CC BY
12
monitoring of ECG, the total number of ventricular extrasystoles with daily monitoring decreased from 6898±933 to 4012±659 (P<0,05). With pairs of ventricular arrhythmia, unstable ventricular tachycardia (these were mainly patients with III-IV functional class NYHA) inhibitors angiotensin converting enzyme contributed to their ischemia in 9 patients (45%). If the frequency of ventricular extrasystoles on the background of treatment with angiotensin converting enzyme were not decreased, ectopia suppressed with sotalol (sotalex BMS) on 40mg 2-3 times a day orally (patients with I-II functional class NYHA) or cordarone effect of 200 mg 4 times a day (III-IV functional class NYHA).
Thus, prescription of Renitek to patients with ventricular arrhythmia and left ventricular dysfunction in contrast to digoxin leads not only to reducing the number of premature ventricular contractions, but also increases the functional reserves of the cardiovascular system.
УДК 617.55-089.193.4 Лисенко Р. Б., Подлесний В. I.
ОСОБЛИВОСТ1 ПОВТОРНИХ Х1РУРГ1ЧНИХ ВТРУЧАНЬ П1СЛЯ АЛОПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЬО1 ЧЕРЕВНО1 СТ1НКИ
ВДНЗ УкраТни "УкраТнська медична стоматолопчна академия", м. Полтава
У робот! проведено ретроспективний аналiз результат'!в оперативних втручань у 517 хворих /з грижами передньоУ черевноУ стнки, у яких застосовано алопластику, та вивчен основн причини незадовльних результат'¡в Ух лкування. Повторнi оперативнi втручання пюля застосування атча-стих '¡мплантат'в виконан!' у 24 пацieнтiв. Операци носили плановий та в'1дтерм'1нований характер у 19 (79,2%) хворих, екстрений - у 5 (20,8%) пацieнтiв. Ускладнення, що вимагали виконання по-вторних оперативних втручань у ранньому пiсляоперацiйному пер'юд були у 3 (12,5%) ос/'б: перфо-ра^я гостроУ виразки дванадцятипалоУ кишки - 1 (0,2%), кровотеча в пюляопера^йну рану - 1 (0,2%), абдомнальний компартмент-синдром 3-4 ст - 1 (0,2%) випадок. У в/'ддаленому п'юляопера-цйному пер'юд! ускладнення спостергали у 21 (87,5 %) пациента у вигляд'!: рецидиву грижi - 8 (1,6%) випадк'в, в'дторгнення стчастого '¡мплантату з рецидивом гриж'! - 3 (0,6%), флегмони передньоУ черевноУ стнки з лгатурними норицями - 2 (0,4%), довготриваючоУ субмускулярноУ сероми зони /м-плантацп - 2 (0,4%), обмеженого iнфiкування рани в зон/ '¡мплантаци - 2 (0,4%), абсцесу зони /м-плантацп - 2 (0,4%), м'грацп стки в черевну порожнину з формуванням кишкових нориць, абсцесв черевноУ порожнини та перитошту - у 2 (0,4%) осб. Летальн'1 наслiдки мали м'юце у 3 (0,6%) хворих. Покращення результат'¡в лкування даноУ категор'УУ хворих мае базуватися на 1'ндив1'дуальн1'й оц^нц стану хворого та диферен^йованому вибор/ оптимальноУ технологи' лкування в кожному конкретному випадку.
Кпючов1 слова: повтори! х1рург1чн1 втручання, алопластика, передня черевна спнка
Незважаючи на досягнення сучасно' медици- причини незадовтьних результат лкування.
ни, лкування ускладнень, що виникають пюля ..
, 3 , .. Матерели та методи дослщження
операцш на органах черевно' порожнини, зали- к
шаеться актуальною проблемою абдомшальноТ За перюд з 2013 по 2015 роки на базi жрурп-
xipyprii. Частота повторних оперативних втручань коливаеться вщ 0,5 до 7% вщ yciei кшькослч лапаротомш та супроводжуеться високою лета-льнютю, яка сягае 23,6 - 74,7% [2, 3].
Зараз накопичуеться досвщ усунення ускладнень оперативних втручань, як виконуються при грижах передньоУ черевноУ стшки (ПЧС) i3 закриттям дефекту атчастими iмплантатами [1, 2, 3, 4]. Але багато питань, що пов'язаш з прове-денням повторних оперативних втручань пюля виконаноУ алопластики, залишаються невирше-ними - це насамперед тактичш, техшчш, етичш, деонтолопчш труднощ^ необхщнють корегувати ускладнення, що виникли пюля iмплантацil, роз-глядати помилки та невдачк Тому ця проблема потребуе додаткового вивчення.
Мета дослщження
Провести аналiз повторних оперативних втручань у хворих, що перенесли алопластику передньоУ черевноУ стшки та вивчити основы
чного вщдтення 1-У МКЛ м. Полтави оперован 624 хворих iз приводу гриж ПЧС, що склало 31,8% вщ уах абдомшальних оперативних втручань, що виконаш в х1рурпчнш ктжц № 3 ВДНЗУ УМСА. Жшок було 535 (85,7%), чоловшв - 89 (14,3 %). Середнш вк - 62 роки. У плановому порядку прооперовано 541 (86,7%) особа, ур-гентно - 83 (13,3%). Аутопластичш способи за-криття дефекту ПЧС застосовували у 107 (17,1%) па^етчв, алопластику - у 517 (82,9%). Повторы оперативш втручання, що пов'язаш з застосуванням атчастих iмплантатiв, виконаш у 24 па^ен^в. 1нцидентнють у груш склала 4,6%. Цим хворим у piзнi термши (вiд 2 дiб до 7 pокiв) та у piзниx лiкаpняниx закладах була здшснена iмплантацiя сiтчастого iмплантатy з приводу гриж ПЧС. Операци носили плановий та вщтер-мшований характер у 19 (79,2%) хворих. За екс-треними показами повторш операци виконаш у 5 (20,8%) па^ен^в. У ранньому пюляоперацшно-
му пероФ оперован 3 (12,5%) хворих, у вщда-леному - 21 (87,5%).
Результати дослщження та 1х обговорення
Вивчено основнi причини, що вимагали вико-нання повторних оперативних втручань. Усклад-нення раннього пюляоперацшного перiоду пiсля виконання алопластики виникли у 3 (12,5%) па-^енпв: перфорацiя гостроТ виразки дванадцяти-палоТ кишки - 1, гострий висхщний тромбофлебiт пiдшкiрних вен правоТ нижньоТ кiнцiвки - 1, аб-домiнальний компартмент синдром 3-4 ст - 1 ви-падок. Для порiвняння: серед хворих iз грижами, у яких застосовувалися аутопластичн способи закриття дефектiв ПЧС, пюляоперацшш усклад-нення, що вимагали релапаротомш, зусщчали-ся по одному випадку у виглядк гостроТ злуковоТ кишковоТ непрохiдностi, внутршньочеревноТ кровотечi, перфораци гостроТ виразки тонкоТ кишки.
Актуальним було питання про вибiр доступу при необхщност проведення повторного втру-чання пiсля виконаноТ алопластики ПЧС. Так, у 2 (8,3%) пафенлв були вимушен виконати релапаротомш через сiтку, а у 1 (4,2%) па^ентки ре-лапаротомiю здшснили через параректальний розрiз справа, щоб упередити пошкодження та iнфiкування зони алопластики.
Ускладнення у вiддаленому пюляоперацш-ному перiодi (87,5%) зустрiчалися в наступних проявах: рецидив грижi - 8 (1,6%) випадш, вщ-торгнення сiтчастого iмплантату з рецидивом грижi - 3 (0,6%), рецидивуюча флегмона ПЧС iз лiгатурними норицями - 2 (0,4%), довготриваю-ча субмускулярна серома зони iмплантацiТ - 2 (0,4%), обмежене iнфiкування рани в зон iм-плантаци - 2 (0,4%), абсцес зони iмплантацiТ - 2 (0,4%), мiграцiя атки в черевну порожнину з фо-рмуванням кишкових нориць, абсцесiв черевноТ порожнини та перитонiту - у 2 (0,4%).
Летальнi наслiдки мали мюце у 3 (0,6%) хворих. У них перша опера^я була виконана у плановому порядку, а необхщнють в проведены повторного оперативного втручання в рiзнi строки фунтувалася на екстрених показах. При цьому, у 1(0,2%) па^ентки похилого вку на другу добу пюля алопластики ПЧС за методикою <^иЫау» виникла перфора^я гостроТ виразки дванадця-типалоТ кишки. Цш хворiй була виконана рела-паротомiя параректальним розрiзом справа (оминаючи зону iмплантацiТ), дуоденопластика, санацiя, дренування черевноТ порожнини. У дру-гоТ па^ентки на третю добу пiсля алопластики за методикою <^иЫау» з приводу дефекту ПЧС W3 розвинувся абдомшальний компартмент синдром 3-4 ст. (внутршньочеревний тиск становив 29±3,1 мм.рт.ст.). 1й була виконана декомпресш-на релапаротомiя з тубажем тонкоТ кишки, але дана хвора померла протягом першоТ доби пюля повторно!' операци. Ще у 1 (0,2%) хвороТ через один рiк пiсля стандартноТ алопластики за мето-
дикою <^иЫау» розвинувся перитонiт внаслiдок мiграцiТ атчастого iмплантату в просвiт тонкоТ кишки з перфора^ею стiнки. Тй виконувалися лапаротомiя з лапаростомiею, лапаросанацiя. Причиною смерт став прогресуючий перитонiт iз полiорганною недостатнiстю.
У 1 (0,2%) па^ентки з 3 ст ожиршня та супут-ньою серцево-судинною патолопею, якiй прово-дилася тромбопрофiлактика антикоагулянтом прямоТ д1Т, на шосту добу пюля модифшвано'Т абдомiнопластики розвинулася клшка гострого висхiдного тромбофлебiту пiдшкiрних вен правоТ нижньоТ мн^вки. Тй була виконана термшова операцiя - кросектомiя. На фонi мiсцевого лку-вання та введення «Мовалюу» 15 мг на 1 раз на добу в/м ознаки тромбофлеб^у регресували на 4-5 день. Надалi хвора отримувала «Ксарелто» 15 мг двiчi на добу 1 тиждень, потiм - 20 мг 1 раз на день до 1 мюяця.
У 2 (0,4%) па^енлв сформувалися глибок сероми, як самостiйно здреновувалися через рану, та перебрали у виглядi триваючоТ лiмфо-реТ. Евакуацiю накопиченн серозноТ рiдини та ранових видтень виконували шляхом обмеже-ного розведення краТв шкiри та дренуванням п-дрофiльних скупчень через рану, що ускладню-вало ТТ загоення. Лiмфорея тривала вiд 7 до 35 дiб, у середньому (14,0±6,5) доби. Пюля хiрургi-чноТ обробки рани у цих хворих ми устшно ви-користовували вакуумну систему для лкування та досягнення бiльш швидкого закриття порожнини та вщкритоТ рановоТ поверхнi зони iмплан-тацп. Дана система складаеться з пористоТ губки, що накладаеться на рану, плiвки «зМ™ 1оЬап™» (виробник «3М», США), що широко на-клеюеться на шкiру навколо ранового дефекту i дренажноТ системи, що пщключаеться до вщс-моктувача. Створений системою вщ'емний тиск призводив до видалення зайвоТ рiдини з рани, зменшення ктькосп бактерiй, посилення крово-постачання мiсцевих тканин i прискорював ре-парацiю.
При виконаннi контрольного ультразвукового дослщження (УЗД) пЧс дтянки оперативного втручання, виявивши патологiчний процес, вста-новлювали його характер i точну локалiзацiю. Пiд час УЗД ПЧС у 3 па^енлв (0,6%) було вияв-лено осередкове скупчення рщини, що стало показом до проведення його пункци. У 1 (0,2%) випадку це була гематома, у 2 (0,4%) - серома. 1х об'ем коливався вщ 25 до 180 мл. У 1 (0,2%) па-^ентки виконання одноразовоТ пункци було неу-стшним, що потребувало проведення додатко-вих пункцiй пiсля УЗД контролю з маркуванням зони рщинного утворення. Загоення ран у цих па^енлв вiдбулося первинним натягом.
При повторних оперативних втручаннях iз приводу рецидиву грижi пiсля попередньо виконаноТ алопластики ПЧС, ми звернули увагу на мехашзм «вщриву» iмплантату, який завжди вь дбуваеться на ослаблених дтянках апоневрозу та продовжуються за межi дефекту у поздовж-
ньому напрямку за ходом бтоТ лшп живота. У наших спостереженнях рецидив пюля алоплас-тичних операцiй найчастiше формувався по верхньому та нижньому краях iмплантату, особливо якщо вш фксувався лише до краю дефекту.
Виконуючи повторы операцп з приводу рецидиву грижi пiсля попередньо виконаноТ алоплас-тики ми не видаляли незмшену частину iмплан-тата, що була добре Ытегрована в тканини ПЧС. Застосовуючи подiбну тактику прооперовано 5(1,0%) хворих.
У 2 (0,4%) хворих виникло обмежене Ыфку-вання рани в зон iмплантацiТ, що примусило нас проводили лкування, яке полягало в частковому розведенн краТв рани (без експлантаци сiтки), стандартнiй хiрургiчнiй обробцi гншноТ порожни-ни, активному ТТ дренуванн та призначеннi до-датковоТ антибютикотерапи. Пiсля очищення рани та покриття атки грануляцiями ТТ зашивали вторинними швами.
У одному випадку, через п'ять ромв пюля алопластики ПЧС за методикою «^иЫау», у па-^ентки з цукровим дiабетом розвинулася реци-дивна iнфекцiя зони iмплантацiТ з формуванням абсцесу. Було виконано розкриття гншника з ви-сiченням некротичних дтянок тканин ПЧС та вщкрите ведення рани без видалення атчастого iмплантату. Загоення рани вiдбулося пюля ТТ очищення та накладання вторинних швiв.
У хворих iз рецидивними дефектами ПЧС, що були рашше опероваш в iнших лiкувальних закладах, пщ час повторноТ операцп спостер^ала-ся мiграцiя сiтчастого iмплантату в пiдшкiрнiй жировiй основi у 3 (0,6%) хворих, у просв^ кишки з утворенням норицi - у 2 (0,4%) пащенлв. Причиною виникнення кишкових нориць пюля алопластики ПЧС стала штраабдомшальна мiграцiя iмпланту через неспроможнiсть швiв та контакт його з кишкою. Лквщащя даних ускладнень алопластики потребувало виконання повторних х^ рурпчних втручань, якi передбачали висiчення нориць iз хронiчними запальними шфтьтрата-ми, експлантащею дiлянок сiтки, що не проросла сполучною тканиною. При наявност зовшшньоТ кишковоТ норицi у 2 (0,2%) па^етчв довелося виконати резекцш тонкоТ кишки iз норицею та накладанням ентеро-ентероанастомозу.
2 (0,4%) па^ен^в протягом 1 року пюля виконаноТ алопластики «^иЫау» iз iмплантацiею «тя-жкоТ» сiтки неодноразово поступали до клЫки з iнфiльтратами та рецидивуючими множинними норицями ПЧС. Консервативна терашя вияви-
Реферат
ОСОБЕННОСТИ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПОСЛЕ АЛЛОПЛАСТИКИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Лысенко Р.Б., Подлесный В.И.
Ключевые слова: повторные хирургические вмешательства, аллопластика, передняя брюшная стенка.
В работе проведен ретроспективный анализ результатов оперативных вмешательств у 517 больных с грыжами передней брюшной стенки, которым выполнена аллопластика, и изучены основные причины неудовлетворительных результатов их лечения. В работе приведен ретроспективный анализ результатов повторных оперативных вмешательств у 624 больных, перенесших аллопластика перед-
лась неефективною, тому Тм було виконано ви-ачення норицевих ходiв, експлантацш полтро-птеновоТ' атки, що не проросла сполучною тканиною, та закриття дефекту ПЧС за методикою «no mesh tension free plastice».
Слщ вщм^ити, що у випадку пщтвердження обмеженоТ шфекци, яка була пов'язана з iмплан-та^ею, застосування адекватного дренування було достатшм для iмплантату i3 полтрошлену. При поширеш Ыфекци рани, флегмонi ПЧС, вважали за необхщне видалення iмплантату, що був залучений в запальний процес. На жаль, при виконанш повторних операцш це прирiкало патента на рецидив грижi. Дефект, який обов'язково утворюеться в даному випадку, ми не намагали-ся закрити одразу пюля експлантаци атки. На нашу думку, до алопластики ПЧС слщ притупити не рашше шж через 6 мюящв.
Висновки
На пiдставi проведеного аналiзу, можна зро-бити висновки, що наслщки й результати рекон-структивних алопластичних операцш при дефектах ПЧС суттево залежать вщ правильного ви-рiшення проблеми вибору найбiльш рацюналь-ноТ лкувальноТ' тактики при виконанш первинно-го та повторного оперативного втручання. Не-вiдкладнi повторнi оперативш втручання пiсля алопластики ПЧС е безальтернативними при таких загрозливих для життя станах як: абдомша-льний компартмент синдром 3-4 ст., перфора^я гостроТ виразки та перитонiт. Основними показами до проведення планових повторних опера-тивних втручань е рецидив гриж^ який зустрiча-вся з частотою в 1,6%. Покращення результат лкування даноТ категори хворих мае базуватися на шдивщуальнш оцшц стану хворого та дифе-ренцшованому виборi оптимально'! технологiТ лн кування в кожному конкретному випадку.
Лггература
1. Белянский Л.С. Ошибки, опасности и осложнения хирургического лечения обширных дефектов брюшной стенки / [Л.С. Белянский, А.С. Лаврик, А.А. Пустовит та ш.] // Матерiапи Ill Всеукр. наук.-практ. конф. з мiжнародною участю "Сучасш способи хiру-рпчного л^вання гриж живота". - КиТв, 2006. - С. 59-60.
2. Фелештинський Я.П. Експланта^я сп"ок при ускладненнях ало-гернюпластики, показання та профiлактика / Я.П. Фелештинський, В.Ф. Ватаманюк, В.О. Свиридовський [та Ы.] // Львiвський медичний часопис. - 2009.- Т. XV, №2. - С. 61-64.
3. Amid P.K. Complications of the use of prostheses: Part I / P.K. Amid // Abdominal wall hernias: principles and menegement. - New York, Springer-Verlag, 2001.- P. 707-712.
4. Losanoff J. Entero-colocutaneous fistula: a late consequence of polypropylene mesh abdominal wall repair: case report and review of the literature / J. Losanoff, B. Richman, J. Jones // Hernia. -2002. - Volume 6, Issue 3. - Р. 144-147.
ней брюшной стенки и изучены основные причины неудовлетворительных результатов их лечения. Повторные оперативные вмешательства после применения сетчатых имплантатов выполнены у 24 пациентов. Операции носили плановый (в 19 (79,2%) больных) и отсроченный характер (5 (20,8%) пациентов. Осложнения, требующие выполнения повторных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном период были у 3 (12,5%) человек: перфорация острой язвы двенадцатиперстной кишки - 1 (0,2%), кровотечение в послеоперационную рану - 1 (0,2%), абдоминальный компартмент-синдром 3-4 ст - 1 (0,2%) случай. В отдаленном послеоперационном периоде осложнения наблюдали у 21 (87,5%) пациента в виде: рецидива грыжи - 8 (1,6%) случаев, отторжения сетчатого имплантата с рецидивом грыжи - 3 (0,6%), флегмоны передней брюшной стенки с лигатурными свищами - 2 (0,4%), затянувшейся субмускулярной серомы зоны имплантации - 2 (0,4%), ограниченного инфицирования раны в зоне имплантации - 2 (0,4%), абсцесса зоны имплантации - 2 (0,4%), миграции сетки в брюшную полость с формированием кишечных свищей, абсцессов брюшной полости и перитонита - у 2 (0,4%) человек. Летальные последствия имели место у 3 (0,6%) больных. Улучшение результатов лечения данной категории больных должно базироваться на индивидуальной оценке состояния больного и дифференцированном выборе оптимальной технологии лечения в каждом конкретном случае.
Summary
CHARACTERISTICS OF REPEAT SURGERIES AFTER ALLOPLASTY ON ANTERIOR ABDOMINAL WALL Lysenko R.B., Podliesnyi V.I.
Key words: repeated surgery, alloplasty, anterior abdominal wall.
This paper presents the retrospective analysis of surgical interventions in 517 patients with hernias of the anterior abdominal wall subjected to alloplasty and the main causes of unsatisfactory outcomes. Repeated surgery after using mesh implants was performed in 24 patients. These operations were elective and postponed in 19 (79.2%) patients, and 5 (20.8%) patients had emergencies. Complications requiring repeated surgery in the early postoperative period were observed in 3 (12.5%) patients. They included acute perforated duodenal ulcer - 1 (0.2%), postoperative bleeding wound - 1 (0.2%), abdominal compartment syndrome - 1 (0.2%) case. In the late postoperative period complications were seen in 21 (87.5%) patients. These complications related to hernia recurrence registered in 8 (1.6%) cases, rejection of mesh implant with recurrent hernias seen in 3 (0.6%) cases, phlegmone of the anterior abdominal wall with ligature fistulas were registered in 2 (0.4%) cases, as well s submuscular seroma - 2 (0.4%), wound infection limited to the area of implantation - 2 (0.4%), abscess of implant - 2 (0.4% ), mesh migration into the abdominal cavity with the formation of intestinal fistula, abscess and peritonitis abdominal cavity - in 2 (0.4%) patients. There were 3 lethal cases (0.6% of patients). The approaches in improving surgical outcomes should be based on a thorough assessment of the patient's condition and patient-centered selection of optimal mode in each case.
УДК 616.124-008.46-072.7
Мороз М. Н., Трембовецкая Е.М., Ювчик Е.В.
ОСОБЕННОСТИ ПРОДОЛЬНОГО СМЕЩЕНИЯ СТЕНОК ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ АНЕВРИЗМАХ
ГУ «Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии имени Н.М. Амосова НАМН» (г. Киев)
Целью работы было изучение особенностей продольного смещения стенок левого желудочка у больных с аневризмами различной локализации. Обследовано 141 пациент с аневризмами левого желудочка и 35 пациентов без сердечной патологии, которым была проведена спекл-трекинг эхокар-диография. Полученные данные позволили определить факторы, влияющие на продольное смещение миокарда ЛЖ у данной категории больных. В дальнейшем это даст возможность правильно оценить функциональное состояние больного и выбрать необходимую тактику хирургической коррекции.
Ключевые слова: аневризма левого желудочка, эхокардиография, продольное смещение.
Работа является фрагментом НИР «Деформация, ротация и смещение миокарда при различного вида постинфарктных аневризмах левого желудочка».
Сердце представляет собой объемную верхушечных сегментов. [7, 8, 9]. Верхушечные
трёхмерную структуру. Сокращением левого отделы, оставаясь практически неподвижными,
желудочка (ЛЖ) является одновременная де- подтягивают срединные, а те в свою очередь
формация в трёх различных направлениях - подтягивают базальные отделы [3]. В результа-
продольном, циркулярном и радиальном. Ре- те получается, что базальные отделы, сравни-
зультатом продольной и циркулярной деформа- тельно меньше деформируясь в продольном и
ции является продольное смещение. Множест- циркулярном направлении, претерпевают мак-
венными исследованиями доказано, что макси- симальное смещение вниз к верхушке сердца.
мальная деформация происходит на уровне Такое движение атриовентрикулярного кольца и
