CC BY
35
УДК: 616.24-002.2-022.7-06-053.2-07
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ФОРМИРОВАНИЯ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ПНЕВМОНИЯМИ
Х.П.АЛИМОВА, Р.С.ДЖУБАТОВА, Э.А.САТВАЛДИЕВА, А.Н.БАХОДИРОВА, З.О.БАБАДЖАНОВА, М.Б.АЛИБЕКОВА
THE CLINICAL-DIAGNOSTIC CRITERIAS OF THE FORMATION OF BACTERIAL COMPLICATIONS IN CHILDREN WITH PNEUMONIA
H.P.ALIMOVA, R.S.DJUBATOVA, E.A.SATVALDIEVA, A.N.BAHODIROVA, Z.O.BABADJANOVA, M.B.ALIBEKOVA Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты обследования 42 больных с осложненной формой пневмонии в возрасте от 1 месяца до 14 лет, госпитализированных в отделения экстренной педиатрии, реанимации и интенсивной терапии РНЦЭМП. Уровень прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови определяли иммунохроматографическим полуколичественным экспресс-тестом. Показано, что повышение уровня ПКТ крови - ценный диагностический маркер тяжелой бактериальной инфекции у детей, превосходящий по чувствительности другие лабораторные маркеры (лейкоцитоз, повышение уровня средних молекул крови). Определение уровня ПКТ позволяет уточнить тяжесть и определить прогноз тяжелой бактериальной инфекции, контролировать эффективность противоинфекционной (антибактериальной) терапии, а также дифференцировать бактериальную природу патологического процесса от вирусной. Ключевые слова: осложненная пневмония, полисегментарная пневмония, средние молекулы, прокальцитонин.
The results of a survey of 42 patients with complicated pneumonia at the age of 1 month to 14 years who were hospitalized in the pediatric emergency department, intensive care RRCEM. Level of serum procalcitonin was determined by semiquantitative immunochromatographic rapid test. Shown that increased levels of PCT blood - a valuable diagnostic marker for severe bacterial infection in children , surpassing the sensitivity of other laboratory markers (leukocytosis, elevated levels of blood middle molecules). Determining the level of PCT allows to specify the severity and determine the prognosis of severe bacterial infection, monitor the effectiveness of anti-infective (antibacterial) therapy, as well as to differentiate bacterial nature of the disease process from the virus.
Keywords: complicated pneumonia, polysegmental pneumonia, middle molecules, procalcitonin.
В структуре заболеваемости и смертности детского населения во всех возрастных группах первое место занимают болезни органов дыхания, среди которых наибольший удельный вес (более 30%) приходится на пневмонии вирусного, бактериального или смешанного генеза. Вот уже несколько десятилетий тяжелые пневмонии остаются одной из актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту числа больных и стабильно высокой летальности, несмотря на использование новых принципов и методов лечения [2,5]. Вероятной причиной этого являются несвоевременная постановка диагноза и, как следствие, позднее начало лечения, а также невозможность проведения адекватной оценки эффективности терапии.
Следует отметить, что необоснованное назначение антибиотиков при пневмонии вирусной этиологии повышает риск сенсибилизации детского организма, подавляет иммунитет, что в свою очередь обусловливает развитие осложнений бактериальной инфекции легких [6,11]. Использование традиционных критериев диагностики бактериальных инфекций в ряде случаев недостаточно, поэтому необходим поиск биохимических маркеров, которые позволили бы максимально рано диагностировать, определять тяжесть, оценить течение и прогнозировать исход тяжелых инфекций. Сегодня всем этим требованиям отвечает тест на прокальцито-нин (ПКТ) [21,22].
Прокальцитонин представляет собой полипептид с молекулярной массой около 14,5 кДА, состоящий из 116 аминокислотных остатков. Он является предшественником гормона кальцитонина. Но в отличие от последнего,
ПКТ не обладает гормональной активностью и не влияет на метаболизм кальция и фосфора [3]. У здоровых детей синтез ПКТ из препрокальцитонина происходит в С-клетках щитовидной железы, в результате чего образуются гормоны кальцитонин (32 аминокислотных остатка), катакальцин (21 аминокислотный остаток) и М-концевой пептид (57 аминокислотных остатков). Период полураспада ПКТ, составляющий около суток, не зависит от выделительной функции почек [4,13]. У здоровых людей ПКТ в плазме либо отсутствует, либо его уровень составляет менее 0,05 нг/мл [6]. Существовавшее ранее мнение о тиреодном происхождении ПКТ было опровергнуто наблюдениями, в которых установлено наличие синтеза данного прогормона при септических состояниях у больных, перенесших тотальную резекцию щитовидной железы [7]. По результатам большинства исследований, синтез ПК при тяжелых бактериальных инфекциях и сепсисе осуществляют лейкоциты крови, нейроэндокринные клетки печени, легких, кишечника [8-11]. По данным D.Gendrey и соавт. [21], главным стимулятором образования ПК являются эндотоксины. Причем наибольшее значение имеют эндотоксины грамотрицательных бактерий, провоспалительные цитокины, фактор некроза опухоли-а. J.M.Le Мои11ес и соавт. [22] рекомендуют определять уровень ПКТ не только для исключения бактериального воспаления, но и для решения вопроса о выборе рациональной антибактериальной терапии непосредственно перед ее проведением.
Цель исследования. Оценка диагностической ценности прокальцитонинового теста при осложненных
формах пневмонии у детей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под наблюдением были 42 ребенка в возрасте от 1 месяца до 14 лет, находившиеся на лечении в отделениях экстренной педиатрии и реанимации и интенсивной терапии РНЦЭМП МЗ РУз.
При поступлении проводилась экстренная, а в последующем проспективная оценка состояния с уточнением основного заболевания. В исследование не включались дети с врожденными аномалиями органов дыхания. У больных проводились лабораторные, функциональные исследования, уровень прокальцитонина в сыворотке крови определяли иммунохроматографи-ческим полуколичественным экспресс-тестом (BRAHMS PCT-Q, Германия).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Дети в возрасте до трех лет составляли 52%, старше 3 лет - 48%. Мальчиков было 27, девочек - 15. У большинства детей отмечался отягощенный перинатальный анамнез - 64% матерей во время беременности имели очаги инфекции урогенитальной сферы, аборты и выкидыши в анамнезе - соответственно 33 и 8%. Настоящая беременность протекала с анемией (44%), угрозой прерывания (30%), ОРИ (53%). Путем операции кесарева сечения рождены 8% детей, асфиксия в родах отмечалась у 19%.
В нозологической структуре преобладала полисегментарная и очагово-сливная форма пневмонии. У 11 (26%) детей отмечалась нозокомиальная форма пневмонии (поступили из других стационаров на 5-10-й день болезни в связи с ухудшением состояния).
Среди осложнений наблюдались острая дыхательная недостаточность, острая сердечно - сосудистая недостаточность различной степени, вторичный менинго-энцефалит, сочетающийся с токсическим поражением внутренних органов, наиболее часто печени (табл.).
Таблица. Структура осложнений у наблюдаемых больных, абс. (%)
Вид осложнения Число больных
ОДН I ст. 12 (29)
ОДН II ст. 17 (40)
ОДН II, ОССН II ст. 7 (17)
СПОН: ОДН II, ОССН II ст., токсический
нефрит, токсический гепатит, вторич- 6 (14)
ный менингоэнцефалит
При проведении анализа анамнестических данных, клинического течения и лабораторных показателей мы попытались найти взаимосвязь между тяжестью клинических проявлений пневмонии, наличием осложнений и уровнем прокальцитонина и содержанием средних молекул.
При поступлении в стационар у 87% детей состояние было оценено как тяжелое, у 13% - как среднетяжелое. Основными жалобами при поступлении были повышение температуры тела в течение 3-х дней и более (89%), кашель (94%), слабость (89%), одышка (40%), снижение аппетита (57%), боли в области живота или в боку (34%). Симптомы интоксикации (вялость, сниженный аппетит, гипертермия и т.д.) отмечались у 42% больных, блед-
ность кожных покровов, астеноневротический синдром - у 56%. Цианоз носогубного треугольника отмечался у 54% больных. У 1/3 больных с полисегментарной пневмонией кашель вначале заболевания отсутствовал, температура держалась в течение 3-5 дней, у 12% больных заболевание протекало без температуры, отмечались жалобы на незначительные боли в боку на высоте вдоха. Физикальные изменения в легких были довольно скудные, перкуторно над очагом воспаления определялось локальное укорочение звука, аускультативно ослабленное дыхание. Отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания и участие вспомогательной мускулатуры наблюдалось у 62% детей. Локальные симптомы в виде укорочения перкуторного звука, ослабленного или бронхиального дыхания и локальные влажные хрипы имели место у 65% обследованных. У больных с сегментарной пневмонией отмечались выраженные симптомы интоксикации, бледность кожных покровов. Перкуторно над очагами воспаления локально регистрировалось укорочение перкуторного звука. Аускультативно над пораженным участком выслушивалось ослабленное дыхание, иногда с бронхиальным или амфорическим оттенком. Отличительным признаком этих пневмоний было несоответствие клинических и рентгенологических данных: при полном отсутствии или при слабовыраженных аускультативных и перкуторных симптомах поражения легких рентгенологически отчетливо определялись выраженные гомогенные крупные тени, соответствующие расположению сегмента.
Наиболее часто сегментарные пневмонии наблюдались в правом легком в следующем убывающем порядке: сегментах 10, 5, 4, 3, 8, в левом легком - в сегментах 10, 8, 6, 4, двустороннее поражение имело место в одном случае.
У большинства детей отмечалось поражение сердечно - сосудистой системы в виде тахикардии, приглушения тонов сердца, наличия на электрокардиограмме дистрофических и обменных изменений в миокарде.
Лейкоцитоз наблюдался у 46% детей, нейтрофилез со сдвигом влево, ускорение СОЭ - у 65%, анемия - у 50%. У 48% больных отмечалось также снижение общего уровня белка сыворотки крови. В клинической практике на основании клинических и рентгенологических признаков вирусную и бактериальную природу заболевания дифференцировать невозможно, этиологический диагноз в современных условиях устанавливается не ранее чем через несколько дней. Поэтому при назначении антибактериальной терапии учитывали флору, высеваемую из верхних дыхательных путей, и ее чувствительность к антибиотикам.
В анализе мазка из зева Str.рneumonia высеяны у 36%, Str.viridians - у 28%, Staph.aureus - у 17%, К1.рпеитотае - у 3%, Ps.aeruginosa - у 3% детей.
По результатом бактериологических исследований 30% больным назначали антибиотики цефалоспорино-вого ряда 2-3-го поколения + макролид, 63% - цефало-спорины 3-го поколения + аминогликозиды, 7% - карбо-пенемы и препараты фторхинолонового ряда. Больные получали также дезинтоксикационную терапию, сердечные гликозиды, бронходилататоры, антигистаминные препараты и по показаниям гормональную терапию.
У всех пациентов клиническое разрешение ослож-
Х.П.Алимова, Р.С.Джубатова, Э.А.Сатвалдиева, А.Н.Баходирова, З.О.Бабаджанова, М.Б.Алибекова
ненной пневмонии при благоприятном течении завершалось за 7-10 дней. В период разрешения пневмонии тень воспалительной инфильтрации становилась менее интенсивной, причем процесс начинался с внутренних участков сегмента с последующим завершением в наружных участках сегмента. Последним рассасывался участок воспалительной инфильтрации, расположенный перициссурально, со стороны междолевой щели. Наряду с благоприятным течением осложненной пневмонии, у 4 больных наблюдались пневмонии с затяжным течением. В основном это были дети с неблагоприятным преморбидным фоном (анемия, нутритивная недостаточность, аномалии конституции).
В зависимости от вида осложнений больные были разделены на 3 подгруппы: в 1-ю подгруппу (I) вошли дети с наличием дыхательной недостаточности, во 2-ю (II) больные, имевшие сочетание дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, в 3-ю (III) - дети, имевшие дыхательную, сердечно-сосудистую недостаточность и токсическое поражение внутренних органов.
I II ш
Рис. Содержание прокальцитонина у детей с пневмонией в зависимости от типа осложнения, %.
Как видно из рисунка, число детей, у которых уровень ПК был больше 0,5, в 3-й подгруппе было больше, возможно, это связано с тем, что в данной подгруппе, помимо недостаточности со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, отмечалось токсическое поражение внутренних органов, что, как известно, свидетельствует о развитии бактериемии.
Повышение уровня ПКТ является ценным лабораторным маркером для диагностики осложненных пневмоний и определения тяжести патологического процесса. Кроме того, мониторинг уровня ПКТ крови позволяет контролировать динамику и прогнозировать исход бактериологического процесса, а также оценивать эффективность проводимой терапии.
Проведенные исследования позволяют предположить, что повышение уровня ПКТ можно рассматривать в качестве наиболее надежного лабораторного признака тяжелой бактериальной инфекции у детей раннего возраста. В соответствии с задачами исследования для выявления связи лихорадки с тяжелой бактериальной инфекцией нами предпринята попытка определения ценности таких лабораторных маркеров, как уровень ПКТ в крови, содержание средних молекул крови, наличие лейкоцитоза.
По чувствительности в отношении тяжелых бактери-
альных инфекций повышение уровня ПКТ (более 0,5 нг/ мл) существенно превосходило другие маркеры. Наиболее высокий уровень ПКТ был 4 детей с тяжелыми бактериальными осложнениями (БДЛ) - 3,09 нг/мл (диапазон значений 0,25-25,4 нг/мл). Существенно меньший средний уровень ПКТ определялся у больных с нетяжелыми бактериальными и вирусными инфекциями - соответственно 0,64 и 0,43 нг/мл, при пороговом значении 0,5 нг/мл. Чувствительность уровня ПКТ составила 87,5%, но специфичность - всего 50%. При пороговом значении 2 нг/мл специфичность маркера повышалась до 85,5%, но чувствительность снижалась до 50%. Диагностическая ценность в отношении тяжелых бактериальных инфекций повышения уровня средних молекул (более 0,18) была практически аналогичной, а лейкоцитоза (более 15»109/л) - существенно ниже.
По результатам наших исследований высокий положительный коэффициент вероятности (10,6 к 1) тяжелого бактериального процесса с инфекцией генерировала только комбинация - повышение ПКТ (выше 2 нг/мл), повышение уровня средних молекул и лейкоцитоз.
У больных с осложненной формой пневмонии с ОДН+ОССН+токсическим поражением печени средний уровень ПКТ был существенно выше, чем у больных только с ОДН. При этом диагностическая ценность повышения уровня ПКТ в отношении БДЛ (чувствительность 83%, специфичность 92%) несколько превосходила ценность повышения уровня средних молекул (чувствительность 76%, специфичность 80%) и значительно - лейкоцитоза.
Диагностическая ценность повышения уровня ПКТ (при оптимальном пороговом значении 0,4 нг/мл), как маркера бактериальной инфекции, была выше, чем повышение уровня показателей средних молекул -чувствительность 95,5% против 75%, а специфичность - 86,4%, против 81,8%. Необходимо отметить, что в первые 12 часов заболевания диагностическая ценность повышения уровня ПКТ еще больше превосходит ценность повышения уровня средних молекул.
Кроме того, нами установлено, что уровень ПКТ более точно отражает тяжесть и динамику воспалительного процесса, чем содержание средних молекул крови и лейкоцитоз. В то же время в случаях, когда заболевание обусловлено грибковым или вирусным возбудителем, уровень ПКТ существенно не зависел от тяжести и исхода болезни. Следует отметить, что повышение уровня ПКТ существенно коррелировало с тяжестью процесса, в отличие от уровня эндотоксина. У 4 больных, у которых уровень ПКТ через сутки от начала лечения не снизился, при повторном рентгенографическом исследовании грудной клетки отмечалась отрицательная динамика процесса.
В целом установлено, что повышение уровня ПКТ крови является важным показателем для дифференциальной диагностики между бактериальной и вирусной инфекцией: чувствительность в отношении бактериальных инфекций составила 65,5%, специфичность -94,3% (при оптимальном пороговом значении 0,53 нг/ мл). Диагностическая ценность содержания средних молекул крови в этой ситуации была достоверно ниже (чувствительность 63,5%, специфичность 84,2%). Более значительной была ценность повышения ПКТ для диа-
гностики тяжелых бактериальных инфекций (легочные осложнения пневмонии): для количественного метода определения уровня ПКТ чувствительность в отношении тяжелых бактериальных инфекций составила 91,3%.
Наиболее важным моментом является раннее выявление этиологии пневмонии у детей, так как это принципиально для решения вопроса о назначении антибактериальной терапии. Наибольшее среднее значение ПКТ было у 6 больных с пневмококковой пневмонией и положительным результатом на гемокультуру, причем у всех этих детей уровень ПКТ превышал 2 нг/мл. Уровень ПКТ был значительно повышен у больных с бактериальной пневмонией (преимущественно пневмококковой), подтвержденной при исследовании мокроты. У детей с вирусной пневмонией, осложненной бактериальной инфекцией, средний уровень ПКТ увеличивался незначительно. В то же время у больных с вирусной пневмонией уровень ПКТ находился практически на верхней границе нормы, причем в большинстве случаев он был менее 1 нг/мл. В целом для любой бактериальной пневмонии чувствительность повышения ПКТ крови составила 86%, специфичность - 87,5%, ППЗ - 90,2%, ОПЗ - 80% (при оптимальном пороговом значении 1 нг/мл).
Необходимо отметить, что, по нашим данным, диагностическая ценность повышения уровня средних молекул в крови, а также других маркеров бактериальной инфекции (лейкоцитоза и др.) в отношении бактериальных пневмоний была меньше, чем ценность повышения уровня ПКТ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Повышение уровня ПКТ крови - ценный диагностический маркер тяжелой бактериальной инфекции у детей, превосходящий по чувствительности другие лабораторные маркеры (лейкоцитоз, повышение уровня средних молекул крови). Определение уровня ПКТ позволяет уточнить тяжесть и определить прогноз тяжелой бактериальной инфекции, а также контролировать эффективность противоинфекционной (антибактериальной) терапии. Кроме того, повышение уровня ПКТ дает возможность дифференцировать бактериальную природу патологического процесса от вирусной.
ЛИТЕРАТУРА 1. Раковская И.В. Клиническая лабораторная аналитика.
Под ред. В.В. Меньшикова. М 2003; 590-608.
2. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., Талалаев А.Г. и др. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей. Педиатрия 2005; 4: 87-93.
3. Синопальников А. Атипичная пневмония: диагностика и лечение (современные представления). Врач 2003; 8: 8-13.
4. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей М Премьер МТ, Наш город 2007; 352.
5. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Под ред. С.Ю. Каганова М Медпрактика 2002; 1: 65-103.
6. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. М 2001; 268.
7. Таточенко В.К. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Фарматекс 2002; 11: 10-166
8. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Пневмония. М Мед информ агентство 2006; 464.
9. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств. Consilium medicum 2001; (12).
10. Шамсиев Ф.С., Дивеева А.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Метод. рекомендации. Ташкент 2003.
11. Шарапова М.Х. Особенности течения, лечения и профилактика пневмоний у детей, обусловленных внутри- и внебольничной инфекцией. Автореф. дис... д-ра мед. наук. Ташкент 2006.
12. Шарапова М.Х., Низаметдинов И.Н. Экспресс-оценка иммунологических показателей через клинические и параклинические данные заболеваний у детей с микоплазменной пневмонией. Проблемы специализированной мед. помощи детскому населению Республики Узбекистан. Материалы науч. -практ. конф. Ташкент 2006; 75-77.
13. Шестенко О.П., Никонов С.Д., Мертвецов Н.П. Про-кальцитонин - диагностический и прогностический параметр инфекции и воспаления. Новосибирск Наука 2005; 96.
14. Gendrey D., Assicot M., et al Procalcitonin as a marker for the early diagnosis of neonatal infection. J Pediatr 1996; 128 (4): 570-573.
15. Le Moullec J.M., Jullienne A. Et al. The complete seguence of human preprocalcitonin. FEBC 1984; 167: 93-9-7.
ЗОТИЛЖАМЛИ БОЛАРЛАРДА БАКТЕРИАЛ АСОРАТЛАР ШАКЛЛАНИШИНИНГ КЛИНИК-ДИАГНОСТИК ОМИЛЛАРИ
Х.П.Алимова, Р.С.Джубатова, Э.А.Сатвалдиева, А.Н.Баходирова, З.О. Бабаджанова, М.Б. Алибекова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази РШТЁИМ шошилинч педиатрия ва реанимация булимларида даволанган 1 ойдан 14 ёшгача булган 42 нафар асоратли пневмонияли беморларни текшириш натижалари тахлил килинди. Крндаги прокальцитонин микдори ярим микдорли иммунохроматографик экспресс тест ёрдамида аницланди. Прокальцитонин микдорининг оши-ши огир бактериал инфекцияларда юцори информатив диагностик маркер булиб, бошца лаборатор маркерлар (лейкоцитоз, кондаги урта молекулалар микдори)га нисбатан юцори эканлиги аницланди. ПКТ микдорини аницлаш огир бактериал инфекция ривожланишини прогнозлашда, х,амда антибактериал даво самарасини на-зорат килишга ёрдам беради. Бундан ташцари ПКТ микдорининг ошиши патологик жараённинг бактериал та-биатини вирусли жараёндан фарклашга ёрдам беради.
Контакт: Бахадирова Арофат Нигматуллаевна,
Отделение экстренной педиатрии РНЦЭМП.
1000115, Ташкент, ул. Фархадская, 2.
Тел.: +99890-9717877; E-mail: [email protected]
