CC BY
19
3. Пневмоцистоз в отделении ВИЧ-инфекции / Ермак Т.Н., Иваненко И.П., Макарова Н.Ю. и др. // Вестник. РАМН.-1992.- № 11.-С.28-30.
4. Подходы к лабораторным исследованиям при пневмоцистозе / Локтева И.М, Рекалова Е.М., Николаенко С.Н. и др. // Лабораторная диагностика.-2004.-№ 3.-С.43-46
5. Прилуцкий А.С. Иммунодефицитные состояния в клинической практике // Лшування та дiаг-ностика.-2004.- №2.-С.25-41.
6. Рекалова Е.М. Пневмоцистоз в пульмонологии // Укр. пульмонол. журнал.-2001.- №2.-С.58-64.
7. Сучасш методи аналiзу стану iмунiтету: Мето-дичнi рекомендацп.-Дншропетровськ: Наука i освiта, 2003.-20 с.
8. Чухриенко Н.Д., Калинин Д.В. Микробная характеристика тяжелой внегоспитальной ВИЧ-ас-социированной пневмонии. Место и роль пнев-
моцнстн // 36ipHHK MarepiamB VII MmHapogHOi koh-4>epeHmi crygemiB ra mo^oahx Bnemx „Hobhhh ra nepcneKTHBH MeaHHHOi HayKH".-,3,mnponeipoBCbK, 2007.-C.113.
9. El-Sadr W.M. A randomized trial of daily and thrice-weekly trimethoprim-sulfamethoxazole for the prevention of Pneumocystis carinii pneumonia in human immunodeficiency virus-infected persons. Terry Beirn Community Programs for Clinical Research on AIDS (CPCRA) // Clinical Infectious Diseases. - 1999. - Vol. 29, N4. - P.775-783.
10. Osoba D. Effect of treatment on health-related quality of life in acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)-related Kaposi's sarcoma: a randomized trial of pegylated-liposomal doxorubicin versus doxorubicin, bleomycin, and vincristine // Cancer Investigation. -2001. - Vol. 19,. N6. - P. 573-580.
♦
УДК 616.711-018.3-007.43-036.87
€.Г. Педаченко, О.А. Срошкт
ОСОБЛИВОСТ1 КЛ1Н1ЧНИХ ПРОЯВ1В ТА КЛ1Н1ЧНОГО ПЕРЕБ1ГУ РЕЦИДИВ1В ГРИЖ М1ЖХРЕБЦЕВИХ ДИСК1В ПОПЕРЕКОВОГО В1ДД1ЛУ ХРЕБТА
ДУ 'Чнститут нейрох1рургп 1м. А.П.Ромоданова АМН Украши' м. Кигв
Ключовi слова: рецидив, грижа мгжхребцевого диску, клтгчнг прояви
Key words: relapse, intervertebral disk hernia, clinical manifestations
Резюме. Клиническая картина рецидивов грыж межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника с использованием интраканальных методик при первичном хирургическом вмешательстве, в сравнении с внеканальными, характеризуется увеличением частоты полирадику-лярной симптоматики, наслоением резидуальных корешковых синдромов, которые сохраняются после первой операции, увеличением количества явлений стеноза позвоночного канала и относительно небольшим количеством рефлекторних вертеброгенных деформаций. Summary. Clinical picture of relapses of intervertebral disks hernias, located in the limbar part of the spine, using intracanal procedures in primary surgical intervention as compared to extracanal ones, are characterized by the increase of incidence ofpolyradicular symptoms, deposit of residual radix syndromes, which are preserved after the first intervention, increase of the number of stenosis manifestations in the spinal canal and by a relatively small number of the reflex vertebrogenic deformations.
Клшко-невролопчним проявам синдрому невдало оперованого хребта присвячена велика кшьюсть публшацш [5,9,10,13,15,16]. При цьому до останнього часу питанням особливостей кль шчних прояв1в та ктшчного переб1гу саме при рецидивах гриж м1жхребцевих дисюв попере-кового вщдшу хребта придшялося значно менше уваги, що, по-перше, пояснювалось однаковою спрямовашстю консервативно!' терапи при
первинних та рецидивних грижах i, по-друге, частково перебшьшеними сподiваннями на мож-ливост нейровiзуалiзащl. Впровадження в практику нових малошвазивних методiв хiрургiчного лшування гриж мiжхребцевих дисюв попе-рекового вщдшу хребта, з визначенням показiв до операцп та вибором методу втручання, не виключае певно! кшькосп рецидивiв цього зах-ворювання [3,5]. Ретроспективне дослщження
09/ Том XIV/ 2
79
клшчних проявiв при рецидивi грижi мiж-хребцевого диску у сшвставленш iз структур-ними шсляоперацшними змiнами ураженого сегменту з визначенням об'ему повторного оперативного втручання е вирiшальним фактором вiрного передоперацшного планування хворого та ефективного хiрургiчного втручання.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Групу аналiзу склали 157 хворих, оперованих у рiзний час у вщдшенш лазерно! та ендос-кошчно! сшнально1 нейрохiрургil ДУ "1нститут нейроирургп iм. акад. А.П.Ромоданова АМН Украши" в перiод з 1996 по 2008 роки з приводу шсшатеральних рецидивiв гриж мiжхребцевих дискiв (65 жшок та 92 чоловiкiв). При аналiзi випадкiв рецидивiв гриж мiжхребцевих дискiв поперекового вiддiлу хребта на себе звертали увагу особливостi ктшчних проявiв рецидиву захворювання у хворих у залежносп вiд методу першого оперативного втручання. Внутршньо-канальнi методи склали: традицшна вiдкрита дискектомiя та метод мшродискектоми з вико-ристанням нейрохiрургiчного мiкроскопу. До позаканальних методiв вiднесенi пункцiйна ла-зерна мiкродискектомiя та ендоскопiчна порталь-на мiкродискектомiя. Неврологiчне обстеження проводилось за загальноприйнятою методикою з урахуванням залишково! невролопчно! симптоматики, у випадках И часткового регресу шсля первинно! операцп, та виявленням долучившихся симптомiв. Невролопчш прояви оцiнювали по-синдромно iз використанням основних принци-пiв класифшаци неврологiчних проявiв остеохондрозу хребта за Ю.П. Лиманським iз ствавт. [2].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
У клiнiчнiй картинi рецидивiв гриж мiж-хребцевих дискiв поперекового вщдшу хребта найбiльш розповсюдженими виявились сполу-чення корiнцевих, рефлекторних та коршцево-судинних синдромiв, зазвичай iз домiнуванням одного (превалюючого) симптомокомплексу. У всiх хворих при повторному поступленш в клiнiку спостерiгалась картина рецидиву больо-вого синдрому та поновлення або поглиблення невролопчних розладiв. Основним симптомом, що превалював у переважнiй кшькосп хворих -136 (86,6%) був виразний бшь, який вимагав постшного застосування знеболюючих препа-ратiв. Хворих, що страждали на помiрнi болi iз необхiднiстю перiодичного застосування аналь-гетикiв, було значно менше - 21 (13,4%). 1н-тенсивнiсть больового синдрому в певному сту-пенi корелювала з виразнiстю симптомiв натяг-
нення. У 151 пацiента при невролопчному оглядi визначався позитивний симптом Ласега: у 57 (37,8%) хворих вш був рiзко виражений (до кута 30 градуав), помiрного характеру (з 30 до 60 градуав) у 76 (50,3%) хворих, та слабо виражений (бшьше 60 градуав) у 18 хворих (11,9%).
Коршцевий синдром виявляв себе явищами випадшня функцiй корiнця в 96 випадках спостережень (67,1%), або iррiтацil - у 47 хворих (32,9%), та превалював в переважнш бшьшосп наших спостережень (143 iз 157 хворих - 91,1%). Слщ зазначити, що в випадках рецидиву захворювання у хворих первинно оперованих штрака-нальними методами (мiкродискектомiя або традицшна вщкрита дискетомiя) зростала частота полiрадикулярноl симптоматики (7,8%). В таких випадках втягнення в патолопчний процес двох нервових корiнцiв було бшьш характерним в порiвняннi з хворими, вперше оперованими по-заканальними методиками (пункцшна лазерна мiкродискектомiя або ендоскотчна портальна мiкродискектомiя). Найбiльш поширеними були виявлеш здебiльшого однобiчнi сполучення L5 та S1 корiнцевих синдромiв.
Рефлекторш синдроми переважно характе-ризувались виразшстю люмбалгil та вертебро-генними рефлекторними деформащями в попере-ковому вщдш хребта (згладжений та фiксований поперековий лордоз та, в частиш випадюв, iшiалгiчний дискогеннй сколiоз), а також варiа-бельними клiнiчними проявами нейродистро-фiчних, вегетативно-судинних та м'язево-тонiч-них симптомiв. Рефлекторнi деформацil в по-перековому вiддiлi хребта визначались в рiзний час рецидиву захворювання тд час загострень в 46,5% спостережень, та були бшьш характерш при ураженш L3-L4 та L4-L5 сегмента. Особ-ливiстю клiнiчних проявiв при рецидивах гриж мiжхребцевих дискiв можна вважати вiдносно невелику кiлькiсть виявлень компенсаторних сколiотичних деформацiй в поперековому вщдш хребта та напруги довгих м'язiв спини, що зустрiчалися рщше в порiвняннi з первинними грижами. Вiдсутнiсть сколiозу та паравертеб-рально1 мiофiксацil в певнiй кiлькостi хворих дослщжувано1 групи, iмовiрно обумовлено не тшьки первинною декомпресiею нервово-судин-них утворень, але й недостатнiстю компенсаторних захисних механiзмiв оперованого сегменту, що забезпечують в випадку виникнення больо-вого синдрому, iммобiлiзацiю ураженого вщдшу хребта.
М'язево-тонiчнi порушення та рефлекторно-нейродистрофiчнi прояви у виглядi гшотрофи м'язiв гомiлок, пiдвищення сухостi шюри та iн.
були бшьш виражеш у пацieнтiв i3 тривалим анамнезом захворювання (5 роюв i бiльше) та частiше зус^чались у пацieнтiв, первинно опе-рованих методикою класично! вщкрито! дискек-томи. Корiнцево-судинний синдром спостер> гався в 2,8% спостережень та характеризувався важким перебпюм i високою частотою залиш-кових явищ перенесено! компреси нервових структур. Основш клiнiчнi прояви, що спостерь гались у хворих з рецидивом гриж1 мiжхребце-вих дисюв в поперековому вiддiлi хребта пред-ставленi в таблицi 1 (зпдно з класифiкацieю Ю.П. Лиманського iз спiвавторами).
Основн1 кл1н1чн1 прояви дискогенних нейрокомпресшних синдромпв у хворих з шсшатеральним рецидивом грижi мiжхребцевого диску в поперековому вщдШ хребта
Клш1чш прояви
Юльюсть спостережень (в %)
I. Кор1нцевий
1. випад1ння функци кортця
2. 1ритащя кор1нця
II. Рефлекторний
1. рефлекторн1 деформаци
2. люмбалпя
3. нейродистроф1чн1 розлади
4. м'язево-тошчт прояви
5. вегето-судинн1 симптоми
III. Кор1нцево-судинний
IV. Гостра компреая "кшського хвосту"
91,1% 67,1% 32,9%
46,5% 86,6% 12,5% 6,9% 7,6% 2,8% 2,1%
Таким чином, невролопчш прояви рецидивiв захворювання дозволили виявити структуру та частоту дискогенних больових синдромiв, що потребували повторно! хiрургiчно! корекцi!.
Iмовiрно, що виникнення вщстрочених реци-дивiв пiсля достатньо довгого перюду ремiсi! е наслiдком триваючих дегенеративно-дистрофiч-них змiн в мiжхребцевому диску. На цьому фонi, в бшьшост випадкiв, факторами, що сприяли реалiзацi! клiнiчних проявiв повторно! компреси нервових корiнцiв, стали отримана хворими травма (8 випадюв), тяжке фiзичне навантаження (47 випадкiв) та переохолодження (19 випадкiв).
У переважно! бшьшост хворих (86%) больо-вий синдром шсля першо! операцi! тотально регресував та пащенти певний промiжок часу вщчували себе задовiльно. За часом виникнення рецидиви попереково-крижово! радикулопатi! у
хворих основно1 групи розподiлилися на ранш (що виникли вiд кшькох тижнiв до 3 мiсяцiв) -37,4%, та вщстрочеш (вiд 3 мю та бiльше) -62,6% .
У груш пащенпв, оперованих первинно методами з використанням iнтраканального доступу, частiше спостерпались резидуальнi корiнцевi симптоми, що зберпались певний час впродовж раннього шсляоперацшного перiоду, в додаток до звичайного дискомфорту в дiлянцi рани. Факт збереження симптомiв, схожих з тими, що мали мiсце перед операщею, в частинi випадкiв був зумовлений шдвищеною iнтраоперацiйною тракцiею корiнця та, шод^ недостатньою його декомпресiею. Гiпестезiя, зниження рефлексiв та руховий дефщит зберiгалися, як правило, впродовж декшькох мiсяцiв, а в деяких випадках (18,5%) вщновлювалися лише частково або на-бували стiйкого характеру. У зв'язку з вище-зазначеними особливостями клшчна дiагностика компресiйно-iшемiчних радикулярних больових синдромiв при рецидивах гриж мiжхребцевих дискiв утруднювалася через наявнiсть залиш-ково! неврологiчно! симптоматики, що зберпа-лася пiсля первинно! операцi!.
Ктшчний перебiг хворих iз рецидивами гриж дисюв пiсля першо! операцi!, що виконувалися внутрiшньоканальними доступами, характеризувався бшьш частими та вираженими загострен-нями в порiвняннi з групою пацiентiв, оперованих первинно позаканальними методиками. Але в той же час статистично достовiрно! рiзницi в кшькост хворих iз рiдкими, помiрно! частоти та частими рецидивами больового синдрому до та пiсля первинно! операцп не було, однак у шсляоперацшному перiодi достовiрно шдви-щилася кшьюсть пацiентiв iз постiйними болями (4,7% та 12,9% вщповщно).
В частиш випадкiв рецидив гриж1 диску по-еднувався з прогресуючим пiсля операцп спон-дильозом, що розвинувся в шсляоперацшному перiодi при явищах нестабшьносп ураженого сегменту. В клiнiчнiй картиш у таких пацiентiв (12 хворих) о^м симптомiв компресi! корiнцiв були присутш явища спинально! нейрогенно! перемiжно! хромоти, що вказували на стеноз каналу хребта. В дiагностицi у таких хворих використовували рентгенологiчний метод дос-лiдження з функцiональними пробами та МРТ з контрастуванням, що давало можливють з'ясу-вати супутнш ступiнь нестабiльностi сегменту i виразшсть рубцевих змiн оперовано! дiлянки та виявити !х роль у виникненш клiнiчно! картини рецидиву грижi. Вищезазначеш динамiчнi змiни дозволяють зробити висновок про те, що одною з
09/ Том XIV/ 2
81
важливих особливостей, яю характеризують кль шчний переб1г захворювання у хворих на рецидив грижi м1жхребцевого диску поперекового вщдшу хребта, в груш пащотпв, яким перша операщя виконувалась штраканальними методами, е зростання в ктшчнш картиш шем1чних коршцево-спинальних порушень, що вказуе на значну роль рубцево-спайково! компреси нерво-во-судинних утворень у дшянщ первинно! опе-раци.
В бшьшш частит випадюв рецидив1в гриж дисюв у клшчний картиш на себе звертала увагу невролопчна симптоматика, що складалась 1з порушення статики та бюмехашки поперекового вщдшу хребта, рухових, чутливих та рефлек-торних порушень, а в окремих випадках - розла-д1в функцш тазових оргашв. Серед вищевка-заних симптом1в в анал1зованш груш хворих найбшьш суттевими в ктшчнш картиш були рухов1 розлади та розлади функцш оргашв тазу.
У цшому анал1з спостережень у переважно! бшьшост хворих, оперованих методами ¡з засто-суванням штраканального доступу, виявляв значну невролопчну симптоматику, здебшьшого у вигляд1 загострення коршцевих та рефлек-торних синдром1в, при цьому нав1ть невелика за розм1рами грижа супроводжувалась вираженими невролопчними проявами.
ЩДСУМОК
Ктшчна картина рецидив1в гриж м1жхреб-цевих дисюв у поперековому вщдш хребта з використанням штраканальних методик при пер-винному оперативному втручанш, у пор1внянш з позаканальними, характеризуеться тдвищенням частоти пол1радикулярно! симптоматики, наша-руванням резидуальних коршцевих синдром1в, що збер1гаються шсля першо! операци, збшь-шенням частки явищ стенозу каналу хребта та вщносно невеликою кшьюстю рефлекторних вертеброгенних деформацш.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Боер В.А., Полищук А.В. Методы диагностики вертеброгенных нейрокомпресионных поражений: (обзор литературы) // Укр.нейрохiр.журн. - 2003. - № 4. - С.16 -22.
2. Невролопчш синдроми остеохондрозу / Ли-манський Ю.П., Мачерет Е.Л., Ващенко Е.А., Чеботарьова Л.Л. - К.: Здоров'я, 1988. - 160с.
3. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасей-чук А.Ф. Миниинвазивные вмешательства при компрессионных дискогенных синдромах - сравнительная оценка пункционных, эндоскопических и микрохирургических операций // Укр.нейрохiр.журн. -2002. - № 3. - С.20.
4. Diagnosis and decision making in lumbar disc prolapse and nerve entrapment / Morris E.W., Di Paola M., Vallance R. et al. // Spine.-1986. - Vol.11.- P.436-439.
5. Clinical outcomes after lumbar discectomy for sciatica: the effects of fragment type and anular competence / Carragee E.J., Han M.Y., Suen P.W. et al. // J. Bone. Joint. Surg. Am. - 2003. - Vol.85-A. - P.102-108.
6. Clinical features of the failed-back syndrome / Long D.M., Filtzer D.L., BenDebba M. et al. // J Neurosurg.-1988.-Vol.69. - P.61-71.
7. Computed tomography of epidural fibrosis after discectomy: A comparison between symptomatic and asymptomatic patients / Cervellini P., Curri D., Volpin L. et al. // Neurosurgery.-1988. - Vol.23. - P.710-713.
8. Contrast-enhanced MR imaging after performed after successful lumbar disc surgery. Prospective study / Boden S.D., Davis D.O., Dina T.S. et al. // Radiology.-1992. - Vol.182. - P.59-64.
9. Failed back syndrome: a study on 95 patients submitted to reintervention after lumbar nerve root decompression for the treatment of spondylotic lesions /
♦
Laus M., Alfonso C., Tigani D. et al. // Chir. Organi. Mov.-1994.-Vol.79. - P.119-126.
10. Jönsson B., Strömqvist B. Repeat decompression of lumbar nerve roots. A prospective 2-year evaluation // J. Bone. Joint. Surg. Br. - 1993. - Vol.75. - P.894-897.
11. Jönsson B., Strömqvist B. Symptoms and signs in degeneration of the lumbar spine // J. Bone. Joint. Surg. Br.-1993.-Vol.75. - P.381-385.
12. Lowback pain following multiple lumbar spine procedures. Failure of initial selection? / Spengler D.M., Freeman C., Westbrook R. et al. // Spine.-1980.-Vol.5.-P.356-360.
13. No relation between epidural fibrosis and sciatica in the lumbar postdiscectomy syndrome / Annertz M., Jönsson B., Strömqvist B., Holtas S. // Spine.-1995.-Vol.20.-P.449-453.
14. Prevalence of lumbosacral intervertebral disk abnormalities on MR images in pregnant and asymptomatic nonpregnant women / Weinreb J.C., Wol-barsht L.B., Cohen J.M. et al. // Radiology.-1989.-Vol.170.- P.125-128.
15. Postoperative lumbar epiduro-arachnoiditis. Diagnostic and therapeutic aspects / Benoist M., Ficat C., Baraf P. et al. // Spine.-1980.-Vol.5. - P.432-436.
16. Results of surgical intervention in the symptomatic multiplyoperated back patient. Analysis of sixty-seven cases followed for three to seven years / Finnegan W.J., Fenlin J.M., Marvel J.P. et al. // J. Bone. Joint. Surg. Am. - 1979.-Vol.61.-P.1077-1082.
17. Strömqvist B., Jönsson B. Computerized follow-up after surgery for degenerative lumbar spine diseases // Acta Orthop. Scand. Suppl.-1993.-Vol.64.-P.138-139.
18. The longrange prognosis of arachnoiditis / Guyer D.W., Wiltse L.L., Eskay M.L. et al. // Spine.-1989.-Vol.14.- P.1332-1341.
