Клиническая эффективность ингибиторов АПФ при дисфункции левого желудочка и нарушениях ритма сердца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.72-002.77-085:611-018.4 Латогуз С.И., Латогуз Ю.И.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНГИБИТОРОВ АПФ ПРИ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА

Харьковский национальный медицинский университет

В работе представлены результаты изучения эффективности ингибиторов ангиотензин превращающего фермента при дисфункции левого желудочка и нарушениях ритма сердца. Влияние ингибиторов ангиотенз н-превращающего фермента на клиническую симптоматику заболевания изучено у 64 больных ишемической болезнью сердца с признаками дисфункции левого желудочка и желудочковыми нарушениями ритма: I функциональный класс - у 26 больных, II функциональный класс - у 25 больных, III-IV - у 13 больных. Курсовому лечению ренитеком предшествовало назначение пробной дозы (2,5 мг). При наличии адекватной гемодинамической реакции назначали ренитек в дозе 2,5-20 мг в течение 12 недель. Назначение ренитека больным с желудочковой экстрасисто-лией и дисфункцией левого желудочка, в отличие от дигоксина, приводит не только к снижению числа желудочковой экстрасистолии, но и к увеличению функциональных резервов сердечнососудистой системы.

Ключевые слова: ингибитор АПФ, дисфункция левого желудочка, нарушения ритма сердца, ренитек, дигоксин.

Избранное направление исследования является составной частью научно-исследовательской работы кафедры внутренней медицины № 1, основ биоэтики и биобезопасности Харьковского национального медицинского университета «Роль и прогностическая концепция глюкометаболических нарушений у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа», № гос. регистрации 0112Ш07234.

Общеизвестным фактом является то, что ре-нин-ангиотензин-альдостероновая система (RAAS) играет достаточно важную роль в патофизиологических механизмах развития и про-грессирования дисфункции миокарда левого желудочка [2]. На фоне процессов структурной перестройки сердца, так называемого «ремоде-лирования», создаются предпосылки для возникновения нарушений ритма, которые еще более ухудшают функциональное состояние миокарда [1, 3].

На фоне активации RAAS, симпатоадрена-ловой системы при развитии дисфункции миокард мышцы сердца начинают действовать ранние компенсаторные механизмы, включая периферическую вазоконстрикцию. По мере про-грессирования заболевания эти приспособительные механизмы становятся патологическими, усугубляя нарушение кардиогемодинамики. Представляет определенный интерес изучить влияние ингибиторов ангиотензинпревра-щающего фермента (ИАПФ) и, в частности, эна-лаприла малеата (ренитек, MSD, США) на RAAS у больных с дисфункцией миокарда разной степени выраженности и сопутствующими вентри-кулярными нарушениями ритма. Как известно, ИАПФ оказывают благотворное влияние на кар-диогемодинамику при сниженной насосной функции сердца, снижая пред- и постнагрузку, не вызывая тахикардии и не увеличивая минутный объем. Кроме того, согласно литературным данным, в большинстве случаев ИАПФ не оказывает отрицательного воздействия на электролитный баланс. Все это создает условия для того, чтобы риск развития межжелудочковых нарушений ритма свести к минимуму. Сходные результаты были получены и другими исследователями [4, 5, 6, 7].

Цель исследования

С учетом вышеприведенного, нами была предпринята попытка изучить клиническую эффективность ИАПФ при дисфункции левого желудочка и нарушениях ритма сердца.

Объект и методы исследования

Влияние ингибиторов АПФ на клиническую симптоматику заболевания изучено у 64 больных ИБС с признаками дисфункции левого желудочка и желудочковыми нарушениями ритма. Среди обследованных было 53 мужчины и 11 женщин в возрасте от 49 до 63 лет. Функциональные возможности пациентов с хронической недостаточностью кровообращения согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) были следующими: !ФК - у 26 больных, МФК - у 25 больных, III-IV - у 13 больных. С учетом данных холтеровского монитори-рования ЭКГ согласно системе градаций желудочковых экстрасистол (ЖЭ) по B. Lawn, больные были распределены следующим образом: 1 - у 21 больного, 2 - у 23 больных, 3 и 4 - у 20 больных. Одиночные Жэ с частотой менее 30 за 1 час наблюдались у 18 больных !ФК и у 3-х больных МФК; частота ЖЭ превышающая 30 за 1 час наблюдалась у 8 больных !ФК, у 14 больных МФК и у 1-го больного ШФК. Более сложные нарушения ритма в виде полиморфных или спаренных ЖЭ, 3-и и более ЖЭ подряд (приступы неустойчивой желудочковой тахикардии) наблюдались у 8 больных МФК и у 12 пациентов III-МФК. Перед назначением ренитека в течение недели старались достичь стабилизации состояния больных. Для этих целей использовали соответствующий ограничительный режим, мочегонные средства, периферические вазодилята-торы, у отдельных больных - сердечные глико-зиды. Лекарственные средства использовали

АктуальН проблеми сучасно! медицины

преимущественно у больных с высоким (III и IV) ФК. Курсовому лечению Ренитеком предшествовало назначение пробной дозы (2,5мг). При наличии адекватной гемодинамической реакции назначали ренитек в дозе 2,5-20 мг в течение 12 недель.

Результаты исследования и их обсуждение

На фоне лечения ренитеком отмечалась положительная клиническая динамика у 53 пациентов (82,8%). У этих больных наблюдалось уменьшение одышки, отеков, застойных явлений в легких, улучшение переносимости повседневных физических нагрузок. К концу курса лечения ингибиторами аПф функциональные возможности больных соответствовали I-ПФК NYHA.

Важно подчеркнуть, что наряду с улучшением физических возможностей больных у 19 (35,8%) из них мы наблюдали урежение числа желудочковых нарушений ритма. По данным суточного мониторирования ЭКГ общее число ЖЭ при суточном контроле уменьшилось с 6898+933 до 4012+659 (P<0,05). При наличии парных ЖЭ, неустойчивой желудочковой тахикардии (это были преимущественно больные Ш-МФК NYHA) ингибиторы АПФ способствовали их урежению у 9 больных (45%). Если частота ЖЭ на фоне лечения ИАПФ не уменьшалась, эктопии подавляли с помощью соталола (Соталекс BMS) по 40мг 2-3 раза в день внутрь (у больных I-ИФК NYHA)

Характеристика обе

или Кордарона по 200 мг 4 раза в день (Ш-МФК NYHA).

Таким образом, на основании вышеизложенного можно сделать вывод о достаточной клинической эффективности ИАПФ у больных с дисфункцией левого желудочка и аритмиями. Назначение ренитека на фоне стандартной терапии приводит к улучшению функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы у большинства пациентов, способствует переходу в более низкий функциональный класс NYHA. По мере улучшения миокардиальной функции отмечается урежение числа желудочковых экстрасистол. При отсутствии антиаритмического эффекта у отдельных больных требуется добавление соталола или кордарона.

Определенный интерес представляет также сравнительная оценка эффективности ренитека (эналаприла) и дигоксина в однородных группах больных с дисфункцией левого желудочка и ЖЭ. Для этих целей в динамике лечения обследовано 19 больных И-ШФК NYHA и вентрикуляр-ным нарушением ритма 2 и 3 класса по классификации B. Lawn, которым в течение 12 недель назначали ренитек в дозе 2,5-10 мг (1-я группа); 18 пациентов И-ШФК NYHA с ЖЭ аналогичной градации, которым проводили лечение дигокси-ном в дозе 0,375-0,5 мг в сутки в течение того же времени (2 -я группа). Характеристики обследованных групп приведены в таблице.

Таблица

ванных групп больных при лечении ренитеком и дигоксином

Показатели 1-я группа (n=19) 2-я группа (n=18) P

Возраст, лет 62.3+8.9 61.8+11.4 >0.05

Пол, % мужчин % женщин 84.2% 15.8% 83.3% 16.7% >0.05 >0.05

Функциональный класс NYHA, II III 21.1% 78.9% 22.2% 77.8% >0.05 >0.05

Фракция изгнания, % 39.4+3.9 38.6+4.1 >0.05

Градации ЖЭ по B.Lawn, % II ФК III ФК 57.9% 42.1% 55.6% 44.4% >0.05 >0.05

ЧСС, ударов в минуту 79.6+7.3 83.4+10.6 >0.05

Лечение как ренитеком, так и дигоксином проводили открытым способом без назначения плацебо. Терапия препаратами проводилась на фоне назначения (по показаниям) диуретиков (фуросемид) или вазодилятаторов (нитросор-бид) в средне-терапевтических суточных дозах.

После проведения 12 недельного курса лечения в 1-й группе число ЖЭ по данным холте-ровского мониторирования уменьшилось на 44,3% (при суточном контроле) с 6018+894 до 3352+538 ^<0,05), в то время как при лечении 2-й группы количество ЖЭ значимо не изменилось и даже имело тенденцию к увеличению в среднем на 4,1% с 5968+1011 до 6211+1126.

В процессе лечения ингибитором АПФ ренитеком значимо улучшились адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы, о чем

свидетельствовало снижение функционального класса больных. В то же время изменения ФК во 2-й группе больных были менее выраженным. Аналогичным образом менялась и толерантность к физической нагрузке. Если в 1-й группе продолжительность выполнения стандартной пробы возросла в среднем на 21,4%, то во 2-ой группе динамика увеличения толерантности не превысила 14,9%, а в последующем имела тенденцию к снижению.

Нельзя исключить того, что в группе больных, которым проводилось лечение ИАПФ, на фоне урежения числа ЖЭ уменьшилась выраженность дисфункции левого желудочка, о чем свидетельствовало снижение ФК и увеличение толерантности к физическим усилиям. В то же время, в группе больных, получавших дигоксин,

число ЖЭ не уменьшалось, что отрицательно ботках.

сказывалось на функциональном состоянии ми- Л _

окарда, в меньшей степени увеличилась толе- "

. - оп-зо а о rwn п 1. Бобров В.О. Шлуночков1 аритмп (мехашзми розвитку, вплив ди-

рантность к физической нагрузке нЭ в^оэрго- сфункцп мiокарда, прогностiйна оцiнка, диференцшоване лку-

метре, менее заметным было снижение ФК. вання) / ВО Бобров о.й. Жарунов. - львiв, 1995 - 122 c.

2. Латогуз 1.К. Кпiнiчна фармакологiя. Том 1 / 1.К. Латогуз, Л.Т. Ма-Выводы ла, А.Я. Циганенко. - Харив : Основа, 1995. - 528 с.

3. Мазур Н.А. Аритмии у больных с сердечной недостаточностью /

Таким образом, как следует из вышеизло- НА. Мазур // Терапевтический архив. - 1995. - Т. 67, № 6. - С.

женного, назначение ренитека больным с ЖЭ и „ 3-,8.

. - 4. Cleland J.G. Effect of captopril, an angiotensin-converting enzyme

дисфункцией левого желудочка в отличие от ди- inhibitor, in patient with angina pectoris and heart failure / J.G.

гоксина приводит не только к снижению числа аышк^ б i-fe^re^ J. Mc Lenachan // journal of ¿тепгап

. College of Cardiology. - 1991. - Vol. 17. - P. 733-739.

ЖчЗ, но и к увеЛичениЮ функцШн^ь^1х резер- 5. Cleland J.G. Captopril in heart failure. A double blind controlled trial

вов сердечно-сосудистой системы. / J.G. Cleland, H.J. Dargie, G.P. Hodsman [et al.] // British Heart

Journal. - 1984. - Vol. 52. - P. 530-535.

Перспективы дальнейших исследований 6. Nicholls M.G. Hyponatremia and the renin-angiotensin system:

^ diuretic revisited / M.G. Nicholls // ACE Report 4. - 1987. - P. 1-5.

Изучение клинической эффективности ин- 7. Nicholls M.G. Overview: Angiotensin, angiotensin-converting

гибиторов АПФ при дисфункции левого желудо- = /nhjbjtionsande rnat iokndan.e--c1o9n8g7<3s-ivVolhe3a1rt «0 .M G.

чк нару ен ях рит а сер а у ет про о - 200-202.

жено и изучено в последующих научных разра-

Реферат

КЛ1Н1ЧНА ЕФЕКТИВН1СТЬ 1НГ1Б1ТОР1В АНГ1ОТЕНЗИН ПЕРЕТВОРЮЮЧОГО ФЕРМЕНТА ПРИ ДИСФУНКЦ11 Л1ВОГО ШЛУНОЧКА I ПОРУШЕННЯ РИТМУ СЕРЦЯ Латогуз С.I., Латогуз Ю.1.

Кпючов1 слова: 1нг1б1тор анг1отензин перетворюючого ферменту, дисфункц1я л1вого шлуночка, порушення ритму серця, рен1тек, д1гоксин.

У робот представленi результати вивчення ефективностi iнгiбiторiв ангiотензин-перетворюючого ферменту при дисфункци лiвого шлуночка та порушеннях ритму серця. Вплив iнгiбiторiв ангiотензин перетворюючого ферменту на клЫчну симптоматику захворювання вивчено у 64 хворих на iшемiчну хворобу серця з ознаками дисфункци лiвого шлуночка i шлуночковими порушеннями ритму: I функцю-нальний клас - у 26 хворих, II функцюнальний клас - у 25 хворих, III-IV - у 13 хворих. Курсовому лку-ванню рештеком передувало призначення пробно! дози (2,5 мг). При наявност адекватно! гемодина-мiчноl' реакцп призначали Ренiтек в дозi 2,5-20 мг протягом 12 тижшв.

Призначення Ренiтека хворим з шлуночковою екстрасистолieю i дисфункцieю лiвого шлуночка на вiдмiну вiд диоксину призводить не тiльки до зниження числа шлуночково! екстрасистолп, а i до збi-льшення функцiональних резервiв серцево-судинно! системи .

Summary

CLINICAL EFFICACY OF INHIBITORS OF ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME IN LEFT VENTRICULAR DYSFUNCTION AND CARDIAC ARRHYTHMIAS Latoguz S.I., Latoguz Yu. I.

Key words: angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors, left ventricular dysfunction, arrhythmias, renitek, digoxin.

This article presents the results obtained by studying the effect of angiotensin converting enzyme of inhibitors, and in particular, enalapril maliat (Renitek, MSD, USA) on the renin-angiotensin-aldosterone system in patients with myocardial dysfunction of varying severity and concomitant ventricular arrhythmias. Angiotensin is known as enzyme-converting inhibitors, which produces beneficial effects on cardiohemodynamics by reducing heart pumping function of the heart, reducing the pre- and afterload without causing tachycardia and increased cardiac output.

Effect of ACE inhibitors in the clinical symptoms of the disease was studied in 64 patients with coronary heart disease with signs of left ventricular dysfunction and ventricular arrhythmias. The study enrolled 53 men, 11 women aged from 49 to 63 years. Functionality of patients with chronic heart failure according to the classification of the New York Heart Association (NYHA) was as follows: I functional class was detected in 26 patients, II functional class - in 25 patients, III-IV - in 13 patients.

Before starting therapy with Renitek, a week was needed to achieve the stabilization of the patients. For this purpose, we use the appropriate restrictive mode, diuretics, peripheral vasodilators, in selected patients with cardiac glycosides. Drugs were taken primarily by patients with high (III and IV) functional class. Renitek course of treatment was preceded by the appointment of a test dose (2,5mg). In the presence of adequate hemodynamic response Renitek was administered at a dose of 2.5-20 mg for 12 weeks.

The therapy with Renitek was observed to provide positive clinical dynamics in 53 patients (82,8%). These patients were registered to have decreased shortness of breath, edema, stagnation in the lungs, improving tolerability of daily physical activity. By the end of the course of therapy the patients were diagnosed to have I-II NYHA functional class.

It is important to emphasize that along with improving the physical abilities of patients, 19 (35,8%) of them were observed to have a slowing in the number of ventricular arrhythmias. According to the daily

АктуальН проблеми сучасно!' медицини

monitoring of ECG, the total number of ventricular extrasystoles with daily monitoring decreased from 6898±933 to 4012±659 (P<0,05). With pairs of ventricular arrhythmia, unstable ventricular tachycardia (these were mainly patients with III-IV functional class NYHA) inhibitors angiotensin converting enzyme contributed to their ischemia in 9 patients (45%). If the frequency of ventricular extrasystoles on the background of treatment with angiotensin converting enzyme were not decreased, ectopia suppressed with sotalol (sotalex BMS) on 40mg 2-3 times a day orally (patients with I-II functional class NYHA) or cordarone effect of 200 mg 4 times a day (III-IV functional class NYHA).

Thus, prescription of Renitek to patients with ventricular arrhythmia and left ventricular dysfunction in contrast to digoxin leads not only to reducing the number of premature ventricular contractions, but also increases the functional reserves of the cardiovascular system.

УДК 617.55-089.193.4 Лисенко Р. Б., Подлесний В. I.

ОСОБЛИВОСТ1 ПОВТОРНИХ Х1РУРГ1ЧНИХ ВТРУЧАНЬ П1СЛЯ АЛОПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЬО1 ЧЕРЕВНО1 СТ1НКИ

ВДНЗ Укра'ши "УкраТнська медична стоматолопчна академiя", м. Полтава

У робот! проведено ретроспективний аналiз результат'!в оперативних втручань у 517 хворих /з грижами передньоУ черевноУ стнки, у яких застосовано алопластику, та вивчен основн причини незадовльних результат'¡в Ух лкування. Повторнi оперативнi втручання пюля застосування атча-стих '¡мплантат'в виконан!' у 24 пацieнтiв. Операци носили плановий та в'1дтерм'1нований характер у 19 (79,2%) хворих, екстрений - у 5 (20,8%) пацieнтiв. Ускладнення, що вимагали виконання по-вторних оперативних втручань у ранньому пiсляоперацiйному пер'юд були у 3 (12,5%) ос/'б: перфо-ра^я гостроУ виразки дванадцятипалоУ кишки - 1 (0,2%), кровотеча в пюляопера^йну рану - 1 (0,2%), абдомнальний компартмент-синдром 3-4 ст - 1 (0,2%) випадок. У в/'ддаленому п'юляопера-цйному пер'юд! ускладнення спостергали у 21 (87,5 %) пациента у вигляд'!: рецидиву грижi - 8 (1,6%) випадк'в, в'дторгнення стчастого '¡мплантату з рецидивом гриж'! - 3 (0,6%), флегмони передньоУ черевноУ стнки з лгатурними норицями - 2 (0,4%), довготриваючоУ субмускулярноУ сероми зони /м-плантацп - 2 (0,4%), обмеженого iнфiкування рани в зон/ '¡мплантаци - 2 (0,4%), абсцесу зони /м-плантацп - 2 (0,4%), м'грацп стки в черевну порожнину з формуванням кишкових нориць, абсцесв черевноУ порожнини та перитошту - у 2 (0,4%) осб. Летальн'1 наслiдки мали м'юце у 3 (0,6%) хворих. Покращення результат'¡в лкування даноУ категор'УУ хворих мае базуватися на 1'ндив1'дуальн1'й оц^нц стану хворого та диферен^йованому вибор/ оптимальноУ технологи' лкування в кожному конкретному випадку.

Кпючов1 слова: повтори! х1рурпчн1 втручання, алопластика, передня черевна спнка

Незважаючи на досягнення сучасноТ медици- причини незадовтьних результат лкування.

ни, лкування ускладнень, що виникають пюля ..

, 3 , .. Матерели та методи дослщження

операцш на органах черевно' порожнини, зали- к

шаеться актуальною проблемою абдомшальноТ За перюд з 2013 по 2015 роки на базi жрурп-

^рургп. Частота повторних оперативних втручань коливаеться вщ 0,5 до 7% вщ уаеТ кшькосп лапаротомш та супроводжуеться високою лета-льнютю, яка сягае 23,6 - 74,7% [2, 3].

Зараз накопичуеться досвщ усунення ускладнень оперативних втручань, як виконуються при грижах передньоТ черевноТ стшки (ПЧС) iз закриттям дефекту атчастими iмплантатами [1, 2, 3, 4]. Але багато питань, що пов'язаш з прове-денням повторних оперативних втручань пюля виконаноТ алопластики, залишаються невирше-ними - це насамперед тактичш, техшчш, етичш, деонтолопчш труднощ^ необхщнють корегувати ускладнення, що виникли пюля iмплантацiТ, роз-глядати помилки та невдачк Тому ця проблема потребуе додаткового вивчення.

Мета дослщження

Провести аналiз повторних оперативних втручань у хворих, що перенесли алопластику передньоТ черевноТ стшки та вивчити основы

чного вщдтення 1-Т МКЛ м. Полтави оперован 624 хворих iз приводу гриж ПЧС, що склало 31,8% вщ уах абдомшальних оперативних втручань, що виконаш в жрурпчнш ктжц № 3 ВДНЗУ УМСА. Жшок було 535 (85,7%), чоловшв - 89 (14,3 %). Середнш вк - 62 роки. У плановому порядку прооперовано 541 (86,7%) особа, ур-гентно - 83 (13,3%). Аутопластичш способи за-криття дефекту ПЧС застосовували у 107 (17,1%) па^енпв, алопластику - у 517 (82,9%). Повторы оперативш втручання, що пов'язаш з застосуванням атчастих iмплантатiв, виконаш у 24 па^ен^в. 1нцидентнють у груш склала 4,6%. Цим хворим у рiзнi термши (вщ 2 дiб до 7 рокiв) та у рiзних лiкарняних закладах була здшснена iмплантацiя сiтчастого iмплантату з приводу гриж ПЧС. Операци носили плановий та вщтер-мшований характер у 19 (79,2%) хворих. За екс-треними показами повторш операци виконаш у 5 (20,8%) па^ен^в. У ранньому пюляоперацшно-