CC BY
100
46
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №3, 2006
УДК 616-089.168.1-06:616.832.95-002-08
Найближч1 та вщдалеш результати лшування хворих з шсляоперацшним компресшним рубцево-спайковим етдуритом
Педаченко С.Г., Тарасенко О.М.
1нститут нейрох1рургп 1м. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, м. Ки1'в
Проаналiзованi результати хiрургiчного лiкування 100 хворих, у яких грижа мiжхреб-цевого диска поеднувалась з рубцево-спайковим етдуритом. ПацiGнти розподiленi на двi групи, у 50 з них — на заключному етат операцп використовували полiакриламiднi гелi «1нтерфал» або «Естеформ» для профiлактики пiсляоперацiйного компресiйного руб-цево-спайкового епiдуриту. Оцiнювали результати хiрургiчного лiкування пацiентiв за кiлькома параметрами (наявшстю люмбалгп, корiнцевого больового синдрому, рухових та чутливих розладiв) на 3-тю добу, через 3 мю та 1 рiк пiсля операцп. Доведена доцiльнiсть використання даних гелiв для профiлактики пiсляоперацiйного компресiйного рубцево-спайкового епiдуриту.
Ключов1 слова: компресшний рубцево-спайковий етдурит, незадовшът результати лшування
Вступ. Мшродискектомда виконують за piK у свт майже у 800 000 хворих [2, 6]. Хоpошi та вщмшш результати вiдзначають у 85-95% спостережень [1, 7]. Незважаючи на таш хоpошi показники, у 40% пащенлв збеpiгаються боль-овий синдром, pуховi та чутливi розлади, хоча 1х iнтенсивнiсть зменшуеться пiсля опеpацii [9, 13]. Незадовiльнi результати лшування об'еднаш у так званий «синдром неефективноi спiнальноi хipуpгп» (failed back surgery syndrome), одне з провщних мюць у якому поадае перидуральний фiбpоз [11, 12]. Шсляоперацшний рубцево-спай-ковий епiдуpит — це реактивний продуктивний запальний процес, який завжди виникае шсля проведення хipуpгiчних маншуляцш (зокрема, мiкpодискектомii) [14]. В стpуктуpi синдрому неефективно'1 спiнальноi хipуpгii вiн становить 14-24%. За даними F.H. Geisler [5], 40% хворих шсля операцп ввдзначають дискомфорт, пов'язаний з виникненням перидурального фiбpозу. Пiсляопеpацiйний рубцево-спайковий епiдуpит е причиною виконання повторних втручань у 2-15% хворих [4, 15].
Матер1али i методи досл1дження. Вивченi найближчi (3-тя доба) та вiддаленi (3-й мюяць, 1 piк) результати хipуpгiчного лiкування 100 хворих, у яких грижа мiжхpебцевого диска поеднувалась з рубцево-спайковим етдуритом. До першо'1 (основной групи включенi 50 хворих, у яких тд час виконання першо'1 опеpацii пiсля видалення гpижi мiжхpебцевого диска з метою пpофiлактики тсляоперацшного рубцево-спай-кового епiдуpиту парарадикулярно вводили полiакpиламiднi гелi «1нтерфал» чи «Естеформ». Чоловтав було 24, жiнок — 26, вш хворих вiд 19 до 71 року, у середньому 41,5 року, тривалють захворювання вщ 6 мiс до 10 рошв. До друго'1 (контрольно'^ групи увшшли 50 хворих, у яких
тд час першо'1 опеpацii гель не використовували. Чоловтав було 26, жшок — 24, вiк хворих ввд 15 до 66 рошв, у середньому 42 роки, тривалють захворювання вщ 8 мгс до 7 рошв. В уих хворих консервативш методи, фiзiотеpапевтичне та санаторно-курортне лшування протягом не менше 6 тиж виявилися неефективними. Перед операщею пащентам проведена магшторезонан-сна томогpафiя (МРТ).
Показаннями до виконання втручання були: стшкий люмбоiшiалгiчний синдром, розлади чутливоси, помipний чи виражений руховий дефщит, порушення pефлектоpноi сфери за неефективност консервативно'1 теpапii, що шд-тверджене виявленням гpижi диска за даними МРТ.
Гpижi LIII-LIV дискiв ввдзначеш у 3 (3%) хворих, Lv-Lv — у 71 (71%), Lv-Si — у 26 (26%) (табл. 1).
Таблиця 1. Розподш спостережень за локал^ зацicю грижкм диска
Групи Kiлькiсть хворих з грижею
пащентов LIII LIV LIV LV LV-SI
I 2 34 14
II 1 37 12
Серединна грижа виявлена у 32 (32%) хворих, паpамедiанна — у 50 (50%), задньобiчна
— у 18 (18%) (табл. 2).
За даними МРТ у 48 (48%) спостережен-нях грижа була дiаметpом до 8 мм, у 52 (52%)
— перевищувала 8 мм (табл. 3). Х1рург1чна техшка. Операцда здшсню-
вали шд загальною анестезiею. Хворого вкла-дали на бiк, piвень втручання уточнювали за
Найближчг та вгддаленг результату, лгкування хворих з пгсляоперацгйним ... епгдуритом
47
Таблиця 2. Розпод1л спостережень за видом грижы дисшв
Групи пащент1в Шльк1сть хворих з грижею
мед!анною пара-мед!анною задньо-б!чною
I 16 25 9
II 16 25 9
Таблиця 3. Розпод1л спостережень за розм1ра-ми грижм диск1в
Групи пащенэтв Шльк1сть хворих з грижею д!аметром, мм
до 8 понад 8
I 22 28
II 26 24
допомогою iнтраоперацiйноi рентгенографii. Проводили невеликий розрiз шкiри, викону-вали субперiостальну дисекцiю м'язiв ввд дуг та остистих вiдросткiв хребщв. З використан-ням мiкроскопа виконували часткову (до 1/3) резекцда дуги, а при необхвдност — часткову медiальну фасетектомiю. Жовту зв'язку вида-ляли. 1дентифщували нервовий корiнець, диск. Дискектомда здiйснювали за допомогою прямих чи з^нутих кусачок Kerrison. По завершенш дискектомii рану пошарово зашивали.
Техтка введения гелю. Гель об'емом до 3 мл вводили парарадикулярно шсля завер-шення хiрургiчних маншуляцш, ретельного гемостазу.
Спочатку заповнювали переднiй етдураль-ний простiр, далi — простар мiж корiнцем та твердою оболонкою спинного мозку i заднiй етдуральний простiр.
Введення гелю не показане за наявност запальних змiн (дисцит, спондилгг).
Наводимо спостереження.
Хвора Б., 33 ротв, госпталгзована до клтши 28.02.02 з дгагнозом: секвестрована грижа мгжхребцевого диска, компресш-ний рубцево-спайковий етдурит.
Шд час госттал1зацгг хвора скаржилася на штенсивний бшъ в поперековому в1ддш1 хребта, який гррадгював по заднй поверхн лгвог нижнъог кшщвки.
Хворге протягом кглъкох рокгв, в останш м1сящ штенсившстъ болъового синдрому значно збшъшилася, виникнення захворювання пащентка пов'язуе з ф1зич-ною дгялънгстю.
Шроведена консервативна терапгя, вико-ристовували фгзготерапевтичнг процедури, санаторно-курортне лгкування, проте, в останнг два тижнг значно посилився бглъ у нижнгй кгнцгвцг.
За даними об'ективного досл1дження pyxoei порушення не виявлет, в1дзначено виражену болюч^ть niд час пальпащг остистих вiдросткiв LV, Lу хребщв, гтес-тезiя по дерматому SI лiворyч, вiдсyтнiсть ахшова рефлекса лiворyч, позитивний симптом Лассега лiворyч.
За даними МРТ дiагносmована пара-медiанна секвестрована грижа LV мiжxреб-цевого диска з ознаками перидурального фiброзy, вираженою компреЫею коршця SI лiворyч та дурального м0ка.
Хворш здшснено лiвобiчнy м^родискек-томгю LV мiжxребцевого диска, розЫчеш рубщ та спайки в етдуральному nросторi, що стискали коршець Sr На завершаль-ному етап парарадикулярно введений гель «Естеформ».
Biдразy тсля операцИ вiдзначене зник-нення болю. До вечора того ж дня пащентка стала бшьш активною, самостшно ходила, виписана наступного ранку в задовшьному стат. Через 3,5 тиж вiдно-вилася працездатшсть.
Шд час обстеження 15.04.02 пащентка почувае себе задовшьно, скарг немае. Проведена контрольна МРТ, грижа мiжxребцевого диска не виявлена, гель перебувае у мкщ втручання, не мкрував по ходу хребтового канала.
Результати та iix обговорення. Результати xipypri4Horo лшування оцшювали у двох групах пащенив за кшькома параметрами (наявнють люмбалгп, коршцевого больового синдрому, рухливих та чутливих порушень) на 3-тю добу, через 3 мю та 1 рщ шсля операцп.
Повний (чи практично повний) регрес коршцевого больового синдрому на 3-тю добу шсля операцп ввдзначений у 98% пащенив першо! та друго! груп; люмбаличного — у 49 (98%) пащенив першо! групи та 46 (92%) — друго! групи; регрес чутливих та рухових розладiв — у 30 (60%) пащенив першо! та 29 (58%) пащентав — друго! групи (рис. 1).
Повний (чи практично повний) регрес коршцевого больового синдрому через 3 мю шсля операцп вщзначений у 45 (90%) пащенлв першо! та 43 (86%) — друго! групи; люмбаличного — у 45 (90%) пащенив першо! та 41 (82%) — друго! групи; регрес чутливих та рухових розладiв — у 40 (80%) пащентав першо! та 36 (72%) — друго! групи (рис. 2).
Повний (чи практично повний) регрес коршцевого больового синдрому через 1 рщ шсля операцп спостер^али у 45 (90%) пащентав першо! та у 36 (72%) — друго! групи; люмбаличного — у 43 (86%) пащентав першо! та 37 (74%) — друго! групи; регрес чутливих та рухових розладiв — у
радикулярнии больовий синдром
I I Iгрупа
люмбалпя
та руховi розлади
I I II група
Рис. 1. Регрес симптом1в на 3-тю добу шсля операцп
100 90
о
■
р
о 8-
I-
10
радикулярний больовий синдром
I 11 група
люмбалгiя
чутливi та руховi розлади
I I II група
Рис. 2. Регрес симптом1в через 3 Mic шсля операцп
41 (82%) пащента першо1 та 34 (68%) — друго1 групи (рис. 3).
Результати проведеного дослвдження шд-тверджують даш лггератури про ефективнють використання антаадгезивних гел1в у профшак-тищ пюляоперацшного компресшного рубцево-спайкового етдуриту.
Так, K.D. Kim та сшвавтори [8] проанал1зу-вали результати використання антаадгезивного гелю «Medisheld» через 1 та 6 мю у хворих з вираженими парезом стопи та больовим синдромом. Пащенти розподшеш на 2 групи: I група — 11 хворих, яким тд час мшродискектомп вводили гель, II група — 7 хворих, у яких гель
радикулярний люмбалпя
больовий та руховi
синдром розлади
I I I група Q II група
Рис. 3. Регрес cимптомiв через 1 рш шсля операцп
не використовували. Результати через 6 мю: регрес болю у шнщвщ у I груш — у 68 пащен-т1в, у II груш — у 49%; регрес радикулопатп у 69 та 52%; регрес парезу нижшх шнщвок у 58 та 28%.
J.C. Maroon та сшвавтори [10] вивчили стушнь перидурального рубцеутворення (за даними МРТ) та вираженють больового синдрому пюля виконання попереково! мшродискектомп у пащенлв двох груп. В I груш у 126 хворих використовували антаадгезивний гель «ADCON-L», у II грут у 141 хворого гель не застосовували.
Регрес болю в поперековому в1ддш1 через 6 мю вщзначений у I груш — у 87,3%, у II груш — у 78% хворих; виражене тсляоперащйне рубцеутворення (за даними МРТ) — ввдповвдно у 38 та 50%.
J. Brotchi та сшвавтори [3] проанал1зували результати лшування 100 пащентав, у яких шд час виконання мшродискектомп використовували антаадгезивний гель «ADCON-L». Через 12 мю повторна операщя здшснена у 4 пащентав з приводу рецидиву гриж1, шд час операцп не виявлене вростания рубщв в ешдуральний прост1р. Повторш операцп з приводу перидурального ф1брозу не виконували.
Висновки. 1. Технолопя створення бар'еру навколо судинно-нервових утворень з введенням спещальних гел1в е високоефективним методом профилактики пюляоперацшного компресшного рубцево-спайкового етдуриту шд час виконання попереково! мшродискектомп.
2. Використання гел1в покращувало результати оперативного лшування та якють життя пащент1в.
Найближчi та вiддаленi результати л^ування хворих з п^ляопера^йним ... е^дуритом
49
Список лггератури
1. Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Эндоскопическая спинальная нейрохирургия. — К.: РИМАНИ, 2000.
— 216 с.
2. Baba H., Chen Q. Revision surgery for lumbar disk herniation. An analysis of 45 patients // J. Int. Orthop. — 1995. — V.19. — P.98-102.
3. Brotchi J. Prevention of epidural fibrosis in a prospective series of 100 primary lumbo-sacral discectomy patients // J. Neurol. Res. — 1999.
— V.21. — P.47-50.
4. Cauchoix J., Ficat C., Girard B. Repeat surgery after disc excision // J. Spine. — 1978. — V.3. — P.256-259.
5. Geisler F.H. Prevention of peridural fibrosis: current methodologies // J. Neurol. Res. — 1999. — V.21.
— P.9-21.
6. Herron L. Recurrent lumbar disk herniation: Result of repeat laminectomy and discectomy // J. Spin. Disord. — 1994. — V.7. — P.161-166.
7. Hoffman R.M., Wheeler K.J., Deyou R.A. Surgery of herniated lumbar disk: A literature synthesis // J. Gen. Intern. Med. — 1993. — V.8. — P.487-496.
8. Kim K.D. et al. Reduction of radiculopathy and pain with FzioMed adhesion barier gel following laminectomy, laminotomy, and discectomy // J. Spine. — 2003. — V.2. — P.43-46.
9. Lewis P.J., Weir B.K., Broad R.W., Grace M.G. Long-term prospective study of lumbosacral discectomy // J. Neurosurg. — 1987. — V.67. — P.49-53.
10. Maroon J. Association between peridural scar and persistent low back pain after lumbar discectomy // J. Neurol. Res. — 1999. — V.21. — P.43-46.
11. Merrild U., Sogaard I. Sciatica caused by perifibrosis of the sciatic nerve // J. Bone Jt Surg. — 1986.
— V.68. — P.706.
12. Nort R.B., Campbell J.N., James C.S. et al. Failed back surgery syndrome: 5-year follow-up in 102 patients undergoing repeat operation // J. Neurosurg. — 1991. — V.28. — P.685-691.
13. Nykvist F., Hurme M., Alaranta H., Kaitsaari M. Severe sciatica: A 13-year follow-up of 342 patients // J. Eur. Spine. — 1995. — V.4. — P.335-338.
14. Silver H.R., Lewis P.J., Asch H.L. Lumbar discectomy for recurrent disk herniation // J Spin. Disord.
— 1994. — V.7. — P.408-419.
15. Tribolet N., Porchet F. Clinical assessment of a novel antiadhesion barrier gel: Prospective, randomized, multicenter, clinical trial of ADCON-L to inhibit postoperative peridural fibrosis and related symptoms after lumbar discectomy // J. Orthop.
— 1998. — V.27. — P.11-120.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с послеоперационным компрессионным рубцово - спаечным эпидуритом Педаченко Е.Г., Тарасенко О.Н.
Проанализированы результаты хирургического лечения 100 больных, у которых грыжа межпозвонкового диска сочеталась с рубцово-спаечным эпидуритом. Пациенты распределены на две группы, у 50 больных на завершающем этапе операции применяли полиак-риламидные гели «Интерфалл» или «Эстеформ» для профилактики послеоперационного компрессионного рубцово-спаечного эпидурита. Оценивали результаты хирургического лечения пациентов по нескольким параметрам (по наличию люмбалгии, корешкового болевого синдрома, двигательных и чувствительных расстройств) на 3-и сутки, через 3 мес и 1 год после операции. Показана целесообразность применения гелей для профилактики послеоперационного компрессионного рубцово-спаечного эпидурита.
Nearest and retrospective results of patients with postoperative compressive cicatrical-adhesive epiduritis treatment
Pedachenko E.G., Tarasenko O.N.
Results of 100 patients with disc hernia combined with cicatrical-adhesive epiduritis surgical treatment were analyzed. Patients have been divided on two groups, at 50 patients polyacrylamid gels "Interfall" or "Esteform" were applied on the operation stage in order to preventive postoperative compressive cicatrical-adhesive epiduritis maintenance. Surgical treatment results were estimated in two groups of patients on several parameters (lumbar painful syndrome, radicular painful syndrome, motor and sensitive infringements) 3 day, 3 months and 1 year after operation. The expediency gels application for postoperative compressive cicatrical-adhesive epiduritis prevention maintenance were shown.
Комментарий
к статье Педаченко Е.Г, Тарасенко О.Н. «Найближч1 та в/'ддаленi результаты л'кування хворих з пкляопера^йним компрес/'йним рубцево-спайковим ет'дуритом»
Синдром неудачно оперированного позвоночника (СНОП, или failed back surgery syndrome, FBSS) — это клиническое состояние, при котором у больного, которому произведены одно или несколько оперативных вмешательств на пояснично—крестцовом отделе позвоночника, возникают персистирующие или рецидивирующие радикулярные синдромы, различные варианты люмбалгии. Основной причиной возникновения СНОП является поясничный эпиду-ральный фиброз, который выявляют у 6—26% оперированных больных. Эпидуральный фиброз является основной причиной рецидивирующей люмбалгии и (или) ишиаса, возникающих после хирургических вмешательств на поясничном отделе позвоночника вследствие неблагоприятного механического воздействия на нервные корешки или дуральный мешок. Процесс формирования эпидуральных рубцов после операций на поясничном отделе позвоночника зависит от многих факторов. По данным клинических и экспериментальных наблюдений, после вмешательств на поясничном отделе позвоночника отмечена выраженная фибробластическая активность, сопровождающаяся формированием плотной коллагеновой массы на дуральном мешке. Заживление раны заканчивается формированием эпидурального фиброза после каждого хирургического вмешательства. Однако степень образования рубца и его связь с твердой оболочкой спинного мозга варьируют. У большинства больных эпидуральный фиброз незначительно выражен, симптомы отсутствуют или проявляются минимально в виде признаков натяжения. При чрезмерной тракции дурального мешка частота эпидурального фиброза существенно увеличивается. Дополнительными факторами, способствующими формированию выраженного эпидурального фиброза, являются недостаточные фибринолитические свойства плазмы или нарушение фибринолитической активности.
Дифференцировать рецидив грыжи от эпидурального фиброза сложно. По данным МРТ, рецидивная грыжа, как правило, располагается напротив диска, в Т1-режиме она более гиперинтенсивная (по сравнению с фиброзом). Свободные фрагменты диска гиперинтенсивные в Т2-взвешенном режиме. Эпидуральный рубец обычно не связан с диском, гипо- или изоинтенсивный в Т1-режиме. В Т2-режиме рубцовая ткань гиперинтенсивная (по сравнению с грыжей или студенистым ядром). Рубцовая ткань обычно повторяет контур дурального мешка. МРТ с контрастным усилением позволяет с высокой долей вероятности дифференцировать рецидив грыжи диска от послеоперационного эпидурального рубца. МРТ с контрастированием магневистом позволяет отдифференцировать эпидуральный фиброзный процесс от рецидива грыжи с точностью до 96%.
Предупреждению формирования эпидурального фиброза после хирургического вмешательства на поясничном отделе позвоночника посвящено много работ. Применять аутотрансплантаты подкожной жировой основы в целях защиты дурального мешка после хирургического вмешательства впервые предложил F.H. Mayfield (1980). В более поздних сообщениях отмечена неэффективность использования аутотрансплантатов жировой клетчатки в целях профилактики фиброза. Показано, что это может способствовать формированию масс-эффекта, обусловливающего возникновение синдрома конского хвоста. В последних публикациях показана не только неэффективность этого метода, но иногда даже усиление процесса рубцевания (A. Gorgulu и соавт., 2004).
Попытки уменьшить трансформацию кровяного сгустка, формирующегося после ламинэктомии, в эпидуральный рубец путем растворения его с помощью гелевого активатора (рекомбинантного тканевого плазминогена) в эксперименте оказались безуспешными (R. Henderson и соавт., 1990). Предпринимались попытки использовать для этой цели Adcon-гель (H.P. Richter и соавт., 2001). Однако убедительных данных о его эффективности нет (D. Ganzer и соавт., 2003). В последнее время для ингибирования перидурального фиброза стали использовать расширяющуюся хирургическую мембрану (Gore-Tex membrane; M. Maliszewski и соавт., 2004). Одним из методов, предложенных в последнее время, является техника сохранения желтой связки при проведении микродискэктомии (J. Song и соавт., 2000; E. de Divitiis и соавт., 2002). Это позволяет уменьшить перидуральный рубец, так как желтая связка тесно прилежит к твердой оболочке спинного мозга и корешкам и является своеобразным анатомо—физиологическим барьером, препятствующим формированию фиброза (Y. Aydin и соавт., 2002).
В работе авторы использовали для минимизации перидурального фиброза отечественные гели «Интерфал» и «Естеформ». Продемонстрирована их высокая эффективность в предотвращении формирования перидурального фиброза. Гели также не вызывают побочных реакций, легко применимы в клинической практике.
В последнее время большинство авторов полагают, что основной возможностью снизить вероятность образования эпидурального фиброза, наряду с применением препаратов, предупреждающих формирование рубца, является минимизация операционной травмы (K. Yong-Hing и соавт., 1980). Считают необходимым использование микрохирургической техники, минимизации электрокоагуляции и чрезмерной тракции паравертебральных мышц, ограничение выделения дурального мешка и ретракцию нервного корешка во время выполнения микродискекто-мии. Учитывая положительные результаты применения отечественных гелей «Интерфал» и «Естеформ», можно рекомендовать их к более широкому применению в процессе микродискектомии.
Е.И.Слынько, доктор мед. наук зав. клиникой спинальной нейрохирургии №1 Института нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова АМН Украины
