CC BY
15
Summary
MORPHOMETRIC ASSESSMENT OF ANATOMICAL PROPORTIONS OF HUMAN EYE BALLS BY ULTRASOUND ORGANOMETRIC
FINDINGS
Miroshnichenko AA
Key words: anatomy, eyeball, morphometry, organometry.
107 persons aged 17-20 years (32 men and 75 women) were divided into two groups: the first group involved 57 people with normal visual acuity; the second group included 50 persons with functional disorders (refraction disorders). Morphometric analysis, performed on the basis of the findings of the organometric study of the eye allowed us to obtain definitive indices and revealed the absence of significant differences between the groups according to the following morphometric parameters: the index of the eye anterior chamber (ranged from 14.0 ± 0.2 units to 14.7 ± 0.4 units), interpupillary distance (ranged from 61.1 ± 0.7 mm to 62.9 ± 0.6 mm), the radius of corneal curvature (ranged from 7.7 ± 0.1 mm to 7.9 ± 0.1 mm) and the thickness of the lens (ranged from 3.7 ± 0.1 mm to 3.7 ± 0.1 mm). The regularity of age-related changes and the variability of significant organometric parameters have been studied in healthy individuals. The data obtained enables us to suggest the most significant relative to the formation of functional disturbances in the organ of vision is the value of the antero-posterior axis and the depth of the anterior chamber of the eye.
УДК 616.352-007.253-089-039-027.31 Мшура З.1.
НОВИЙ Х1РУРГ1ЧНИЙ МЕТОД Л1КУВАННЯ ХВОРИХ ЕКСТРАСФ1НКТЕРНИМИ НОРИЦЯМИ ПРЯМО1 КИШКИ
ВДНЗ Украши «Украшська медична стоматолопчна акаде1^я», м. Полтава
В статт/ розглянуте питання про новий метод хiрургiчного лкування хворих з екстрасфiнктер-ними параректальними норицями. На долю нориць прямоУ кишки приходиться 15,45% хворих в структур колоректальноУ патолог'УУ. За перод з 2010 по 2017 рр. дослджено 61 хворого з рiзними формами нориць прямоУ кишки. Вк хворих коливався в'д 24 до 72 роюв. Переважна бльшсть па^е-нт'в була похилого / старечого вку - 61-76 р. (66,8%). На п'дстав! клiнiко-лабораторних, допом'жних методв досл'дження та нтраопера^йних знахдок вс нориц прямо'У кишки було роздлено за лока-лiзацiею норицевого ходу по в'дношенню до волокон сфiнктера: iнтрасфiнктернi, транссфiнктернi та екстрасфiнктернi. Ктькють рецидив'т параректальних нориць при використаннi лiгатурного метода коливаеться в'д 0 до 22%, а частота розвитку пюляопера^йно'У анальноУ нконтиненцУУ складае промiжок в'д 0 до 63%. Методика розачення екстрасфнктерноУ нориц в просвт прямоУ кишки з в'дновленням волокон сфiнктера е предметом дискус'УУ проктологiв протягом деклькох де-сятирiч. У зв'язку з цим, бтьшють автор'т в'ддають перевагу лгатурному методу при IV ступен¡, чи рiзним пластичним методам при 1-Ш ступенях складностi нориц/. При досл'дженн'! було виявлено, що найбльш переважним методом лкування екстрасфiнктерних нориць була опера^я, шляхом якоУ е використання препарату Тахокомб. До переваг пластичних метод'т можна в'днести наступн положення: 1) мЫмальна травматиза^я запирального апарату прямоУ кишки, 2) зниження ризику виникнення анальноУ нконтиненцУУ, 3) перешкода проникненню кишковоУ флори в навколопрямокиш-кову клтковину та рану промежини, що сприяе зниженню рецидив'т захворювання, 4) менш!' термiни загоення псляопера^йних ран у пор!внянн!' з/ стандартними методами. Зроблений висновок, що: 1) можна з впевненстю сказати, що запропонований метод хiрургiчного лкування пацiентiв з екст-расфiнктерними норицями прямоУ кишки е опера^ею вибору; 2) розроблений спосб дозволяе запоб-ганню розвитку недостатност/ запирального апарату прямоУ кишки як в ранн'!, так i у в'ддален'! строки лкування; 3) застосування нового методу дае можливсть скоротити кльксть рецидив'т захворювання до 2,8%.
Ключов1 слова: екстрасф1нктерн1 нориц1, Тахокомб, х1рурпчне л1кування норицевого ходу.
Актуальнють теми. На долю нориць прямо!' кишки приходиться 15,45% хворих в структурi колоректальнот патологи [1;7;8;9].
1снуе велика ктькють кпасифкацш нориць прямо! кишки, в яких автори прагнуть узагальни-ти особливост топографп норицевого ходу, а також стушнь вираженост та розповсюдженост патолопчного процесу, що дозволило б най-бшьш оптимально пщшти до питання вибору ^ет чи шшот методики оперативного лкування. На сьогодшшнш день закордонними спе^алютами найчаспше використовуеться класифка^я, за-пропонована А. Парксом, Ж. Хардкастлом та П.
Гордоном [1 ;2;5;7].
Вони пщроздтяли нориц прямо! кишки на чотири основы групи, з вщповщною частотою зус^чальносп: мiжсфiнктернi (45%), транссфш-ктерн (30%), супрасфшктерш (5%) та екстрасфн нктерн (2%). Практична медицина в Укра'Тн в бь льшост випадш дотримуеться просто! класифн кацп, яка вщображае локалiзацiю норицевого ходу по вщношенню до волокон сфшктера, зпд-но якоТ нориц прямот кишки пщроздтяються на штрасфшктерш (35%), транссфшктерш (45%) та екстрасфшктерш (20%) [2;7;8;9].
1снуе велика ктькють кпасифкацш парарек-
тальних нориць з екстрасфшктерною локалiзацi-ею норицевого ходу. Найбтьш важливим аспектом такоТ класифкацп ми вважаемо розподт нориць за ступенем складностi. Класифка^я запропонована Ю.В. Дульцевим та К.Н. Саламо-вим у 1981 роцк На сьогоднiшнiй день очевидно, що единим радикальним методом лкування нориць прямот кишки е хiрургiчний. Найбтьш дис-кутабельним залишаеться питання про вибiр методу лiкування екстрасфшктерних нориць. Незважаючи на те, що частота випадмв цього виду нориць найменша (15-30%) [1 ;2;5;8], Тх лн кування залишаеться досить актуальним.
Мета дослщження
Покращення результатiв лкування хворих з екстрасфiнктерними норицями прямот кишки шляхом вдосконалення нового методу операцп з використанням препарату Тахокомб.
Матерiали i методи дослiдження
За перiод з 2010 по 2017 рр. в ктжц на лку-ваннi знаходився 61 хворий з рiзними формами нориць прямот кишки. Вк хворих коливався вiд 24 до 72 рош. Переважна бтьшють пацiентiв була похилого i старечого вку - 61-76 р. (66,8%).
На пiдставi клiнiко-лабораторних, допомiжних методiв дослiдження та iнтраоперацiйних знахн док ми роздтили всi норицi прямоТ кишки за ло-калiзацiею норицевого ходу по вщношенню до волокон сфшктера: iнтрасфiнктернi, транссфшк-тернi та екстрасфшктерш. Клiнiчнi ознаки нориць не виражеш, особливо на раннiх етапах розвитку даноТ патологiТ. Характерним симптомом е пщ-вищення температури тта до 37,2-37,5оС, не-значна штоксика^я, видiлення з норицевого ходу, незначний бть, загальна слабкiсть, свербiж шкiри, и гiперемiя та мацерацп в дiлянцi зовнiш-нього норицевого ходу.
Результати дослщження та 1х обговорення
В результатi аналiзу клiнiчних спостережень, у 61 хворого, як знаходились на стацюнарному лiкуваннi, звертае увагу найбiльш високий дiапа-зон показникiв при лкуванш екстрасфiнктерних нориць прямоТ кишки л^атурним методом за рiз-ними авторами, який трактуеться неоднозначно. Звертае на себе увагу дуже великий дiапазон показниш. Так, ктькють рецидивiв коливаеться вщ 0 до 22% [4;5;6;7;8], а частота розвитку пю-ляоперацшно'Т анальноТ iнконтиненцiТ складае промiжок вщ 0 до 63% [6;7;8;9;10]. Методика ро-зсiчення екстрасфiнктерноТ норицi в просв^ прямоТ кишки з вщновленням волокон сфiнктера е предметом дискуси проктологiв протягом декн лькох десятирiч. У зв'язку з цим, бтьшють авто-рiв вiддають перевагу л^атурному методу при IV ступенi, чи рiзним пластичним методам при ММ
ступенях складност норицi [1;3;4;5;8]. В середи-нi XX столiття хiрурги покладали великi надiТ на застосування антибактерiальноТ терапп, саме в той час ця опера^я отримала широке розпо-всюдження, але у зв'язку з великою ктькютю рецидивiв (до 60%), число прихильниш цього методу значно скоротилось. Також виконувались операцп за методом Рижих, яка е техшчно складною i на сьогодн застосовуеться рiдко через високу частоту рецидивiв. Головним недолiком методики е те, що залишення нав^ь незначноТ дiлянки норицевого ходу приводить до рецидиву. А некалiбрована сфiнктеротомiя значно пщ-вищуе ризик розвитку недостатност сфiнктера [1 ;3;4;8;9].
Також для хiрургiчного лiкування нориць прямоТ кишки застосовують методики з використанням рiзних клейових композицш. Суть методу полягае в наступному: на початку виконуеться механiчна обробка норицевих ходiв, потiм висн каеться внутршнш отвiр з формуванням слизо-вого лоскута. Далi, через катетер дiаметром 2 мм, проведений вщ зовнiшнього норицевого ходу до внутршнього, вводиться екстемпорально приготована компози^я, яка поступово запов-нюе норицевий хщ. Через 4-5 хв пюля запустiння клею, внутрiшнiй отвiр ушиваеться Z-подiбним швом. Заключним етапом виконуеться пластика перемщеним слизовим лоскутом. До недолку цiеТ методики можна вщнести поганий контакт клею зi склеюваними тканинами, а також швидке запустшня клейових композицiй, через що складно поступово повнютю виконати норицевий хщ [1 ;2;4;5;6].
1снуе ще дектька методiв пластичних опера-цш, рiдко застосованих при данiй патологи: 1) пластика внутршнього отвору лоскутом периа-нальноТ шкiри [1;2;8;9], 2) пластика внутршнього отвору за допомогою пересадки аутотканини [1 ;2;6], 4) iнвагiнацiя норицевого ходу в просв^ кишки [1;2;3;7], 5) перевiд екстрасфшктерноТ но-рицi в iнтрасфiнктерну (пщслизовий) [2;3;7;8].
Однак, найбiльш переважним методом лку-вання екстрасфiнктерних нориць слщ вважати операцiю, шляхом якоТ е використання препарату Тахокомб.
До переваг пластичних методiв можна вщнести наступи положення: 1) м^мальна травма-тизацiя запирального апарату прямоТ кишки, 2) зниження ризику виникнення анальноТ шконти-ненцп, 3) перешкода проникненню кишковоТ флори в навколопрямокишкову кл^ковину та рану промежини, що сприяе зниженню рециди-вiв захворювання, 4) меншi термiни загоення ш-сляоперацiйних ран у порiвняннi зi стандартни-ми методами.
Таблиця 1
Рецидиви захворювання у пацieнmiв досл'джених груп
Критерш оцшки Iгрупа II група III група Р
(п=15) (п=28) (п=18)
Рецидив нориц 4 (26,6%) 10 (35,7%) 1 (5,6%) Р<0.05
Таблиця 2
Вiддаленi результати лкування nau,ieHmie трьох öo^iö^;eHux груп
Результати 1 трупа (n=15) II трупа (n=28) III трупа (n=18)
абс % абс % абс %
Гарш 3 20 15 53,6 16 88,8
Задовтьш 6 40 3 10,7 1 5,6
Незадовтьш 6 40 10 35,7 1 5,6
Таблиця 3
Анальна нконтинен^я у nauieHmie дослiджениx груп
Критерш оцшки I трупа (n=15) II трупа (n=28) III трупа (n=18) Р
Ыконтинен^я анальното сфшктера I 6 (40%) 3 (10,7%) 1 (3,5%) P<0.05
II 3 (20%) - -
III 1 (6,7%) - -
Всьото 10 3 1 P<0.05
Висновки
1) Враховуючи вищенаведене, можна з впев-ненютю сказати, що запропонований метод xipyp-пчного лкування па^енпв з екстрасфшктерними норицями прямо!' кишки е опера^ею вибору.
2) Розроблений спосiб дозволяе запоб^анню розвитку недостатностi запирального апарату прямо!' кишки як в ранш, так i у вiддаленi строки лкування.
3) Застосування нового методу дае можли-вiсть скоротити ктькють pецидивiв захворюван-ня до 2,8%.
Лтература
1. Ozuner G. Long-term analysis of the use of transanal rectal advancement flaps for complicated anorectal/vaginal fistulae / G. Ozuner, T.L. Hull, J. Cartmill [et al.] // Dis. Colon. Rectum. — 1996. — №39. — P. 10-14.
2. Рсюп А.С. Hydrogen Peroxide-Enhanced Transanal Ultrasound in the Assessment of Fistula-In-Ano / А.С. Poan, R.J.F. Felt-Bersma // Dis. Colon. Rectum. - 1998. - V.9. - P. 23-27.
3. Present D.H. Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn's disease / D.H. Present, P. Rutgeerts, S. Targan [et al.] // N. Engl. J. Med. — 1999. — №340. — P.1398-405.
4. Ramanujam P.S. Perianal abscesses and fistulae. Astudy of 1023 patients / P.S. Ramanujam, M.L. Prasad, H. Abcarian [et al.] // Dis. Colon. Rectum. — 1984. — №27. — P.593-597.
5. Saino P. A prospective manometric study of defective anal fistula surgery on anorectal function / P. Saino, A. Husa // Acta Chir. Scand. — 1985. — №151. — P.279-288.
6. Scammell B.E. Delayed perineal wound healing after proctectomy for Crohn's colitis / B.E. Scammell, M.R. Keighley // Br. J. Surg. — 1986. — №73(2). — P.150-152.
7. Schwartz D.A. A comparison of endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam under anesthesia for evaluation of Crohn's perianal fistulas / D.A. Schwartz, M.J. Wiersema, K.M. Dudiak [et al.] // Gastroenterology. — 2001. — №121. — P. 10641072.
8. Sohn N. Anorectal Crohn's disease: definitive surgery for fistulas and recurrent abscesses / N. Sohn, B.I. Korelitz, M.A. Weinstein // Am. J. Surg. — 1980. — №139. — P. 394-97.
9. Sonoda T., Hull T., Piedmonte M.R. et al. Outcomes of primary repair of anorectal and rectovaginal fistulae using the endorectal advancement flap / T. Sonoda, T. Hull, M.R. Piedmonte [et al.] // Dis. Colon. Rectum. — 2002. — №45. — P.1622-1628.
10. Theerapol A. Routine use of setons for the treatment of anal fistulae / A. Theerapol, B.Y. So, S.S. Ngoi // Singapore Med. J. — 2002. — №43. — P.305-307.
Реферат
НОВЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЭКСТРАСФИНКТЕРНЫМИ СВИЩАМИ ПРЯМОЙ КИШКИ Мишура З.И.
Ключевые слова: экстрасфинктерные свищи, Тахокомб, хирургическое лечение свищевых ходов.
В статье рассмотрен вопрос о новом методе хирургического лечения больных с экстрасфинктер-ными параректальными свищами. На долю свищей прямой кишки приходится 15,45% больных в структуре колоректальной патологии. За период с 2010 по 2017 исследован 61 больной с различными формами свищей прямой кишки. Возраст больных колебался от 24 до 72 лет. Подавляющее большинство пациентов было пожилого и старческого возраста - 61-76 лет. (66,8%). На основании клини-ко-лабораторных, вспомогательных методов исследования и интраоперационных находок все свищи прямой кишки были разделены по локализации свищевого хода по отношению к волокнам сфинктера: интрасфинктерные, транссфинктерные и экстрасфинктерные. Количество рецидивов параректальных свищей при использовании лигатурного метода колеблется от 0 до 22%, а частота развития послеоперационной анальной инконтиненции составляет промежуток от 0 до 63%. Методика рассечения экстрасфинктерного свища в просвет прямой кишки с восстановлением волокон сфинктера является предметом дискуссии проктологов в течение нескольких десятилетий. В связи с этим, большинство авторов предпочитают лигатурный метод при IV степени или различные пластические методы при ММ степенях тяжести свищей. При исследовании обнаружено, что наиболее предпочтительным методом лечения экстрасфинктерных свищей была операция, путем которой является использование препарата Тахокомб. К преимуществам пластических методов можно отнести следующие положения: 1) минимальная травматизация запирательного аппарата прямой кишки, 2) снижение риска возникновения анальной инконтиненции, 3) препятствие проникновению кишечной флоры в околопрямокишечную клетчатку и рану промежности, способствует снижению рецидивов заболевания, 4) меньшие сроки заживления послеоперационных ран по сравнению со стандартными методами. Сделан вывод, что: 1) можно с уверенностью сказать, что предложенный метод хирургического лечения пациентов с
экстрасфинктерными свищами прямой кишки является операцией выбора; 2) разработанный способ позволяет предотвратить развитие недостаточности запирательного аппарата прямой кишки как в ранние, так и в отдаленные сроки лечения; 3) применение нового метода дает возможность сократить количество рецидивов заболевания до 2,8%.
Summary
NEW SURGICAL APPROACH IN TREATMENT OF PATIENTS WITH EXTRASPHINCTERAL PARARECTAL FISTULA Mishura Z.I.
Key words: extrasphincteral fistula, Tahocomb, surgical treatment of anal fistula.
The article deals with a new method of surgical treatment of patients with extrasphincteral pararectal fistulas. The rectal fistulas make up 15.45% of cases in the structure of colorectal pathology. During the period of 2010 - 2017, 61 patients with various forms of rectal fistulas were examined. The age of the patients ranged from 24 to 72 years. The vast majority of patients (66.8%) were elderly and senile, their age was 61 -76. Based on clinical, laboratory and intraoperative findings, all fistulas of the rectum were divided into three types: intrasphincteral, trans-sphincteral and extrasphincteral. The number of recurrences of pararectal fistulas with the use of the ligature method can vary from 0 to 22%, and the incidence of postoperative anal incontinence ranges from 0 to 63%. The technique of dissection of the extrasphincteral fistula into the lumen of the rectum with the restoration of the sphincter fibres has been the subject of discussion of proctologists for several decades. In this regard, most authors prefer to apply the ligature method at IV stage or various plastic methods for I - III stages of fistula severity. This study has revealed that the most preferred treatment for extrasphincteral fistulas is an operation with the use of Tachocomb. The advantages of the plastic methods include the following: 1) minimal trauma of the rectal closing apparatus, 2) decreased risk of anal incontinence, 3) prevention of intestinal flora penetration into the postoperative wound that enables to reduce relapses of the disease, 4) less timing of postoperative wound healing compared with standard techniques. The results obtained allow us to conclude that: 1) the proposed method of surgical treatment of patients with extrasphincteral anal fistulas is an operation of a choice; 2) the developed techniques enables to prevent the development of anal sphincter insufficiency both in the early and in the long terms of the treatment; 3) application of the new technique makes it possible to reduce the number of relapses of the disease up to 2.8%.
