CC BY
3ВЕСТНИК ФИЗИОТЕРАПИИ И КУРОРТОЛОГИИ № 2, 2022 УДК: 616.72-002.77:612.017.71:616.12:616.89-053.2/.5 DOI: 10.37279/2413-0478-2022-28-2-17-20
Соболева Е. М, Каладзе Н. Н.
НЕЙРО-ИММУННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ У БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ НА ЭТАПЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ
ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского», г. Симферополь
Soboleva E. M., Kaladze N. N.
NEURO-IMMUNE INTERACTIONS IN PATIENTS WITH JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS AT THE SANATORIUM STAGE OF REHABILITATION
FSAOU VO "V. I. Vemadsky KFU", Institute "S. I. Georgievsky Medical Academy", Simferopol
РЕЗЮМЕ
Цель исследования - изучение состояния вегетативной нервной системы, психологического и иммунного статуса у пациентов с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА) и выявление функциональных взаимосвязей между исследуемыми параметрами по результатам корреляционного анализа. Материал и методы исследования. Обследовано 112 детей с ЮРА в возрасте 8 до 17 лет (средний возраст 13,2±3,7) и 25 практически здоровых сверстников, составивших контрольную группу (КГ). Суставная форма заболевания наблюдалась у 98 (87,50 %) больных, системный вариант - у 14 (12,50 %). Преобладали пациенты с минимальной степенью активности - 53,57 %. Проведено исследование вегетативного гомеостаза (исходный вегетативный тонус (ИВТ), вегетативная реактивность (ВР)), психологических характеристик (реактивная (РТ) и личностная тревожность (ЛТ)), иммунологического статуса (гуморальный и клеточный иммунитет). Выявлены векторы межсистемных взаимодействий между изучаемыми параметрами. Результаты. У пациентов с ЮРА имеют место достоверные отличия в показателях вегетативного гомеостаза, отражающие напряженность симпатоадреналовых механизмов, снижение компенсаторно-адаптационных возможностей и реактивности симпатического звена ВНС, прогрессирующих по мере повышения активности ревматоидного воспаления. Психологические характеристики при ЮРА свидетельствовали о достоверно более высоком (по сравнению с КГ) уровне ЛТ, положительно коррелировавшем с ростом степени активности. Иммунный статус больных ЮРА характеризовался снижением общего количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, повышением содержания В-лимфоцитов, иммуноглобулинов А, М, G и ЦИК. Сдвиги, отражающие нарушение иммунного статуса, соответствуют активности ЮРА и наиболее выражены были при умеренной степени. Заключение. Проведённое нами исследование подтверждает связь и взаимное влияние функций нервной и иммунной систем с отклонениями параметров личности больных ЮРА и участия нервно-психических и иммунных нарушений в патогенезе заболевания, то есть имеет место системный характер поражения.
Ключевые слова: ювенильный ревматоидный артрит, дети, иммунитет, вегетативная нервная система, психологический статус.
SUMMARY
The aim - to study the state of the autonomic nervous system, psychological and immune status in patients with JRA and to identify functional relationships between the studied parameters based on the results of correlation analysis. Material and methods. Was examined 112 children with JRA aged 8 to 17 years (mean age 13.2±3.7) and 25 practically healthy peers. The articular form of the disease was observed in 98 (87.50 %) patients, the systemic variant in 14 (12.50 %) patients. Patients with a minimum degree of activity prevailed -53.57 %. A study of vegetative homeostasis (initial vegetative tone (IVT), vegetative reactivity (VR)), psychological characteristics (reactive (RA) and personal anxiety (LA)), immunological status (humoral and cellular immunity) was carried out. The vectors of intersystem interactions between the studied parameters are revealed. Results. In patients with JRA, there are significant differences in the indicators of autonomic homeostasis, reflecting the tension of sympathoadrenal mechanisms, a decrease in compensatory-adaptive capabilities and reactivity of the sympathetic link of the ANS, progressing as the activity of rheumatoid inflammation increases. Psychological characteristics in JRA indicated a significantly higher (compared with CG) level of LA, which positively correlated with an increase in the degree of activity. The immune status of patients with JRA was characterized by a decrease in the total number of T-lymphocytes and their subpopulations, an increase in the content of B-lymphocytes, immunoglobulins A, M, G, and CIC. Shifts reflecting a violation of the immune status correspond to JRA activity and were most pronounced with a moderate degree. Conclusion. Our study confirms the relationship and mutual influence of the functions of the nervous and immune systems with deviations in the personality parameters of JRA patients and the involvement of neuropsychic and immune disorders in the pathogenesis of the disease, that is, there is a systemic nature of the lesion.
Key words: juvenile rheumatoid arthritis, children, immune system, autonomic nervous system, psychological status.
В настоящее время ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) рассматривается как мультифактори-альное заболевание [1]. Наиболее изученным является иммунопатологический (цитокиновый) механизм, который признается ведущим в формировании основной симптоматики болезни [2, 3, 4]. Однако, не вызывает сомнения, что в прогрессирова-нии заболевания лежат нарушения в основных регулирующих системах - нервной и эндокринной. Хронический, инвалидизирующий характер заболевания, сопровождается снижением качества
жизни и неизбежно оказывает влияние на психологический статус [5, 6]. Связь специфического для ЮРА иммунопатологического процесса и состояния вегетативной нервной системы (ВНС) представляет особый интерес, поскольку последняя является важнейшим элементом системы адаптации в организме и «посредником» между психическими и соматическими функциями. Кроме того, не подлежит сомнению, что состояние иммунной системы и иммунокомплексное воспаление зависит от важнейших регуляторных систем организма, к которым
относится и ВНС и ЦНС. В свете этих представлений, функционирование системы регулирования психофизиологических (психосоматических) соотношений происходит за счет как психологических механизмов (социально-психологический уровень и собственно психический уровень, включающий особенности личности и психического состояния), так и механизмов физиологических (уровень инте-гративных систем головного мозга, периферические механизмы вегетативно-гуморального регулирования, уровень органа или исполнительной системы). Некоторые исследователей высказывают предположения о психосоматической природе ревматоидного артрита у взрослых, оказывающие повреждающее воздействие на гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковую, вегетативную и иммунную систему [7]. Другие считают, что нарушение функции центральной и вегетативной нервной систем возникают вторично и являются соматогенно обусловленными [8]. Однако не вызывает сомнений, что функциональное состояние ВНС во многом определяет течение и исход ЮРА. Изменение эмоциональной и психической сфер, надсегментар-ного и сегментарного отделов ВНС, усугубляют течение ЮРА, ухудшают качество жизни больных [9].
Целью исследования явилось изучение состояния вегетативной нервной системы, психологического и иммунного статуса у пациентов с ЮРА и выявление функциональных взаимосвязей между исследуемыми параметрами по результатам корреляционного анализа.
Материалы и методы
На базе ГУДССКС «Здравница» (г. Евпатория) обследовано 112 детей с ЮРА в возрасте 8 до 17 лет (средний возраст 13,2±3,7) и 25 практически здоровых сверстников (составивших контрольную группу (КГ)). Среди больных ЮРА количество мальчиков составило 59 (51,79 %), девочек - 54 (48,21 %). Суставная форма заболевания наблюдалась у 98 (87,50 %) больных, системный вариант - у 14 (12,50 %) больных. На период обследования у 20 (17,85 %) больных диагностирована умеренная степень активности процесса, у 60 (53,57 %) - минимальная и 32 (28,58 %) детей находились в стадии ремиссии. По длительности течения ЮРА больные распределились следующим образом: у 49 (43,75 %) детей стаж болезни составил от 1 до 3 лет, у 21 (18,75 %) - от 3 до 6 лет и у 42 (37,50 %) - более 6 лет.
Для определения состояния психоэмоциональной сферы у детей использовали методику диагностики самооценки Ч. Д. Спилбергера, Ю. Н. Ханина [10]. Основными изучаемыми параметрами являлись показатели реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ). Их количественная оценка является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (РТ - как состояние), и ЛТ - как устойчивой характеристики человека.
Исследование вегетативного гомеостаза у детей больных ЮРА проводилось с использованием опросника Вейна и путем регистрации кардио-интервалограмм (КИГ) в состоянии покоя и при проведении клиноортоста-тической пробы (КОП) по методу, предложенному Р. М. Баевским [11].
Для оценки состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета использовались иммунологические тесты II уровня [12]. Комплекс иммунологического исследования клеточного звена иммунитета складывался из определения абсолютного и относительного количества субпопуляций лимфоцитов, несущих на своей поверхности следующие рецепторы: CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, а также вычисления индекса иммунорегуляции (СЕ4/СЕ8).
Состояние гуморального звена иммунитета оценивали по концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов А, M, G. Использовались тест-системы, предназначенные для количественного определения данных иммуноглобулинов в сыворотке крови методом твердофазного иммунофер-ментного анализа (производитель - ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск).
Полученные в процессе исследования данные обрабатывались методом математической статистики при помощи компьютерного пакета обработки данных Statistica v 6. для работы в среде Windows. Определялись основные статистические характеристики: среднее (M), ошибка среднего (m) и стандартное отклонение. Проверка гипотез о равенстве двух средних производилась с использованием непараметрических (с вычислением парного критерия Вилкоксона и U- теста Манна-Уитни) методов статистики. Для оценки степени взаимосвязей проводился корреляционный анализ с вычислением парных коэффициентов корреляции (r) Спирмена [13].
Обсуждение полученных результатов
Исследование вегетативного гомеостаза у больных ЮРА выявило, что у 36,88 % пациентов с ЮРА исходный вегетативный тонус (ИВТ) соответствовал эйтоническому варианту, у 9,01 % - ваготониче-скому, но преобладающим был симпатикотониче-ский вариант - 54,11 %. У лиц КГ преобладающим был эйтонический вариант (70,00 %) и у 30,00 % регистрировалась относительная парасимпатикотония. Независимо от варианта заболевания, отмечались идентичные изменения параметров КИГ. Они характеризовались повышением значений индекса напряжения (ИН) и адаптивных реакций организма (АМо), отражающих напряжённость симпатоадре-наловых механизмов ВНС. Наиболее высокие значения показателей АМо отмечены у детей со умеренной активностью ревматоидного процесса 28,90±2,19 % (р<0,01), а относительно минимальные - при ремиссии 26,80±1,67 % (р<0,05). Аналогичная тенденция отмечается и в отношении показателя ИН: максимальные значения характерны для умеренной активности процесса 80,30±18,47 у.е. (р<0,01), минимальные - для ремиссии 63,40±6,10 у.е. Полученные данные свидетельствовали о том, что у детей с более высокой активностью ревматоидного воспаления адаптационно-компенсаторные реакции находятся на грани резервных возможностей организма. Это может, в свою очередь, приводить к истощению адаптационно-компенсаторных резервов организма с развитием срыва защитных факторов и усугублением тяжести течения заболевания.
Сравнение вегетативной реактивности (ВР) больных ЮРА и здоровых детей выявило, что у больных ЮРА чаще присутствует гиперсимпатикотониче-ская реактивность, что свидетельствовало об активации эрготропных влияний в пределах сердечнососудистой системы и наличии у них скрытой вегетативной дисфункции. Преобладание гиперсимпа-тикотонического типа у 61,47 % больных с минимальной активностью и у 52,40 % больных со умеренной активностью свидетельствует о резком напряжении механизмов адаптации. Достаточно высокий процент асимпатикотонического типа реактивности у детей со средней активностью воспалительного процесса (45,20 %) свидетельствует об истощении адаптационных возможностей и снижении реактивности симпатического звена ВНС.
При анализе полученных результатов у пациентов с ЮРА были выявлены статистически значимые (р<0,05; р<0,01) отличия показателей личностной и реактивной тревожности по сравнению с КГ. Проведённые исследования показали, что при повышении активности воспалительного процесса повышаются уровни РТ и ЛТ (табл. 1).
В отношении РТ достоверные (р<0,05) отличия имели место только при умеренной активности процесса. Показатель ЛТ статистически значимо был выше показателей КГ. Данная тенденция была стабильной при ЮРА и не зависела от степени активности.
Значения РТ и ЛТ у больных со умеренной активностью составили 43,40±0,20 и 45,60±0,40 соответственно, т.е. показатель ЛТ находился на высоком уровне, а значение РТ на границе среднего и высокого уровней тревожности.
ВЕСТНИК ФИЗИОТЕРАПИИ И КУРОРТОЛОГИИ № 2, 2022 Показатели тревожности больных ЮРА
Таблица 1
Показатель тревожности Контрольная группа (п=25) Больные ЮРА
фаза ремиссии (п=32) минимальная активность (п=60) умеренная активность (п=20)
Показатель РТ 40,70±0,10 40,40±0,10 р>0,05 41,10±0,30 р>0,05 43,40±0,20 р<0,05
Показатель ЛТ 41,60±0,20 42,60±0,20 р<0,05 45,10±0,20 р<0,05 45,60±0,40 р<0,01
Примечание: р - достоверность отличий в сравнении с контрольной группой.
Высокая тревожность является одной из характеристик низкой устойчивости к патологическому процессу, поскольку её уровень предопределяет дальнейшее развитие адаптационных процессов во всех функциональных системах.
Общая иммунологическая реактивность детей, больных ЮРА, выявила изменение всех звеньев иммунитета: снижение общего количества Т-лим-фоцитов и их субпопуляций, повышение содержания В-лимфоцитов, иммуноглобулинов А, М, О и ЦИК. Сдвиги, характеризующие нарушение иммунного статуса, соответствуют активности ЮРА и наиболее выражены были при средней степени.
Исследование клеточного звена иммунитета выявило статистически значимое снижение абсолютного показателя CD3+ (р<0,001) и субпопуляцион-ного состава Т-лимфоцитов CD4+(р<0,05), CD8+(р<0,05), CD16, ИРИ (р<0,01), повышение CD20+. При оценке гуморального звена иммунитета выявлено повышение уровня ^М (р<0,001), ДО (р<0,001), ЦИК (р<0,001). Обнаружено, что изменения со стороны иммунной системы сохранялись у большинства больных ЮРА в периоде клинической ремиссии.
Для выявления возможного влияния состояния ВНС и психологических особенностей личности на исследуемые параметры иммунного статуса у здоровых детей и больных ЮРА, был проведен корреляционный анализ.
Установлено, что у здоровых детей уровень ЛТ имел прямую корреляционную связь средней силы с хелперно-индукторной субпопуляцией Т-лимфоцитов (СD4) (г=0,500; р<0,05). В то время, как у больных ЮРА данная связь характеризовалась обратной направленностью: ЛТ - CD4% (г=-0,63; р<0,05). Так же, при ЮРА, были выявлены взаимосвязи между показателями психологического статуса и состоянием ВНС. Уровень ЛТ достоверно позитивно коррелировал с показателями КИГ -АМо (г=0,69; (р<0,01)) и ИН (г= 0,78; (р<0,01)), что подтверждало влияние тревожности на повышение тонуса симпатического отдела ВНС, направленного на увеличение адаптивных возможностей организма. Установлено наличие обратной достоверной корреляционной связи средней силы между ИВТ (по ИН) и уровнем ^М (г= - 0,58 р<0,01). Как известно, ИН является одним из наиболее информативных показателей активности симпатического отдела ВНС. Вероятно, что повышение активности воспалительного процесса при ЮРА сопровождается активацией симпатического отдела ВНС. При
этом отмечается увеличение количества В-лимфо-цитов, синтезирующих иммуноглобулины, в первую очередь ^М. Полученные нами данные о снижении ^М свидетельствуют о его повышенной утилизации, а именно использование его для формирования ЦИК и РФ, отражающих остроту процесса. В то время как у здоровых детей показатели КИГ были связаны не с психологическими характеристиками, а с состоянием клеточного звена иммунитета. Так, уровень СD8, характеризующий кил-лерно-супрессорную субпопуляцию Т-лимфоци-тов, находился в обратной зависимости от показателей Мо (г= -0,449; р<0,05) и АХ (г= -0,494; р<0,05), отражающих активность парасимпатического отдела ВНС. Относительное содержание В-лимфоцитов (СD22) было связано прямой корреляционной связью с показателем Мо (г=0,442; р<0,05).
Выводы
У пациентов с ЮРА имеют место достоверные отличия в показателях вегетативного гомеостаза, отражающие напряженность симпатоадреналовых механизмов, снижение компенсаторно-адаптационных возможностей и реактивности симпатического звена ВНС, прогрессирующих по мере повышения активности ревматоидного воспаления.
Психологические характеристики при ЮРА свидетельствовали о достоверно более высоком (по сравнению с КГ) уровне ЛТ, положительно коррелировавшем с ростом степени активности.
Иммунный статус больных ЮРА характеризовался снижением общего количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, повышением содержания В-лимфоцитов, иммуноглобулинов А, М, О и ЦИК. Сдвиги, отражающие нарушение иммунного статуса, соответствуют активности ЮРА и наиболее выражены были при средней степени активности заболевания.
Корреляционный анализ показал, что ЛТ обратно коррелировала с хелперно-индукторной субпопуляцией Т-лимфоцитов и прямо коррелировала с показателями КИГ (АМ0 и ИН), что подтверждало влияние тревожности на повышение тонуса симпатического отдела ВНС и угнетение функциональной активности CD4. Данные изменения прогрессировали по мере роста активности заболевания.
Проведённое нами исследование подтверждает связь и взаимное влияние функций нервной и иммунной систем с отклонениями параметров личности больных ЮРА и участия нервно-психических и иммунных нарушений в патогенезе заболевания.
Литература/References
Насонов Е. Л. Достижения ревматологии в XXI в. // Научно-прак-тическаяревматология. - 2014. - Т.52. - № 2 - С.133-140. [Na-sonov E. L. Dostizheniya revmatologii v XXI v. Nauchno-praktich-eskaya revmatologiya. 2014;52(2):133-140. (in Russ.)] https://doi.org/10.14412/1995-4484-2014-133-140 Федоров Е. С., Салугина С. О., Кузьмина Н. Н. Роль цитокиновой сети в регуляции воспаления при различных вариантах ювениль-ного артрита. // Научно-практическая ревматология. - 2009. -Т.47. - № 3 - С.74-89. [Fedorov E. S., Salugina S. O., Kuzmina N. N. Rol tsitokinovoy seti v regulyatsii vospaleniya pri razlichnykh varian-takh yuvenilnogo artrita. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2009;47(3):74-89. (in Russ.)]
Никишина И. П., Каледа М. И. Современная фармакотерапия системного ювенильного артрита. // Научно-практическая ревматология. - 2015. - Т.53. - № 1 - С.84-93. [Nikishina I. Р., Kaleda M. I. Sovremennaya farmakoterapiya sistemnogo yuvenilnogo artrita. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2015;53(1):84-93. (in Russ.)] https://doi.org/10.14412/1995-4484-2015-84-93 Насонов Е. Л. Проблемы иммунопатологии ревматоидного артрита: эволюция болезни. // Научно-практическая ревматология. - 2017. - Т.55. - № 3 - С.277-294. [Nasonov E. L. Problemy im-munopatologii revmatoidnogo artrita: evolyutsiya bolezni. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2017;55(3):277-294. (in Russ.)] https://doi.org/10.14412/1995-4484-2017-277-294 Подклетнова Т., Кузенкова Л., Алексеева Е. Психоневрологические аспекты ювенильного ревматоидного артрита. // Вопросы современной педиатрии. - 2009. - Т.8. - № 1 - С.46-51. [Podkletnova T., Kuzenkova L., Alekseeva E.
Psikhonevrologicheskie aspekty yuvenilnogo revmatoidnogo artrita. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2009;8(1):46-51. (in Russ.)] Шелепина Т. А., Федоров Е. С., Шелепина Т. А., Федоров Е. С. Качество жизни больных ювенильным артритом (по данным анкеты SF-36). // Современная ревматология. - 2011. Т.5. - № 2 -С.26-31. [Shelepina T. A., Fedorov E. S., Shelepina T. A., Fedo-rov E. S. Kachestvo zhizni bolnykh yuvenilnym artritom (po dannym ankety SF-36). Sovremennaya revmatologiya. 2011;5(2):26-31. (in Russ.)] https://doi.org/10.14412/1996-7012-2011-664 Абрамова Т. Я., Соловьева И. Г., Сизиков А. Э., Герцог О. А., Сулутьян А. Е., Коненкова Л. П., и др. Психофизиологический и иммунный статус больных ревматоидным артритом. // Медицинская иммунология. - 2008. - Т.10. - № 1 - С.43-50. [Abra-mova T. Ya., Solovyeva I. G., Sizikov A. E., Gertsog O. A., Sulut-yan A. E., Konenkova L. Р., i dr. Psikhofiziologicheskiy i immunnyy
status bolnykh revmatoidnym artritom. Meditsinskaya immunologiya. 2008;10(1):43-50. (in Russ.)] https://doi.org/10.15789/1563-0625-2008-1-43-50
8. Коршунов H. П., Курыгин А. Г., Речкина E. В., Филатова Ю. С., Яльцева Н. В. Ревматоидный артрит как психосоматическое заболевание. // Научно-практическая ревматология. - 2015. - Т.53. - № 5 - С.469-471. [Korshunov N. I., Kurygin A. G., Rechkina E. V., Filatova Yu. S., Yaltseva N. V. Revmatoidnyy artrit kak psikhosomat-icheskoe zabolevanie. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2015;53(5):469-471. (in Russ.)] https://doi.org/10.14412/1995-4484-2015-469-471
9. Туаева H. О., Носырев A. E., Ренадино П., Арлеевская M. И. Психологический стресс и ревматоидный артрит - интерференция патогенетических механизмов. // Научно-практическая ревматология. - 2019. - Т.57. - № 1 - С.83-90. [Tuaeva N. O., Nosyrev A. E., Renadino I., Arleevskaya M. I. Psikhologicheskiy stress i revmatoidnyy artrit - interferentsiya patogeneticheskikh mek-hanizmov. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2019;57(1):83-90. (in Russ.)]
10. Методика диагностики самооценки Ч. Д. Спилбергера, Ю. Н. Ха-нина. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие / Под ред. Райгородского Д. Я. - Самара; 2000. [Metodika diagnostiki samootsenki Ch. D. Spilbergera, Yu. N. Khanina. Prakticheskaya psikhodiagnostika. Metodiki i testy. Uchebnoe posobie / Ed by Raygorodskij D. Ya. Samara, 2000. (in Russ.)]
11. Баевский P. M., Иванов Г. Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001. -№ 3 - С.108-127. [Baevskiy R. M., Ivanov G. G. Variabelnost ser-dechnogo ritma: teoreticheskie aspekty i vozmozhnosti klinicheskogo primeneniya. Ultrazvukovaya i funktsionalnaya diagnostika. 2001;(3):108-127. (in Russ.)]'
12. Корженевский А. А. Интерпретация иммуногракты при воспалительных процессах. Учеб. пособие. - Уфа: Изд-во ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 2017. [Korzhenevskiy A. A. Inter-pretatsiya immunogrammy pri vospalitelnykh protsessakh. Ucheb. posobie. Ufa: Izd-vo FGBOU VO BGMU Minzdrava Rossii; 2017. (in Russ.)]
13. КоролюкИ. П. Медицинская информатика. Учебник. 2 изд., пе-рераб. и доп. - Самара: ООО «Офорт»: ГБОУ ВПО «СамГМУ»; 2012. [Korolyuk I. P. Meditsinskaya informatika: Uchebnik. 2 izd., pererab. i dop. Samara: OOO «Ofort»: GBOU VPO «SamGMU»; 2012. (in Russ.)]
Сведения об авторах:
Каладзе Николай Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВК и ДПО Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, e-mail: evpediatr@rambler.ru
Соболева Елена Михайловна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, е-mail: alex_sobolev64@mail.ru
Information about authors:
Kaladze N. N. - http://orcid.org/0000-0002-4234-8801 Soboleva E. M. - http://orcid.org:0000-0002-4813-8936
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.
Поступила 07.04.2022 г.
Received 07.04.2022
