести и серьёзности прогноза, что особенно важно при экстренных состояниях. Проведённые исследования ПКТ доказательны и подлинны для выявленных закономерностей в клинике.

Полученные данные о сравнении ПКТ и других лабораторных тестов системного воспаления свидетельствуют о том, что чувствительность, специфичность и прогностическая ценность были наиболее высокими для ПКТ, за ним следовал C-реактивный белок, фосфолипаза группы^ (PLA2), интерлейкин-6, интерлейкин-1 и TNF-

Т.Л.Ким, Х.П.Алимова, Э.С.Сатвалдиева

а, а на последнем месте по диагностической значимости находились показатели лейкоцитов крови [12,14,21].

При исследовании ПКТ у больных детей, госпитализированных с наличием бактериемии, установлена чувствительность теста 94% при специфичности 99% и концентрации более 2 нг/мл. Уровень ПКТ выше 5 нг/мл у лиц с иммунодефицитом, в том числе СПИДом, указывает на генерализацию инфекции и бактериемию. Исследования показали целесообразность повторных исследований ПКТ с интервалом в 12-24 часа для оценки динамики инфекционного процесса в тяжёлых клинических случаях. Большинство авторов делают вывод, что снижение уровня ПКТ в ходе лечения антибиотиками является надёжным прогностическим признаком.

ПКТ — хороший биологический маркёр, дополняющий клинические и биологические исследования в патологических ситуациях. Различные маркёры инфекции применяются дифференцированно, в различных сочетаниях в разных странах. Многочисленные изучения маркёров показали невозможность основываться на результатах только одного из них и важность учёта особенностей каждого маркёра. В Европе исследования ПКТ для оценки инфекционного процесса применяются очень широко, значительно реже они применяются в педиатрии, меньше чем лейкоцитарная формула и СОЭ [14,22].

Выводы

1. Тест на ПКТ обладает высоким диагностическим потенциалом и может быть рекомендован для рутинного использования в современном стационаре для:

- диагностики и дифференциальной диагностики бактериальной, вирусной инфекции и воспалительных заболеваний;

- дифференциальной диагностики аутоиммунных заболеваний;

- раннего выявления больных с высоким риском развития инфекционных осложнений;

- для мониторинга состояния больных с сепсисом, септическим шоком; оценки эффективности проводимого лечения; оценки прогноза для данного больного;

- мониторинга больных с синдромом полиорганной недостаточности и др.;

- оптимизации антибиотикотерапии у больных с гнойно-септическими осложнениями (БДЛ, менингит, сепсис и др.).

2. ПКТ-тест — многообещающий маркёр благодаря своей высокой чувствительности и специфичности. Тест отличается точностью измерения и специфичностью в диапазоне низких значений (от 1 до 5 нг/мл) при очаговых воспалениях без бактериемии. Несмотря на то, что точная функция ПКТ в воспалительной реакции и цитокиновых цепях остаётся неизвестной, его использование в клинике оценивается чрезвычайно высоко. Отмечается стабильность этого белка, его устойчивость к комнатной температуре и к замораживанию, постоянство присутствия в плазме в течение 24 часов, простота его определения. Стоимость определения ПКТ может быть значительно снижена при автоматизации методики. Отмечается быстрота выполнения теста, что важно в условиях экстренной помощи. В последнее временя тест все шире входит в клиническую практику, так как имеет очевидные преимущества перед известными тестами, являясь прекрасным

маркёром инфекции в будущем.

Литература:

1. Александрова В.А., Рябчук Ф.Н., Красновская М.А. Клинические лекции по педиатрии. Москва-С.Петербург 2004; 182-204.

2. Алланазарова З.Х. Этиологическая структура и патологическая анатомия острых пневмоний у детей раннего возраста. Узбекистон тиббиет журнали 2007; 5: 19.

3. Вишнякова Л.А., Никитина М.А., Петрова С.И.и др. Роль Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae при внебольничных пневмониях у детей. Пульмонология 2005; 3: 43-47.

4. Козлова Л.В., Мизерницкий Ю.Л., Галкина Е.В. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей. Рос вестн перинатол и педиатр. 2005; 3: С 9-11.

5. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. Рос вестн перинатол и пе-диатр.1996; 2: 52 — 56.

6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр. ВОЗ 1994. М Медицина 1998.

7. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. М Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка 2002; 69.

8. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., Талалаев А.Г. и др. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей. Педиатрия 2005; 4: 87-93.

9. Самсыгина Г. А., Дудина Т. А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии. Consilium Medicum 2002; 2: 12- 16.

10.Союз педиатров России, Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М 2002.

11.Таточенко В.К.Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Фарматекс 2002; 11: 10-166.

12.Bernard G.R., Vincent J.L., Laterre P.F. et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. New Engl J Med 2001; 344: 699-709.

13.Brunkhorst R., Eberhardt O.K., Haubitz M., Brunkhorst F.M. Procalcitonin for discrimination between activity of systemic autoimmune disease and systemic bacterial infection. Intensive Care Med 2000; 26: 199-201.

14.Brunkhorst F.M., Wegscheider K., Forycky Z.E., Brunkhorst R. Procalcitonin for early diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock. Intensive Care Med 2000; 26: 148-52.

15.Gendrel D. Pneumonies communautaires de l'enfant: etiologie et traitement. Arch Pediatr 2002; 9 (3): 278-288.

16.Gendrel D., Raymond J., Assicot M. et al. Measurement of procalcitonin levels in children with bacterial or viral meningitis. Clin Infect Dis 2004; 24: 1240-1242

17.Heiskanen-Kosma, Korppi M., Jokinen C. et al. Ethiolo-gy of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, population-based study. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 986-991.

18.Hendricson K.J. Viral pneumonia in children. Sem Pediatr Infect Dis 1998; 9: 217-233.

19.Muller B., Becker K.L. et al. Disordered calcium homeo-stasis of sepsis: associated with calcitonin precursors.

Europ J Clin Invest 2000; 30: 823-831.

20.Muller B., Becker K.L., Schachinger H. et al. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit. Crit Care Med 2006; 28: 977-983.

21.Somech R., Zakuth V., Assia A., Jurgenson U. Procalci-tonin Correlates with C-Reactive Protein as an Acute-Phase Reactant in Pediatric Patients. IMAJ 2003; 3: 236-242.

22. Red Book: 2000. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd. American Academy of Pediatrics 2000; 855.

23.Ugarte H., Silva E., Mercan D. et al. Procalcitonin used as a marker of infection in the medical intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28: 977-983

24.Wicher J., Bienvenu J., Monneret G. Procalcitonin as an acute phase marker Ann Clin Biochem 2001; 38: 483-490

25.Whang K.T., Vath S.D., Becker K.L. et al. Procalcitonin and proinflammatory cytokine interactions in sepsis. Shock 2000; 14: 73-78.

БОЛАЛАРДА ЗОТИЛЖАМНИНГ АСОРАТЛАНГАН ТУРЛАРИ ДИАГНОСТИКАСИГА ЗАМОНАВИЙ ЁНДАШУВЛАР

Т.Л.Ким, Х.П.Алимова, Э.С.Сатвалдиева Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Болаларда зотилжамнинг асоратланган йирингли-септик турларида бактериал инфекциянинг янги биохимик маркери булмиш прокальцитониннинг диагностик ва прогнозтик имкониятлари ёритилган. Про-кальцитонин тести ёрдамида бактериал ва вирусли дамда аутоиммун касалликларнинг дифференциал диагностикаси натижалари тахлил килинган ва ушбу тест билан яллигланишнинг бошка маркерлари киёсий бадолаган.

Контакт: Ким Татьяна Львовна.

Отделение педиатрии РНЦЭМП,

100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2.

Тел.: +99893-5809566.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.