CC BY
21
УДК: 616.53-002.25/.35-09-031 й01: 10.37321/Сегта1о!оду.2019.1-2-03
Неспецифiчнi хрошчт ваптти у жшок шдус^ального центру та шляхи 1х корекщ?
Резнiченко Н. Ю.t, Резшченко Г. I.*, Дюдюн А.Д.#
т Запор1зький державний медичний утверситет * ДЗ «Запор1зька медична академ1я тслядипломног освти МОЗ Украгни» # ДЗ «Днтропетровська медична академ1я МОЗ Украгни»
Недостатня ефективнють антибактерiальноT й протизапальноТ терапií диктуе необхiднiсть пошуку нових шляхiв профiлактики та лкування хронiчних рецидивуючих запальних захворювань тхви i шийки матки у жЫок iз засто-суванням мультипробiотикiв нового поколшня. Мета дослiдження: оцiнка ефективност застосування мульти-пробiотичного препарату з прополюом у лiкуваннi рецидивучих бактерiальних вагiнiтiв у жiнок репродуктивного вку - мешканок великого промислового мюта. Матерiали i методи дослiдження: пщ спостереженням пере-бувало 69 хворих у вiцi 18 - 45 рогав з бактерiальним вагiнiтом, яга проживають у великому промисловому мют Запорiжжя. Основну групу склали 14 жЫок з запальними захворюваннями тхви та шийки матки, яга отримували в комплексна терапи мультипробiотика з прополюом по 1 дозi 1 раз на добу в тхву протягом 5 дiб. Для визна-чення наявностi iнфекцiйного агента проводилося мiкроскопiчне i бактерiологiчне дослiдження видтень з пiхви та цервiкального каналу, визначення видового складу збуднигав за допомогою ПЛР Результати дослiдження та '|'х обговорення: у пацiенток з хрошчними вагiнiтами репродуктивного вiку, яга проживають в умовах великого промислового мюта вщзначаються глибога порушення взаемин мiж облiгатними i патогенними мiкроорганiзмами, що сприяе рецидиву патологiчного процесу. Висновки: використання мультипробютичного препарату з прополюом, який володiе широкими противiрусними i антибактерiальними властивостями, що мютить бiфiдо, лак-то, пропюновоки^ бактерiT i прополiс дозволяе ефективно нормалiзувати показники пiхвовоT мiкрофлори при хроычних вагiнiтах, скоротити термiни лкування i попередити розвиток рецидивiв надалк Отриманi результати дослiдження дають нам пщстави рекомендувати широке застосування мультипробютичного препарату з прополюом жЫкам, яга страждають на хронiчнi вапыти, що не пiддаються стандартнiй протизапальноТ терапи.
КлючовI слова: лкування, мультипробiотик, хронiчний вагiнiт.
У великих iндустрiальних мiстах в останнi десятитття вщзначаеться зростання гше-колопчно1 захворюваностi жшочого населення, особливо репродуктивного вiку, що пов'язано з несприятливим впливом навколишнього серед-овища [7, 8]. Доведено, що тривале проживання в еколопчно несприятливих умовах, пов'язаних з промисловими викидами ксенобiотикiв i 1х з'еднань, призводить до зниження як системного, так i мiсцевого iмунiтету та формування вторин-них iмунодефiцитних сташв, як обумовлюють бiльш важкий i тривалий перебiг запальних про-цешв з частими переходами в хрошчну форму.
Нашими попереднiми дослiдженнями було встановлено, що для жшок, як проживають у великому промисловому мют характерш порушення мiкробiоценозу тхви [9, 11].
Сформован дисбiози дуже важко тддаються корекци i сприяють збiльшенню когорти жiнок з хрошчними захворюваннями шфекцшного характеру в рiзних локусах органiзму [10, 13].
Ихвова екосистема представлена облпат-ною мiкрофлорою (95-98%), що складаеться як
1-2 2019 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
з лакто, бiфiдо- i протоновокислих бактерiй, так i факультативних, популяцшний рiвень яко! не перевищуе в середньому 3-4%, хоча видовий склад досить рiзноманiтний (бiльше 20 видiв, представлених стафiлококами, ентеробактерiя-ми, коринебактериями, гарднереллами, бакте-ро!дами i шшими мiкроорганiзмами) [2, 5].
Найчастiше умовно - патогенш мшроорга-нiзми е причиною розвитку бактерiально - в> русних iнфекцiй генiталiй, якi при неправильна або несвоечасно! терапи можуть призвести до розвитку хрошчних рецидивуючих захворювань тхви i шийки матки. Бактерiальний вагiнiт е одним з найбшьш частих проявiв вагшально1 шфекци i виявляеться у кожно! четверто! жiнки дiтородного вшу [3, 4, 6].
Клшчний перебп бактерiального вагiнiту в жiнок репродуктивного в^ мае ряд особливос-тей, обумовлених пригшченням iмунноl систе-ми у мешканок промислових мiст. Це може про-являтися безсимптомним або малосимптомним перебiгом запального процесу, стертою ктшч-ною симптоматикою загострення захворюван-
ня, появою первинно хрошчних форм, стшким рецидивуючим перебiгом [13].
В останш роки лiкування 6aKTepianbH^ вульвaгiнiтiв супроводжуеться рядом трудно-щiв, таких як нaявнiсть змшано! флори, ре-зистентнiсть мiкрооргaнiзмiв до антибактер> альних препaрaтiв, неповною сaнaцiею тхви, низькою комплаентностю лiкувaння [1, 3].
Недостатня ефективнiсть aнтибaктерiaльноl й протизапально! тераип диктуе необхiднiсть по-шуку нових шляхiв профiлaктики та л^ваиия хронiчних рецидивуючих запальних захворю-вань тхви i шийки матки у жшок iз застосуван-ням мультииробютиюв нового поколiння [10, 12].
У зв'язку з цим метою дослщження е ощнка ефективностi застосування мультипробютич-ного препарату з прополiсом у л^ванш реци-дивучих бaктерiaльних вагштв у жшок репродуктивного в^ - мешканок великого промис-лового мюта.
Матерiали i методи дослщження. Щд нашим спостереженням перебувало 69 хворих у вiцi 18 - 45 роюв з бaктерiaльним вaгiнiтом, якi проживають у великому промисловому мю-тi Зaпорiжжя. Основну групу склали 14 жiнок з запальними захворюваннями пiхви та шийки матки, як отримували в комплекснш терапи мультипробiотикa з прополiсом по 1 дозi 1 раз на добу в шхву протягом 5 дiб.
Мультипробiотичний препарат мiстить ви-сококонцетровану живу бiомaсу пробiотичних бактерш, 1'х фiзiологiчно цiннi метaболiти i екстракт прополiсу. Пробiотичнa мiкрофлорa препарату представлена 5 видами бiфiдобaк-терш (Bifidobacterium bifidum, B. longum, B. infantis, B. breve, B. adolescentis), 6 видами лак-тобактерш (Lactobacillus acidophilus, L. casei, L. plantarum, L. gasseri, L. brevis , L. fermentum), 2 видами лактокоюв (Lactococcus lactis, Streptococcus salivarius ssp. Thermophillus) i про-тоновокислих бактерш виду Propionibacterium freudenreichii ssp. shermanii. Сконструйований орипнальним способом симбюз мшрооргашз-мiв вiдрiзняеться високою антагошстичною ак-тивнiстю щодо широкого спектра патогенних i умовно патогенних бактерш i грибiв, синтезуе вiтaмiни, фiзiологiчно цiннi оргaнiчнi кислоти, ферменти, Екзополюахариди, бaктерiоцини, лiзоцим. Пробiотичнa ефективнiсть симбюзу синергiчно збiльшуеться за рахунок наявнос-тi прополiсу i рaцiонaльно доповнюеться його лiкувaльно-профiлaктичними властивостями. Прополiс е природним антисептиком з високим aнтибaктерiaльну, володiе противiрусним i про-тигрибковим ефектами, мае iмуномодулюючi та антиоксидантш влaстивостi.
У групу порiвняння увшшли 35 пaцiенток
зi стандартною тератею антибактерiальними препаратами та iншими пробютиками. Контр-ольну групу склали 20 соматично здорових ж1-нок, в анамнезi у яких не було гшеколопчних захворювань i в останш твроку були вiдсутнi запальнi захворювання генiталiй.
Всiм жшкам було проведено триразове (до, через 2 тижш та через 1 мюяць вщ початку лшу-вання) загальноклiнiчне, кольпоскотчне i лабо-раторне обстеження. Для визначення наявносп iнфекцiйного агента проводилося мшроскошч-не i бактерiологiчне дослщження видшень з пiхви та цервшального каналу, визначення видового складу збудниюв за допомогою ПЛР. Клшчну ефективнiсть терапи оцiнювалася через 3 мюящ вiд початку лшування.
Отриманi результаты обробленi статистично з використанням методiв варiацiйноl статистики за допомогою стандартних комп'ютерних програм.
Результати дослщження та !х обговорен-
ня. Групи хворих з хрошчним вапштом не вщ-рiзнялися мiж собою, середнш вiк склав 25,3 роки. Хрошчш запальнi захворювання матки i до-датюв в анамнезi вiдмiчала кожна четверта жiнка (26,5%), хрошчний ендоцервiцит - у 53,1%, ерози шийки матки - у 28,6%; запальш процеси пiхви спостерiгалися у вах хворих, в тому числ 30,6% жiнок перенесли трихомонадний вапшт, 66,7% -кандидозний, 87,3% - дисбюзи; 34,7% з обстеже-них пацiенток страждали на порушення менструального циклу, 10,2% - безплщдя рiзноl етюлоги. Соматична патологiя вщзначалася бiльш нiж у 48,97% хворих, в структурi яко! переважали хро-нiчна анемiя (40,8%), ожирiння (32,7%), захворювання шлунково-кишкового тракту (24,5%), пато-логiя сечовидшьно1 системи (12 , 2%).
Як видно з табл. 1, спектр мшрофлори, умовно - патогенних мiкроорганiзмiв i збудниюв бакгерiально - вiрусних шфекцш у здорових жiнок i хворих, як страждають на хронiчнi вапшти досить вiдрiзняегься один вiд одного i вiд контрольно1 групи. У жшок з хрошчним вапштом у видшеннях з тхви i шийки матки спостертаеться зниження вмiсту лактофлори, пiдвищений вмiст умовно-патогенно1 i патоген: но! мiкрофлори, в тому чи^ i ентеробактерiй. Майже у 2/3 хворих на хрошчш вапшти вщзна-чаеться контамшащя кiлькох збудниюв. Визначення видового складу вапнально1 мiкрофлори i видiлень iз шийки матки показало високий рiвень шфшування пацiенток мiкоплазмами та уреаплазмами, кишковою паличкою, кандидо-зом i ентеробактерiями. Це свiдчить про якiснi змши вагiнального бiотопу у жiнок з хрошчни-ми вагiнiтами, якi проживають у великому промисловому мюп, i порушення взаемовiдносин мiж рiзними видами мiкроорганiзмiв.
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-2 2019
Таблиця 1. Показники бактерюлопчного дослвдження видшень з пiхви i цервiкального каналу у
хворих на вапшти i здорових ж1нок
Мкрофлора Пiхва Шийка матки
« с? • -н <м со || Я ^ а ^ о д ГО ав ^ о ^ § ^ 'а о в X Хворi шсля стандартного л^ування (п=35) Хворi шсля терапи з включенням мультипробютика з прополюом (п=14) • -Н <м « II Я СЬ а ^ о д ГО ав ^ о ^ § ^ 'а о в Хв Хворi шсля стандартного л^ування (п=35) Хворi шсля терапи з включенням мультипробютика з прополюом (П=14)
%%
Лактобацили 25,0 16,3 20,0 28,5 25,0 10,2 25,7 28,6
Ентерококи 10,0 14,3 11,4 7,1 0 12,2 8,6 0
Кишкова паличка 5,0 22,5 17,1 14,2 0 14,3 8,6 0
Протей 10,0 14,3 14,2 7,1 10,0 12,2 8,6 7,1
Стафiлококи 30,0 42,9 34,3 21,4 25,0 40,8 28,6 21,4
Стрептокок В 10,0 14,3 11,4 7,1 5,0 10,2 8,6 7,1
Гарднерели 5,0 24,5 17,1 0 0 18,4 5,7 0
Мшэплазми i уреаплазми 0 32,6 22,9 7,1 0 30,6 11,2 7,1
Гриби Candida 10,0 22,4 11,4 7,1 0 12,3 5,7 0
Коринебактерп 10,0 14,3 11,4 7,1 10,0 14,3 11,2 0
Ентеробактерii 10,0 10,4 17,1 7,1 5,0 18,4 11,2 0
У процес лшування в груш хворих, яким в комплекс терапи включали мультипробютик з прополюом, у пор1внянш з1 стандартною те-рашею, швидше полшшувалось самопочуття, на 2-3 добу зменшувались { зникали симпто-ми запалення, показники вагшально! флори нормал1зувалися значно швидше, до 8-10 дня вщновлювалася нормальна мшрофлора шхви, умовно - патогенш { патогенш збудники зустр> чалися в одиничних випадках. У груш хворих з1 стандартною тератею вапшту на тл1 клшчно-го одужання вщм1чена тенденщя до тдвищен-ня цих показниюв, але вони не досягали р1вня в контрольнш груш.
Пюля закшчення лшування { в ход1 подаль-шого спостереження через 3 мюящ шсля закш-чення лшування нами було проведено пор1внян-ня ктшчно! ефективносп терапи в групах спо-
стереження в залежиосп в1д застосовуваного методу лшування (рис.1). Важливим ктшчним критер1ем включення мультипробютичного препарату з прополюом в комплекс лшувальних заход1в хворим з рецидивуючими вапштами е скорочення термш1в лшування, питома вага ос1б, яю видужали, вщсутнють рецидив1в про-тягом 3 мюящв спостереження.
Нами була проведена оцшка якост життя у пащенток обстежуваних груп в залежносп вщ проведено! терапи. У хворих з хрошчними вапштами вщзначалось попршення якост життя. Через 3 мюящ вщ початку л1кування бшьшють показниюв якост життя полшшувалося. У пащенток, яю отримували в комплекснш терапи мультипробютичних препарат з прополюом ста-тистично достов1рно покращувалася штегратив-ний показник якост життя у пор1внянш з пащ-
100 80 60 40 20 0
Термiни лiкування, Виздоровлення, % Полтшення, % днi
Рецидив, %
П Стандартне лiкування □ Лкування з застосуванням мультипробютика з прополюом Рисунок 1.Кттчна ефективнiсть терапii в залежносп вщ застосованого методу 1-2 2019 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
ентками 3i стандартним л^ванням (1,3±0,2 про-ти 2,1±0,3 вщповщно). При аналiзi показникiв якост життя через 3 мiсяцi вiд початку л^вання слiд вiдзначити статистично достовiрну рiзницю як по бальнiй ощнщ iнтегративного показника, так i за ощнкою порушень сну, почуття тривоги, депреси, пiдвищеноï дратiвливостi, конфлiктiв в «мЧ. Це свiдчить про полшшення соцiальних взаемин у жшок, яю отримували в комплекснiй терапiï хрошчних вагiнiтiв мультипробiотичний препарат з прополюом. Це свщчить, що, застосування мультипробютичного препарату з прополюом при цш патологи дозволяе не тшьки змен-шити частоту ктшчних проявiв захворювання, але й покращити якiсть життя пацiенток, що дае можливють налаштуватися жiнцi на л^вання, повiрити в його можливостi та забезпечити кра-щий комплаенс i можливють повного одужання.
Отриманi результати лтування хворих з рецидивуючими вапштами, якi проживають в умовах великого промислового мюта, дають нам тдстави рекомендувати застосування муль-типробiотичного препарату з прополюом при
Л1ТЕРАТУРА
1. Антоненко И.В. Патогенетические аспекты лечения воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов на современном этапе // Репродуктивная эндокринология. 2016. № 4. С. 70-74.
2. Венцковский Б.М., Товстановская В.А., Янков-
ский Д.С., Дымент Г. С. Микроэкологиче ские аспекты репродуктивного здоровья женщины и современные подходы к его поддержанию. Здоровье женщины. 2002. № 3. С. 86-91.
3. Вовк 1.Б. Неспецифiчнi запальш захворювання зовшшшх статевих оргашв. Медицинские аспекты здоровья женщины. 2015. № 9. С. 5-12.
4. Воз1анова С.В. Переоцшка пiдходiв до дiа-гностики та лшування хрошчних запальних захворювань статевих оргашв, спричинених хламщшною шфекщею. Здоровье женщины. 2015. № 9. С. 125-129.
5. Дюдюн А.Д., Пол1он Н.М. Мшробюлопчний пейзаж слизових оболонок урогештальних оргашв у жшок. Медичш перспективи. 2016. Т. 21, № 1. С. 91-96
6. Дюдюн А.Д., Полион Н.Н., Казачинская А.Г., Ан-
типова Ж.А., Почка Е.А. Особенности клинического течения, диагностики и лечения у женщин инфекций, передаваемым половым путем. Украшський журнал дерматологи, венерологи i косметологи. 2004. № 4 (15). С. 76-80.
7. Гребняк М.П., Резтченко Ю.Г., Резтченко Г.1., Резтченко Н.Ю., Федорченко Р.А., Тара-нова Т.В. Екопедiатричнi проблеми здоров'я
хрошчних запальних процесах тхви та шийки матки, що не тддаються стандартнш терапи.
Висновки
1. У пащенток з хрошчними вапштами репродуктивного вшу, яю проживають в умовах великого промислового мюта вщзначаються глибою порушення взаемин мiж облиатними i патогенними мшрооргашзмами, що сприяе рецидиву патолопчного процесу.
2. Використання мультипробютичного препарату з прополюом, який володiе широкими про-тивiрусними i антибактерiальними властивостя-ми, що мютить бiфiдо-, лакто-, пропюновоки^ бактери i прополю дозволяе ефективно нормаль зувати показники пiхвовоï мшрофлори при хрошчних вапштах, скоротити термши л^вання i попередити розвиток рецидивiв надалг
3. Отримаш результати до^дження дають нам тдстави рекомендувати широке застосування мультипробютичного препарату з прополюом жшкам, яю страждають на хрошчш вагiнiти, що не тддаються стандартнш протизапальноï терапiï.
населення в iндустрiальних мiстах. Запорiж-жя: «Просвгта», 2019. 190с.
8. Лук'янова О.М., Резтченко Ю.Г., Антипкт Ю.Г., Резтченко Г.1., Шюряк-Нижник З.А. Екосистема великого промислового мюта Украши та дгти першого року життя. Запо-рiжжя, 2005. 222 с.
9. Резтченко Г.1., Резтченко Ю.Г., Петряев Ю.Ф. Вплив факторiв зовшшнього серед-овища урбашзованого мiста на стан мшро-бiоценозу та перебiг запальних захворювань статевих оргашв у жшок. Збiрник наукових прац ь Асоцiацiï акушерiв-гiнекологiв Укра1-ни. К., 2003. С. 264-267
10. РезтченкоЮ.Г., РезтченкоН.Ю., Резтченко Г.1. Корекщя порушень дисбюзу у вшовому аспектi / Запорiжжя: «Просвiта», 2017. 146 с.
11. Резтченко Ю.Г., Резтченко Н.Ю., Резтченко Г.1., Ярцева М.О. Корекщя дисбютичних сташв у мешканщв iндустрiальних мют. За-порiжжя: «Просвгта», 2013. 148 с.
12. Тучкина И.А. Клинико-патогенетические особенности воспалительных заболеваний гениталий в пубертатне. Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2014. № 3. С. 64-69.
13. Заболотнов В.А., Рыбалка А. Н., Ша-тила В. Й., Аникин С. С. Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов (оптимизация лечения). Здоровье женщины. 2015. № 7. С. 64-67.
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
1-2 2019
Неспецифические хронические вагиниты у женщин индустриального центра и пути их коррекции
Резниченко Н. Ю., Резниченко Г. И., Дюдюн А. Д.
Запорожский государственный медицинский университет
ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины» ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
Недостаточная эффективность антибактериальной и противовоспалительной терапии диктует необходимость поиска новых путей профилактики и лечения хронических рецидивирующих воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки у женщин с применением мультипробиотиков нового поколения. Цель исследования: оценка эффективности применения мультипробиотических препарата с прополисом в лечении рецидивучих бактериальных вагинитов у женщин репродуктивного возраста - жительниц крупного промышленного города. Материалы и методы исследования: под наблюдением находилось 69 больных в возрасте 18 - 45 лет с бактериальным вагинит, проживающих в крупном промышленном городе Запорожье. Основную группу составили 14 женщин с воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки, получавших в комплексной терапии муль-типробиотика с прополисом по 1 дозе 1 раз в сутки во влагалище в течение 5 суток. Для определения наличия инфекционного агента проводилось микроскопическое и бактериологическое исследование выделений из влагалища и цервикального канала, определение видового состава возбудителей с помощью ПЦР. Результаты исследования и их обсуждение: у пациенток с хроническими вагинитами репродуктивного возраста, проживающих в условиях крупного промышленного города отмечаются глубокие нарушения взаимоотношений между облигатными и патогенными микроорганизмами, способствует рецидиву патологического процесса. Выводы: использование мультипробиотических препарата с прополисом, который обладает широкими противовирусными и антибактериальными свойствами, содержит бифидо-, лакто-, пропионовокислые бактерии и прополис позволяет эффективно нормализовать показатели влагалищной микрофлоры при хронических вагинитах, сократить сроки лечения и предупредить развитие рецидивов в дальнейшем. Полученные результаты исследования дают нам основания рекомендовать широкое применение мультипробиотических препарата с прополисом женщинам, страдающим хроническими вагинит, не поддающиеся стандартной противовоспалительной терапии.
Ключевые слова: лечение, мультипробиотик, хронический вагинит.
Резниченко Наталья Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии с курсом дерматовенерологии и эстетической медицины ФПО Запорожского государственного медицинского университета
Резниченко Галина Ивановна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерста и гинекологии ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины». Дюдюн Анатолий Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины». [email protected]
Non-specific chronic vaginites in women of the industrial center and ways of their correction
Reznichenko N. Yu., Reznichenko G. I., Dyudyun A. D.
Zaporizhzhia State Medical University State Establishment "Zaporizhzhya Medical Academy of Postgraduate Education of Health Care Ministry of Ukraine"
State institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine»
Insufficient effectiveness of antibacterial and antiinflammatory therapy dictates the need to find new ways of prevention and treatment of chronic recurrent inflammatory diseases of the vagina and cervix in women with the use of new generation multiprobiotics. Objective of the study: evaluation of the effectiveness of the use of a multipropiotic drug with propolis in the treatment of recurrent bacterial vaginitis in women of reproductive age - residents of a large industrial city. Materials and methods of the study: 69 patients aged 18 - 45 years with bacterial vaginitis living in the large industrial city of Zaporizhzhya were observed. The main group consisted of 14 women with inflammatory diseases of the vagina and cervix, who received in the complex treatment of multiprobiotics with propolis 1 dose 1 time a day in the vagina for 5 days. To determine the presence of an infectious agent, microscopic and bacteriological examination of vaginal and cervical canal secretions was performed, the species composition of pathogens was determined by PCR. Results of the study and their discussion. In patients with chronic vaginitis of reproductive age living in the conditions of a large industrial city there are profound disorders of the relationship between obligate and pathogenic microorganisms, which contributes to the recurrence of the pathological process. Conclusions. The use of a multiprobiotic drug with propolis, which has a broad antiviral and antibacterial properties, containing bifido, lacto, propionic acid bacteria and propolis can effectively normalize the vaginal microflora in chronic vaginitis, shorten the development time and treatment. The results of the study give us grounds to recommend the widespread use of a propolis-based multipropiotic drug for women suffering from chronic vaginitis who are not amenable to standard anti-inflammatory therapy. Key words: chronic vaginitis, multiprobiotic, treatment.
1-2 2019 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
