CC BY
27
УДК: 616.24-008.4:614.1
РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫЙ АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ ДЕТЕЙ ОТ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ПНЕВМОНИИ
Х.П.АЛИМОВА, Э.А.САТВАЛДИЕВА, М.Б.АЛИБЕКОВА, Г.С.НУРАЛИЕВА
RETROSPECTIVE CAUSAL EFFECT ANALYSIS OF CHILDREN LETHALITY FROM COMPLICATED FORMS OF PNEUMONIA
H.P.ALIMOVA, E.A.SATVALDIEVA, M.B.ALIBEKOVA, G.S.NURALIEVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проведен ретроспективный анализ причин летальных исходов от осложненной формы пневмонии на материале посмертных эпикризов 24 детей, умерших в 2011-2012 гг. в отделении реанимации РНЦЭМП. Анализ причин смерти показал, что у каждого 5-го умершего ребенка отмечалась нутри-тивная недостаточность I-II степени, 30% детей родились на ранних сроках, соответственно, имели признаки незрелости структурных элементов дыхательной системы, что, несомненно, способствовало более тяжелому течению пневмонии.
Ключевые слова: пневмония, дети, осложнения, летальность.
Retrospective analysis of children lethality from complicated forms of pneumonia has been done on the base of postmortal epicrisis of 24 children died in 2011-2012 in ICU of RRCEM. That analysis has shown each 5 died child had nutritive insufficiency of I - II level, 30% of children were born at early period, features of respiratory system immaturity which promoted more severe cause of pnevmonia. Keywords: pneumonia, children, complication, lethality.
Заболеваемость пневмонией, несмотря на применение новейших антибактериальных препаратов, остается высокой во всем мире [1]. При этом летальность среди детей с пневмониями не снижается, а число больных с затяжным, малосимптомным те-чениеми с тяжелыми осложнениями в ходе болезни неуклонно возрастает [2,4]. Пневмония уносит жизни примерно 1,8 млн детей ежегодно - больше, чем СПИД, малярия и корь вместе взятые [7,11]. В России болезни органов дыхания, в том числе пневмония, в 2001 г. в структуре младенческой смертности составили около 10%, которая за последние 5 лет снизились на 15,1% [2]. В Узбекистане на долю острых респираторных заболеваний и пневмоний у детей до 5 лет приходится 50-60% всей детской заболеваемости. Удельный вес острых пневмоний как основной причины смерти у детей до 5 лет в 2009 г. составил 5,82 [3]. Согласно отчету ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире (2005), «каждый год 10,6 млн детей нашей планеты умирают, так и не дожив до своего пятого дня рождения, среди основных причин детской смертности острые респираторные инфекции, и в частности пневмония, составляют 19% всех смертей» [7-9].
Тяжесть течения и исход пневмонии определяют такие факторы, как общая реактивность организма, наследственность, аллергическая конституция, состояние иммунной системы и др. При длительной антибактериальной терапии снижается иммунологическая реактивность организма, развивается устойчивость микробов к антибиотикам и, следовательно, уменьшается эффективность терапии, усугубляются патологические процессы [5,6].
Одно из первых мест по тяжести течения и частоте летальных исходов занимают гнойно-септические осложнения. Деструктивные пневмонии составляют
до 10% от общего количества пневмоний в детском возрасте, а летальность среди этих больных достигает 2-4% [5,8].
Основные причины тяжелых и осложненных форм заболевания (5% от всех форм пневмоний) -поздняя диагностика и неадекватное лечение. Среди причин поздней диагностики пневмонии следует отметить позднюю обращаемость, недооценку клинических симптомов заболевания и нерациональную антимикробную терапию [3,4,10].
Цель. Анализ причин летальных исходов у детей с осложненными формами пневмонии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ причин летальных исходов от осложненной формы пневмонии на материале посмертных эпикризов 24 детей, умерших в 2011-2012 гг. в отделении реанимации (ОАРИТ) РНЦЭМП. При экспертной оценке случаев смерти умерших детей анализировались не только обстоятельства смерти и протокол патологоанато-мических исследований, но и анамнез и клиника заболевания.
Дети поступали в стационар в различные сроки заболевания: 9,3% из них госпитализированы в первые недели заболевания, 48,9% - на 14-20-е дни от начала болезни, 25% - на 20-30-е сутки, 10% - спустя месяц.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Основная часть детей, умерших от пневмонии, приходится на возраст от 1-го месяца до 4 лет. Умерших до 1 года было 18 (75%), от 1 года до 3 лет - 4 (17%), старше 3 лет - 2 (8%).
Среди умерших было много детей с отягощенным биологическим анамнезом, каждый пятый ре-
Х.П.Алимова, Э.А.Сатвалдиева, М.Б.Алибекова, Г.С.Нуралиева
бенок страдал нутритивной недостаточностью 1-11 степени, 7 (30%) детей были недоношенными различной степени, что, несомненно, способствовало более тяжелому течению пневмонии. Большое число детей имели тяжелую сопутствующую врожденную патологию - врожденный порок сердца (ВПС), болезнь Дауна, органическое поражение центральной нервной системы.
У 19 (83%) детей пневмония была распространенной, носила сегментарный, сливной характер и сопровождалась нагноительными процессами в легких.
При анализе обстоятельств смерти оказалось, что 4 (16,7%) умерли от внутрибольничной инфекции, у 3 (13%) детей пневмония сочеталась с кишечной инфекцией, у 2 (8%) - с сепсисом.
Из 24 детей, умерших от осложненной формы пневмонии, 10 (42%) умерли в первые сутки нахождения в стационаре, 3 (13%) - на третьи сутки, 11 (45%) - более чем через трое суток.
Из 10 детей, умерших в первые сутки, 6 (60%) поступили из других стационаров в крайне тяжелом состоянии в сопровождении врача-реаниматолога. 4 (40%) детей умерли в первые трое суток от начала заболевания при явлениях острого токсикоза. У этих детей при патологоанатомическом исследовании выявлялся гипоксический отек и набухание головного мозга, геморрагический синдром, паренхиматозная дистрофия внутренних органов.
Из 14 детей, умерших на третьи и более суток, 8 (33%) поступили в крайне тяжелом состоянии после 30-дневного лечения в стационаре по месту жительства, с тяжелыми легочно-плевральными и легочными осложнениями. У 3 (12%) больных пневмония осложнилась пиопневмотораксом, у 2 (8%) -пиотораксом, у 3 (12%) - абсцессом легкого. 4 (16%) поступили через 2 недели безуспешного лечения в стационарах. У 1 (4%) ребенка была конкурирующая кишечная инфекция. У 2 (8%) были сопутствуюшие заболевания (лептоменингит, ВПС). 2 (8%) детей поступили в стационар на пятый день заболевания после безуспешного лечения на дому. Все дети были часто болеющие, несколько раз получавшие лечение в стационарах.
Анализ причин осложнений пневмонии показал, что основными из них являлись поздняя госпитализация больных (35%), несвоевременность назначения антибиотиков и неадекватное их применение (21%), многократность и необоснованность смены антибиотиков (44%).
Со стороны внутренних органов у всех умерших детей были обнаружены различные изменения в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний. У 8 (33%) из 24 детей при патологоанатоми-ческом исследовании выявлены дистрофия внутренних органов и отёк легкого, у 3 (13%) - дистрофия внутренних органов и диффузные изменения в миокарде, у 6 (25%) - отек легкого, гипоксический отек и набухание головного мозга, у 2 (8%) - геморрагический синдром, у 2 (8%) - паренхиматозная дистрофия внутренних органов на фоне ВПС, выявленные микроскопически, что и стало причиной смерти.
По объему поражения легких пневмония была преимущественно полисегментарной сливной - у 12 (50%). У 5 (21%) детей была диагностирована интер-стициальная, у 3 (13%) - тотальная пневмония.
По характеру воспаления преобладала фибри-нозно-гнойная (15 детей - 63%), причем у 1 (4%) ребенка она была абсцедирующей.
У 9 (38%) умерших детей, наблюдаемых нами, выявлена различной глубины вторичная иммунная недостаточность. Патоморфологически диагноз базировался на определении степени акцидентальной трансформации тимуса по схеме Т.Е.Ивановской (1981), а также на изменениях в функциональных зонах органов-исполнителей иммунной системы (лимфатические узлы, селезенка). При этом учитывались возрастные периоды созревания иммунной системы детей.
При аутопсии у 1 (4%) ребенка был выявлен вторичный инфекционный эндокардит с поражением трехстворчатого клапана. На створках клапана были обнаружены явления деструкции ткани клапана.
ВЫВОДЫ
1. Основными причинами, способствующими развитию осложнений при пневмониях, явились поздняя госпитализация больных, несвоевременность и неадекватность назначения антибиотиков, необоснованность смены антибиотиков.
2. Эффективность лечения пневмонии зависит от качества диагностики и адекватности стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Длительность проведения антибиотикотерапии должна определяться динамикой клинических проявлений
3. При пневмонии бактериального происхождения отмечались глубокие изменения тимуса, которые зависели не только и не столько от длительности заболевания, сколько от его тяжести, во многом обусловленной неблагоприятным преморбидным фоном (гипотрофия, анемия).
4. По объему поражения легких пневмония в анализируемой группе детей была преимущественно полисегментарной сливной.
5. У каждого пятого умершего ребенка отмечалась нутритивная недостаточность 1-11 степени, 30% детей родились в ранние сроки, соответственно имели признаки незрелости структурных элементов дыхательной системы, что, несомненно, способствовало более тяжелому течению пневмонии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александрова В.А., Рябкин Ф.Н., Красновская М.А.
Клинические лекции по педиатрии. Москва-С.Петербург 2004: 182-204.
2. Алланазаров З.Х. Этиологическая структура и патоло-
гическая анатомия острых пневмоний детского возраста. Узбекистон тиббиёт журнали 2007: 5; 19.
3. Асадов Д.А., Якубов А.Б., Ахмедова Д.И. Анализ причин младенческой смертности в Республике Узбекистан за 1998 год и пути ее снижения. Педиатрия 1999; 1: 10-16.
4. Ильина Е.С. Многофакторный анализ заболеваемости, летальности и смертности детей при острой и хронической патологии органов дыхания. Автореф.
Shoshilinch tibbiyot ахЬого^ютаз!, 2014, № 3
55
Ретроспективный причинно-следственный анализ летальности детей от осложненных форм пневмонии
дис. ... канд. мед. наук. М 2004; 27.
5. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., Тавлалаев А.Г. и др. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей. Педиатрия 2005; 4: 87-93.
6. Острые респираторные заболевания у детей: лечение
и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. М Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка 2002; 69.
7. Цыбулькин Э.К. Угрожающее состояние у детей. СПб 1999.
8. Щитинин В.Е., Хаспеков Д.В., Типикин А.Е. и др. Лече-
ние деструктивных пневмоний у детей. Детская хирургия 2003; 4: 53-54.
9. Чучалин А. Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С.
Пневмония. М.: Мед информ агентство 2006; 464.
10. Meier A., Smith B., Raghavan A. et al. Rational treatment of empiema in children. J Amer Med Ass 2000; 135: 907-912.
11. Muller B., Prat C. Markers of acute inflammation in assessing and managing lower respiratory tract infections: focus on procalcitonin. Clin Microbiol Infect 2006;12(9): 8-16.
АСОРАТЛАНГАН ЗОТИЛЖАМЛИ БОЛАЛАРДАГИ УЛИМ Х.ОЛАТЛАРИ САБАБ-НАТИЖАЛАРИНИНГ РЕТРОСПЕКТИВ ТАХЛИЛИ
Х.П.Алимова, Э.А.Сатвалдиева, М.Б.Алибекова, Г.С.Нуралиева Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
2011-2012 йй. РШТЁИМ реанимация булимларида асоратланган пневмониядан улган 24 боланинг улгандан сунгги экспертиза материаллари асосида улим хрлатларининг сабаблари ретроспектив урганилди. Улим хрлатларининг сабаблари тахлили шуни курсатдики, улган болалардан х,ар 5 тасида нутритив етишмовчилиги-нинг 1-11 даражаси, 30% бола чала тугилганлиги, х,амда нафас олиш тизимининг элементлари структурасининг етилмаганлик аломатлари курилди, бу эса пневмониянинг огир кечишига сабаб булди.
Контакт: Алибекова Мавжуда Болк;ибаевна. Отделение педиатрии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 10. Тел.: +99890-9374408.
