CC BY
8
patients with endomorphic somatotype. Indicators of the thickness and volume of the single left and right kidneys in patients, depending on the somatotype, were not statistically significantly different.
Conclusions. It was established that morphometric parameters of a single kidney (length, width, thickness and volume) of patients of all somatotypes were statistically significantly different from those in patients without kidney and urinary tract diseases. The length of the left and right kidneys in both men and women was greatest in patients with ectomorphic somatotype, and the smallest in patients with endomorphic somatotype. The measure of the length of a single kidney of patients with mesomorphic somatotype was less (p <0.05) compared to the same indicator in patients with ectomorphic somatotype and greater (p <0.05) compared to those in patients with endomorphic somatotype.
Key words: single kidney, somatotypes, kidney size, magnetic resonance imaging (MRI).
Рецензент - проф. Пронна О. М. Стаття надшшла 27.03.2018 року
DOI 10.29254/2077-4214-2018-1-2-143-316-319 УДК 617.55-007.43-089.168.1-089.844
Фелештинський Я. П., Борн €. €., Дядик О. О., Григоровська А. В., Козлова К. С.
ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ВИКОРИСТАННЯ КОЛАГЕНОВОГО
1МПЛАНТАТУ ПРИ Х1РУРГ1ЧНОМУ Л1КУВАНН1 ПАРАРЕКТАЛЬНИХ НОРИЦЬ Нацюнальна медична академт шслядипломноТ освгги iMeHi П. Л. Шупика (м. Кшв)
dentexpres@gmail.com
Зв'язок публшацм з плановими науково-дослщ-ними роботами. Робота е фрагментом НДР: «Роз-робка нових вщкритих та лапароскошчних методiв хiрургiчного лтування захворювань передньоТ че-ревноТ стшки та оргашв черевноТ порожнини» (дер-жавний реестрацшний номер 0115и002170).
Вступ. Параректальш норицi становлять 0,5-4% серед iз загально-хiрургiчних та 15-40% в структурi проктологiчних захворювань [1,2,3,4,5]. Не дивля-чись на досягнення, за останш роки в хiрургiчному лiкуваннi хрошчного парапроктиту залишаеться до-статньо висока частота незадовтьних результатiв лiкування. Рецидиви нориць прямоТ кишки спосте-р^аються у 5,2-40,2% хворих, у 13-20% вiдмiчаються гнiйно-запальнi ускладнення в раш, у 17-36% хворих вiдмiчаеться дискомфорт в дмянц заднього проходу [4,5,6,7].
Серед причин виникнення рецидиву нориць прямоТ кишки основним е нелтвщований внутршнш отвiр норицi, залишення ТТ стiнки та розгалужень в параректальнiй клiтковинi при виконаннi хiрургiчно-го втручання. Незважаючи на значну кшьмсть рiзних способiв хiрургiчного лiкування хрошчного пара-проктиту, до тепершнього часу немае «ушверсаль-ного» який гарантуе повну лшвщащю норицевого ходу та виключае виникнення рецидиву захворюван-ня при використанш радикальних методик хiрургiч-ного лiкування [1,4,8,9].
Крiм цього найбтьш гострим i актуальним за-вданням на сьогоднiшнiй день залишаеться рання дiагностика складних форм хрошчного парапроктиту та вибору адекватноТ методики хiрургiчного лтуван-ня iшеоректального, пельвюректального, ретрорек-тального i пiдковоподiбного 3-4-го ступеню склад-ностi. Використання сучасних методик хiрургiчного лiкування хронiчного парапроктиту з використанням iнтрасфiнктерного лiгування норицевого ходу, пере-
мiщення слизового клаптя та метод пломбування норицевого ходу колагеновою пробкою значно змен-шуе частоту рецидивiв.
Водночас при використанш методики л^ування норицевого ходу у мiжсфiнктерному просторi залишаеться високий вщсоток рецидиву захворювання в зв'язку з тим, що норицевий хщ не видаляеться, а ттьки перев'язуеться. При використаннi методики Analfistulaplug-шляхом обтураци норицевого ходу колагеновим iмплантатом, залишаеться висока частота рецидивiв та вiдторгнення iмплантату, врахову-ючи вiдсутнiсть видалення норицевого ходу та T'i вну-трiшнього отвору [9,10,11,12,13,14].
Мета дослiдження - експериментально об^рун-тувати доцiльнiсть закриття дефекту кишковоТ стiнки колагеновим iмплантатом.
Об'ект i методи дослiдження. Експерименталь-но-морфологiчне дослщження було проведено на 80 статевозрших щурах лши Wistar, масою 226±4,6 г. В залежностi вiд варiанту закриття дефекту кишковоТ стiнки тварини були розподшеш на 2 групи. У I груш - основнш (40 тварин) використовували закриття дефекту кишковоТ стшки люф^зованим колагеновим iмплантатом. Бiологiчний iмплантат з листовоТ свиноТ шкiри, позбавлений антигенноТ структури и спаяний хiмiчно (cross-linking). У II груш - порiвняння (40 тварин) - ушивання дефекту кишковоТ стшки вузловими швами.
Вах тварин утримували на стандартному повно-цшному харчуваннi. Температура повiтря в прими щеннi пiдтримувалася на рiвнi 20-24 0С, режим осв^-лення: з 800 до 2000 - свггло, з 2000 до 800 - сутшкове освiтлення. В пiсляоперацiйному перiодi кожну групу тварин утримували в окремш клiтцi при однакових умовах.
Анестез^ проводили iнтраперитонеальним вве-денням 5% розчину кетамшу iз розрахунку 0,3 мл на
100 грам ваги. Глибока анестез!я наступала через 3-5 хвилин i тривала в середньому 30 хв. В ход! оперативного втручання тварин фтсували до х!рурпчноУ дощечки в положены лежачи на спит, операцш-не поле вибривали, обробляли розчином кутасеп-ту та спирту, обкладали стерильними серветками, тсля чого виконували лапаротом!ю та моделювали дефект черевноУ стшки шляхом виачення м'язево-апоневротичних тканин розм!ром 0,5x1,5 см. Полм виконували алопластику дефекту з використанням плшок розм!рами 2х2 см.
З експерименту тварин виводили, з дотриманням умов ефтаназп, у р!внш кшькосл з кожноУ групи шляхом передозування тюпенталу натрш через 30, 60 та 120 д!б тсля !мплантацГ|. Вивчали наявтсть зрощень петель кишечника та чепця з колагеновим ¡мпланта-том та оцшювали проростання сполучною тканиною на дтянках закриття дефекту колагеновим !мпланта-том.
Для цього виакали дшянки товстоУ кишки з колагеновим ¡мплантатом розм!рами 1х1,5 см та проводили Ух пстолопчне дослщження на кафедр! пато-лопчноУ та топограф!чно'| анатомп НМАПО !мет П.Л. Шупика. Зразки тканини фтсували в 10%-му розчиш нейтрального формалшу (рН 7,4) протягом 24 годин. П!сля фтсування у формалш! зразки промивали в проточнш вод!, вир!зали вщповщш дшянки, пре-парати зневоднювалися шляхом проводки через спирти зростаючоУ мщносл та заливали в парафш. З парафшових бломв на ротацшному мтротом! НМ 325 (ThermoShandon, Ангжя) виготовляли сершт пс-толопчт зр!зи товщиною 5 мкм, як! полм забарвлю-вали гематоксилшом i еозином, ткрофуксином за Ван Пзоном, ставили PAS-реакцiю. Для визначення фенотипу кл!тинного шфтьтрату, особливостей спо-лучноУ та м'язовоУ тканини проводили ¡мунопстохи м!чне дослщження (1ГХД). Для 1ГХД зр!зи помщалися на вкрит адгезивом скельця SuperFrostPlus (Menzel, Ымеччина). Задля «демаскирувания» антигетв ре-пдратоват зр!зи тдлягали терм!чнш обробц у роз-чин! TargetRetrievalSolution (DAKO, Датя) !з використанням мтрохвильовоУ печк Остант оброблювали ферментативно-протешазою К (DAKO) протягом 5 хвилин. П!сля чого проводили блокування ендоген-ноУ пероксидазноУ активност пероксидазним блоком (DAKO) та неспециф!чного зв'язування протеУ-новим блоком (DAKO), тсля чого наносили первинш антитта. Було використано кроляч! моноклональш антитта до CD3 (Т-л!мфоцити), (Clone SP7), миша-ч! моноклональт антитта до CD20 (В-л!мфоцити) (Clone L26), CD68 (макрофаги) (Clone PGM1), в!мен-тин Ab-2 (Vimentin) (Clone V9), гладком'язовий актин a-SMA (Clone 1A4). В!зуал!защю первинних антитт проводили за допомогою високочутливоУ пол!мер-ноУ системи детекцп UltraVisionQuantoDetectionsyste m HPR polymer (Lab Vision Corporation, США).
Експериментальт дослщження було проведено з дотримання вимог гуманного ставлення до тддо-слщних тварин, регламентованих Законом УкраУни «Про захист тварин вщ жорстокого поводження» (№ 3447-IV вщ 21.02.2006 р.) та бвропейською конвен-
цiю про захист хребетних тварин, ям використову-ються для дослщних та iнших наукових цтей (Страсбург, 18.03.1986 р.).
Мтроскотчне дослiдження та фотографуван-ня проводили i3 використанням свiтлооптичних Mi-кроскотв «ZEISS» (Нiмеччина) з системою обробки даних «AxioImager. A2» при збтьшет об'eктивiв 5х, 10х, 20х, 40х, бшокулярноУ насадки 1,5 та окулярiв 10 з камерою ERc 5s. та «ZEISS» (Ымеччина) з системою обробки даних PrimoStar з планохроматичними об'ективами ZEISS «Plan-Achromat» 4x, 10x, 40x з камерою AxioCam 105color.
Результати дослiджень та Ух обговорення. В ран-ньому тсляоперацшному перiодi 11 щурiв померли: 2 тварини (10,0%) iз I групи та 1 тварина (5,0%) iз II групи (передозування наркозних засобiв); 16 тварин (80,0%) iз II групи (виражений спайковий процес та абсцеси черевноУ порожнини); 2 тварини (10,0%) iз II групи (шфтування тсляоперацшноУ рани, утворення абсцеав).
Мaкроскопiчнa ревiзiя черевноУ порожнини опе-рованих щурiв на 1-10, 14, 21 добу показала, що у тварин в I грут вщсутш спайки мiж краями iмплaнтa-ту, де був контакт з кишечником та внутрштми органами. !мплантат добре прорк зi сторони кишковоУ стiнки.
При оцiнцi нaявностi спайкового процесу у 2 тварин (10,0%) в I грут спайки мiж внутршшми органами не вiзуaлiзувaлись, у 2 тварин (6,6%) вiдмiчено ш-фiкувaння тсляоперацшноУ рани, абсцеси в черевнш стiнцi; у тварин II групи вiдмiченa наявтсть грубих спайок мiж всieю поверхнею сiтки кишки та внутрш шми органами, вiзуaлiзувaлись мiжпетельнi абсцеси.
Рецидив захворювання виник у 1 тварини в I грут (3,3%), тодi як i II групi такий показник дорiвнювaв 16,6% (5 тварин).
У ходi експериментального дослiдження оперо-ваноУ кишки у тварин I групи на 14-тий день були виявлет фрагменти стiнки кишки з рiзко змiненою структурою, зi значними дтянками несвiжоУ гемо-рапчноУ шфтьтраци i осередками фiбриноíдного некрозу. Ыфтьтрат пiд фiбриноíдним некрозом майже такий самий за складом як i в решт слизовоУ обо-лонки (плaзмaтичнi клiтини, лiмфоцити, поодинок макрофаги), з невеликою кiлькiстю полiморфоно-ядерних лейкоцитiв. В iнтaктнiй частит кишки розви-ваеться ряд компенсаторних змш, якi включають по-товщення слизовоУ оболонки, подовження ворсинок та поглиблення крипт, а також прискорення м^раци клп"ин. Такий процес можна розглядати як пристосу-вально-захисну реакцш направлену на зменшення виразкового дефекту. Незрта сполучна (грануляцш-на) тканина активно пролiферуe як по краю дефекта, так i навколо нього, та мае рихлий вигляд за рахунок опосередкованоУ деградаци пошкоджених структур, викликаноУ aктивнiстю мaкрофaгiв, та замЦенням остaннiх численними новоутвореними волокнами колагену.
На 21 день значно зменшуеться ктьшсть фiбро-блaстiв: в кл^инному склaдi переважають фiброци-ти, ям стисненi паралельно розташованими волокна-
ми позаклп"инного матриксу, збiльшуеться кшьмсть колагенових волокон, якi продукують колаген в ди лянках дефекту. Останнш виглядае бiльш щiльним, порiвняно з 14-им днем з моменту оперативного втручання. Подекуди трапляються мононуклеарнi за-пальнi iнфiльтрати. Спостерiгаються ознаки процесу початковоТ епiтелiзацiТ.
На 28-ий день в бюптат оперованоТ дiлянки стшки кишки визначаеться завершене формування зршоТ сполучноТ тканини: дефект слизового шару цшком епiтелiзований з незначною контракщею. Грануляцiйна тканина замiщена органiзованою фи брозною тканиною з регресом бшьшосл капiлярiв та судин мiкроциркуляторного русла.
При дослщженш тварин II в препаратах оперованоТ кишки, яка була ушита вузловими швами, визначаеться переважання процеав пролiферaтивного запалення з утворенням сформованих гранульом шорщних тш навколо хiрургiчного шовного матери алу. Морфологiчнi ознаки свiдчaть про хрошчний рецидивуючий перебiг запального процесу в стшщ кишки, який додатково провокуеться та пщтримуеть-ся шовним мaтерiaлом. Також мае мiсце спайковий процес мiж петлями товстоТ кишки з оргашзащею спайок та стенозом просвп"у кишки.
Згiдно представленим даним очевидно, що вико-ристання колагенового iмплaнтaту для закриття дефекту кишковоТ стiнки в порiвняннi з методикою уши-вання вузловими швами мае значну перевагу. Разом з тим, результати iмуногiстохiмiчного дослщження довели, що використаний iмплaнтaт сприяе вщсутнос-тi запальноТ реакцп в стшщ кишки, володiе здaтнiстю прискорювати процеси регенерацп та сприяти вщнов-лення aнaтомiчноТ цiлiсностi всiх шaрiв в зон дефекту.
Загалом, експериментальна оцшка комплексного хiрургiчного лiкувaння з використанням колагенового iмплaнтaту показала значне зниження (в 4,5 рази) ускладнень з боку шсляоперацшноТ рани у порiвняннi
з методикою ушивання вузловими швами за показни-ком шфтування рани (вiдповiдно 6,6% проти 30,0% випадшв).
Результати гiстологiчного дослiдження показали перевагу комплексного хiрургiчного лiкувaння з використанням запропонованого колагенового iмплaнтaту над вузловим ушиванням дефекту, яка шдтверджува-лась рiвномiрним проростанням iмплaнтaту сполуч-ною тканиною з поодинокими вогнищами хронiчного запалення. Застосування методики вузлового ушивання дефекту кишковоТ стшки призвело в експеримент до нерiвномiрного розростання сполучноТ тканини навколо шовного мaтерiaлу з вогнищами вираженого продуктивного запалення.
Висновки
1. Обгрунтована можлив^ь розмЦення колагенового iмплaнтaту в тканинах експериментальних тварин при наявносп бам^альноТ шфекцп за рахунок прискореного утворення власного колагену в дiлянцi сформованоТ норицi.
2. Доведено, що стшшсть iмплaнтaту до бактери альних колагеназ запоб^ае його передчaснiй резорб-цп, чим забезпечуе нaдiйну мехaнiчну стабшьшсть.
3. Експериментально доведена нaявнiсть активного рiвномiрного проростання iмплaнтaту сполучною тканиною, що забезпечуе надшну мехашчну стабшь-нiсть та лiквiдуе шдфунтя для виникнення рецидиву (вiдповiдно в 3,3% проти 16,6% спостережень).
Перспективи подальших дослiджень. Проведенi експериментaльнi дослщження щодо хiрургiчного лiкувaння параректальних нориць з використанням колагенового iмплaнтaту, враховуючи його власти-востi, якi об'ективно тдтверджеш результатами ряда морфологiчних, пстолопчних, iмуногiстохiмiчних i ми кроскопiчних показнимв стають перспективними в контекстi доказовоТ медицини стосовно його застосування в кл^чнш прaктицi i подальшого опрацю-вання новiтнiх методик хiрургiчних втручань.
flrrepaTypa
1. Lurin IA, Tsema EV. Sravnitelnaya otsenka otdalennyih rezultatov lecheniya bolnyih s ekstrasfinkternyimi svischami pryamoy kishki s ispolzovaniem sovremennyih, hirurgicheskih metodik. Ukr. med. zhurn. 2006;4:76-8. [in Russian].
2. Vorob'ev GI, redactor. Osnovi koloproktologii. Rostov-na-Dony: Feniks; 2001. 117 s. [in Russian].
3. Shelyigin YuA, redactor. Klinicheskie rekomendatsii. Koloproktologiya. M: GEOTAR-Media; 2015. 528 s. [in Russian].
4. Chernov AA, Zhukov BN, Isaev VR. Optimizatsiya hirurgicheskogo lecheniya bolnyih so slozhnyimi ekstra i chrezsfinkternyimi pararektalnyimi svischami. Kazan. med. zhurn. 2007;6:604-5. [in Russian].
5. Göttgens KW, Janssen PT, Heemskerk J, van Dielen FM, Konsten JL, Lettinga T, et al. Long-term outcome of low perianal fistulas treated by fistulotomy: a multicenter study. Int J Colorectal Dis. 2015 Dec 16;30:213-9.
6. Bleier JI, Moloo H, Goldberg SM. Ligation of the intersphincteric fistulatract: an effective new technique for complex fistulas. Dis. Colon. Rectum. 2010 Jan 12;53:43-6.
7. Jess P&, Bulut O. Small bowel obstruction after reconstruction of the pelvic floor with porcine dermal collagen (Permacol™) after extended abdominoperinea lextirpation for rectal cancer: report of two cases. Colorectal Disease. 2010 Feb 3;60:178-9.
8. Giamundo P, Esercizio L, Geraci M, Tibaldi L, Valente M. Fistula-tract Laser Closure (FiLaC™): long-term results and new operative strategies. Tech Coloproctol. 2015 Mar 11;19(8):449-50.
9. Christoforidis D, Pieh MC, Madott RD, Mellgre AF. Treatment of transsphincteric anal fistulas by endorectal advancement flap or collagen fistula plug: a comparative study. Dis. Colon. Rectum. 2009 Jan 15;52(1):18-22.
10. Aliev MM. Optimizathiya letheniya bolnix ostrim i xronitheskim paraproktitom [avtoreferat]. Stavropol: Stavropolsk. Med. un-t; 2008. 124 s. [in Russian].
11. Filips RKS, Vorobyov GP, redactor. Kolorektaliaya hirurgiya. M: GEOTAR-Media; 2009. 258 s. [in Russian].
12. Kavanagh DO. Dynamic magnetic resonance imaging demonstrates the integrity of perineal reconstruction following cylindrical abdominoperineal excision with reconstruction of the pelvic floor using porcine collagen. Case report med.; 2012. Report 752357.
13. Köckerling F, Alam NN, Narang SK, Daniels IR, Smart NJ. Treatment of Fistula-In-Ano with Fistula Plug a Review Under Special Consideration of the Technique. Front Surg. 2015 Jan 20;16:2-55.
14. Dutta G, Bain J, Ray AK, Dey S, Das N, Das B. Comparing Ksharasutra (Ayurvedic Seton) and open fistulotomy in the management of fistula-in-ano. J. Nat. Sci. Biol. Med. 2015 Feb 11;6(2):406-10.
ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ВИКОРИСТАННЯ КОЛАГЕНОВОГО 1МПЛАНТАТУ ПРИ Х1РУРГ1ЧНО-МУ Л1КУВАНН1 ПАРАРЕКТАЛЬНИХ НОРИЦЬ
Фелештинський Я. П., Борн €. £., Дядик О. О., Григоровська А. В., Козлова К. С.
Резюме. Експериментально об^рунтувана доцтьшсть закриття дефекту кишковоУ стiнки колагеновим iмплaнтaтом. Використaнi експериментaльно-морфологiчнi, гiстологiчнi, iмуногiстохiмiчнi, мiкроскопiчнi методики. Доведено, що закриття дефекту кишковоУ стiнки колагеновим iмплaнтaтом зменшуе частоту рано-вих ускладнень, не викликае зрощень iмплaнтaту, забезпечуе оптимальне сполучнотканинне проростання iмплaнтaту. Iнтенсивне утворення власного колагену в дмянц оперативного втручання значно прискорюе загоення рани, знижуе iмовiрнiсть рецидиву захворювання.
Ключовi слова: колагеновий iмплaнтaт, дефект кишковоУ стiнки, сполучна тканина.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЛЛАГЕНОВОГО ИМПЛАНТАТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРАРЕКТАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ
Фелештинский Я. П., Борн Е. Е., Дядик Е. А., Григоровская А. В., Козлова К. С.
Резюме. Экспериментально обоснована целесообразность закрытия дефекта кишечной стенки коллагеновым имплантатом. Использованы экспериментально-морфологические, гистологические, иму-ногистохимические, микроскопические методики. Доказано, что закрытие дефекта кишечной стенки коллагеновым имплантатом уменьшает частоту раневых осложнений, не вызывает сращение имплантата, обеспечивает оптимальное соединительнотканное прорастание имплантата. Интенсивное образование собственного коллагена в области оперативного вмешательства значительно ускоряет заживление раны, снижает вероятность рецидива заболевания.
Ключевые слова: коллагеновый имплантат, дефект кишечной стенки, соединительная ткань.
EXPERIMENTAL APPROVAL OF THE USE OF COLLAGEN IMPLANTAT IN SURGICAL TREATMENT OF PARAREKTAL FISTULS
Feleshtinsky Ya. P., Born E. E., Dyadik O. O., Grigorovskaya A. V., Kozlova K. S.
Abstract. The aim of the work is to experimentally substantiate the expediency of closing the defect of the intestinal wall with a collagen implant.
Object and methods. The study was conducted on 80 Wistar rats (226 ± 4,6 g). Depending on the version of the operative animal, they are divided into 2 groups (40 animals). In group I, the closure of the defect of the intestinal wall with a freeze-dried collagen implant was used. In group II - sewing with knot seams. From the experiment, the animals were taken out in accordance with the conditions of eftanasias. To evaluate the results, morphological, histological, immunohistochemical, and microscopic methods were used.
Research results and their discussion. In group I, on the 14th day, fragments of the intestine wall with abruptly altered structure, areas of stale hemorrhagic infiltration and cells of fibrinoidal necrosis were found. In the intact part of the intestine there are a number of compensatory changes (thickening of the mucous membrane, lengthening villi and deepening of the crypt, accelerating cell migration). The immature connective tissue actively proliferates along the edge of the defect, a fickle appearance due to indirect degradation of damaged structures caused by the activity of the macrophages, and the replacement of the latter by numerous collagen-forming neoplastic fibers. On day 21, the number of fibroblasts is significantly reduced. There are signs of the process of initial epithelization. On the 28th day - the formation of mature connective tissue is completed; granulation tissue is replaced by an organized fibrous tissue with regression of most capillaries and vessels of the microcirculation bed.
Conclusions. Using a collagen implant prevents premature resorption, provides robust mechanical stability in the presence of bacterial infection.
Key words: collagen implant, defect of the intestinal wall, connective tissue.
Рецензент - проф. Пронна О. М.
Стаття надшшла 27.03.2018 року
