CC BY
31
УДК: 616.24-002.2-06-053.2:612.017.1-07 КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОКАЛЬЦИТОНИНА И ЦИТОКИНОВ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
М.Б.АЛИБЕКОВА, Х.П.АЛИМОВА, Э.А.САТВАЛДИЕВА, А.Н.БОХОДИРОВА, М.Д.УРАЗМЕТОВА
CLINICO-DIAGNOSTIC SIGNIFICANT OF PROCALCITONIN AND CYTOKINES AT COMPLICATED FORMS OF PNEUMONIA IN THE CHILDREN OF EARLY AGE
M.B.ALIBEKOVA, H.P.ALIMOVA, E.A.SATVALDIEVA, A.N.BOHODIROVA, M.D.URAZMETOVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
У 23 детей в возрасте от 5 месяцев до 4 лет с осложненной формой пневмонии определены в сыворотке крови уровни прокальцитонина и цитокинов (TNFa, ИЛ-1Ь). У 78,3% детей концентрация прокальцитонина повысилась от 0,25 до 0,5 нг/мл, у 17,4% — >0,5 нг/мл, у 4,3% — >2,0 нг/мл, уровень TNFa и ИЛ-1Ь повысился в 5 раз, что указывает на тяжелую форму бактериальной пневмонии. Определение уровня прокальцитонина облегчит решение вопроса о назначении адекватной антибактериальной терапии детям с осложненной формой пневмонии. Ключевые слова: дети, пневмония, осложнения, диагностика, прокальцитонин, цитокины.
In this investigations on the 23 children of the age from 5 months to 4 years, with complicated forms of pneumonia were detected rates of procalcitonin and cytokines (TNFa, ИЛ-1Ь). 78.3% of children have concentration of procalcitonin 0.25—0.5 ng/ml, 17.4% — >0.5 ng/ml and 4.3% — >2.0 ng/ml, the rate of TNFa and ИЛ-1Ь increase 5 times, that indicates to the heavy form of bacterial pneumonia in the children. Moreover, detection of procalcitonins' rate will make easier decision of question about of prescription of adequate antibacterial cure for children with complicated forms of pneumonia.
Keywords: children, pneumonia, complications, diagnostic, procalcitonin, cytokines.
Проблема пневмонии сохраняет свою актуальность во всем мире из-за большой распространенности этого заболевания и отсутствия тенденции к улучшению исходов лечения, несмотря на применение новейших антибактериальных препаратов [1]. Летальность при пневмониях не снижается, а число больных с затяжным, малосимптомным течением, тяжелыми осложнениями в ходе болезни неуклонно растет [4].
Диагностика пневмонии, основанная на результатах физикального и рентгенологического обследования, может быть приравнена к син-дромному диагнозу, нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания [4]. К сожалению, ввиду объективных и субъективных ограничений чувствительности методов бактериологического исследования этиологию пневмонии удается установить лишь у половины пациентов (этиологическая диагностика может длиться до 10 — 14 дней) [3]. Однако никакое диагностическое исследование не может быть причиной задержки антибактериальной терапии, во многом определяющей течение и исход пневмонии, поэтому почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически.
Высокий уровень диагностических ошибок при пневмонии, обусловленных зачастую скудной клинико-рентгенологической картиной заболевания, диктует необходимость поиска новых эффективных и доступных методов ранней диагностики и оценки эффективности стартовой эмпирической антибактериальной терапии.
В настоящее время ученые и клиницисты большое внимание обращают на изучение про-
кальцитонина как маркера бактериальной инфекции [4].
Прокальцитонин (ПКТ) - универсальный биохимический маркер острой фазы воспаления. В соответствии с общебиологическими закономерностями биохимические маркеры воспаления в ряде случаев опережают морфологические изменения в тканях и поэтому могут рассматриваться в качестве ранних признаков развития заболевания и надежных критериев разрешения патологического процесса [2,5,7,9].
Прокальцитонин (ргоса1сйошп, РгоСТ) - полипептид, состоящий из 116 аминокислот - является предшественником гормона кальцитонина. Секреция прокальцитонина зависит от экспрессии кодирующего гена CALC-1, локус которого находится в 11 хромосоме. При отсутствии воспаления прокальцитонин продуцируется в основном С-клетками щитовидной железы, в меньшей степени - К-клетками легких, где накапливается в гранулах; экстратиреоидная транскрипция гена CALC-1 подавляется. В норме концентрация про-кальцитонина в сыворотке крови составляет менее 0,05 нг/мл [5,6,8].
В условиях воспалительного процесса, под воздействием бактериальных токсинов, провоспа-лительных медиаторов (фактор некроза опухоли, интерлейкины ИЛ-1, ИЛ-6) происходит усиление экспрессии гена CALC-1 всеми клетками организма, что ведет к повсеместному продуцированию прокальцитонина. Таким образом, весь организм выступает как эндокринный орган. Однако клетки печени, почек, мышц, играющие ведущую роль в этом процессе, не содержат гранул, и прокальци-тонин в них не накапливается, не проходит фер-
М.Б.АЛИБЕКОВА, Х.П.АЛИМОВА, Э.А. САТВАЛДИЕВА, А.Н. БОХОДИРОВА, М.Д. УРАЗМЕТОВА
ментативную обработку, а выброс его становится нерегулируемым [2,10].
Известно, что прокальцитонин индуцирует выделение провоспалительных цитокинов моноцитами, макрофагами, включая фактор некроза опухоли а, ИЛ-ф, ИЛ-6. По данным некоторых авторов [2,11], отмечается снижение прокальцитонин-индуцированого выброса провоспалительными медиаторами при назначении иммуноглобулина, содержащего РгоСТ-специфичные антитела класса IgG.
Возможность использования прокальцитонина для определения бактериальной этиологии заболевания на этапе оказания первичной медицинской помощи была изучена в крупном исследовании, проведенном в Швейцарии в 2005-2008 гг. В исследовании приняли участие 458 пациентов с инфекциями дыхательных путей, которые, по мнению врачей, нуждались в антибактериальной терапии. В зависимости от уровня прокальцито-нина в сыворотке крови принимались следующие решения:
- <0,1 нг/мл - антибиотики не рекомендованы, предполагалась вирусная этиология заболевания;
- 0,1-0,25 нг/мл - бактериальная инфекция сомнительна, антибиотики назначать не следует:
- >0,25 нг/мл либо увеличение уровня более чем на 50% - вероятна бактериальная этиология, антибиотики следует назначить.
Повторное измерение уровня прокальцитонина проводили у пациентов, состояние которых не улучшалось в течение 24 часов. После назначения антибиотика содержание прокальцитоина по сравнению с контролем снижалось на 72%, а сроки антибактериальной терапии уменьшалось до 6,2 дня. Соответственно реже возникали побочные эффекты антибиотикотерапии [2,8].
Цель. Определение клинико-диагностического и прогностического значения уровня прокальци-тонина и интерлейкинов в сыворотке крови для ранней диагностики, оценки тяжести и исхода пневмонии у детей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 23 ребенка в возрасте от 5 месяцев до 4 лет с подтвержденным клиническим диагнозом «пневмония», находившихся в отделении реанимации (ОАРИТ) и в педиатрических отделениях РНЦЭМП в 2012-2013 гг.
Основными жалобами родителей при поступлении детей в стационар были повышение температуры тела, беспокойство, наличие катаральных явлений, кашель, выраженная слабость, одышка, судороги, рвота, нарушение сна, снижение аппетита, диспепсические явления. Дети поступали в стационар в различные сроки заболевания: 29,3% больных госпитализированы в первые дни, 48,9% - на 5-7-й дни от начала болезни, 25% на 7-12-е сутки, 10% спустя 12 суток. Девочек было 10, мальчиков - 13.
Всем больным проводили общеклиническое обследование, биохимические исследования крови, бактериоло-
гические мазки из зева, рентгенографию грудной клетки, по показаниям ЭКГ, ЭхоКГ, КТ. Кроме того, в сыворотке крови больных детей с помощью иммунохроматографи-ческого полуколичественного экспресс-теста (BRAHMS PCT-Q, Германия) определяли содержание прокальцитонина, а также уровень цитокинов (TNFa и ИЛ-1Р) методом ИФА (ООО «Цитокин», СПб). Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики по Фишеру-Стьюденту.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Полисегментарная пневмония была у 14 (61%) детей, очаговая - у 8 (34,7%), верхнедолевая
- у 1 (4,3%). У 3 (13,1%) детей пневмония осложнилась острой дыхательной недостаточностью (ОДН) I степени, у 5 (21,7%) - II степени, у 4 (17.4), ОДН II степени в сочетании с острой сердечной недостаточностью II степени; явления вторичного менингоэнцефалита отмечались у 1 (4,3%), дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность в сочетании с токсическими поражениями в печени и сердца - у 1 (4,3%), дыхательная недостаточность в сочетании с токсическим гепатитом - у 4 (17,4%), токсический гепатит - у 3 (13,1%), гидроторакс - у 2 (8,7%).
На рентгенограмме грудной клетки у 3 (13%) больных имел место правосторонний очаг поражения 2 (8,5%) - левосторонний, у 18 (78,5%)
- двустороннее поражение.
Уровень в сыворотке крови прокальцитонина у 18 (78,3%) детей был ниже 0,25 нг/мл, у 4 (17,4%) - выше 0,5 нг/мл, у 1 (4,3%) выше 2,0 нг/мл (пневмония, осложненная гидротораксом). У детей с пневмонией, осложненной острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, концентрация прокальцитонина превышала 0,25 нг/мл. Наиболее высокий уровень прокальци-тонина регистрировался у детей с пневмонией, осложненной токсическим гепатитом, нефритом и менингоэнцефалитом (>0,5 нг/мл). Только у 1 ребенка с пневмонией, осложненной сепсисом, уровень ПК был выше 2,0 нг/мл.
Что касается цитокинового статуса, то у больных уровень TNFa был повышен в 5 раз ( до 126,1±6,1 пг/мл; р<0,01), а ИЛ-1Р - в 5,2 раза (124,5±4,9 пг/мл; р<0,01) (табл.)
Таблица. Уровень цитокинов (пг/мл) в сыворотке крови обследованных детей, М±m
Показатель Контрольная Основная
группа группа
TNFa 25,2±5,5 126,1±6,1*
ИЛ-lß 43,4±3,4 124,5±4,9*
Примечание. * - р<0,01 по сравнению с контролем.
Полученные данные свидетельствуют об определенной зависимости продукции TNFa и ИЛ-lß от характера патологического процесса, на что указывает высокий уровень их секреции.
В бактериологических исследованиях (мазок из зева) Str. pneumoniae выявлен у 4 (17,4%),
Shoshilish tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 4
63
Клинико-диагностическое значение прокальцитонина и цитокинов при осложненных формах пневмонии у детей раннего возраста
бактерии в виде монокультуры обнаружены у 8 (35%) (Kl. pneumoniae — у 3 (13%), Staph. aureus — у 5 (22%); в виде бактериальных ассоциаций - у 6 (26%) (Kl. рпеитошае, Ps. aeruginosa).
Медикаментозная терапия была направлена на лечение основного заболевания (антибактериальная терапия), коррекцию сердечной недостаточности, гемодинамики, дыхания, нарушений метаболизма, профилактику возможных осложнений.
Антибактериальная терапия проводилась эмпирически - цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон по 75-100 мг/кг/сут), при уровне прокальцитонина более 0,25 нг/мл к лечению подключали антибиотик из группы аминогликозидов (амикацин 12 мг/кг/сут) или макроли-дов (азитромицин по 10 мг/кг/сут), далее лечение осложнений проводилось с учетом результатов микробиологического мониторинга. Продолжительность лечения составила 9±1,1 койко-дня, летальных исходов не было, все дети выписаны с улучшением.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изменения клинико-лабораторных показателей, рентгенологической картины, определяющих тяжесть заболевания, связаны с динамикой уровня прокальцито-нина и провоспалительных цитокинов (TNFa, ИЛ-ф). Уровень прокальцитонина более 0,25 нг/мл и повышение концентрации TNFa и ИЛ-ф в сыворотке крови указывают на тяжелую форму бактериальной пневмонии у детей. Определение уровня прокальцитонина у больных пневмониями имеет как диагностическую, так и прогностическую ценность, может предупредить неоправданное назначение антимикробных препаратов и уменьшить длительность терапии антибиотиками, что приведет к снижению темпов развития антибиотикорезистентности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белобородов В.Б. Проблема антибактериальной терапии инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии с позиций доказательной медицины. Consilium medicum 2002;4 (1):8-31.
2. Белобородова Н.В., Попов Д.А. Тест на прокальцитонин: алгоритмы применения и новые возможности. Пособие для врачей 2008;43-48.
3. Синопальников А. И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей. М Премьер МТ, Наш Город 2007;352.
4. Шестенко О.П., Никонов С.Д., Мертвецов Н.П. Прокальцитонин - диагностический и прогностический параметр инфекции и воспаления. Новосибирск Наука 2005;96.
5. Чучалин А. Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С.
Пневмония. М Мед информ агентство 2006; 464.
6. Christ-Grain M., Jaccard-Stolz D., Bingisser R. et al. Effect of procalcitonin-guided therapy on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomized, single-blinded trial. Lancet 2004; 363: 600-607.
7. Ghrist-Crain M., Miiller B. Procalcitonin and pneumonia: Is it a useful marker? Cur Infect Dis Rep 2007; 9 (3): 233-240.
8. Dandona P., Nix D., Wilson M. et al Procalcitonin increase after, endotoxin injection in normal subjects. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 1605-1608.
9. DistefanoAG., Curreri R., Betta P. et al. Procalcitonin serum levels in perinatal bacterial and fungal, infection of preterm infants. Acta Paediatr 2004; 93: 216-219.
10. Leclerc F., Cremer R., Noiset O. Procalciotonin as a diagnostic and prognostic biomarker of sepsis in critically ill children. Pediatr Crit Care Med 2003;4:264-266.
11. Muller B., Prat C. Markers of acute inflammation in assessing and managing lower respiratory tract in-fections:.focus on procalcitonin. Clin Microbiol Infect 2006;12 (9): 8-16.
КИЧИК ЁШДАГИ БОЛАЛАРДАГИ АСОРАТЛАНГАН ПНЕВМОНИЯДА ПРОКАЛЬЦИТОНИН ВА ЦИТОКИНЛАРНИНГ КЛИНИК-ДИАГНОСТИК АХДМИЯТИ
М.Б.Алибекова, Х.П.Алимова, Э.А.Сатвалдиева, А.Н.Боходирова, М.Д.Уразметова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
5 ойликдан 4 ёшгача булган, пневмониянинг асоратланган тури билан касалланган 23 боланинг °он зардо-бида прокальцитонин ва цитокинлар (TNFa, ИЛ-lb) ми°дори ани°ланди. 78,3% бемор болаларда прокальцитонин ми°дорининг 0,25 дан 0,5 нг/мл гача, 17,4%ида - >0,5 нг/мл ва 4,3%ида - >2,0 нг/мл дан ю°орилиги ва TNFa, ИЛ-lb ми°дорининг 5 бараварига ошганлиги ани°ланди. Бу курсаткичлар болалардаги бактериал пневмониянинг огир тури эканлигини тасди°лади. Шунингдек, прокальцитонин ми°дорини ани°лаш болалардаги асоратланган пневмониянинг адекват анбактериал даволаш муаммосини енгиллиштирди.
Контакт: Алибекова Мавжуда Болкибаевна, отделение педиатрии РНЦЭМП 100115, Ташкент, ул.Фархадская, 2. Тел.: (+99890)9374408.
