CC BY
29
УДК 616.12-008.46-036.12-08: [615.335: 577.175.852]: 615.07
А.Р. Шопабаева, Б.Ж. Сембаева, С.Б. Сыдыков
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, г. Алматы, Республика Казахстан
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
В статье приведены результаты фармакоэкономического анализа использования различных ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Проведен анализ «минимизации затрат» применения различных ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в составе комплексного лечения хронической сердечной недостаточности.
Ключевые слова: фармакоэкономический анализ, хроническая сердечная недостаточность, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, затраты, эффективность.
Цель исследования: Определить наименее затратную стратегию терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью с применением различных ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Результаты исследования: Хроническая сердечная недостаточность - патологическое состояние, при котором отмечается несоответствие между величиной выброса крови из сердца и потребности организма. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) развивается постепенно и обуславливает задержку ионов натрия и воды в организме, что приводит к центральным и периферическим отекам. Причинами развития ХСН являются: патология клапанов сердца, артериальная гипертензия, сужение устья аорты, кардиомиопатия дилатационного типа, миокардит, ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, тахиаритмия, кардиомиопатия гипертрофического типа, Базедова болезнь, перикардиты. Недостаточный сердечный выброс - главная причина возбуждения стресс-организующих систем (симпато-адреналовой,
ренинангиотензин-альдостероновой и т.д.), что приводит к задержке натрия, воды, увеличению объема циркулирующей крови, тахикардии, усилению сердечных сокращений, продукции необычных в нормальных условиях или в избыточных количествах биологически активных веществ (натрийуретические пептиды, эндотелины и др.) [1].
Согласно классификации МКБ-10 существует три вида хронической сердечной недостаточности:
150.0 Застойная сердечная недостаточность.
150.1 Левожелудочковая недостаточность 150.9 Сердечная недостаточность неуточненная
Для определения диагноза ХСН используются следующие критерии:
1. Симптомы: одышка (от незначительной до удушья), быстрая утомляемость, сердцебиение, кашель, ортопноэ
2. Клинические признаки: застой в легких (хрипы, рентгенография), периферические отеки, тахикардия (>90-100 уд/мин), набухшие яремные вены, гепатомегалия, ритм галопа, кардиомегалия
3. Объективные признаки дисфункции сердца: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, систолическая дисфункция - (снижение сократимости), диастолическая дисфункция -(допплер-ЭхоКГ, увеличение давления заклинивания легочной артерии) [2].
По обобщенным данным официальной статистики: распространенность клинически выраженной ХСН в популяции не менее 1,8 -2,0 %, а у лиц старше 65 лет возрастает до 6-10 %. При этом, больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка примерно в 4 раза больше, чем пациентов с клинически выраженной ХСН. Пятилетняя выживаемость больных с ХСН все еще остается меньше 50 %, а риск внезапной смерти в 5 раз выше, чем в целом, в популяции [2]. Вместе с тем, следует отметить, что у нас в Казахстане, также как и во всех странах бывшего СССР, нет
достоверных данных по распространенности ХСН, связано это с тем, что отсутствие или наличие ХСН и степени ее выраженности отмечают в конце развернутого клинического диагноза, тогда как зачастую оно определяет течение, прогноз и исход фонового заболевания [3]. Лечение хронической сердечной недостаточности Согласно протоколу диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности, утвержденному
протоколомЭкспертной комиссии по вопросам развития здравоохраненияот 28 июня 2013 года, лечение пациентов с диагнозом ХСН состоит из диеты,режима физической активности, психологической реабилитации, организации врачебного контроля, школ для больных ХСН, медикаментозной терапии, электрофизиологических методов терапии, а также хирургических, механических методов лечения.
Медикаментозная терапия включает в себя: применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ) либо блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) в случае непереносимости ингибиторов АПФ, бета-блокаторов, антагонистов рецепторов минералкортикоидов. Все эти группы препаратов имеют I класс рекомендаций и уровень доказательности а. В отношении пациентов с симптоматической систолической сердечной недостаточностью (NYHA класс П-1У) рекомендовано применение БРА, ивабрадина, дигоксина, изосорбидадинитрата, имеющих различные классы рекомендаций и уровень доказательности.
Ингибиторы АПФ показаны как основная группа препаратов всем больным со сниженной систолической функцией левого желудочка, выраженной в снижении фракции выброса левого желудочка< 40%, с симптомами ХСН или без таковых[2].
Применение ингибиторов АПФ у пациентов с умеренной или тяжелой ХСН позволяет повысить выживаемость, и функциональные возможности, а также снижают частоту госпитализации пациентов. Назначаются ингибиторы АПФ в качестве начальной терапии при условии отсутствия задержки жидкости в организме.Пациентам с симптомами задержки жидкости в организме дополнительно к ингибиторам АПФ назначают диуретики (класс рекомендации I, уровень доказательности В).Пациентам с бессимптомной ХСН и с доказанной систолической дисфункцией левого желудочка показана постоянная терапия ингибиторами АПФ (класс рекомендации I, уровень доказательности А).Среди побочных эффектов, связанных с приемом ингибиторов АПФ отмечаются: кашель, гипотензия, почечная недостаточность, гиперкалиемия, синкопальные состояния, ангионевротический отек. Среди ингибиторов АПФ в Республике Казахстан применяются: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл и фозиноприл.
Таблица 1 - Режим дози
рования ингибиторов АПФ
Препарат
Стартовая доза
Стартов. доза при гипотонии
Терапевтич. доза
Максим. доза
Вестник КазНМУ №3-2017
369
Каптоприл* 6,25 мг x 3 р/д 3,125 мг 3 р/д 25 мг x 3 р/д 50 мг х 3 р/д
Эналаприл* 2,5 мг x 2 р/д 1,25 мг x 2 р/д 10 мг х 2 р/д 20 мг х 2 р/д
Периндоприл* 2 мг х 1 р/д 1 мг х 1 р/д 4 мг x 1 р/д 8 мг х 1 р/д
Фозиноприл** 5 мг х 1 (2) р/д 2,5 мг x l (2) р/д 20 мгж 1 (2) р/д 10-20 мг x 1 (2)/д
Рамиприл 2,5 мг х 2 р/д 1,25 мг x 1 р/д 5 мг х 2 р/д 5 мг х 2 р/д
Лизиноприл 2,5 мг x 1/а 1,25 мг x l р/д 10 мг x l/д 20 мг x 1 /д
* предпочтительные ингибиторы АПФ ** предпочтителен у пациентов с ХПН при СКФ <30 мл/мин
В регрессионном когортном исследовании, проведенном в 2014 году Svanstrбm Н и соавторами,было проведено исследование для оценки смертности пациентов с сердечной недостаточностью при применении эналаприла, рамиприла и периндоприла. Пациенты с систолической сердечной недостаточностью были определены с помощью Датского регистра пациентов с ХСН. В исследовании принимали участие пациенты с первичным диагнозом сердечная недостаточность, впервые получавшие эналаприл (п=1807), периндоприл (п=1064), рамиприл (п=3270) в течение 60 дней. Анализ подгрупп проводился в соответствии с полом, возрастом, степени тяжести сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца. Все результаты были скорректированы с учетом эмпирических показателей риска смертности. В результате исследований было выявлено 291 случай смерти пациентов, принимавших эналаприл, (частота случая (ЧС) на 100 человек - 10,1), 212 случаев смерти среди пациентов, принимавших периндоприл (ЧС-10,5), 568 случаев смерти у пациентов, принимавших рамиприл (ЧС- 10,6). Таким образом, никаких существенных различий в показателе
смертности на фоне приема препаратов не наблюдалось, а именно при использовании эналаприла скорректированное отношение риска было 0,95, 95%, доверительный интервал 0,82-1,10, периндоприла - 1,07, 95% доверительный интервал 0,92-1,26 [4].
Результаты данного исследования позволяют сделать вывод, что выбор ингибитора АПФ с целью снижения риска смерти у пациентов с сердечной недостаточностью может основываться на результатах фармакоэкономического анализа «минимизации затрат» (СМА).
Метод СМА используется для сравнения разницы стоимости альтернативных методов лекарственной терапии при условии, что эти методы (препараты) по своей клинической эффективности являются равноценными, т.е. для выявления менее затратного лечения при той же эффективности [5].
Согласно маркетинговому анализу фармацевтического рынка Республики Казахстан средняя рыночная стоимость препаратов - ингибиторов АПФ предоставлена в следующей таблице:
Таблица 2- Средняя рыночная стоимость лекарственных препаратов - ингибиторов АПФ в Республике Казахстан (2017г.
Торговое наименование Производитель Международное непатентованное наименование Средняя рыночная стоимость упаковки (тг)
Энам 10мг№20 Dr.Reddys Laboratories Ltd. Эналаприл 540
Эналаприл 10мг№20 Борисовский завод медпрепаратов РУП Эналаприл 55
Энал 10мг№20 ГлобалФарм СП ТОО Эналаприл 207
Энап 10мг№20 KRKA d.d. Эналаприл 700
Карлон 10мг№20 НобелАО АФФ Эналаприл 313
Эднит 10мг№20 GedeonRichter Эналаприл 510
Берлиприл 10мг№20 Berlin-Chemie AG Menarini Group Эналаприл 620
Хартил 10мг№28 Egis Рамиприл 1740
Полприл 10мг№28 Polpharma S.A. Рамиприл 1050
Амприлан 10мг№28 Рамиприл 1020
Рамиприлвивафарм 10мг№28 ВиваФарм ТОО Рамиприл 915
Стопресс 4мг№30 Polpharma S.A. Периндоприл 800
Пренесса 4мг№30 KRKA d.d. Периндоприл 1120
Рисунок 1 - Средняя рыночная стоимость одной таблетки лекарственных препаратов - ингибиторов АПФ.
Анализ рынка ингибиторов АПФ, зарегистрированных в Республике Казахстан позволил установить, что средняя стоимость одной таблетки эналаприла составляет 21,035тг; средняя стоимость рамиприла составила 41,64тг; для периндоприла этот показатель равен 36,98тг.
Итоговые затраты на оказание медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью с использованием различных препаратов - ингибиторов АПФ предоставлены в таблице 3.
Таблица 3 - стоимость лечения ХСН с использованием различных препаратов - ингибиторов АПФ.
Стратегия лечения Цена, тг Длительность лечения Стоимость курса, тг
Эналаприл 10мг*2р/д 21,035 30 дней 1262,1
Рамиприл 5мг*2р/д 41,64 30 дней 2498,4
Периндоприл 4мг*1р/д 36,98 30 дней 1109,4
Как видно из данных, предоставленных в таблице 3, при рассмотрении критерия минимальности затрат стоимость применения периндоприла в течении месяца составляет 1109,4тг (в основу расчетов для удобства вычисления длительность лечения принята за 30 дней, так как пациенты с ХСН принимают ингибиторы АПФ в течении всей жизни)
что является минимально затратной стратегией применения ингибиторов АПФ у пациентов с ХСН. Проведенный фармакоэкономический анализ имеет ограниченность исследования, так как данные по эффективности анализируемой группы препаратов основаны на литературных источниках и являются результатами РКИ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Г.И.Сторожакова, А.А. Горбаченкова. Руководство по кардиологии. - М.: 2008. - Т. 2. - 512 с.
2 Клинический протокол МЗ РК - 2013. Хроническая сердечная недостаточность. [Электронный ресурс]: http://www.rcrz.kz/index.php/ru/2017-03-12-10-51-13/klinicheskie-protokoly
3 Т. ЗСейсембеков. Классификации и диагностические критерии основных заболеваний терапевтического профиля//Учебно-методическое пособие -2007. - 98 с.
4 SvanstromH, Pasternak, Melbye, Hviid. Use of different types of angiotensin converting enzyme inhibitors and mortality in systolic heart failure. //"Int J Cardiol" journal. -2015. - 34 р.
5 А.Р. Шопабаева, Н.А.Чеботаренко, С.В. Хименко. Фармакоэкономика. Учебное пособие. - М.: 2016г. - С.98.
А.Р. Шопабаева, Б.Ж. Сембаева, С.Б. Сыдыков
С.Ж. Асфендияров атындагы Цазац улттыц медицина университетi, Алматы ц, Цазацстан Республикасы
СОЗЫЛМАЛЫ ЖУРЕК ЖЕТК1Л1КС1ЗД1ПНДЕ ЦОЛДЫНАЛАТЫН ТУРЛ1 АНГИОТЕНЗИН-АЙНАЛДЫРАТЫН ФЕРМЕНТ1НЩ
ИНГИБИТОРЛАРДЫН, ФАРМАКОЭКОНОМИКАЛЬЩ ТАЛДАУЫ
TyWh: Макалада созылмалы журек жеткШкйздМ бар наукастарына колданылатын турл1 ангиотензин-айналдыратын ферменттщ ингибиторлардыц фармакоэкономикалык; талдау нэтижелер1 келт1ршген. Созылмалы журек жеткШкйздМнщ кешенд1 емдеуде колданылатын турл1 ангиотензин-айналдыратын ферменттщ ингибиторлардыц «куны азайту» талдауы отгазшген. ТYЙiндi сездер: фармакоэкономикалык; талдау, созылмалы журек жетюшказдщ, ангиотензин-айналдыратын ферменттщ ингибиторлары, шыгындар, тшмдШк.
A.R. Shopabayeva, B.Zh. Sembayeva, S.B. Sydykov
Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Almaty, Republic of Kazakhstan.
PHARMACOECONOMIC ANALYSIS OF DIFFERENT ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME INHIBITORS IN CHRONIC HEART FAILURE
Resume: The article presents the results of a pharmacoeconomic analysis of the use of various angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with chronic heart failure. The analysis of "minimization of costs" of application of various angiotensin-converting enzyme inhibitors in the complex treatment of chronic heart failure was carried out.
Keywords: pharmacoeconomic analysis, chronic heart failure, angiotensin-converting enzyme inhibitors, expenses, effectiveness.
