CC BY
45
УДК :616.24-002.2-06-053.2-078.33
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПРОКАЛЬЦИТОНИНОВОГО ТЕСТА У ДЕТЕЙ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ПНЕВМОНИИ
Х.П. АЛИМОВА, |Р.С. ДЖУБАТОВА, Д.Р. ДАВЛЕТОВА, М.Б. АЛИБЕКОВА
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Городская детская больница №5 г. Ташкента
Введение. В настоящее время большое внимание ученых и клиницистов обращено на изучение прокальци-тонина (ПКТ) как маркера бактериальной инфекции. Биохимические маркеры воспаления в ряде случаев опережают морфологические изменения в тканях, и поэтому могут рассматриваться как ранние признаки развития заболевания и надежные критерии разрешения патологического процесса.
Цель. Оценка диагностического значения уровня ПКТ в ранней диагностике и лечении осложненных форм пневмонии у детей.
Материал и методы. Изучены результаты обследования и лечения 50 больных с осложненной формой пневмонии в возрасте от 1-го месяца до 6 лет, находившихся в педиатрических отделениях ГДБ №5. Диагноз установлен на основании клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов обследования (обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ плевральных полостей и органов брюшной полости). Всем больным также был проведен ПКТ-тест.
Результаты. Уровень ПКТ наиболее высоким был у 4% детей с пневмонией, осложненной сепсисом и гидротораксом (ПКТ=10 нг/мл). У 20% детей с осложнениями в виде дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, поражением внутренних органов (полиорганная недостаточность) уровень ПКТ был >2,0 нг/мл. Антибактериальная терапия включала три вида антибиотиков. Клиническое улучшение наступало на 6-9-е сутки. У 36% детей с осложнениями в виде дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности уровень ПКТ был >0,5 нг/мл. Антибактериальная терапия включала два антибиотика. Клиническое улучшение наступало на 5-8-е сутки. У 24% детей с осложнениями в виде дыхательной недостаточности уровень ПКТ был <0,5 нг/мл. Антибактериальная терапия включала один антибиотик. Клиническое улучшение наступало на 5-6-е сутки.
Заключение. Применение ПКТ-теста у детей с осложненными формами пневмонии позволяет оценить тяжесть клинических проявлений пневмонии и выбрать адекватный план антибактериальной терапии в каждом конкретном случае.
Ключевые слова: осложненная пневмония, дети, полисегментарная пневмония, диагностика, прокальци-тонин.
DIAGNOSTIC SIGNIFICANCE OF PROCALCITONIN TEST IN COMPLICATED FORMS OF PNEUMONIA IN CHILDREN
H.P. ALIMOVA, R.S. JUBATOVA, D.R. DAVLETOVA, M.B. ALIBEKOVA
Republican research centre of emergency medicine
Introduction. At present, the great attention of scientists and clinicians is paid to the study of procalcitonin (PCT) as a marker of bacterial infection. Biochemical markers of inflammation in some cases outstrip morphological changes in tissues and therefore can be considered as early signs of disease development and reliable criteria for the resolution of the pathological process.
Goal. Evaluation of the diagnostic value of the level of procalcitonin in the early diagnosis and treatment of complicated forms of pneumonia in children.
Material and methods. The results of examination and treatment of 50 patients with complicated pneumonia at the age from 1 month to 6 years who were in pediatric departments of GDB No.5 were studied. Diagnosis was established on the basis of clinical picture, laboratory and instrumental examination methods (chest x-ray, ultrasound of pleural cavities , Ultrasound of the abdominal cavity organs). All patients also had a procalcitonin test. Results. The level of procalcitonin was highest in 4% of children with pneumonia complicated by septicemia hydrothorax (PKT = 10 ng / ml). In 20% of children with complications in the form of respiratory, cardiovascular insufficiency, internal organs (polyorganic insufficiency) >2.0 ng / ml. Antibiotic therapy included three. Clinical improvement occurred on the 6th-9th day. In 36% of children with complications in the form of respiratory and cardiovascular insufficiency, the level of PCT was >0.5 ng / ml. Antibiotic therapy included two antibiotics. Clinical improvement occurred on the 5th-8th day. In 24% of children with complications in the form of respiratory failure, the PCT level was <0.5 ng / ml. Antibiotic therapy included one antibiotic. Clinical improvement occurred on the 5th-6th day.
Conclusions. The use of procalcitonin test in children with complicated forms of pneumonia makes it possible to assess the severity of the clinical manifestations of pneumonia and to select an adequate plan for antibacterial therapy in each specific case.
Keywords: complicated pneumonia, children, polysergment pneumonia, diagnostics, procalcitonin.
Заболеваемость пневмонией в разных регионах составляет в среднем от 4 до 17 случаев на 1000 детского населения. Особенности течения пневмонии обусловлены степенью тяжести, свойствами возбудителя и наличием осложнений. Осложненным считается течение пневмонии, сопровождающееся развитием в бронхолегочной системе и других органах воспалительных и реактивных процессов, вызванных непосредственно воспалением легких. От наличия осложнений во многом зависит течение и исход пневмонии [2].
Использование традиционных критериев диагностики бактериальных инфекций и сепсиса является в ряде случаев недостаточным, что и обусловливает необходимость поиска биохимических маркеров, которые позволяют максимально рано диагностировать, определять тяжесть, оценивать течение и прогнозировать исход при тяжелых инфекциях [3].
Высокий уровень диагностических ошибок при пневмонии, обусловленных зачастую скудной клини-ко-рентгенологической картиной заболевания, диктует необходимость поиска новых эффективных и доступных методов ранней диагностики и оценки эффективности стартовой эмпирической антибактериальной терапии при данном заболевании [5,7].
В настоящее время большое внимание ученых и клиницистов обращено на изучение прокальцитонина(ПКТ) как маркера бактериальной инфекции.
Прокальцитонин является универсальным биохимическим маркером острой фазы воспаления. В соответствии с общебиологическими закономерностями биохимические маркеры воспаления в ряде случаев опережают морфологические изменения в тканях и поэтому могут рассматриваться как ранние признаки развития заболевания и надежные критерии разрешения патологического процесса [1,6].
Результаты сравнения ПКТ и других лабораторных тестов системного воспаления свидетельствуют о том, что чувствительность, специфичность и прогностическая ценность самыми высокими были для ПКТ, за ним следовали C-реактивный белок, фосфолипаза группы-А2 (PLA2), интерлейкин-6 (ИЛ-6), интерлей-кин-1 (ИЛ-1) и TNF, на последнем месте по диагностической значимости находились показатели лейкоцитов крови [4].
Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о том, что осложненная пневмония у детей-остается актуальной проблемой, для решения которой необходимо совершенствование профилактики, диагностики и широкое внедрение современных эффективных схем лечения.
Цель. Оценка диагностического значения уровня прокальцитонина в ранней диагностике и лечении осложненных форм пневмонии у детей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В период с апреля по июнь 2017 г. под наблюдением были 50 детей в возрасте от 1-го месяца до 6 лет, находившихся в педиатрических отделениях ГДБ №5 с диагнозом пневмония. Диагноз установлен на основании клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов обследования (обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ плевральных полостей, УЗИ органов брюшной полости). Всем больным также был проведен прокальцитониновый тест. Концентрацию прокальцитонина в сыворотке крови определяли имму-нохроматографическим полуколичественным экспресс-тестом (BRAHMS PCT-Q, Германия).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Из числа наблюдаемых пациентов была 21 (42%) девочка и 29 (58%) мальчиков. Поражение правого легкого отмечалось у 29 (58%) больных, левого - у 16 (32%), двустороннее поражение имело место у 5 (10%).
Основными жалобами при поступлении были повышение температуры тела (92%), кашель (94%), слабость (90%), одышка (78%), плохой аппетит (57%), при сегментарных формах пневмонии у детей старшего возраста боли в области живота или в боку (34%).
Как фактор риска тяжелого течения пневмонии у детей грудного возраста имелась гиперплазия вилочковой железы, выявленная рентгенологически у 46%.
По данным рентгенологических исследований у 14 (28%) диагностирована очагово-сливная пневмония, у 25 (50%) - сегментарная и у 11 (22%) - полисегментарная форма.
Осложнения пневмонии в виде острой дыхательной недостаточности I степени выявлены у 22 (44%) больных, II степени в сочетании с острой сердечно-сосудистой недостаточностью I степени - у 24 (48%), с явлениями инфекционно-токсического энцефалита -у 2 (4%), с гидротораксом - у 1 (2%). Пневмония, осложненная сепсисом, наблюдалась у 1 (2%) ребенка (табл.1).
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от характера осложнений
Характер осложнений Число больных, абс.(%)
ОДН I ст. 22 (44)
ОДН11 ст. + ОССН I ст. 24 (48)
Инфекционно-токсическая энцефа- 2 (4)
лопатия
Гидроторакс 1 (2)
Сепсис 1 (2)
Наиболее часто из осложнений пневмонии у детей встречалась дыхательная недостаточность. Дыхательная недостаточность (1-11 ст.) клинически характеризовалась
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2018, том 11, №1
45
Диагностическая значимость прокальцитонинового теста у детей с осложненными формами пневмонии
выраженной одышкой, поверхностным дыханием, цианозом губ и носогубного треугольника, участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.
Клиника острой сердечно-сосудистой недостаточности у детей с пневмонией проявлялась тахикардией, которая не соответствовала температуре тела, бледностью, приглушением тонов сердца. Увеличение размеров печени наблюдалось у 10% детей с острой сердечно-сосудистой недостаточностью. На ЭКГ выявлялись различные виды обменно-дистрофических нарушений в миокарде.
Диагноз инфекционно-токсической энцефалопатии выставлен после консультации невропатолога. У больных отмечались выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзин-ского.
В гемограмме у всех больных отмечался лейкоцитоз (11,5-18,2х109/л), повышение СОЭ (18±2,4 мм/ч). У 42% детей обнаружен нейтрофилез с палочкоядер-ным сдвигом. У 15 (30%) детей количество эритроцитов уменьшалось до 3,9-3,5х1012/л, гемоглобина - до 112-85 г/л.
Уровень прокальцитонина у 12 (24%) больных был меньше 0,5 мкг/л, у 28 (56%) - больше или равен 0,5 мкг/л, у 8 (16%) - больше или равен 2 мкг/л, у 2 (4%) больных уровень ПКТ составлял 10 мкг/л (табл. 2). Уровень прокальцитонина был высоким у детей с пневмонией, осложненной сепсисом и гидротораксом (ПКТ=10 мкг/л).
Таблица 2. Уровень ПКТ в сыворотке крови у детей с пневмо-нией,%
Медикаментозное лечение было направлено на лечение основного заболевания (антибактериальная терапия), коррекцию дыхательной, сердечной недостаточности, гемодинамики, метаболизма нарушений, профилактику возможных осложнений.
Антибактериальная терапия проводилась согласно разработанному алгоритму диагностики и лечения осложненных форм пневмонии у детей.
У 24% детей с осложнениями в виде дыхательной недостаточности уровень ПКТ был ниже 0,5 нг/мл. Клинически преимущественно отмечалась очагово-сливная форма пневмонии. Антибактериальная терапия включала один антибиотик цефалоспоринового ряда 3-го поколения цефтриаксон по 75-100 мг/кг/сут. Клиническое улучшение наступало на 5-6-е сутки.
У 36% детей с осложнениями в виде дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности уровень ПКТ был больше или равен 0,5 нг/мл. В этой группе имела место в основном очагово-сливная и сегментарная формы пневмонии. Антибактериальная терапия включала два антибиотика: цефтриаксон по 75-100 мг/кг/сут и аминогли-козидамикацин 12 мг/кг/сут. Клиническое улучшение наступало на 5-8-е сутки
У 20% детей с осложнениями в виде дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, поражением внутренних органов (полиорганная недостаточность) уровень ПКТ был выше или равен 2,0 нг/мл. В этой группе преимущественно была полисегментарная форма пневмонии. Антибактериальная терапия включала три антибиотика - цефалоспоринового ряда 3-го поколения, аминогликозид и макролид: цефтриаксон по 75-100 мг/ кг/сут, амикацин 12 мг/кг/сути азитромицин по 10 мг/кг/ сут. Клиническое улучшение наступало на 6-9-е сутки,у больных уменьшились субъективные и объективные симптомы заболевания, нормализовались лабораторные и рентгенологические показатели.
ВЫВОДЫ
1. Прокальцитонин обладает высокой информативностью в качестве дополнительного теста для выявления тяжелых осложнений у детей.
2. Предложенный нами принцип диагностики и лечения больных с осложненными формами пневмонии (определение уровня прокальцитонина в крови) позволяет оценить тяжесть клинических проявлений пневмонии и выбрать адекватный план антибактериальной терапии в каждом конкретном случае.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белобородова Н.В., Попов Д.А. Тест на прокальцитонин: алгоритмы применения и новые возможности. Пособие для врачей. M 2008: 43-48.
2. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., Талалаев А.Г. и др. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей. Педиатрия 2005; 4: 87-93.
3. Синопальников А. И. Козлов P.C. Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей. M Премьер M^ Наш Город 2007: 352.
4. Шестенко О.П., Никонов С.Д., Mертвецов Н.П. Прокальцитонин - диагностический и прогностический параметр инфекции и воспаления. Новосибирск Наука 2005: 96.
5. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Пневмония. MMединформ агентство 2006: 464.
6. Ghrist-Crain M., Miiller B. Procalcitonin and pneumonia: Is it a useful marker?Curr. Infect Dis Rep 2007; 9(3): 233-40.
7. Distefano G., Curreri R., Betta P. et al. Procalcitonin serum levels in perinatal bacterial and fungal, infection of preterm infants. ActaPaediatr 2004; 93: 216-9.
Концентрация ПКТ, мкг/л Число детей, n=50
<0,5 24
>0,5 56
>2,0 16
=10,0 4
БОЛАЛАРДАГИ АСОРАТЛИ ПНЕВМОНИЯЛАРДА ПРОКАЛЬЦИТОНИН ТЕСТИНИНГ ДИАГНОСТИК АХ.АМИЯТИ Х.П. Алимова, Р.С. Джубатова, Д.Р. Давлетова, М.Б. Алибекова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Тошкент ша^ри 5 сонли болалар шифохонаси
Кириш. Хрзирги кунда прокальцитонин (ПКТ) бактериал инфекциянинг маркери сифатида олимлар ва шифокор-ларнинг катта эътиборини тортмо°да. Айрим лолларда яллирланишнинг биокимёвий маркерлари ту°ималардаги мор-фологик узгаришлардан аввал намоён булади ва шунинг учун улар касаллик ривожланишининг эрта белгиси *амда патологик жараённинг ор°ага °айтишининг ишончли критерийси сифатида °аралиши мумкин.
Ма°сад. Болаларда пневмониянинг асоратланган турларининг эрта диагностикаси ва даволашда ПКТ ми°дорининг диагностик а^амиятини ба^олаш.
Материал ва услублар. 5-сонли Ша^ар болалар шифохонасининг педиатрия булимларида даволанган 1 ойдан 6 ёшгача булган 50 та асоратли пневмонияли беморларни текшириш ва даволаш натижалари та^лил °илинган. Диагноз касалликнинг клиник куриниши, лаборатор ва инструментал текширув усуллари (кукрак °афасининг рентгенография-си, плевраль бушли°ларнинг ва °орин бушлирининг УТТ) асосида °уйилган. Барча беморларга шунингдек ПКТ-тести бажарилган.
Натижалар. ПКТ ми°дори сепсис ва гидроторакс билан асоратланган пневмонияси булган 4% болаларда энг ю°ори булган (ПКТ=10 нг/мл). Нафас ва юрак-°он томир етишмовчилиги булган, ички аъзоларнинг шикастланиши (полиорган етишмовчилик) билан асоратланган 20% болаларда ПКТ ми°дори >2 нг/мл булган. Уларда 3 хил антибио-тиклар °улланилган. Клиник яхшиланиш 6-9-кунлари кузатила бошлаган. Нафас ва °он томир етишмовчилиги булган 36% болаларда ПКТ ми°дори >0,5 нг/мл булган. Уларда 2 хил антибиотиклар °улланилган. Клиник яхшиланиш 5-8-кун-лари бошланган. Фа°ат нафас етишмовчилиги булган 24% беморларда ПКТ ми°дори <0,5 нг/мл ни ташкил °илган. Уларда 1 та антибиотик ишлатилган. Клиник яхшиланиш 5-6-кунлари бошланган.
Хулосалар. Болаларда пневмониянинг асоратланган турларида ПКТ-тестини °уллаш касаллик орирлигини ба^олашга ва *ар бир конкрет ^олатда адекват антибактериал давони танлашга имкон беради.
Калит сузлар: пневмония асоратлари, полисегментар пневмония, диагностика, прокальцитонин.
Контакт: Алимова Х.П. - к.м.н., зам. директора РНЦЭМП по педиатрии:
Моб: +90-325-95-55
Давлетова Д.Р. - глав.врач ДБ №5
Алибекова М.Б. - к.м.н. СНС отдела экстренной педиатрии:
Моб: +90-937-44-08
Е-таП:и1теС1апе@таП.ш
ЗИобИШпсИ 1мЬЫусИ: ахЬого1:пота$1, 2018, том 11, №1
47
