CC BY
28
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №4, 2008
39
УДК 616.8-089:616.832.95:616.721.1-089.168.1-06-034
Нейрох1руричне лжування та вторинна профшактика компресшного рубцево-спайкового епщуриту шсля попереково'1 м1кродискектомГ1
Педаченко С.Г., Тарасенко О.М.
1нститут нейрох1рург11 iM. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, м. Ки1в Проанал1зован1 результати xipypri4Horo лшування 120 хворих, у яких грижа м1жхребцевих дисюв поеднувалась з рубцево-спайковим епiдypитoм (РСЕ). ПацiGнти розподшеш на flBi piвнi групи, у 60 з них на завершальному еташ операцп використовували пoлiакpиламiднi гелi «1нтерфал», «Естеформ» для пpoфiлактики шсляоперацшного кoмпpесiйнoгo РСЕ. Oцiнювали результати хipypгiчнoгo лiкyвання пацiGнтiв за шкалою Nurick на 3-тю добу, через 6 м^ i 1 piк. Показана доцшьшсть використання цих гелiв для профшактики пiсляoпеpацiйнoгo ком-пpесiйнoгo РСЕ.
Ключовi слова: компресшний рубцево-спайковий етдурит, результати лжування.
У свт мшродискектомш виконують майже у 800000 хворих за 1 рш [2, 6]. У 20% з них операщя неефективна, або навггь виникае попршення [1, 7, 12]. Незадoвiльнi результати лшування спричи-няють так званий «синдром невдало оперованого хребта» (Failed Back Surgery Syndrome — FBSS), одне з провщних мiсць у якому поыдае периду-ральний фiбpoз — РСЕ [9, 13]. Шсляоперацшний компресшний перидуральний фiбpoз — це реактив-ний продуктивний запальний процес, який завжди виникае шсля проведення хipypгiчних маншуляцш (зокрема, мшродискектомп) [14]. В CTpy^rypi FBSS вiн становить 14-24% [4, 15]. За даними H. Geisler [5], 40% хворих шсля операцп вщчувають дискомфорт, зумовлений виникненням перидурального фiбpoзy Пiсляoпеpацiйний кoмпpесiйний РСЕ, за даними piзних автopiв, е причиною виконання повторного втручання у 2-15% хворих [6, 11].
Матерiали i методи дослщження. Вивченi най-ближчi (на 3-тю добу) та вщдалеш (через 6 мiс та1 рш) результати хipypгiчнoгo лiкyвання 120 хворих, у яких грижа мiжхpебцевих дисюв поеднувалась з РСЕ. Xвopi розподшеш на двi групи по 60 у кож-нiй. До основно! групи включенi хвopi, яким шд час виконання первинно! операцп, шсля видалення гpижi мiжхpебцевoгo диска з метою профшактики пiсляoпеpацiйнoгo кoмпpесiйнoгo перидурального фiбpoзy парарадикулярно вводили пoлiакpиламiд-ш гелi «1нтерфал» чи «Естеформ». ЧоловШв було 40, жiнoк — 20, вш пацiентiв вiд 19 до 70 роюв, у середньому 41,5 року, тривал^ть захворювання вiд 6 мш до 20 poкiв. До контрольно! групи ввшшли хвopi, у яких шд час первинно! операцп гель не використовували. ЧоловШв було 34, жшок — 26, вш пацiентiв вiд 15 до 66 роюв, у середньому 42 роки, тривалшть захворювання вщ 4 м^ до 15 poкiв. В уых пацiентiв кoнсеpвативнi методи, фiзioтеpапев-тичне та санаторно-курортне лшування протягом не менше 6 тиж виявилися неефективними. Перед операщею вым пацiентам проведена магшторезо-нансна тoмoгpафiя (МРТ).
Показаннями до здшснення втручання були: стiйкий люмбoiшiалгiчний синдром, порушення чут-ливoстi, пoмipний чи виражений руховий дефщит, порушення рефлекторно! сфери за неефективнoстi консервативно! терапп, пiдтвеpдженi морфолопч-ними змiнами, зокрема, наявшстю гpижi диска за даними МРТ.
Грижа диска LHI-LIV виявлена у 7 (5,5%), LIV-Lv — у 68 (53,1%), LV-SI — у 53 (41,4%) хворих (табл. 1).
Таблиця 1. Розпод^ хворих за локалiзацiею грижi диска
Групи пацieнтiв Кьлькгёть спостережень за локалiзацieю грижi
LIII LIV LIV L LV—SI
Основна 4 34 26
Контрольна 3 34 27
Серединна грижа виявлена у 16 (12,5%) спосте-реженнях, паpамедiанна — у 71 (55,5%), задньoбiчна — у 32 (25%), форамшальна — у 9 (7%) (табл. 2).
Таблиця 2. Розпод^ спостережень за видом гриж дис^в
Групи пацieнтiв Кiлькiсть спостережень за видом грижi
медiанна пара-медiанна задньо-бiчна форам^ нальна
Основна 9 35 16 4
Контрольна 7 36 16 5
За даними МРТ, у 59 (46%) спостереженнях грижа була дiаметpoм до 8 мм, у 69 (54%) — понад 8 мм (табл. 3).
Таблиця 3. Розпод^ спостережень за розмiром гриж дис^в.
Групи пащентш Кьль^сть спостережень за дiаметром грижi, мм
до 8 понад 8
Основна 29 35
Контрольна 30 34
Х1рург1чна техшка. Операщю здшснюють шд загальним знеболюванням. Положення хворого лежачи на бощ, piвень втручання уточнюють за даними iнтpаoпеpацiйнoi pентгенoгpафi!. Проводять невеликий poзpiз шюри, виконують сyбпеpioстальнy дисекцiю м'язiв вщ дуг та остистих вiдpoсткiв хреб-цiв. З використанням мiкpoскoпа проводять часткову (до 1/3) резекцш дуги, а за необхщносл — часткову медiальнy фасетектoмiю. Жовту зв'язку видаляють. 1дентифшують нервовий кopiнець, диск. Дискекто-мiю здiйснюють за допомогою прямих чи з^нутих
кусачок Kerrison. По завершены! дискектомп рану зашивають пошарово.
Техшка введения гелю. Гель об'емом до 3 мл вводять парарадикулярно по завершены! х!рурпчних маншуляцш, досягненш ретельного гемостазу.
Спочатку заповнюють переднш ешдуральний прослр, поим — прослр Miœ коршцем та твердою оболонкою спинного мозку i задн!й еп!дуральний прост!р.
Введення гелю протипоказане за наявност! за-пальних змш (дисцит, спондил!т).
Наводимо спостереження пащента з грижею LIV м!жхребцевого диска, оперованого з використанням методу мшродискектомп та гелю «Естеформ».
Хворий Г., 48 рок!в, госп!тал!зований до клшши 27.07.05 з д!агнозом: грижа LIV м!жхребцевого диска, компрес!йний РСЕ. Скаржився на !нтенсивний б!ль у поперековому в!ддШ хребта з !ррад!ащею по задньо-б!чн!й поверхн! право'! нижньо! к!нц!вки, порушення ходьби, слаб!сть та он!м!ння право! стопи.
Хвор!е протягом 10 рок!в, у 1999 р. оперований в США, здшснено мшродискектомш LIV-LV, в остан-ш м!сяц! виражен!сть больового синдрому значно збшьшилася, виникнення захворювання пов'язуе з ф!зичним характером трудово! д!яльност!.
Лшувався консервативно, з використанням ф!з!отерапевтичних процедур, санаторно-курортного лшування, проте, на тл! такого л!кування в останн! 2 тиж значно посилився б!ль у нижнш к!нц!вц!.
Дан! об'ективного обстеження: пом!рний парез згинач!в та розгинач!в право! стопи, значна болюч!сть п!д час пальпацп остистих в!дростк!в LIV, L хребц!в, г!пестез!я по дерматому LV праворуч, в!дсутн!сть ах!лова рефлексу праворуч, позитивний симптом Лассега з обох бок!в.
За даними МРТ д!агностована парамед!анна грижа LIV м!жхребцевого диска з форамшальним компонентом, ознаками перидурального ф!брозу та грубо! компресп кор!нц!в LIV, LV праворуч та ду-рального м!шка.
Здшснена м!кродискектом!я LIV м!жхребцевого диска праворуч, розс!чен! рубц! та спайки в еп!ду-ральному простор!, що стискали кор!нц! LIV та Ly На завершальному етап! навколо коршця LIV параради-кулярно введений гель «Естеформ».
Одразу шсля операцп в!дзначений частковий регрес больового синдрому. До вечора того ж дня пащент став б!льш активний, самостшно ходить, виписаний через 6 д!б у задов!льному стан!. Через 5 тиж приступив до звичайно! трудово! д!яльност!.
П!д час обстеження 14.04.06 стан пащента за-дов!льний, скарг немае. За даними контрольно! МРТ грижа м!жхребцевого диска не виявлена, гель мштиться в зон! втручання, м!грац!я його вздовж хребтового каналу не виявлена.
Результати та ïx обговорення. Результати х!рург!чного л!кування пац!ент!в оц!нювали за шкалою Nurick на 3-тю добу, через 6 мш та 1 р!к шсля операц!!.
На 3-тю добу п!сля операц!! в основн!й груп! стан в!дпов!дав 1 р!вню за шкалою Nurick у 71,6% пац!ен-этв, у контрольн!й груп! — у 56,7% (табл. 4).
Анал!з результат!в х!рург!чного л!кування через 6 м!с св!дчить, що пол!пшення стану, яке в!дпов!дало 1-му та 2-му р!вню за шкалою Nurick, в!дзначене у
Таблиця 4. Оцшка клш1чного стану хворих за шкалою Nurick через 3 доби шсля операцп
Рiвень за шкалою Nurick Шльк^ть спостережень у групах хворих
основнш контрольнш
абс. % абс. %
1-й 43 71,6 34 56,7
2-й 16 26,7 16 26,6
3-й 1 1,7 9 15
4-й — — 1 1,7
Разом... 60 100 60 100
55 (91,7%) хворих основно! групи та у 45 (75%) — контрольно! групи; вщсутшсть змш шсля операцп спос-тер!гали в!дпов!дно у 3 (15%) та 8 (13,3%); попршення стану — у 2 (3,3%) та 7 (11,7%) (табл. 5).
Таблиця 5. Оцшка клМчного стану хворих за шкалою Nurick через 6 Mic шсля операцп
Рiвень за шкалою Nurick Шльк^ть спостережень у групах хворих
основнш контрольнш
абс. % абс. %
1-й 37 61,7 27 45
2-й 18 30 18 30
3-й 3 5 8 13,3
4-й 2 3,3 7 11,7
Разом. 60 100 60 100
Анал!з спостережень через 1 рш шсля х!рурпч-ного втручання показав, що в динам!ц! пог!ршення результат!в в!дзначали в основному у контрольн!й груш (табл. 6).
Таблиця 6. Оцшка клМчного стану за шкалою Nurick через 1 рш шсля операцп
Рiвень за шкалою Nurick Шль^сть спостережень у групах хворих
основнш контрольнш
абс. % абс. %
1-й 34 56,7 25 41,6
2-й 21 35 18 30
3-й 3 5 10 16,7
4-й 2 3,3 7 11,7
Разом. 60 100 60 100
Наведен! результати дослщження шдтверджу-ють дан! л!тератури про ефективн!сть використання антиадгезивних гел!в у проф!лактиц! п!сляоперац!й-ного компрес!йного РСЕ.
Так, K.D. Kim та сшвавтори [8] анал!зували результати використання антиадгезивного гелю «Medisheld» через 1 та 6 мш у хворих з грубим парезом стопи ! вираженим больовим синдромом. В 11 пац!ент!в п!д час зд!йснення м!кродискекто-м!! вводили гель, у 7 — гель не використовували. Зменшення !нтенсивност! болю у нижнш юнщвщ досягнуте в!дпов!дно у 68 та 49% пащенпв, вираже-ност! радикулопат!! — у 69 та 52%, парезу юнщвки — у 58 та 28%.
J.C. Maroon [10] вивчений стушнь тяжкоси пе-ридурального рубцеутворення (за даними МРТ) та
Нейрохгрурггчне лгкування та вторинна профглактика компресгйного рубцево-спайкового епгдуриту.
41
виражешсть больового синдрому шсля здшснення nonepeKOBo'i мшродискектомп у 126 хворих, у яких використовували антиадгезивный гель «ADCON-L», та у 141 — без використання гелю.
Зникнення бшю в поперековому вщдШ хребта (через 6 м1с)в1дзначене вщповщно у 87,3 та 78% па-щенпв; грубе шсляоперацшне рубцеутворення (за даними МРТ) — у 38 та 50%.
J. Brotchi [3] проанал1зоваш результати лшуван-ня 100 пащенпв, у яких шд час виконання пepвиннo'i мiкpoдискeктoмi'i використовували антиадгезивний гель «ADCON-L». Через 12 м^ повторна oпepацiя здiйснeна у 4 пащенпв з приводу рецидиву гриж^ пiд час ii виконання вростання рубщв в eпiдуpальний прослр не спoстepiгали. З приводу перидурального фiбpoзу повторне втручання не виконували.
Висновки 1. Тeхнoлoгiя створення бар'еру нав-коло судинно-нервових утворень шляхом введення спещальних гeлiв е високоефективним методом про-фiлактики пiсляoпepацiйнoгo компресшного РСЕ пiд час виконання попереково^ мшродискектомп.
2. Використання гeлiв сприяе покращанню ре-зультатiв оперативного втручання та якосл життя пацiGнтiв.
Список лггератури
1. Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Эндоскопическая спинальная нейрохирургия. — К.: А.Л.Д., РИМАНИ, 2000. — 216 с.
2. Baba H., Chen Q. Revision surgery for lumber disk herniation. An analysis of 45 patients // J. Int. Orthop. — 1995. — V.19. — P.98-102.
3. Brotchi J. Prevention of epidural fibrosis in a prospective series of 100 primary lumbo-sacral discectomy patients // J. Neurol. Res. — 1999. — V.21. — P.47-50.
4. Cauchoix J., Ficat C., Girard B. Repeat surgery after disc excision // J. Spine. — 1978. — V.3. — P.256-259.
5. Geisler F.H. Prevention of peridural fibrosis: current methodologies // J. Neurol. Res. — 1999. — V.21. — P.9-21.
6. Herron L. Recurrent lumbar disk herniation: Result of repeat laminectomy and discectomy // J. Spinal Disord. —1994. — V.7. — P.161-166.
7. Hoffman R.M., Wheeler K.J., Deyou R.A. Surgery of herniated lumber disk: A literature synthesis // J. Gen. Intern. Med. — 1993. — V.8. — P.487-496.
8. Kim K.D., Wang J.C., Robertson D.P. et al. Reduction of radiculopathy and pain with FzioMed adhesion barier gel following laminectomy, laminotomy, and discectomy // J. Spine. — 2003. — V.2. — P.43-46.
9. Lewis P.J., Weir B.K., Broad R.W., Grace M.G. Long-term prospective study of lumbosacral discectomy // J. Neurosurg. — 1987. — V.67. — P.49-53.
10. Maroon J. Association between peridural scar and persistent low back pain after lumbar discectomy // J. Neurol. Res. — 1999. — V.21. — P.43-46.
11. Merrild U., Sogaard I. Sciatica caused by perifibrosis of the sciatic nerve // J. Bone Joint Surg. — 1986. — V.68.
— P.706.
12. Nort R.B., Campbell J.N., James C.S. et al. Failed back surgery syndrome: 5-year follow-up in 102 patients undergoing repeat operation // J. Neurosurg. — 1991.
— V.28. — P.685-691.
13. Nykvist F., Hurme M., Alaranta H., Kaitsaari M. Severe sciatica: A 13-year follow-up of 342 patients // J. Eur. Spine. — 1995. — V.4. — P.335-338.
14. Silver H.R., Lewis P.J., Asch H.L. Lumbar discectomy for recurrent disk herniation // J. Spinal Disord. — 1994.
— V.7. — P.408-419.
15. Tribolet N., Porchet F. Clinical assessment of a novel antiadhesion barrier gel: Prospective, randomized, multicenter, clinical trial of ADCON-L to inhibit postoperative peridual fibrosis and related symptoms after lumbar discectomy // J. Orthop. — 1998. — V.27.
— P.11-120.
Нейрохирургическое лечение и вторичная профилактика компрессионного рубцово-спаечного эпидурита после поясничной микродискектомии Педаченко Е.Г., Тарасенко О.Н. Проанализированы результаты хирургического лечения 120 больных, у которых грыжа межпозвонковых дисков сочеталась с рубцово-спаечным эпидуритом. Пациенты распределены на две равные группы, у 60 из них на завершающем этапе операции применяли поли-акриламидные гели «Интерфалл» или «Эстеформ» для профилактики послеоперационного компрессионного рубцово-спаечного эпидурита. Оценивали результаты хирургического лечения пациентов в соответствии со шкалою Nurick на 3-и сутки, через 6 мес и 1 год. Показана целесообразность применения гелей для профилактики послеоперационного компрессионного рубцово-спаечного эпидурита.
Neurosurgical treatment and prophylaxis of compressive cicatricial-adhesive epiduritis after lumbar microdiskectomy
Pedachenko E.G., Tarasenko O.N.
Results of surgical treatment of 120 patients at whom disk hernia was combined with cicatricial-adhesive epiduritis are analyzed. Patients have been divided into two equal groups, at 60 patients at the finishing stage of operation polyacrylamid gels «Interfall» or «Esteform» were applied to prevent postoperative compressive cicatricial-adhesive epiduritis. Results of surgical treatment are estimated according to Nurick scale for 3 day, 6 months and 1 year. The expediency of gels application to prevent postoperative compressive cicatricial-adhesive epiduritis is shown.
Коментар
до статтi Педаченка €.Г., Тарасенка О.М. «Нейрох/'рург/'чне лкування та вторинна профлактика компресшного рубцево-спайкового ет'дуриту т'сля поперековоУ м/'кродискектомп»
Грижа мiжхребцевих дисюв поперекового вщдту хребта мае найбтьшу частоту в структурi невролопчних захворювань. Щороку в свт оперують понад 1 млн хворих з приводу дискогенного нейрокомпресшного синдрому у поперековому вщдш^ хребта. Актуальнiсть проблеми зумовлена також досить високою швалщизащею хворих працездатного вку. Незважаючи на кнуючий широкий спектр мiнiiнвазивних технологш при грижi мiжхребцевих дискiв, мiкродискектомiя вiдкритого типу сьогоднi в свт е «золотим стандартом» лкування таких хворих. Вико-ристання мiкрохiрурriчноТ техшки пiд час здiйснення мкродискектомп сприяло значному покращанню результатiв лiкування, проте, повною мiрою не забезпечило профтактику компресiйного рубцево-спайкового епiдуриту. 1дея використання рiзного роду бар'ерiв навколо судинно-нервових утворень не нова. В лiтературi наведено багато прикладiв використання гелю «ADCON-L» та iнших антиадгезивних субстанцш п^д час вщкритоТ мкродискектомп, проте, i в теперiшнiй час питання профтактики компресiйного рубцево-спайкового епiдуриту не виршене. Авторами статтi запропонована та детально описана техжка вдосконаленого оперативного втручання з використанням полiакриламiдних гелiв «1нтерфал» та «Естеформ». Результати хiрургiчних втручань оцiнювали за шкалою №пск на 3-тю добу, через 6 мк та 1 рк. Наведенi авторами результати оперативного втручання — 91,7% протягом усього перюду спостереження значно краще загальновiдомих результалв (71,6%) пiсля виконання стандартно!' мкро-дискектомп. Таким чином, запропонований авторами метод мкродискектомп дозволяе значно зменшити частоту повторних оперативних втручань та, вщповщно, покращити якiсть життя хворих, у яких виявляють дискогенний нейрокомпресшний синдром у поперековому вщдш^ хребта.
М.В. Хижняк, доктор мед. наук, зав. вддленням ендоскот'чноУ /' лазерно)' сп1нальноУ нейрох/'рург/'У 1нституту нейрох/'рург/'У /м. акад. А.П. Ромоданова АМН УкраУни
