CC BY
18
УДК: 616.352-007.253-002.2-089.843:615.462 Фелештинський Я. П., Борн 6. е., Смщук В. В.
Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ РЕЦИДИВУЮЧОГО ХРОН1ЧНОГО ПАРАПРОКТИТУ З ВИКОРИСТАННЯМ КОЛАГЕНОВОГО 1МПЛАНТАТУ
Нацiональна медична академiя пюлядипломно'Г освiти iменi П.Л. Шупика (м. Кив)
kmapo14@ua.fm
Робота е фрагментом НДР: «Розробка нових вщ-критих та лапароскопiчних методiв хiрургiчного лку-вання захворювань передньо! черевно! стiнки та ор-гаыв черевно! порожнини», № державно! реестраци 0115Ш02170.
Вступ. Хронiчний парапроктит е наслщком пе-ренесеного гострого парапроктиту, що характе-ризуеться наявнiстю внутршнього отвору норицi в прямiй кишщ, норицевого ходу, перифокального за-палення та рубцевих змЫ в стЫщ кишки та парарек-тальнiй клггковиы [1-6,9].
Хронiчний парапроктит у 43% хворих мае реци-дивуючий переб^ запального процесу [1,2,9-11,14]. Частi загострення запального процесу в промежин призводять до розповсюдження Ыфекцп, утворення нових норицевих розгалужень та гнмних порожнин у кттковинних просторах тазу, а при проривi через шкiру вiдмiчаеться поява додаткових зовнiшнiх отворiв. Загострення парапроктиту зумовлюеться порушенням вiдтоку норищ !! зовнiшнього отвору або норицевого ходу грануляцмними тканинами. Частота загострень та активнють запального процесу при хроычному рецидивуючому парапрокти-т також залежить вiд вiрулентностi мiкрофлори, реактивностi органiзму, умов вiдтоку по норищ та дренуванн гнiйних порожнин. Хроычний запальний процес в параректальнм клiтковинi створюе умови для появи ускладнень таких як пектеноз [3,5-7]. Пек-теноз е змiною гладком'язевих елеменпв анального каналу внаслiдок запальних та дистрофiчно-деге-неративних змiн, що як правило супроводжуеться наявнiстю анально! Ыконтиненци рiзного ступеня. Вираженiсть рубцевих змш в анальному каналi залежить вщ тривалостi захворювання та складнютю норицi. Пектеноз виявляеться у 47,9% хворих з екс-трасфшктерними норицями, у 23,2% з транссфЫк-терними норицями та у 4% з пiдковоподiбними норицями. Наявнютьрубцевихзмiн в анальному каналi ускладнюе перебiг захворювання та значно збть-шуе технiчнi складностi при виконанн радикальних оперативних втручань з приводу рецидивуючого парапроктиту i створюе умови для виникнення стмко! анально! Ыконтиненцп в пiсляоперацiйному перiодi [2,3,5,7,10,14].
Не дивлячись на устхи, досягнутi за останнi роки в л^ваны хворих на хронiчний парапроктит, на те-перiшнiй час залишаеться достатньо висока частота незадовiльних результа^в лiкування. Рецидиви но-риць прямо! кишки за статистичними даними про-ктолопчних клiнiк виникають у 7-40,2%, у 17-36% хворих вiдмiчаеться дискомфорт в дтянщ заднього
проходу, а поява стмко! анально! iнконтиненцil рiз-ного ступеня вiдмiчаеться у 29% хворих [1,5,6,8]. Серед причин виникнення рецидиву нориць прямо! кишки основною е не лквщований !! внутршнм отвiр, субстратом яко! е залишок стiнки норицi та не дiагностованi !! розгалуження в параректаль-нiй клiтковинi при виконаннi хiрургiчного втручання [2,6,7,10,14]. Незважаючи на значну ктьюсть рiзних способiв хiрургiчного л^вання рецидивуючого хро-нiчного парапроктиту, до тепершнього часу немае «унiверсального» який гарантуе повну лiквiдацiю норицевого ходу та виключае виникнення рецидиву захворювання при використанн радикальних методик хiрургiчного лiкування [2,6,7,14]. Сучаснi методики хiрургiчного лiкування з використанням iнтрасфiнктерного л^вання норицевого ходу, пе-ремiщення слизового клаптя та метод пломбування норицевого ходу колагеновою пробкою покращуе результати лкування та дозволяе дещо знизити частоту рецидивiв [3-5,7,11,12,15-17]. В той же час вщсутнють видалення самого норицевого ходу та внутршнього отвору при даних методиках залишаеться висока частота рецидивiв та вщторгнення iмп-лантату до 25% ^м цього ,за наявностi колагеново! пробки так, як проростання судинами та сполучною тканиною в патолопчно змЫеному норицевому ходi вiдбуваеться повiльно i виникае високий ризик ш-капсулювання iмплантату як стороннього тiла та його вщторгнення [5,10,11,18].
Мета дослщження - покращення результатiв хiрургiчного лкування рецидивуючого хронiчного парапроктиту шляхом використання колагенового iмплантату.
Об'ектI методи дослщження. В клшщ кафедри хiрургi! та проктологи за перюд з 2012 по 2017 рр. прооперовано 42 хворих з рецидивуючим хроычним парапроктитом. Кiлькiсть перенесених оперативних втручань з приводу хроычного парапроктиту в анам-незi коливаеться вщ 2 до 12. Вiк хворих складав вiд 25 до 60 роюв. Середнiй вiк складав 52,3±2,1 рiк. Чо-ловiкiв було 25 (59,5%), жЫок - 17 (40,4%). Вщповщ-но до класифкаци Дульцева-Саламова у 29 (69,1%) хворих було дiагностовано екстрасфшктеры норицi, з них у 8(27,5%) першого ступеня складност^ у 13 (44,8%) другого ступеня, у 5 (17,2%) третього ступеня складной та у 3 (10,3%) четвертого, транссфЫк-терн норищ дiагностованi у 13 (30,9%) хворих. ВЫм хворим проводились клiнiко-лабораторнi, шстру-ментальнi обстеження обов'язковим з яких було ви-конання трансректальне ультразвукове до^дження (ТРУЗД) с передоперацiйним виявленням локалiза-
цiI гнмних порожнин та норицевих ходiв, в 12 випад-ках виконувалось МРТ. Також виконувалась сфшкте-рометрiя для визначення ступеня порушення функцiI анального жому. За даними яко! у 6 (14,2%) хворих дiагностована анальна шконтиненщя 1-го ступеня, у 3 (7,1%) шконтиненщя 2-го ступеня.
Передоперацмна пiдготовка включала, крiм стандартних заходiв, включала локальну деконта-мiнацiю шляхом промивання просвггу норицi 10% розчином повщон-йоду в розведеннi 1:10 2 рази на день впродовж 2 дiб.
В залежност вiд методики хiрургiчного лiкування хворi були роздтеы на 2 групи. У першм групi (21 хворий) виконувалась розроблена нами методика хiрургiчного лкування з використанням колаге-нового iмплантату (Патент Укра!ни № A61B 17/32 (2006.01) вщ 10.08.2016 р.).
Сутнють операцiI полягае в тому, що пiсля Ытрао-перацiйноI дiагностики параректального норицево-го ходу зондом та введення метиленового синього двома дугоподiбними розрiзами до 5,0 см навколо зовншнього отвору норицi розсiкаеться шюра та пiдшкiрна клiтковина, висiкаеться старий пюляопе-рацiйний зовнiшнiй отвiр норищ та рубцево змЫена тканина. Пюля забарвлення норицi чiтко визнача-еться хщ (напрямок розгалуження) та вискаеться розгалуження норицi в параректальнiй кгмтковиы до внутрiшнього отвору норицi, який вискаеться по-внiстю. Пiсля виЫчення внутрiшнього отвору нори-цi дефект закриваеться колагеновим iмплантатом, який фксують по периметру до кишково! стЫки. Операцiю завершували накладанням швiв на шюрну рану та дренування II полiхлорвiнiловою трубкою. У другiй груп (21 хворий) виконувались класичнi методики виЫчення нориць прямо! кишки, таю як: роз-сiчення норищ в просв^ кишки у 8,виЫчення норицi с сфiнктеротомiею (дозованою), виЫчення норицi з сфiнктеропластикою у 4, лтатурну методику у 9.
Незалежно вщ вибору методики хiрургiчного Ti-кування в пiсляоперацiйному перiодi вс хворi отри-мували: антибактерiальну терапю вiдповiдно до результатiв аналiзу мкрофлори на чутливiсть до ан-тибактерiальних препаратiв.
Результати дослiджень та Ух обговорення. При аналiзi безпосереднiх та в^алених результа-тiв вiдмiчено у пащенпв друго! групи, якi л^вались традицiйними хiрургiчними методиками: в ранньому пюляоперацмному перiодi вiдмiчалась недостат-нють анального сфiнктера 1-2 ступеня, яка спосте-рiгалась у 15 (71,4%) хворих, через рк у 6 пащенпв (28,5%) явища анально! Ыконтиненцп зберiгалися: з них у 3 (14,2%) пащен^в констатована анальна н континенцiя 1 ст., у 3 (14,2%) А1 2 ст. Повторний рецидив захворювання в друпй групi виник у 5 (23,8%) пащен^в, на вiдмiну вiд першо! групи де рецидив виник лише у 1 (4,7%) пащен^в. Середня трива-лiсть перебування в стацiонарi в першiй групi склала 15,3±3,1 днi, тодi як в основнм групi перiод перебування в стацiонарi в середньому склав 7,4±2,2 днi, за рахунок мiнiмiзацiI операцмно! травми. Перiод повного вiдновлення працездатност в першiй групi склав в середньому 30,4±4,7 днiв, в основый групi
вiн значно зменшився в середньому до 14,2±3,6 днiв. Критерiями ефективностi були: кiлькiсть реци-дивiв, виникнення анально! iнконтиненцiI, тривалiсть л^вання до повного вiдновлення працездатностi, якють життя пацieнтiв. У 2 хворих (9,5%) виникло серозне запалення пюляоперацмно! рани, яке було лiквiдовано шляхом активного дренування та при-значенням протизапально! терапiI (диклофенак 3,0 1 раз в/м), рана загошась на 10±3,12 добу. Перiод пiсляоперацiйноI повно! реабiлiтацiI склав 28±2,1 дiб. У друпй груп в ранньому пюляоперацмному пе-рiодi спостерiгались мiсцевi ускладнення у виглядi нагноення рани у 5 хворих (23,8%), часткове нетри-мання газiв з'явилось у 4 хворих (19,0%), у 2 хворих рана загошась на 24±4,3 ды. Вiдзначимо вiдцаленi результати лiкування , як вивчали вiд 2 до 24 мюя-цiв, шляхом оглядiв та анкетування 20 хворих першо! групи та 21 хворого друго! групи: поява часткове нетримання газiв виникло у 4 хворих (19,0%) друго! групи, рецидив захворювання в друпй груп виник у шести хворих та склав (28,6%), тодi як в першм груп у одного (4,7%) хворого. Отриман результати свщ-чать про суттевi переваги хiрургiчного л^вання хро-ычного парапроктиту з використанням колагеново! плiвки над традицiйними методиками лiкування.
Такий результат досягнуто при хiрургiчному л^ куваннi хронiчного парапроктиту з використанням колагеново! плiвки волокна яко! являють собою поперечно зв'язаний колаген i еластин позбавлених клiтинних структур та жирово! тканини [17]. За рахунок змши часового термшу фiброплазiI (яка за-звичай досягае максимально! активной не ранiше 5-! доби), що виникае внаслщок присутност в ранi колагенових волокон плiвки значно зменшуючи потребу синтезу свого колагена вщмшу вiд його де-градацiI в дiлянцi внутршнього отвору норицi. Яка вiдбуваеться шляхом дм на колагеновi волокна тка-невих колагеназ, дозволяючи тим самим збшьши-ти швидкiсть руйнування вже наявних колагенових волокон та змЫи !х на бiльш новi (сво!), якi щшьы-ше переплiтаються i забезпечують високу мiцнiсть формуючого сполучно тканинного рубця. Колаге-новi волокна е каркасом для васкуляризаци та про-ростанням сполучною тканиною рецитента, еластин скрiплюючи сво! волокна пщвищуе пружнiсть тканин. За рахунок процесу поперечного хiмiчного зв'язування (спаювання) досягаеться стiйкiсть до атак макрофапв, тканинних та бактерiальних колагеназ, що дае змогу не розсмоктуватись, не дефор-муватись у тканинах та не потребуе видалення при персистуючм шфекцм. Данi властивостi дають змогу забезпечити постiйне закрiплення м'яких тканин д^ лянки оперативного втручання нав^ь в присутностi бактерiальноI Ыфекцм.
Висновки
1. Хiрургiчне лiкування рецидивуючого хро-нiчного парапроктиту з виЫченням внутрiшнього отвору норицi та закриттям виЫченого дефекту колагеновим iмплантатом забезпечуе ефективну ре-генерацiю сполучно! тканини шляхом прискорення утворення власного колагену лквщуе пщфунтя до рецидиву захворювання.
2. Встановлено, що повторний рецидив захво-рювання у пацieнтiв пролiкованих з використанням традищйно! методики виник в 23,8% випадюв, а при застосуваннi колагеново! плiвки в 4,7% випадкiв.
3. Будова колагенового iмплантату в процес xi-мiчного зв'язування дае стмюсты до бактерiальниx колагеназ i може використовуватись в присутност персистуючо! шфекцм.
Перспективи подальших дослiджень. Врахо-вуючи зазначенi властивостi колагенового iмплан-тата перспективним стае подальша розробка бтыш удосконалених методик оперативного втручання у хворих на рецидивуючий xронiчний паропроктит з метою зменшення рецидивiв захворювання i пщви-щення якостi життя пацiентiв.
Лiтература
1. Aliev M.M. Optimizathiya letheniya bolnix ostrim i xronitheskim paraproktitom: avtoref. dis... kand. med. nayk / M.M. Aliev. -Stavropol, 2008. - 124 s.
2. Blinthev N.M. Klinika I lethenie xronitheskix paraproktitov: avtoref. dis... kand. med. nayk / N.M. Blinthev. - Kyibithev, 1991. - 18 s.
3. Dulthev YV. Paraproktit / YV. Dulthev, K.N. Salamov. - М.: Medithina, 1981. - S. 192-198.
4. Ilyin V.A. Rezultati xirurgitheskogo letheniya visikix svisthey pryamoi kithki / V.A. Ilyin, A.V. Vorobei, G.J. Xuluk, I.A. Shved // Koloproktologia. - 2005. - № 2. - S. 8-15.
5. Lurin I.A. Sravnitelnaya othenka otdalennix rezyltatov letheniya bolnix s ekstrasfinkternimi svithami pryamoy kithki s ispolzovaniem sovremennix xirurgitheskix metodik / I.A. Lurin, E.V. Thema // Ukr. ved. jurn. - 2006. - № 4. - S. 76-78.
6. Masliak V.M. «Praktithna koloproktologia» / V.M. Masliak [ta in.]. - Lviv: Vidavnitstvo «Svit», 1993. - S. 39.
7. Osnovi koloproktologii / Pod red. akademika RAMN prof. G.I. Vorobyova. - Rostov-na-Donu: Feniks, 2001. - S. 117.
8. Thernov A.A. Optimizathiya xirurgitheskogo letheniya bolnix so slognimi ekstra I therezsfinkternimi pararektalnimi svisthami / A.A. Thernov, B.N. Jukov, V.R. Isayev // Kazan. med. jurn. - 2007. - № 6. - S. 604-605.
9. Bleier J.I. Ligation of the intersphincteric fistula tract: aneffectivenew technique for complex fistulas / J.I. Bleier, H. Moloo, S.M. Goldberg // Dis. Colon. Rectum. - 2010. - Vol. 53. - P. 43-46.
10. Bussen D. Wertigkeit der analen Endosonographie in der Diagnostik anorektaler Fisteln / D. Bussen [et al.] // Zentralbl. Chir. -2004. - Bd. 129, № 5. - Р. 404-407.
11. Christoforidis D. Treatment of transsphincteric anal fistulas by endorectal advancement flap or collagen fistula plug: a comparative study / D. Christoforidis, M.C. Pieh, R.D. Madoff, A.F. Mellgren // Dis. Colon. Rectum. - 2009. - Vol. 52. - P. 8.
12. Dynamic Magnetic Resonance Imaging Demonstrates the Integrity of Perineal Reconstruction following Cylindrical Abdomin operineal Excision with Reconstruction of the Pelvic Floor Using Porcine Collagen / D.O. Kavanagh [et al.]. - Case Report Med. 752357. Epub 2012 Jan 22.
13. Efficacy of fibrinsealant in the management of complex anal fistula: a prospective trial / G.N. Buchanan, C.I. Bartram, R.K. Philips [et al.] // Dis. Colon Rectum. - 2003. - Vol. 46. - P. 1167-1174.
14. Management of idiopathic anal fistula using cross-linked collagen: a prospectivephase 1 study (also found on Injectable Permacol™ tab) / T.M. Hammond [et al.] // Colorectal Disease. - 2010. - 13. - Р. 94-104.
15. Pelvi Soft Bio Mesh augmentation of rectocele Repair: the initial clinical experience in 35 patients / J.R. Dell & K.R. O'Kelley // International Urogynecol. J. - 2005. - 16. - Р. 44-47.
16. Porcin e dermal collagen matrix injection may enhance flap Repair surgery for complex anal fistula / P. Sileri [et al.] // Int J Colorectal Dis. - 2011. - 26. - Р. 345-349.
17. Small bowel obstruction after reconstruction of the pelvic floor with porcine dermal collagen (Permacol™) after extended abdomino perineal extirpation for rectal cancer: report of two cases / P. Jess & O. Bulut // Colorectal Disease. - 2010. - Р. 178-179.
18. Treatment Of transsphincteric anal fistulas by endorectal advancement flap or collagen fistula plug: a comparative study / D. Christoforidis, M.C. Pieh, R.D. Madot, T.A.F Mellgre // Dis. Colon Rectum. - 2009. - Vol. 52, № 1. - P. 18-22.
УДК: 616.352-007.253-002.2-089.843:615.462
Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ РЕЦИДИВУЮЧОГО ХРОН1ЧНОГО ПАРАПРОКТИТУ З ВИКОРИСТАННЯМ КОЛАГЕНОВОГО 1МПЛАНТАТУ
Фелештинський Я. П., Борн €. €., Смщук В. В.
Резюме. Проведене дослщження показало, що xiрургiчне л^вання рецидивуючого хроычного пара-проктиту з виЫченням внутршныого отвору норищ та закриттям ще! дтянки дефекту алогенною колагено-вою плiвкою забезпечуе ефективну регенеращю сполучно! тканини i попереджуе рецидив норищ.
Встановлено, що повторний рецидив захворювання у пащенпв пролкованих з використанням традищйно! методики виник в 23,8% випадюв, а при застосуванн колагеново! плiвки в 4,7% випадюв.
Доведено, що алогенна колагенова плiвка е стмкою до бактерiалыниx колагеназ, що дозволяе викорис-товувати !! в присутност персистуючо! шфекци.
^^40Bi слова: хроычний парапроктит, рецидив норищ прямо! кишки, алогенна колагенова плiвка, ш-континенщя.
УДК: 616.352-007.253-002.2-089.843:615.462
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ КОЛЛАГЕНОВОГО ИМПЛАНТАТА
Фелештинский Я. П., Борн Е. Е., Смищук В. В.
Резюме. Проведенное исследование показало, что хирургическое лечение рецидивирующего хронического парапроктита с иссечением внутреннего отверстия свища и закрытием этой области дефекта ал-
логенной коллагеновой пленкой обеспечивает эффективную регенерацию соединительной ткани и предупреждает рецидив свища.
Установлено, что повторный рецидив заболевания у пациентов пролеченных с использованием традиционной методики возникал в 23,8% случаев, а при использовании коллагеновой пленки в 4,7% случаев.
Доказано, что аллогенная коллагеновая пленка является стойкой к бактериальным коллагеназам, что позволяет ее использование в присутствии персистирующей инфекции.
Ключевые слова: хронический парапроктит, рецидив свища прямой кишки, аллогенная коллагеновая пленка, инконтиненция.
UDC: 616.352-007.253-002.2-089.843:615.462
SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC PARAPROCTITIS USING ALLOGENEIC COLLAGEN FILM
Feleshtynskyi Ya. P., Born Ye. Ye., Smishuk V. V.
Abstract. Patients with chronic paraproctitis amount to 0.5-4% among general surgical ones and 15-40% in proctological disease distribution. Relapses of perianal fistulae occur in 5.2-40.2% of patients. Thus, the lack of aunifi ed tactics relative et othe volume of surgical treatment in one or another form of chronic paraproctitis, high rate of diseaser elapses, highr ate of general and local complications even after radical surgical interferences, as well as long period of treatment make it necessary to develop new ways of their prevention and treatment, applying modern methods of diagnostics and surgical treatment.
Purpose of the work is to improve the results of surgical treatment of chronic paraproctitis.
Object and methods. With in the period from 2012 to 2016, 48 patients with chronic paraproctitis under went surgery at the clinic of the Department of Surgery and Proctology. The patients' age was 25-60 years. The average age was 52.3±2.1 years. There were 28 men (58.3%), and 20 women (41.6%). Depending on the method of surgical treatment the patients were divided into 2 groups. The first group included 24 patients who underwent the surgical treatment with the use of lyophilized allogeneic dermal collagen; the method was developed by us. The essence of the surgery was that after intraoperative diagnostics of a pararectalfistulous passage with a probe and intake of methylene blue, the skin and the hypoderm are dissected with two arcuate incisions up to 0.5 cm around the external fistula opening, the external opening of the fistula and scar tissuesand fistula expansion are dissected out in paraproctium, at extra-sphincter and intra-sphincter location of the fistula the internal opening was dissected out, and at trans-sphincter location it was dissected in such a way as not to damage the sphincter fibers. An allogeneic dermal collagen implant 2.0x1.5 cm in size was applied on the area of the dissected out and dissected internal opening and was fixed with Vicryl suture 2.0 along the perimeter. The surgery was finished with stitching the dermal wound and its drainage with polyvinylchloride tube. The second group included 24 patients who underwent the classical methods of dissecting out perianal fistulae.
Results and their discussion. The immediateres ult sof the surgical treatment in the first group of patients who underwent the surgical treatment accordingt othe developed method sin gallogeneic collagen implants showed that the post surgical period went by with out any complications, wound abscesso ccurredin 1 (4.0%) patient, serous inflammation of surgical wound appeared in 3 (12.5%) patients, and it was eliminated with drainage and prescribing anti-inflammatory therapy (diclofenac 3.0 1 time i.m.), the wound healed up on the 10 ± 3.12 day. The period of full postoperative rehabilitation amounted to 28 ± 2.1 days. In the second group of the patients who underwent the classical methods of surgical treatment, at early postoperative period some local complications in the form of wound abscess occurred in 5 (23.8%) patients, partial flatal incontinence occurred in 4 (16.6%) patients, the wound healed up on the 24±4.3 day. The long-term results that were studied within 1-48 months by examination and questioning of 20 patients from the first group and 21 patients from the second group: the partial flatal incontinence occurred in 4 (19.0%) patients of the second group, no flatal incontinence occurred in the patients of the first group, the disease relapse occurred in 3 (14.2%) patients of the second group; at the same time no disease relapses occurred in the first group. The results obtained show the substantial advantages of surgical treatment of chronic paraproctitis using collagen film in contrast with the traditional treatment methods.
Conclusion. The surgical treatment of chronic paraproctitis with dissecting out the internal opening at fistulae, with dissecting the internal opening at a trans-sphincter fistula, and closure of these defect areas with collagen film ensures effective regeneration of connective tissue and prevents the relapse of a fistula. Allogeneic collagen film is resistant to bacterial collagenases, so it can be used at persistent infection.
Keywords: chronicparaproctitis, relapseofa perianalfistula, allogeneic collagen film, incontinence.
Рецензент - проф. Дудченко М. А.
Стаття надшшла 15.08.2017 року
