Клиника, дифференциальная диагностика и патогенез развития компрессионного рубцово-спаечного эпидурита в послеоперационном периоде после удаления грыжи дисков поясничного отдела позвоночника Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ш

М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ

INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL 1

МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ /ORIGINAL RESEARCHES/

УДК 616.711.5-089.170

КАРААШ A.M., ЧЕРНОВСКИЙ В.И., ВАСИЛЬЕВ C.B., КОЗИНСКИЙ A.B., ВАСИЛЬЕВА ЕЛ.

Донецкий национальный медицинский университет им. M. Горького

Аонецкое областное iклиническое территориально-медицинское объединение

КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ КОМПРЕССИОННОГО РУБЦОВО-СПАЕЧНОГО ЭПИДУРИТА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ГРЫЖИ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Резюме. Проблема дифференциальной диагностики компрессионного рубцово-спаечного эпидурита и рецидива грыжи диска в послеоперационном периоде после удаления дисков в поясничном отделе позвоночника является одной из самых сложных задач в нейрохирургии. Наши исследования показывают, что использование режима STIR при МРТ-исследованиях позволяет эффективно различать компрессионный эпидурит и рецидив грыжи диска.

Ключевые слова: компрессионный рубцово-спаечный эпидурит, клиника, диагностика, патогенез.

Введение

В настоящее время в связи с увеличением числа операций по поводу остеохондроза позвоночника все большую актуальность приобретает проблема дифференциальной диагностики компрессионного рубцово-спаечного эпидурита (КРСЭ) и рецидива грыжи диска поясничного отдела позвоночника. Достоверная верификация данных процессов определяет тактику послеоперационного ведения больных.

Послеоперационный КРСЭ диагностируется у 8—14 % пациентов, у которых во время первичной операции не было спаечных изменений в перидуральном пространстве (J. Brotchi et al., 1999). При наличии КРСЭ до операции этот показатель составляет значительно больший процент.

Материалы и методы

В статье представлен анализ наблюдений 400 больных с грыжей диска поясничного отдела позвоночника, прооперированных в нашей клинике в 2008—2010 гг 12 из них (3 %) повторно обратились за помощью к нейрохирургу в связи со стойким болевым синдромом. Всем больным с повторным обращением выполнялась МРТ поясничного отдела позвоночника на аппарате Gyroscan Intera 1,0 Т фирмы «Филипс». Сканирование проводилось в сагиттальных и аксиальных проекциях в последовательностях Т1 и Т2-В/И. Применялась также последовательность с подавлением сигнала от жира — STIR.

Результаты и их обсуждение

Наиболее распространенной жалобой больного с КРСЭ в послеоперационном периоде, осложнившимся стенозом позвоночного канала поясничной локализации, является хроническая боль в пояснице, с иррадиацией в одну или обе ноги. Люмбоиши-алгия имеет, как правило, ремиттирующее течение. Боли преимущественно постурального характера, сопровождающиеся дизестезиями, чувством жара или холода. У некоторых больных отмечаются молниеносные стреляющие боли в ногах, преходящая кратковременная слабость в них. Со временем присоединяется синдром одно- или двусторонней перемежающейся хромоты. Постоянно определяется ограничение подвижности позвоночника, особенно в утренние часы. Больные не могут спать в положении лежа на животе. Симптомы Ласега, Вассермана отсутствуют или слабо выражены. Асимметричные гипотрофии мышц, гипорефлексия, гипестезия по-лирадикулярного или псевдополиневритического типа появляются через несколько лет от начала заболевания. При локальном КРСЭ с компрессией корешка наблюдается монорадикулярный синдром, который трудно отличить от такового при латеральной грыже диска. В поздней стадии заболевания изредка отмечается недержание мочи и кала при физическом напряжении.

116

Международный неврологический журнал

№2(40), 2011

fiNJj_

Многолетнее изучение заживления ран и других фи-брозирующих процессов позволило выдвинуть концепцию ауторегуляции роста соединительной ткани, основанную на взаимодействии клеточных элементов (фибробластов и макрофагов) и коллагена [1]. К морфологическим проявлениям первой фазы заживления, т.е. травматического отека, вызванного некротизацией прилежащих тканей и остатков крови в операционном поле, относится гиперемия сосудов, усиление серозной экссудации, нейтрофильной инфильтрации, сменяющейся макрофагальной реакцией [2]. Эта фаза продолжается от 2 до 7 дней. Влияние нейтрофилов и макрофагов в операционном поле связано не только с их функцией очищения раны путем фагоцитоза эритроцитов, жировых клеток, некротических масс, но и с секрецией ими специфических субстанций, усиливающих пролиферацию фибробластов. Другие клеточные элементы, появляющиеся в ране при асептическом воспалении, также оказывают влияние на пролиферативную стадию. Из агрегированных тромбоцитов плазмы крови выделяется фактор, усиливающий пролиферацию фибробластов. Вторая фаза заживления раны — развитие соединительной ткани — обычно начинается с 4-6-го дня, когда фибробласты становятся преобладающими клеточными элементами. Новообразование и созревание соединительной ткани заканчивается биосинтезом и фибриллогенезом коллагена, образованием фиброзной ткани [1].

Одним из методов диагностики КРСЭ, по данным О.М. Тарасенко [3], является МРТ с контрастированием, что позволяет достоверно отличить послеоперационный КРСЭ от рецидива грыжи межпозвоночного диска по следующим критериям: рубцовая ткань контрастируется через 6—10 минут, а грыжа диска — через 30—45 минут, к тому же интенсивность контрастирования намного меньше по сравнению с рубцовой тканью.

При проведении КТ или МРТ-исследований в стандартных режимах у больных с КРСЭ были описаны рецидивы грыж дисков. Однако при повторной операции у части пациентов грыжи дисков не были обнаружены. Напротив, обращал на себя внимание КРСЭ [3]. По нашему убеждению, тактика послеоперационных реабилитационных меропри-

Кардаш A.M., ЧерновськийB.I., Васильев C.B., Козинський A.B., Васильева Е.Л. Аонецыкий нацюнальний медичний унверситет îm. M. Горького

Аонецьке обласне клМчне територ!ально-медичне об'еднання

КЛ^КА, ДИФЕРЕНЦАЛЬНА AÏAmOC^KA Й ПАТОГЕНЕЗ РОЗВИТКУ КОМПРЕССНОГО РУБЦЕВО-СПАЙКОВОГО Е^ДУРИТУ В ПЮЛЯОПЕРАЦМНОМУ ПЕР^ ПЮЛЯ ВИДАЛЕННЯ ГРИЖi ДИСЮВ ПОПЕРЕКОВОГО В^ЛУ ХРЕБТА Резюме. Проблема диференщально1 дiагностики компресш-ного рубцево-спайкового епщуриту й рецидиву гриш диска в тсляоперацшному перкда тсля видалення дисюв у попере-ковому вщдш хребта е одним i3 найбшьш складних завдань у нейрошрургп. Нашi дослщження показують, що використання режиму STIR при МРТ-дослщженнях дозволяе ефективно розрiзняти компресшний ешдурит i рецидив грижi диска.

Kro40BÏ слова: компресшний рубцево-спайковий епщурит, клiнiка, дiагностика, патогенез.

Оригинальные исследования /Original Researches/

ятий должна быть выработана еще до операции. Как показывает опыт, неправильный выбор хирургом операционного доступа, способа и объема хирургического вмешательства и, главное, методов профилактики КРСЭ является главной причиной неудовлетворительных результатов операции. Условием успешного реабилитационного процесса является проведение дифференциальной диагностики между КРСЭ и рецидивом грыжи диска.

С этой целью в нашей клинике проводились МРТ-исследования на аппарате Gyroscan Intera 1,0 Т фирмы «Филипс». Сканирование проводилось в сагиттальных и аксиальных проекциях в последовательностях Т1 и Т2-В/И. Применялась также последовательность с подавлением сигнала от жира — STIR. На МР-томограммах в позвоночном канале эпидурально визуализировалось множество мелких структур линейной и неправильной формы с МР-сигналом средней интенсивности в Т1 и Т2-В/И. При подавлении сигнала от жира на стороне операции определялась деформация дурального мешка и отмечалось повышение интенсивности МР-сигнала за счет воспалительного компонента.

Выводы

Использование последовательности STIR позволяет провести дифференциальную диагностику КРСЭ и рецидива грыжи диска, что в конечном итоге позволяет более избирательно подходить к показаниям к оперативному вмешательству и поиску метода профилактики компрессионного рубцово-спаечного эпидурита.

Список литературы

1. Серов В.В., Шахтер А.А. Соединительная ткань. (Функциональная морфология и общая патология). — М: Медицина, 1981. — 312 с.

2. Воспаление: Руководство для врачей / Под ред. В.В. Серова, В.С. Паукова). — М.: Медицина, 1995. — 640с.

3. Тарасенко О.М. Нейрохiрургiчне лжування та вторинна профиактика компресшного рубцево-спайкового епiдуриту тсля поперековихмкродискектомш: Автореф. дис... канд. мед. наук. — Кшв, 2008. — 19 с.

Получено 28.10.10 □

Kardash A.M., Chernovsky V.I., VasilyevS.V., KozinskyA.V., Vasilyeva Ye.L.

Donetsk State Medical University named after M. Gorky, Donetsk

Donetsk Regional Clinical Territorial Medical Association, Donetsk, Ukraine

CLINICAL PICTURE, DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS AND PATHOGENESIS OF DEVELOPMENT OF COMPRESSIVE CICATRICIAL ADHESIVE EPIDURITIS IN POSTOPERATIVE PERIOD AFTER EXCISION OF HERNIA OF LUMBAR SPINE DISKS Summary. The problem ofdifferential diagnostics ofcompressive cicatricial adhesive epiduritis and recurrence of diskal hernia in postoperative period after excision of disks in lumbar spine is one of the most composite problems in neurosurgery. Our studies show that usage of STIR regimen at MRI assessments allows to distinguish effectively compressive epiduritis and recurrence of diskal hernia.

Key words: compressive cicatricial adhesive epiduritis, clinical picture, diagnostics, pathogenesis.

№2(40), 2011

www.neurology.mif-ua.com

117