CC BY
33
ЕЭ Р Ч Фокус проблемы
V и информационные
технологии
В.И.КАЛИНИЧЕНКО,
д.э.н., к.т.н., акад. Международной академии информатизации, директор Краснодарского медицинского информационно-вычислительного центра, руководитель отдела информационных технологий и специализированного математического обеспечения Краснодарского краевого научно-исследовательского медицинского центра
НЕОБХОДИМОСТЬ СОЗДАНИЯ ИНТЕГРИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ
Процесс реформирования здравоохранения в условиях рыночной экономики требует радикальных перемен в организации оказания медицинской помощи и способов ее оплаты.
Система финансирования учреждений здравоохранения, существующая в настоящее время, основана на раздельной оплате видов медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями населению. За исключением центральных районных больниц, где ресурсы, виды помощи и финансовые средства сконцентрированы в одном месте, что позволяет оптимально построить систему финансирования, лечебно-профилактические учреждения в городах разобщены и по сути не являются единой системой оказания медицинской помощи.
Финансирование здравоохранения по остаточному принципу при работе учреждений здравоохранения по затратному способу не позволяет сбалансировать потребности медицинских учреждений в ресурсах со спросом населения на те или иные виды медицинской помощи.
Оплата медицинской помощи должна быть основана на интеграции системы финансирования и оказания медицинской помощи. Важнейшие компоненты такой системы приведены в монографии И.М.Шеймана [5]:
♦ переход от раздельного финансирования каждого ЛПУ к финансированию комплекса учреждений на базе «подушевого» норматива в объеме Программы государственных гарантий;
© В.И.Калиниченко, 2004 г.
♦ превращение звена первичной медико-санитарной помощи в частичного фондодержателя с последующими взаиморасчетами с прочими звеньями оказания медицинской помощи;
♦ интеграция источников финансирования по линии ОМС и местных бюджетов;
♦ переход от ретроспективной системы оплаты по фактическому числу пролеченных случаев по твердым тарифам к системе предварительных платежей, размер которых определяется на договорной основе между звеньями оказания медицинской помощи под эгидой финансирующей стороны;
♦ использование смешанного метода оплаты стационарной помощи с акцентом на предварительную систему расчетов («глобальный бюджет» под согласованный объем работ);
♦ использование метода разделения финансовых рисков между финансирующей стороной и звеньями оказания медицинской помощи;
♦ проведение комплекса мероприятий, призванных нейтрализовать потенциальные недостатки схемы фондодержания и метода «глобального бюджета».
Реализация этих идей зависит от того, как конкретно будет построена интегрированная система финансирования и оказания медицинской помощи. Для этого необходимы конкретные методики.
Группой авторов [1, 2, 4, 5] активно пропагандируется применение метода «глобального бюджета» как наиболее прогрессивного в системе оплаты медицинской помощи при реализации Территориаль-
ной программы обязательного медицинского страхования.
Двумя приоритетными задачами объявляются «ресурсосбережение» и «предсказуемость затрат» («макроэффективность»), причем в аспекте односторонних интересов плательщика.
Можно согласиться со многими критическими замечаниями, высказанными авторами проекта в отношении недостатков, сдерживающих проявление преимуществ системы ОМС как основного направления реформирования здравоохранения. Вместе с тем предложения, выдвигаемые ими в качестве альтернативы, вызывают целый ряд вопросов и возражений.
Неправомерной представляется попытка авторов проекта придать страховщикам функции органа управления здравоохранением. Так, ими в упрек существующей системе ставится то, что страховщики «не занимаются планированием объемов медицинской помощи, в их деятельности слабо прослеживается линия на оптимизацию структуры оказания медицинской помощи и повышение эффективности использования ресурсов с применением современных методов управления потоками пациентов и финансовых средств (методов управляемой медицинской помощи)».
Сознательно прогнозируя (в результате соблюдения основных принципов «макроэффективности» и «ресурсосбережения») рост дефицита медицинской помощи, авторы предлагают страховщикам обеспечивать такие функции, как распределение талонов и квот на госпитализацию и на дорогостоящие виды медицинской помощи, формирование в связи с этим очередей пациентов.
Кроме того, из предлагаемых авторами подходов неизбежно вытекает бесправное и полностью зависимое от воли страховщиков экономическое положение медицинских организаций - исполнителей медицинских услуг. Особенно очевидно это, например, в балльной системе, где все реестры на медицинские услуги по муниципальному образованию, предъявленные за период, суммируются и сравниваются с плановым объемом финансирования. Если фактическая сумма больше запланированной, то рассчитывается коэффициент превышения, на который делится сумма по каждому реестру. При этом получается, например, что если некоторые медицинские учреждения города перевыполнят план, то страда-
ют не только они сами, но и все другие. Кроме того, чтобы создать у поликлиники стимулы для снижения затрат на стационарную помощь, рекомендуется проводить оплату реестров на стационарозаме-щающие виды в полном объеме только в том случае, если не превышены плановые расходы поликлиники на стационарную помощь.
Такой подход предлагается авторами ради обеспечения принципа «предсказуемости затрат» или «макроэффективности». Предсказуемость своих затрат плательщики (фонды ОМС и страховщики) должны обеспечить иными средствами. Производственные мощности медицинских учреждений в субъекте РФ заранее известны и ограничены. Необходимо не сдерживать, а приветствовать повышение степени их использования, ведь именно в этом и заключается реальная эффективность (если ее понимать как соотношение результата и ресурсов на его достижение). Сеть стационаров должна быть оптимизирована по объему и профильной структуре, но системно, на уровне управленческих решений органов управления здравоохранением территорий.
Нельзя бросать на произвол судьбы медицинские организации, устанавливая им муниципальный заказ, предусматривающий использование и финансирование их мощности лишь наполовину. В существующих экономических, правовых и социально-политических условиях медицинские организации лишены адекватной свободы выбора для изменения характера своей деятельности, особенно в направлении ее коммерциализации.
В проекте явно просматривается тенденция к разрушению зависимости материального благополучия медицинских организаций от показателей результативности собственной деятельности, на которые они могут влиять непосредственно. Фактически игнорируется один из важнейших экономических законов - закон стоимости.
Объявляется неэффективной (с точки зрения «макроэффективности» и «ресурсосбережения») действующая «ретроспективная» система оплаты за фактически выполненные медицинские услуги: «Эта система не имеет механизмов сдерживания затрат, поскольку и стационары, и поликлиники получают средства за фактический объем работ и заинтересованы в увеличении количества оказываемых услуг, что ведет к их перепотреблению.
>
Вр
V и информационные
технологии
гчшш
ЬЛ1
При этом у поликлиники нет стимулов к снижению затрат на стационарную помощь».
Наиболее прогрессивными, по мнению авторов проекта, являются методы предварительной оплаты: для поликлиник - оплата по «подушевому нормативу»; для стационаров - метод «глобального бюджета».
Однако эти методы оплаты очень плохо совместимы с системой обязательного медицинского страхования, по крайней мере, они сочетаются с ней гораздо хуже, чем с бюджетным финансированием.
Метод «глобального бюджета», при котором финансирующая сторона оплачивает медицинской организации заранее согласованный объем и структуру стационарной помощи в «койко-днях», не имеет очевидных преимуществ перед прямым бюджетным финансированием по смете. Последнее организационно даже проще, так как не нуждается в крайне громоздкой надстройке показателей «глобального бюджета». Но для формирования самого «глобального бюджета» необходимы расчеты сметы расходов, тарифов на медицинские услуги и многих других дополнительных показателей.
Принцип, родственный предлагаемой авторами проекта системе оплаты по «подушевому нормативу» (фондодержание), применялся при «новом хозяйственном механизме». Поликлиники, получив финансовые средства не за работу, а на души населения, весьма неохотно будут направлять в стационары на госпитализацию больных, даже явно нуждающихся в ней, ведь за это придется расстаться с частью «своих финансовых ресурсов».
Представляется, что процесс и последствия предполагаемого осуществления метода «глобального бюджета» неприемлемы для здравоохранения России.
Необходимо перейти от принципа содержания ресурсов медицинской организации в «койко-днях» и «посещениях» к оплате за выполненные объемы медицинской помощи надлежащего качества, регламентированные медицинскими технологическими стандартами, и далее к оплате планируемых объемов отдельных видов медицинской помощи (услуг), определяемых рамками государственного (муниципального) заказа, размещаемых на конкурсной основе.
В дополнение приведу не менее важные компоненты интегрированной системы управления меди-
цинской помощью на уровне муниципального образования (территории):
♦ объем видов исследований и лечебных процедур по определенной медицинской технологии определяется в соответствии с минимальным медико-социальным стандартом и ограничивается им только при достижении критериев качества лечения;
♦ объем и качество медицинской помощи по определенной медицинской технологии не должны зависеть от места ее оказания;
♦ уровень качества медицинской помощи не должен зависеть от места проживания пациента;
♦ табель оснащения медицинской организации дает право на получение лицензии на лечение определенной группы заболеваний по конкретным медицинским технологиям;
♦ планирование и финансирование медицинской помощи должны строиться на основе единых методик, правил, норм и нормативов;
♦ расчет стоимости медицинских услуг должен производиться по единой автоматизированной методике;
♦ система оплаты должна нацеливать на интенсификацию использования существующих ресурсов и создание среды, при которой затратно-эффективные технологии нашли бы свое применение;
♦ оптимизация лечебной сети, структуры медицинской помощи и ресурсов здравоохранения должна проводиться под финансовые ресурсы в соответствии с потребностью населения (на основе спроса по обращению) в конкретных видах медицинских услуг.
Проведенный анализ зарубежного и отечественного опыта и результатов научных исследований в области управления медицинской помощью показал значительную разницу в используемых подходах и методах. Если в европейских странах шло эволюционное становление системы регулируемого государством страхования здоровья, в основе которой лежит всеобщность охвата, наличие обязательного минимума медицинских услуг, критериев, норм и стандартов, участие государства в финансировании системы, согласовании тарифов на медицинские услуги, то опыт реформирования отечественного здравоохранения показал скоротечность, противоречивость и непоследовательность в проведении реформ.
Система
«Управление медицинской помощи»
Медико-экономический анализ
Принятие упраленческих решений
Рис. 1. Интегрированная система управления медицинской помощью
Это позволило сделать выводы об отсутствии четкого понятийного аппарата и единой методологии, что привело к необходимости разработки организационно-экономического механизма и интегрированной системы управления медицинской помощью, которая должна включать следующие компоненты:
♦ планирование медицинской помощи по структуре, видам и объемам медицинских услуг в рамках Территориальной программы государственных гарантий;
♦ финансово-экономические расчеты за выполненные медицинские услуги, регламентированные медицинскими технологическими стандартами;
♦ многоуровневую оценку качества оказания медицинской помощи;
♦ управление лекарственным обеспечением;
♦ управление персоналом.
Структурная схема интегрированной системы управления медицинской помощью показана на рис. 1 [3].
В первую очередь необходимо реформировать финансовую систему здравоохранения. Реорганизация системы управления ресурсами здравоохранения (кадры, финансы, материально-техническая база, лечебно-диагностический процесс, система оплаты, обеспечение лекарственными препаратами) должна проводиться с использованием программно-целевого управления на основе формализации медицинских технологий, введения норм и нормативов и внедрения экономико-математических методов управления.
Территориальная программа государственных гарантий должна строиться «снизу вверх»: от планирования медицинской помощи в учреждении здравоохранения к планированию на уровне органа управления здравоохранением муниципального образования (территории) на основе медицинских технологических стандартов, содержащих необходимый объем диагностических исследований, лечебных процедур, ле-
>
Вр
V и информационные
технологии
гчшш
ЬЛ1
карственных препаратов и спроса населения на конкретные медицинские услуги.
Расчет стоимости медицинских услуг должен позволить рассчитать себестоимость непосредственно медицинской технологии (простой и комплексной медицинской услуги), а не койко-дня или посещения, включать все (отдельные) или исключать определенные статьи экономической классификации, подключать алгоритмы адаптации и финансового моделирования в целях оптимизации структуры и объема медицинской помощи под конкретные финансовые ресурсы.
Для расчета стоимости медицинских услуг необходима универсальная методика, позволяющая производить расчеты как для государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, так и для медицинских предприятий.
Универсальная методика должна базироваться на нормативно-затратном принципе, при котором це-нообразующие расходы исчисляются на основании установленных норм и нормативов, и давать возможность рассчитать полную себестоимость медицинских услуг, а как частный случай - производить расчеты по ограниченным статьям расходов в соответствии с методическими рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского страхования по расчету тарифов на оказание стационарной медицинской помощи в системе ОМС.
Финансово-экономические расчеты необходимы для учета объемов выполненных медицинских услуг и анализа спроса населения на конкретные медицинские услуги и должны быть реализованы как претензионно-исковая система, отвечающая всем требованиям при организации любых методов оплаты медицинской помощи.
Система финансово-экономических расчетов должна формировать в выходных отчетах: фактические данные о выполненных медицинских услугах за отчетный период в натуральном и стоимостном выражении с систематизацией по заказчикам и исполнителям; законченные финансовые документы для банка за выполненные медицинские услуги (счета-фактуры, реестры, платежные поручения и другие документы); отчетность о нагрузке на учреждение, подразделение, отделение, врачей.
Система финансово-экономических расчетов должна обеспечить медицинской организации и органу управления здравоохранением:
♦ объективную информацию о планируемых и фактических затратах в соответствии с нормативной базой стандартов медицинских услуг;
♦ мониторинг ценообразования и дифференцированное распределение финансовых затрат по направлениям деятельности учреждения здравоохранения;
♦ расчеты за пролеченного пациента в соответствии с медицинскими стандартами (оплата за медицинскую технологию, а не за количество койко-дней).
На основании анализа спроса должны формироваться предложения по реструктуризации сети муниципального (территориального) здравоохранения и в конечном итоге предложения по обоснованному муниципальному (территориальному)заказу на медицинскую помощь в соответствии с Программой государственных гарантий и финансовыми средствами.
Система должна строиться на единых подходах к экспертизе как для ведомственного контроля со стороны должностных лиц медицинских организаций и органов управления здравоохранением за соблюдением выполнения медицинских технологий лечебно-диагностического процесса, за конечными результатами деятельности организаций, так и для вневедомственного контроля со стороны страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования за соответствием объема и качества оказания медицинской помощи Программе государственных гарантий и объему финансирования организации и межведомственного контроля со стороны экспертных структур, формируемых из представителей органа управления здравоохранением, территориального фонда ОМС, страховых медицинских организаций, медицинских (врачебных) ассоциаций, обществ по защите прав потребителей, и должна позволять:
♦ проводить сплошную (скрининг-экспертиза) и выборочную экспертизу качества оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях;
♦ сформировать нормативные критерии оценки качества;
♦ обеспечить единую систему наложения штрафных санкций для всех медицинских организаций по оценке результатов лечения.
Система должна обеспечить автоматизацию процесса получения достоверных и обоснованных комплексных оценок качества работы медицинской организации и отдельного врача, анализа результатов экспертиз, определения стоимости оказания медицинской помощи для принятия управленческих решений по повышению ее качества в конкретных медицинских организациях.
Управление лекарственным обеспечением в рамках Программы государственных гарантий должно опираться на формулярную систему и «лекарственные стандарты», а также на персонифицированный учет лекарственных препаратов в медицинских организациях.
Особое значение в условиях реформирования здравоохранения имеет управление персоналом. Проблемы в здравоохранении связаны как с недостаточной социальной защищенностью медицинских работников, их низкой заработной платой, так и с несоответствием потребности практического здравоохранения в кадрах, с несовершенством организации и управления кадровой службой от медицинской организации до уровня органа управления здравоохранением субъекта РФ.
Методы работы кадровой службы системы здравоохранения нуждаются в коренном, качественном обновлении. Необходима единая стратегия развития кадровой службы системы здравоохранения, новые подходы в организации ее работы.
Выход видится в достоверной оценке кадрового потенциала отрасли, разработке кадровой политики и работе с персоналом на основе методов оценки руководителей и специалистов, оптимизации коллектива под структуру и объемы медицинской помощи, прогнозируемой на основе спроса населения на медицинские услуги, во внедрении систем автоматизированной аттестации руководителей и специалистов, автоматизированных систем управления кадрами от уровня медицинской организации до уровня муниципального образования (территории).
Интегрированная система управления медицинской помощью разработана на основе системного подхода как методологической ориентации проектирования информационных систем и имеет единую технологию проектирования, разработки и внедрения, обеспечивающую ее эволюционное развитие.
ЛИТЕРАТУРА
1. Исакова Л.Е. Методические рекомендации по системе оплаты медицинской помощи при обязательном медицинском страховании//Методические рекомендации по расчету тарифов на медицинские услуги: Сб. тр. - М., 1992. - С. 105-108.
2. Исакова Л.Е., Закиров А.И., Зелькович Р.М. и др. Разработка и использование новых методов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи: Учеб. пособие//Программа «ЗдравРеформ»: технический отчет. - Марилэнд. - 1996. - 141 с.
3. Калиниченко В.И. Управление медицинской помощью с использованием интегрированных систем: Монография. - Краснодар. - 2001. - 376 с.
4. Методические рекомендации по выбору и организации системы оплаты медицинской помощи при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования/ Под рук. Л.Е.Исакова, И.М.Шейман, С.В.Бабарыкина, Е.А.Ентов, Р.М.Зелько-вич, Н.Н.Лебедева, Т.Н.Макарова, В.Н.Омельченко, С.В.Степанов. - М., 1999. - 102 с.
5. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. - М., 1998. - 336 с.
