CC BY
94
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 615.225.2: 615.099.08
ОПЫТ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ИНГИБИТОРАМИ АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА
Борис Борисович Яцинюк1*, Валентин Геннадьевич Сенцов2, Константин Михайлович Брусин2
'Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, 2Уральская государственная медицинская
академия, г. Екатеринбург
Реферат
Цель. Оценка нарушений кардио- и гемодинамики при острых отравлениях ингибиторами ангиотензин-пре-вращающего фермента.
Методы. Электрокардиография, чреспищеводная электрография, электрокардиостимуляция, математический анализ сердечного ритма с выделением периодических составляющих.
Результаты. Обнаружены гипотензия, ослабление сократительной способности миокарда левого желудочка без снижения пред- и постнагрузки, которое может являться специфическим дозозависимым проявлением действия ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, и формирование синоатриальной блокады входа. При острых отравлениях ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента ведущим признаком токсического поражения сердца является синоатриальная блокада входа. Использование налоксонона, мезатона и дофамина не улучшало нарушений кардио- и гемодинамических параметров.
Выводы. Необходимы дальнейший поиск антидотов и разработка новых путей коррекции выявляемых нарушений кардио- и гемодинамики при острых отравлениях ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента.
Ключевые слова: отравление, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, кардиогемодинамика.
THE EXPERIENCE OF TREATING ACUTE POISONINGS WITH THE INHIBITORS ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME B.B. Yatsinyukl, V.G. Sentsov2 K.M. Brusin2. 'Khanty-Mansiysk State Medical Academy, 2Ural State Medical Academy, Ekaterinburg city. Aim. To evaluate the disturbances of the cardio- and hemodynamics in acute poisoning with the inhibitors of angiotensin-converting enzyme. Methods. Electrocardiography, transesophageal electrocardiography, electrocardiostimulation, mathematical analysis of the cardiac rhythm with the outline of temporary components. Results. Established was hypotension, the weakening of the left ventricular myocardial contractility without the reduction of the pre- and afterload, which may be a specific dose-dependent expression of the angiotensin-converting enzyme inhibitors action, and the formation of the sinoatrial entrance block. In acute poisoning with the angiotensin-converting enzyme inhibitors the leading sign of toxic damage of the heart is sinoatrial entrance block. The usage of naloxone, phenylephrine and dopamine did not improve the disturbances of the cardio- and hemodynamic parameters. Conclusions. Further search of antidotes and development of new ways of correction of the revealed disturbances of the cardio- and hemodynamics in acute poisoning with the angiotensin-converting enzyme inhibitors is needed. Key words: poisoning, angiotensin converting enzyme inhibitors, cardiohemodynamics.
В последние годы в связи с появлением на фармацевтическом рынке новых препаратов возникают и новые формы химической болезни. Суицидальные попытки при психотравмирующих ситуациях приводят к острым отравлениям. Hantson (2000) выделяет следующие проявления прямого влияния ядов на сердечно-сосудистую систему: нарушение сердечной сократимости, сердечной проводимости и сосудистого тонуса [7]. Непрямые факторы сердечно-сосудистых расстройств автор дифференцирует на вызванные гипоксией, неврологическими заболеваниями, расстройствами терморегуляции, гиповолемией, метаболическими и электролитными нарушениями. В литературе имеются единичные данные о снижении периферического сосудистого сопротивления при поступлении высоких концентраций ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), подавлении энкефалиназы (соответственно накоплении в крови эндорфинов), за счет которых может длительное время иметь
* Автор для переписки: tocsboris@mail.ru
место гипотензия. Полностью не изучена также эффективность фармакоспецифиче-ской терапии при отравлениях ИАПФ [2, 6, 8, 9].
Целью данного исследования являлось обнаружение ведущих нарушений кардио-и гемодинамики при острых отравлениях ингибиторами ангиотензин-превращающе-го фермента.
Острые отравления антигипертензив-ными препаратами, ингибирующими ан-гиотензин-превращающий фермент (кап-топрилом, эналаприлом), регистрируются в Свердловском областном центре по лечению отравлений с 1999 г. В 2008 — 2009 гг. под наблюдением находились 5 больных (один мужчина и 4 женщины) в возрасте от 17 до 67 лет. Отравление каптоприлом было у 3 (средняя доза — 11,2±3,4 мг/кг), энала-прилом — у 2 (средняя доза — 2,9±0,4 мг/кг). В качестве диагностических методов использовались ЭКГ, чреспищеводная электрография и электрокардиостимуляция (ЭКС), математический анализ сердечного ритма с выделением периодических составляющих. Рассчитывали следующие общепринятые электрофизиологические по-
Таблица 1
Протокол электрофизиологического исследования пациентки Ф. после острого отравления каптоприлом
(500 мг)
Частота, стим./мин RRисх., мс ВВФСУ, мс КВВФСУ, мс ВСАП, мс St-v, мс ЭРП, мс Точка Венкебаха, стим./мин
При поступлении 150
80 880 970 90 85 190 -
90 860 980 120 110 200 -
100 820 1030 210 95 250 350
120 840 800 -40 70 260 360
130 820 760 -60 70 200 -
После налоксона — 2,4 мг внутривенно 140
90 850 400 360
120 820 820 0 60 260
казатели: продолжительность кардиоцик-ла — интервал RR (мс), интервалов PQ (мс) и QT (мс), комплекса QRS (мс), восстановления функции синусового узла (ВВФСУ, мс), корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ, мс), время синоатриального проведения (ВСАП, мс), эффективного рефрактерного периода (ЭРП), атриовентрикулярного (АВ) соединения (мс); определяли частоту стимуляции, при которой формировалась периодика Венкебаха (точка Венкебаха, мин-1) [Киркутис]. В норме ВВФСУ обычно меньше 1600 мс, КВВФСУ колеблется в пределах 375 — 525 мс, ВСАП не превышает 200 мс, точка Венкебаха соответствует предсердной стимуляции с частотой 130 — 190 имп./мин [1].
Для оценки центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда был выбран неинвазивный метод исследования — тетраполярная реоплетизмография с помощью тетраполярного реоплетизмографа РПГ2-02. В качестве регистратора использовали хирургический монитор МХ-01. Анализировали следующие показатели: АД (мм Щ), частоту сердечных сокращений — ЧСС (мин-1), ударный индекс — УИ (мл/м2), сердечный индекс — СИ (л/мин*м2), удельное периферическое сопротивление — УПС (дин,с,см"5/м2), объемную скорость выброса — ОСВ (мл/с), мощность миокарда левого желудочка — W (лж /вт), давление наполнения левого желудочка — ДН ЛЖ (мм Щ).
По данным ЭКГ, при поступлении в стационар брадикардия и АВ блокада I степени были зарегистрированы у одного мужчины с отравлением капотеном; у второго пациента при мониторировании ритма наблюдалась миграция водителя ритма по предсердиям. Основную гемодинамичес-454
кую проблему представляла гипотензия, наблюдавшаяся в течение 6 — 36 часов у всех пациентов от момента поступления в клинику.
При исследовании центральной гемодинамики снижение УИ до менее чем 30 мл/м2 отмечалось у 2 больных, СИ ниже 3 л/мин*м2 — у 3. Вопреки литературным данным [6, 8, 9], снижения УПС не наблюдалось. ДНЛЖ было в пределах контрольной группы, а ОСВ и W были снижены у всех больных до менее чем 225 мл/с и 2,2 вт. Небольшое число наблюдений не позволяет сделать полновесного вывода, но дает возможность дальнейшего накопления данных с их анализом у врачей разных специальностей. Нами прослежена тенденция к ослаблению сократительной способности миокарда левого желудочка без снижения пред- и постнагрузки.
Анализ центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда, математический анализ сердечного ритма и действие различных фармакологических средств (налоксона и вазопрессоров) приведены в описании следующего клинического случая острого отравления.
Пациентка Ф. 27 лет поступила в клинику 29. 01. 2000 г. через 12 часов после отравления 500 мг каптоприла (9,6 мг/кг). При поступлении АД — 90/60 мм Щ, ЧСС — 61 в 1 мин. При анализе ЭКГ продолжительность интервала RR — 980 мс, РО — 140 мс, QRS — 110 мс, ОТ — 420 мс. Протокол электрофизиологического исследования представлен в табл. 1.
При частотах ЭКС 120 и 130 имп/мин отрицательные значения КВВФСУ (-40 и -60) в протоколе чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧпЭКС) свидетельствуют о формировании синоатриальной блокады входа. Показатели АВ
Таблищ 2
Протокол исследования центральной гемодинамики пациентки Ф. при поступлении и на фоне лечения
Этапы исследования АД, мм Hg ЧСС, мин-1 УИ, мл/м2 СИ, л/мин*м2 УПС дин-с-см-5/ м2 ОСВ мл/с W лж, вт ДН ЛЖ, мм Hg
При поступлении 90/60 64 54,9 3,5 724,2 224,3 2,2 16,8
После налоксона (2,4 мг) 80/50 64 66,9 4,3 512 306,7 2,6 15,5
мезатона (3 мкг/кг/ мин) 150/90 39 69,6 2,7 1475,1 292,3 4,5 52,9
через 15 минут после мезатона 90/60 60 51,7 3,1 817,1 220,4 2,1 20,6
После дофамина (5 мкг/ кг/мин) 90/60 64 54,9 3,5 724,2 224,3 2,2 16,9
На 2-е сутки 95/65 54 29,8 1,6 1682,8 145,4 1,5 24,5
проводимости были в пределах контроля. После введения налоксона временные параметры ЭКГ изменились незначительно: RR — 1010 мс, PQ — 180 мс, QRS — 90 мс, QT — 430 мс. При электрофизиологическом исследовании (ЭФИ) сердца регистрировались синоатриальная блокада входа на частоте ЭКС 120 имп/мин и незначительное снижение пропускной способности АВ соединения (т. Венкебаха — 140 мин-1).
При поступлении больной Ф. показатели центральной гемодинамики характеризовались снижением АД, а также ОСВ и мощности миокарда левого желудочка. УИ, СИ, УПС были в пределах значений контрольной группы. Снижение УПС на 29,3% после введения налоксона привело к дальнейшему уменьшению АД несмотря на увеличение ОСВ, W, УИ и СИ. При введении мезатона со скоростью 3 мкг/кг/мин у больной через несколько минут развились гипертензия и брадикардия, сопровождавшиеся резким увеличением УПС и ДНЛЖ. При этом УИ и ОСВ практически не изменились, а СИ снизился на 37,2%. После прекращения инфузии мезатона через 15 минут уменьшились значения УПС и ДНЛЖ, участился сердечный ритм и рецидивировала гипотензия. На фоне инфузии дофамина со скоростью 5 мкг/ кг/мин показатели центральной гемодинамики не отличались от исходных. На вторые сутки у больной сохранялись умеренная гипотензия и брадикардия, при этом регистрировались высокие значения УПС и ДНЛЖ и низкие значения УИ, СИ, ОСВ и W, т.е. имело место ухудшение сократимости миокарда при высоких пред- и постнагрузке.
Таким образом, описанные в литературе нарушения кардио- и гемодинамики при острых отравлениях ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, приводящие к системной вазодилатации, брадикардии, изменению активности симпатической и ангиотензиновой системы
[2, 5] и данные исследования рецепторных систем сердца — а1-адренорецепторы, рецепторы ангиотензин II, мускариновые и эндотелин-1-рецепторы, рецепторы к тромбину, нуклеотиду аденина и опиоидные рецепторы оказывают значительное воздействие на инотропную функцию сердца [4], исследованную недостаточно. Необходимы разработка новых путей коррекции выявляемых нарушений в зависимости от ведущих причин их развития [3, 5], дальнейший поиск антидотов и изучение влияния центрального действия ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в токсических концентрациях на механизмы ингибирования опиоидных пептидов на органном и организменном уровнях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Киркутис А.А., Римша ЭД, Навяраускас Ю.В. Методика применения чреспищеводной электрокардиостимуляции сердца. — Каунас, 1990. — 84 с.
2. Лужников Е.А. Клиническая токсикология. — М.: Медицина, 1999. — С. 273 — 274.
3. Савина А.С., Ильяшенко К.К. Применение до-бутрекса при критических состояниях у больных с острым отравлением химической этиологии // Анесте-зиол. и реаниматол. — 1995. — № 3. — С. 10 — 13.
4. Стародубцев А.К., Архипова Д.Е., Сычев Д.А. Функциональные изменения p-адренорецепторов миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью // Эксп. клин. фармакол. — 2005. — № 6. — С. 59 — 66.
5. Элленхорн М.Дж. Медицинская токсикология: Диагностика и лечение отравлений у человека: Т 1. — М.: Медицина, 2003. — С. 576 — 584.
6. Curry S.C., Arnold-Capell P.Nitroprusside, nitroglycerin and angiotensin-converting ensyme inhibitors. // Crit. Care Clin. — 1991. — № 7.- P. 555 — 581.
7. Hantson Ph. Role of indirect factors in poison-induced cardiovascular disturbances. / Ph. Hantson // J. Toxicol. Clin. Toxicol. — 2000. — Vol. 38, № 5. — P. 162.
8. Suchard J., Bearie B. Quinapril overdose-induced renal failure // J. Toxicol. Clin. Toxicol. — 2001.- Vol. 39.-№ 5.- P. 500 — 501.
9. Varon J., Duncan S.R. Naloxone reversal of hypotension due to captopril overdose // Ann. Emerg. Med. — 1991. — № 20.- P. 1125 — 1127.
