CC BY
155
Финансовый менеджмент
ПОДХОДЫ К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ ОПЛАТЫ ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ. ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ
Семинар под таким названием был организован 19 марта 2007 года в Москве руководством Проекта ЕС «Поддержка системы учреждений первичной медицинской помощи на государственном и муниципальном уровнях в РФ» (№2005/1060-69). К участию в нем были приглашены представители территорий, в которых с 2007 года стартовал пилотный проект Минздравсоцразвития России, представители Министерства, независимые эксперты. В своем приветствии к собравшимся директор Департамента развития медицинской помощи и курортного дела МЗСР РФ Галина Чулуевна Махакова выразила надежду, что начавшийся в рамках проекта ЕС цикл семинаров позволит детально ознакомиться с зарубежным опытом разработки систем оплаты труда и критериев эффективности работы медицинского персонала первичного звена. Мы знакомим читателей с наиболее интересными выступлениями участников семинара и ключевыми моментами обсуждения.
Симо Кокко,
профессор Университета г. Тампере, Финляндия
Анализ международного опыта оплаты деятельности поставщиков услуг первичной медицинской помощи (ПМП) позволяет выделить пять альтернатив в организации оказания услуг ПМП: частнопрактикующие врачи с ассистирующим персоналом; частные групповые практики (независимые практикующие врачи, вместе осуществляющие расходы на оборудование и средства обслуживания); медицинские центры (групповые практики, но с возможностью образования юридического лица); государственные медицинские центры; поликлиники.
Но какой бы вариант не использовался, остро возникает вопрос о выборе такой системы оплаты труда, которая бы стимулировала врача работать качественно.
При этом недостатком системы работы с твердым окладом может стать несвоевременное реагирование на пожелания пациентов, длительное время ожидания как записи на прием, так и самого приема врача. В этом случае качество оказываемой медицинской помощи зависит от амбиций и моральных качеств специалистов.
Использование модели «оплата каждой услуги в отдельности» стимулирует вынужденный спрос поставщика (он начинает расширять, ускорять или трансформировать деятельность с целью получения прибыли). Если воздействие таких стимулов контролируется и направляется в нужное русло, то стремление к высокой активности вполне нормально. Контракты обычно основывают на тарифах в соответствии с перечнем различных видов услуг. В стационарах простые списки заме-
Финансовый менеджмент
няются на Группы сходных диагнозов. В поликлиниках и амбулаториях используется простая система (RVBS), основанная на «относительной стоимости» услуги, то есть оценивается количество персонала и оборудования, требуемое для предоставления той или иной услуги. Такая система используется, например, в США, но она предполагает введение внешнего контроля.
Модель подушевого финансирования также имеет свои преимущества и проблемы. Она устраняет вынужденный спрос со стороны поставщика, но может привести к обратному эффекту. Поставщик начнет снижать количество, иногда и качество услуг или затруднять доступ к ним. Выбор пользователя во многом уравновешивает эти тенденции: если пациента не удовлетворяет медицинское обслуживание, он выбирает другого поставщика услуг. Существуют и другие методы внедрения контроля доступности и соблюдения всех директив, но они трудоемки и могут требовать больших затрат. Таким образом, простая модель подушевого финансирования (и только) не может считаться оптимальной системой оплаты. Поэтому широко применяются различные смешанные модели финансирования.
Последним достижением в области финансирования считается фондодержа-ние. В Великобритании в 1990-1998 гг. под ответственность врачей общей практики было передано всего около 20-25% общего бюджета здравоохранения. Врачи общей практики использовали данные средства для приобретения различного рода услуг (диагностики, плановых операций, консультаций и т.п.). Эта система была на пути к трансформированию в «полное» или «100%-ное» фондодер-жание, когда Правительство Блэра избрало несколько иной курс «совместной деятельности». С тех пор модель претерпела множество изменений, но главная идея — сделать систему ПМП управляемой — сохранилась.
Сегодня британская национальная система здравоохранения для управления ПМП начала использовать целевые бонусы и выплаты. При этом цели не всегда выступают единственным основанием, но могут играть важную стимулирующую роль. Примеры целей: медицинское обслуживание всего населения, включая консультирование, проведение вакцинации, диспансеризации; поддержание допустимого в условиях оказываемой медицинской помощи (в соответствии с показателями) соотношения диабетиков и гипертоников; приверженность принципам доказательной медицины.
Предложения по системе оплаты в условиях российских поликлиник можно свести к следующему. Поликлиники как коллективные учреждения могут быть поставлены в рамки контрактных взаимоотношений нового типа, и возмещение расходов может способствовать развитию услуг в направлении поставленных целей. Участковые врачи в данном случае не рассматриваются, так как их профессиональное поле деятельности сильно ограничено и жестко контролируется протоколами. Врачи общей практики, имеющие большую свободу деятельности, должны не только получать финансирование по особым схемам, но и контролироваться более мягкими методами.
Но, по моему мнению, напрямую фондодержание не может быть применено в российских медицинских учреждениях.
Финансовый менеджмент
Г.Ч. Махакова,
директор Департамента развития медицинской помощи и курортного дела М3 СР РФ
В рамках сообщения д-ра Кокко прозвучали две актуальные вещи. Во-первых, все страны, которые финансируют медицинскую помощь из госбюджета, применяют тарифную сетку и определенные виды надбавок. Во-вторых, эти страны не устроили не стимулирующая система оплаты труда и отсутствие мотивации наращивания объемов.
Вы все знаете, что есть врачи, обладающие ограниченным набором профессиональных навыков, а есть исключительно хорошо подготовленные специалисты, но Вы располагаете минимумом возможностей простимулировать работников, имеющих высокий профессиональный потенциал.
В рамках национального проекта нас интересует конечный результат, направленный на качество, развитие профилактической направленности.
И в докладе д-ра Кокко, очевидно, прослеживается движение в сторону оплаты за конкретные услуги и использования подушевого норматива. Безусловно, в чистом виде в системе оплаты труда эти формы существовать не могут, об этом свидетельствует и опыт зарубежных стран, который показал, что оплата за услуги приводит к нерегулируемым расходам на здравоохранение. В большинстве государств, которые сегодня работают по принципу ВОП, подушевая оплата, как правило, категорируется в зависимости от удельного веса здоровых, больных и хронических больных. Здесь тоже есть проблема — врачи не заинтересованы наращивать объем МП и заниматься мониторованием здоровья здоровых людей. Нужна система поощрений. Поэтому в основном используется смешанная система оплата труда.
И.М.Шейман,
заведующий кафедрой государственного управления и экономики общественного сектора Высшей школы экономики, кандидат экономических наук, профессор
Мне хотелось бы более четко определить предмет сегодняшнего обсуждения.
Существуют две формы: оплата медицинской помощи и оплата труда в рамках медицинского учреждения. Я призываю к четкому разделению этих понятий. Для нас актуальна оплата труда в рамках государственного учреждения.
Как распределять деньги, которые поступили в медицинское учреждение?
Симо Кокко:
Абсолютно верно! Необходимо разделять оплату за оказание медицинской помощи и оплату за труд. Международный опыт привел к тому, чтобы платить за индивидуальное обслуживание. Например, в Великобритании обнаружены проблемы, которые не могут быть сведены к работе одного врача, это проблемы команды. Нужно выделять в России такие команды.
Другое предложение для ВОП в России — иметь больше гибкости. ВОП можно дать больше стимулов — должна быть снята жесткая зарегулированность их деятельности. Сейчас появились новые разработки в Дании, там платят годовую оплату за работу с одним пациентом в течение года в соответствии с международными принципами.
Финансовый менеджмент
Т.В.Елманова,
эксперт Проекта, доцент ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Финансовое обеспечение ПМП и способы оплаты труда врачей ПМП в системах здравоохранения стран ЕС различны и зависят от ряда факторов, в первую очередь от систем налогообложения и систем страхования. Способы оплаты труда основываются на соединении различных финансовых механизмов, которые различаются не только на национальном уровне, но могут варьировать внутри одной страны.
Можно выделить три вида существующих систем:
• национальная система здравоохранения, где средства собираются путем налогообложения, как, например, в Дании или Великобритании;
• общественная система здравоохранения (страховая), в которой средства собираются путем сбора обязательных взносов страхования (обычно в зависимости от дохода), как, например, в Бельгии, Италии, Норвегии и Франции;
• частная система страхования, организованная отдельными лицами, страхующими самих себя частным образом, как, например, в случае «избранных» лиц в Нидерландах (40% населения), и выборочных услуг в Бельгии. В Бельгии схемы частного страхования используются для оплаты тех услуг, которые не вошли в схемы национального медицинского страхования.
Единая государственная система здравоохранения присутствует в 9 европейских странах: Дании, Испании, Финляндии, Великобритании, Греции, Италии, Ирландии, Португалии и Швеции. При этом в Италии, Греции, Испании и Великобритании используются также средства медицинского страхования. В Австрии, Бельгии, Франции и Люксембурге финансирование осуществляется через систему социального страхования, которое распространяется на все население. В Нидерландах им охвачено 70% населения, в Германии 85% населения охвачено обязательным страхованием.
В настоящее время система медицинского страхования введена в 25 странах, в которых проживают около 1 млрд. человек, что составляет почти 18% населения земного шара.
Национальные системы оплаты труда врачей ПМП неразрывно связаны со сложившимися системами оплаты услуг. Оплата медицинских услуг может осуществляться центральным фондом либо напрямую, либо косвенно — путем возмещения затрат пациентов, оплачивающих услуги врачей. Возмещение затрат может быть частичным или полным. Схемы частичного возмещения позволяют осуществлять финансовое влияние на трансакции между врачом и пациентом. Частичное возмещение затрат (софинансирование) может выступать в трех формах:
• «сострахование», когда пациент выплачивает оговоренный процент от стоимости страхового взноса;
• «сооплата», когда пациент выплачивает фиксированную сумму на единицу услуг (за консультацию, за выписанный рецепт);
• в подлежащей «вычету» форме, согласно которой пациент оплачивает все затраты до определенного уровня, обычно в зависимости от уровня дохода.
Размер соплатежа за фактически оказанные услуги в виде определённой доли стоимости услуги или фиксированной ставки устанавливает государство (например, в Германии с 2004 г. соплатёж за оказанную амбулаторную помощь равен 10 €).
Считается, что схемы софинансирования сокращают чрезмерное использование медицинских услуг по незначительным проблемам.
Но есть также данные, что такие меры не предотвращают чрезмерное использование медицинских услуг. Схемы софинансирования могут наиболее сильно повлиять на группы населения с низким уровнем доходов и в определенном смысле ограничить доступность медицинской помощи.
Финансовый менеджмент
Существующие в странах ЕС механизмы оплаты услуг и оплаты труда в ПМП можно систематизировать следующим образом:
• оплата, основанная на единицах услуг, — гонорарный метод оплаты (Бельгия, Франция, Германия и США);
• оплата, основанная на единицах населения, — подушевая оплата (Нидерланды, Италия и Великобритания);
• оплата, основанная на единицах времени, — фиксированная заработная плата, контрактное соглашение, где оплата осуществляется по отработанным часам (Финляндия, Швеция и Норвегия).
В большинстве стран присутствуют элементы более чем трех механизмов оплаты труда врачей ПМП. Например, в Австрии и Дании это смешанная система подушевой оплаты и оплаты за услуги; в Великобритании за некоторые виды услуг выплачиваются гонорары и существует базовое содержание на врачебную практику. Доход практики складывается из подушевой оплаты (60%), гонорарной оплаты (25%) и прямых государственных субсидий (15%). Субсидии покрывают около 70% расходов ОВП на хозяйственные нужды (аренда, коммунальные платежи и т.д.), оплату вспомогательного персонала, приобретение компьютеров, программного обеспечения, доступ в Internet и др., а также повышение квалификации врачей и персонала.
____________________________Оплата труда врачей в Великобритании
В Великобритании все три элемента оплаты регулируются соглашением между врачебной ассоциацией и Министерством здравоохранения. Устанавливаются базовые ставки зарплатыы, ставка подушевого норматива, размеры субсидий, тарифыы на отдельные услуги. Британский ВОП получает оплату по гонорарной схеме: за услуги по планированию семьи, за услуги по родовспоможению, освидетельствование состояния здоровья отдельных категорий населения (водители транспорта, полицейские и т.д.), за профилактические осмотры вновь прикрепившихся пациентов, за посещение лиц преклонного возраста на дому, за просветительскую работу (90% ВОП получают гонорары), за консультации по вопросам профилактики заболеваний и др.
Отдельно оплачивается профилактическая работа по оценке состояния здоровья детей до 5 лет, работа по иммунопрофилактике (вакцинации) детей до 2 лет. Предусмотрено снижение ставки оплаты за уменьшение охвата профилактическими осмотрами детей.
Офисы врачей общей практики в Великобритании являются фондодержателями и вступают в договорные отношения со стационарами и специалистами амбулаторного звена, рассчитываясь с ними за оказанные медицинские услуги.
Великобритания демонстрирует осторожный и взвешенный подход к реформе бюджетной медицины и внедрению новых механизмов на практике, учитывая традиционную привязанность британцев к существующей системе. Это подтверждается данными социологических опросов.
Современная тенденция развития британского здравоохранения отражает официальный курс на преимущественное внимание к первичному медицинскому обслуживанию и помощи на дому.
Оплата медицинских расходов в Великобритании осуществляется следующим образом: через национальную систему здравоохранения (85%) и за счёт частных источников через прямую оплату медицинских услуг и страхование здоровья (15%).
Финансовый менеджмент
Оплата медицинской помощи в Германии
В конце 90-х гг. XX в. уровень медицинской помощи в ФРГ был самым высоким в •j Европе, причем более 95% населения получали эту помощь за счет больничных касс, то есть учреждений ОМС. В то же время нагрузка на систему финансирования все увеличивалась, и постепенно у больничных касс стал формироваться дефицит средств.
Ситуация в здравоохранении резко изменилась с приходом к власти социалистов. Федеральным законом о реформе здравоохранения Германии (2000) была введена новая система финансирования госпитальных медицинских услуг на основании диагностических родственных групп (ДРГ) — Diagnosis Related Groups — классификации, в основу которой положены диагностические группы.
Федеральный союз попечителей больничных учреждений Германии создал немецкое госпитальное общество, основной задачей которого стала помощь больницам при введении системы ДРГ.
В настоящее время финансирование здравоохранения Германии складывается из обязательных страховых взносов (75%), налогов (10%), премий по добровольному страхованию (10%), платных услуг (5%).
Обязательному медицинскому страхованию подлежат все лица наемного труда, крестьяне, студенты, безработные, дети до 18 лет. Пенсионеры и члены семьи страхуются в зависимости от размера месячного дохода. Взносы уплачивают и застрахованные, и работодатели — принцип «сострахования». Размер взносов пропорционален доходам (6,78% от заработной платы для тех и других).
Работодатель переводит в больничную кассу общий взнос по социальному страхованию, который включает долю работников из заработной платы, долю работодателя, взносы по пенсионному страхованию, взносы страхования по безработице.
Основным методом оплаты труда врачей ПМП в Германии является гонорарный метод — оплата, основанная на единицах услуг.
Гонорарный метод оплаты (оплата за услугу) нацеливает врачей на более дорогие методы лечения и затягивание лечебно-диагностического процесса, так как каждое посещение и процедура дают врачу доход.
Отрицательным моментом является отсутствие заинтересованности врача в профилактической работе, так как это приведёт в перспективе к уменьшению объёма оказываемых услуг.
Оплата медицинской помощи во Франции
Во Франции ведущим финансовым механизмом выступает система ОМС. ^ Важное направление реформы здравоохранения — усиление роли касс медицинского страхования (КМС) в управлении бюджетными ресурсами. В последние годы отмечался рост дефицита Национальной КМС, который в 2004 году составил 13 млрд €.
Закон «О медицинском страховании» (2004) ввёл институт лечащего врача как одно из значимых направлений реформы медицинского страхования. Каждый житель страны по своему желанию может выбирать врача, который будет оказывать ПМП, определять необходимость консультаций у врачей-специалистов.
Пациент сохранит право обращаться к любому специалисту напрямую.
Но при этом компенсация расходов за консультацию уменьшится на 5—10%, а стоимость консультации врача-специалиста увеличится с 25 до 32 €.
г ~\
Менеджер
здравоохранения *
Финансовый менеджмент
Кроме того, в данном случае врач может увеличить тариф медицинской услуги до 30%. К ряду специалистов: педиатрам, офтальмологам, гинекологам, по отдельным показаниям будет гарантирован «специфический доступ», освобождающий пациентов от упомянутых санкций.
КМС рассылают потенциальным пациентам списки для выбора лечащего врача. Прогнозируется, что в подавляющем большинстве случаев ими окажутся врачи общей практики, а врачей-специалистов будут выбирать главным образом пациенты с хроническими заболеваниями (диабет, астма и т. п.). По последним данным, из 40 млн. жителей Франции, имеющих социальную страховку, около 2 млн. уже сделали свой выбор.
При системе подушевой оплаты врачи ПМП выполняют роль фильтра в доступе пациентов к стационарной помощи и специалистам. В отличие от гонорарного метода, подушевое финансирование не предполагает обработку счетов за каждую оказанную услугу. В этом его несомненное достоинство для страховщиков. Также снижаются расходы на проведение расчетов (проверка счетов и т.д.).
Положительным моментом подушевого способаоплатытруда можно считать сдерживание роста расходов на медицинскую помощь, так как врачи не заинтересованы в увеличении числа посещений, обследований и консультаций. Следовательно, появляются стимулы к профилактике заболеваний.
В условиях конкуренции врачей данный метод создаёт стимул к привлечению как можно больше пациентов.
При свободном выборе врача лучшие из них быстро достигнут максимально возможного размера практики, за пределом которого они либо ничего не получают, либо оплачиваются по пониженным нормативам.
Существенным недостатком метода является слабая заинтересованность врача в том, чтобы брать на себя более значительный объем медицинской помощи (при набранном контингенте). Оказание большего числа услуг не приведет к росту дохода; на деле увеличение числа услуг приведёт к большим временным затратам врача, но не увеличит доход. Поэтому целесообразно сочетать подушевой метод оплаты труда с гонорарным.
Фиксированная заработная плата распространена в национальных системам здравоохранения, которые непосредственно нанимают врачей ПМП. В этой группе имеются несколько стран (Дания, Италия, Великобритания), где врачи ПМП получают оплату также по подушевому принципу (фондодержание в Великобритании) и гонорарному (смешанные модели).
Системы оплаты труда врачей со ссылкой на время делятся на две группы: ретроспективный вид оплаты (в основе плата за услугу) и перспективный вид оплаты — предполагаемая оплата за период, охватываемый соглашением, или общее вознаграждение, известное заранее (зарплата). Перспективная виды оплат стимулируют врачей к контролю за расходами и внедрению более экономичного и рационального стиля врачебной практики с профилактической направленностью. Но могут вести к отказу от «невыгодных» (наиболее больных) пациентов.
Кто определяет уровень гонорара?
• Сами врачи — так называемое «свободное назначение гонорара« (используется 25% врачей во Франции).
• Определяется путём переговоров между представителями врачей и страховщи-ками-покупателями: устанавливаются пределы общих расходов (жёсткая система) или могут применяться коррективы общих расходов (свободная система).
• Определяется центральным учреждением. В этом случае уровень дохода и его оценка могут зависеть от стажа работы, квалификации или могут определяться результативностью лечения.
'Менеджер
\ здравоохранения
Финансовый менеджмент
ФРАГМЕНТ ДИСКУССИИ:
Без разработки общих принципов организации системы оплаты труда в отрасли нельзя передавать решение этих вопросов на уровень территорий, у нас для этого нет ни научных, ни методических ресурсов .
Мнение представителя субъекта РФ
В период реформы системы ОМС предлагались 89 региональных моделей ОМС, теперь будут 88 моделей систем оплаты труда? А.В.Короткова, заместитель директора ЦНИИОИЗ Росздрава
Когда субъекты заявлялись на проведение пилотного проекта, они должны были осознавать, какие инициативы мы ожидаем от них. Мы делегируем право субъектам РФ принять закон или иной нормативный акт. Директивы Минздравсоц-развития носят лишь рекомендательный характер.
Ю.Е.Михеева, заместитель начальника отдела Департамента развития медицинской помощи и курортного дела
Есть опасность, что Вы придете к ситуации Великобритании. Они внедрили систему, не оценив, в какую сумму она выльется. Доктора получали большие деньги, а вот те, кто платили, мечтают теперь ее ограничить.
Симо Кокко, международный эксперт Проекта
И.М.Шейман:
С разделением полномочий фрагментация видов медицинской помощи резко повысилась. Мы не можем врача первичного звена поощрить за то, что он рано выявил туберкулез, потому что это — муниципальные деньги. И таких примеров можно привести много.
Только в ОМС снимаются эти перегородки. Если мы не соберем деньги в одну кучку, ничего не получится.
Следующий вопрос: «Как эти деньги раздавать?» Накоплен большой опыт, например, в Кемеровской области. Основная идея — систематический анализ трех групп показателей:
• показатели, влияющие на конечные управляемые результаты;
• процессные показатели (текущая деятельность ЛПУ);
• группа показателей, отражающих вклад первичного звена в общую результативность здравоохранения (частота вызовов скорой медицинской помощи, объем госпитализации, частота направлений от участкового врача к узкому специалисту).
Второй ключевой вопрос: «Из каких денег платит?» Парадоксально, но на первом этапе, когда регионы только начинают эту работу, вопрос оплаты — не первостепенный вопрос. Главное, что врачи начинают оценивать работу друг друга — идет самооценка. Само обсуждение показателей заметно влияло на конечный результат. Не паникуйте на этом этапе из-за отсутствия денег!
Финансовый менеджмент
М.Д.Дуганов,
заместитель начальника Департамента здравоохранения Вологодской области
Не приведет ли формирование системы из 5 групп базовых окладов к изменению нормирования труда и всех штатных расписаний? В настоящее время должности, входящие в штатные расписания, тарифицируются по ЕТС. При введении базовых окладов предполагается более укрупненный подход к тарификации, а, значит, и к количеству должностей, так как сам фонд оплаты труда резко изменяться не будет. В настоящее время работник, тарифицируясь по ЕТС , подрабатывает, то есть расширяет объем своей работы (1,25; 1,5 ставки), и он сознает, что выполняет полторы нормы за счет увеличения интенсивности труда либо за счет увеличения продолжительности рабочего времени. При введении базового оклада для работника он будет ассоциироваться как основная заработная плата за ту норму времени, по которой он ранее тарифицировался по ЕТС. Работник будет претендовать на дополнительную оплату уже сверх базового оклада. При отсутствии дополнительных финансовых средств возникнет необходимость пересматривать нормы труда. А это очень сложно, особенно в регионах, где нет научных институтов для проведения хронометража.
А.В.Кротов,
заместитель директора Департамента развития медицинской помощи и курортного дела
Мы изначально исходим, что медицинское учреждение должно предоставить услугу определенного качества, а врач должен иметь определенную квалификацию.
М.Д.Дуганов:
К сожалению, мы сегодня рассчитываем услуги от штатного расписания. А штатное расписание состоит из должностей. Мы формируем оплату за услуги, но цена за услугу формируется от нормирования труда.
Л.А. Сунгатуллина,
заместитель директора по экономике Департамента здравоохранения Тюменской области
Первое, что мы сделали в регионе, перевели муниципальные районные больницы в статус государственных. То есть сегодня первичную медицинскую помощь в регионе оказывают государственные учреждения. Затем осуществили переход на одноканальную систему финансирования.
На следующем этапе мы сократили коечный фонд и ушли от совместительства (сейчас он у нас 1,09). Ушли от тарифной сетки. На сегодня зарплата формируется руководителем, система оплата труда сформирована в каждом ЛПУ и включает базовый оклад плюс стимулирующие выплаты.
Финансовый менеджмент
М.Д.Дуганов:
Вы фактически пересмотрели нормативы оплаты труда, но при этом значительно увеличили фонд оплаты труда. Мы готовы работать в таком же ключе. Но у нас пока нет такого стимулирующего фонда.
И.М.Сон,
д.м.н., проф., заместитель директора по науке ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава»
Первичная медико-санитарная помощь в России не есть западный эквивалент общеврачебной практики. Российская система ПМСП очень многокомпонентна. В России нет единого учреждения, на которое можно было бы возложить оказание всей первичной медицинской помощи.
ПМСП оказывают различные учреждения муниципальной системы здравоохранения: районные (в том числе центральные), городские поликлиники, детские городские поликлиники, центры общей врачебной (семейной) практики, амбулатории, женские консультации.
Это же касается и медицинских работников. ПМСП оказывают терапевты участковые (34тыс.), педиатры участковые (26 тыс.), врачи общей практики (семейные врачи) (5тыс.), акушеры-гинекологи. В зарубежных же странах первичную медицинскую помощь оказывает один специалист, поэтому там легче разработать эффективную систему оплаты труда.
В России различается и рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала и структура рабочего времени врача. Так, врач в амбулаторно-поликлиническом учреждении на прием пациентов в связи с заболеванием и другими причинами тратит 75% рабочего времени, на мероприятия по диспансерному наблюдению за пациентами, состоящими на учете, — 5%, на профилактические осмотры — 10%. Иная структура рабочего времени у врача общей практики: на плановый прием пациентов уходит 50% рабочего времени, на неотложную помощь и лечебно-диагностические мероприятия в условиях стационарозамещающих технологий — 40%, на профилактические мероприятия и участие в работе службы первичной медико-санитарной помощи — 10%. Очевидно, что критерии оплаты труда у них должны быть разными.
Система контроля качества работы по оказанию первичной помощи основана на модели конечных результатов. Практика показывает, что число и набор показателей всегда являются предметом дискуссий, а из всех групп индикаторов только индикаторы качества могут быть достигнуты индивидуально.
В регионах идет большая творческая работа по разработке различных индикаторов конечных результатов оказания ПМСП на уровне субъекта Федерации, района и т.д. и алгоритмов дифференциальной оценки сложности терапевтического участка, которые систематизируются и анализируются в ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава».
t t t t
Финансовый менеджмент
Модели конечных результатов:
Индикаторы качества текущей деятельности (выявление социально значимой патологии, больных в запущенных стадиях различных заболеваний и т.д.). Индикаторы реструктуризации (уровень госпитализаций, число вызовов СМП и т.д.).
Индикаторы конечных результатов (детская смертность, инвалидиза-ция и т.д.).
Индикаторы конечных результатов оказания ПМСП на уровне субъекта Федерации, района и т.д: Материнская смертность. Младенческая смертность. Детская смертность. Первичная инвалидность среди детей.
Охват профилактическими осмотрами (в совокупности все группы). Удельный вес получивших инвалидность от болезней, характеризующихся повышенным артериальным давлением.
Число обоснованных жалоб от населения на качество медицинской помощи, поступивших в территориальный орган управления здравоохранением.
Модели конечных результатов: поликлиника, ВОП
❖ Выполнение функции врачебной должности.
❖ Диспансеризация населения и организация школ здоровья для больных сахарным диабетом, бронхиальной астмой, артериальной гипертонией, инфарктом миокарда (и т.д.).
❖ Профилактическая работа (выполнение плана профилактических прививок, охват населения флюорографическими осмотрами).
❖ Сокращение числа вызовов скорой медицинской помощи от нормативных показателей.
❖ Отсутствие запушенных случаев онкопатологии.
❖ Отсутствие запушенных случаев туберкулеза.
❖ Отсутствие случаев несвоевременной госпитализации, приводящей к ухудшению состояния больного или развитию осложнений.
❖ Отсутствие случаев
осложнений, наступивших по вине медицинского работника.
❖ Отсутствие случаев
направления на госпитализацию плановых больных без обследования.
❖ Отсутствие обоснованных жалоб пациента.
❖ Отсутствие случаев некачественного оформления медицинской документации, нарушения санэпидре-жима на основании актов ЦГСЭН или комиссии ЛПУ.
Индикаторы реструктуризации — уровень учреждения:
Заболеваемость болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением.
Удельный вес пациентов, страдающих сахарным диабетом, госпитализированных в стационар, среди всех состоящих на учете. Удельный вес пациентов, страдающих сахарным диабетом, перенесших ампутацию в результате осложнения основного заболевания.
Удельный вес пациентов, страдающих бронхиальной астмой, госпитализированных в стационар. Удельный вес пациентов, умерших от заболеваний органов пищеварения Удельный вес умерших от болезней мочеполовой системы.
Удельный вес умерших от инфаркта миокарда.
Индикаторы качества текущей деятельности медперсонала первичного звена:
Удельный вес умерших детей до года от кишечных инфекций.
Удельный вес детей, привитых вакцинами от различных заболеваний. Удельный вес детей, получивших трехкратную вакцинацию против вирусного гепатита В.
'Менеджер
\ здравоохранения
Финансовый менеджмент
Процент больных злокачественными новообразованиями, выявленных при профосмотрах.
Удельный вес больных злокачественными новообразованиями 3 и 4 стадии из числа больных с впервые установленным диагнозом. Удельный вес больных активным туберкулезом, выявленных профосмотрами.
Удельный вес больных взятых на учет с впервые выявленным диагнозом ИППП в анонимном кабинете. Удельный вес больных туберкулезом, умерших до года наблюдения, среди всех впервые выявленных живых.
Оценочные критерии работы ВОП:
❖ Выполнение финансового плана госпитализации.
❖ Выполнение финансового плана вызовов скорой помощи.
❖ Выполнение финансового плана направлений на внешние услуги.
❖ Обоснованность направлений к врачам-специа-листам.
❖ Количество принятых больных по смежным специальностям.
❖ Диспансеризация.
❖ Осмотр женщин фертильного возраста.
❖ Направление в смотровые кабинеты.
❖ Обоснованные жалобы.
Модели конечных результатов (МКР) работы врача общей практики (семейного врача):
Уровень госпитализации на 1000 жителей. Удельный вес запущенных случаев онкологических заболеваний видимых локализаций.
Удельный вес постановки на учет беременных женщин до 12 недель. Удельный вес грудного вскармливания.
Охват вакцинацией детей и взрослых.
Процент больных сахарным диабетом, посещающих школу для пациентов. Процент больных бронхиальной астмой, посещающих школу для пациентов. Уровень вызовов скорой помощи на 1000 населения. Уровень заболеваемости инсультами на 1000 населения.
Удельный вес направления больных на консультации к узким специалистам. Охват периодическими осмотрами подлежащих категорий.
Экономические санкции к остаточному доходу (налагает внутриведомственная комиссия):
❖ Неполный охват «Д» наблюдением и отсутствие школ здоровья для больных сахарным диабетом, бронхиальной астмой,
артериальной гипертонией — 5% от средств остаточного дохода.
❖ Неполный охват больных профилактическими мероприятиями: флюорография, иммунопрофилактика, санпросвет-работа — 5%.
❖ Превышение уровня вызовов скорой медицинской помощи — 5%.
❖ Запущенные случаи онкопатологии (по вине ЛПУ, ВОП), за каждый случай — 10%.
❖ Случаи tbc в фазе распада (по вине ЛПУ, ВОП), за каждый случай — 10%.
❖ Несвоевременная госпитализация, приведшая к ухудшению состояния больного, развитию осложнений — 50% остаточного дохода.
❖ Обоснованные жалобы пациента — 50% остаточного дохода.
❖ Смерть по вине медицинского работника — 100% остаточного дохода.
Параметры коэффициентов сложности врачебных участков:
Численность финансируемого населения. Отдаленность, этажность, протяженность. Численность льготной категории населения. Число организаций.
Число больных, состоящих на диспансерном учете.
Финансовый менеджмент
Базовые показатели, характеризующие деятельность ОВП
Показатели реструктуризации медицинской помощи Показатели текущей деятельности ВОП Показатели конечных результатов работы ВОП Показатели дефектов
1. Уровень госпитализации на учете ВОП 1. Удельный вес беременных, поступающих под наблюдение ВОП в срок до 12 недель беременности 1. Уровень первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста 1. Число онкологических больных с заболеваниями видимых локализаций, выявленных в 3-4 клинических стадиях
2. Частота вызовов СМП 2. Охват вакцинацией 2. Число лиц, умерших на дому от болезней системы кровообращения в возрасте до 60 лет 2. Заболеваемость дифтерией
3. Удельный вес посещений прикрепленного населения к узким специалистам 3. Удельный вес профилактических посещений. 3. Нарушение сан-эпидрежима
4. Жалобы
И.М. Шейман:
В модели конечных результатов должна учитываться результативность ПМСП. Мне понравилась Ваша концептуальная постановка: нас трудно сравнивать с западной практикой, у нас существуют два сектора — участковый врач и узкие специалисты. Поэтому следует обсуждать мотивацию для каждого из этих двух секторов и по-разному оценивать участкового врача и специалиста. Нам нужно, чтобы участковый врач брал на себя больше функций врача-специалиста. Если это так, то оценивать его работу по посещаемости неправильно. Сегодня же узкие специалисты консультируют не пациентов, а врача первичного звена. Поэтому на данном этапе у нас есть потребность поощрять увеличение посещаемости узких специалистов. Следовательно, оплата участкового врача должна иметь в основе
Сегодня же узкие специалисты консультируют не пациентов, а врача первичного звена. Поэтому на данном этапе у нас есть потребность поощрять увеличение посещаемости узких специалистов. Следовательно, оплата участкового врача должна иметь в основе подушевой принцип плюс систему показателей, а специалиста нужно оплачивать по посещаемости.
'Менеджер
\ здравоохранения
Финансовый менеджмент
подушевой принцип плюс систему показателей, а специалиста нужно оплачивать по посещаемости. Возможно, целесообразно ввести балльную систему, как это было сделано в Московской области (если слишком много отдельных услуг, то цена одного балла снижается).
Если мы с этим согласимся, то для аналитического учета в поликлиниках разумно делить бюджет на две части: для участковых врачей и для специалистов. При этом доля участковых врачей должна повышаться, то есть нужно платить за приближение к модели врача общей практики.
Непременно встанет вопрос об индивидуализации показателей. При разработке общих схем следует оставить люфт для индивидуальных показателей.
М.Д.Дуганов:
При переходе на чисто подушевое финансирование непременно возникает проблема необоснованного уменьшения количества приемов со стороны врача, поскольку уменьшения финансирования при этом не происходит. Поэтому лучше сочетать подушевое финансирование с учетом объемов внутри учреждения и установления нижней допустимой границы недовыполнения плана.
В рамках подушевого финансирования очень важно отработать механизм направления пациента к узким специалистам и на параклинические исследования только при направлении от участкового врача, иначе возможен бесконтрольный рост объемов с их стороны.
И.М.Шейман:
Если не сделать первичного врача привратником (диспетчером), то на фондодержании нужно поставить крест. Фондодержа-ние предполагает, что часть финансовых рисков поликлиника берет на себя. Конечно, некоторые нозологии из фондодержания нужно изъять (онкологию, например). Нужно брать в фондодержание очень ограниченную часть денег, как в Великобритании, и усиливать роль страховщика, на которого следует возложить всю аналитику, потому что самим не подсчитать.
А.Л.Педде,
д.э.н., профессор кафедры труда и социальной политики, РАГС при Президенте РФ
Предположим, настанут времена, когда врача и поликлинику будут выбирать пациенты. Что мы будем делать, если этого врача пациенты не выберут? Мы его прикрепим? И у врача с пациентом будут отношения «приклепленного к приклепленному»?
А кто определяет обоснованность жалоб сейчас и кто будет определять в дальнейшем? Кто разбирается в обоснованности жалоб? В Тюмени мне главврач рассказала, что все описания случаев, где было написано «врачебная ошибка», передали в суд. Оплата врача и оплата деятельности учреждения — разные вещи. Во главу угла нужно ставить деятельность собственно врача, а не деятельность учреждения.
Финансовый менеджмент
Л.А. Чужикова,
начальник отдела финансирования и социально-экономического развития Управления здравоохранения Белгородской области
В Белгородской области уже работает отраслевая система оплаты труда, которую мы разработали сами. У нас разделены участковые врачи и специалисты. Есть наблюдательные советы, возглавляемые главой муниципальных поселений. Они определяют критерии: частота вызовов скорой помощи, уровень госпитализации. На уровне первичного звена главное — не довести больного до стационара, поэтому используем показатель уровня госпитализации. Узким специалистам оставили оплату по посещениям.
Фонд заработной платы мы планируем на физическое лицо, определяем норматив для доктора. В Постановлении указали, что эти коэффициенты индексируются.
Вся отраслевая система оплаты труда направлена на повышение качества. Сегодня базовый оклад для участкового врача составляет 3 тыс. руб., для среднего медицинского персонала — 2120 руб. Базовая часть в заработной плате составляет для участкового врача 40%, 60% — дополнительной оплаты идет за счет коэффициентов к этому окладу. Используются коэффициенты: «вредные условия», «за праздничные дни», «категория», «ученая степень», «образование», «дополнительные услуги», «качество» (без ограничений). Хирургам производим оплату с учетом сложности операций. Заместителям и заведующим отделениями — по коэффициентам управления (как сработало структурное подразделение). Главному врачу выставляем коэффициенты по средней зарплате персонала, чтобы он был заинтересован в ее повышении.
Мы закрепили как обязательное требование направление к узкому специалисту только через терапевта.
М.Д. Дуганов:
□ чень важный вопрос: «С какого минимального уровня зарплаты можно реализовать стимулирование оплаты труда?» Сейчас среди врачей любые добавки к зарплате воспринимаются как покрытие «задолженности государства» за прошлые годы недофинансирования. Простое увеличение размера оплаты труда не дает ожидаемого результата по улучшению качества. Нужны показатели конечных результатов и установление выплат из стимулирующего фонда на достижение этих показателей, а не просто рост заработной платы.
Простое увеличение размера оплаты труда не дает ожидаемого результата по улучшению качества. Нужны показатели конечных результатов и установление выплат из стимулирующего фонда на достижение этих показателей, а не просто рост заработной платы.
'Менеджер
\ здравоохранения
Финансовый менеджмент
И.М. Шейман:
Я вспоминаю время, когда мы реально могли стимулировать труд врача на 20-30 руб. И врачи бились за 10 руб., потому что это — их репутация. Врачу важно понимать, что он стоит больше, чем коллега, и это даст ему вполне определенные доходы. Нельзя все сводить к деньгам. В начале мы ранжируем врачей. Много или мало должно быть показателей деятельности врача первичного звена? В Великобритании их 225.
Сегодня участковых врачей у нас называют «ОРЗ-ондами». Понятно, что и по диплому и юридически эту работу может выполнять фельдшер, так как он успешно ее выполняет, когда работает в ФАПе. У терапевта не хватает времени заниматься гепатитами, заболеваниями органов дыхания и т.д.
М.М.Фомин,
заместитель председателя Комитета здравоохранения Ленинградской области
На протяжении уже многих лет в Ленинградской области ведутся работы над интенсивными методами воздействия на медицинский персонал: новый хозяйственный механизм, различные коллективные формы работы. Все это сначала давало эффект.
Сегодня участковых врачей у нас называют «ОРЗ-ондами». Понятно, что и по диплому, и юридически эту работу может выполнять фельдшер, так как он успешно ее выполняет, когда работает в ФАПе. У терапевта не хватает времени заниматься гепатитами, заболеваниями органов дыхания и т.д. Известно, что в основном население умирает на дому: хронические больные; люди, перенесшие тяжелые операции, именно в этом заложены резервы повышения качества МП.
Сегодняшняя медсестра — специалист со средним медицинским образованием, которая может выполнять существенно более высококвалифицированную работу, чем поставить градусник и рецепт распечатать. Эти резервы увязываются с основной темой нашего обсуждения.
Менеджщ
здравоохранения ,
Финансовый менеджмент
Назрела необходимость введения доврачебных приемов. Сегодня мы не имеем клинико-экономических стандартов их проведения, не знаем, как оплатить труд медицинских работников, выполняющих такие приемы.
Т.П.Кремнева,
заместитель председателя Департамента здравоохранения администрации г.Липецка
Если темой сегодняшнего обсуждения была проблема перехода от стационарной к более дешевой первичной медицинской помощи, то нужно было бы обсудить и вопросы организации дневных стационаров, кабинетов скорой неотложной медицинской помощи, стационаров на дому.
В Липецкой области мы создали Центр амбулаторной хирургии. После полосной операции хотелось бы хотя бы сутки держать больного в стационаре — не можем добиться оплаты. Не прозвучало, что при одноканальной системе финансирования неясно, как оплачивать профилактическую составляющую работы врача. Наши финансовые органы не имеют ответа на этот вопрос.
Назрела необходимость введения доврачебных приемов. Сегодня мы не имеем клинико-экономических стандартов их проведения, не знаем, как оплатить труд медицинских работников, выполняющих такие приемы.
Мы провели опрос главных врачей с целью выяснить, какой минимально необходимый размер стимулирующего фонда необходим для осуществления управленческих решений и повышения качества медицинской помощи. Оказалось, в среднем 12% от тарификации.
М.Д.Дуганов:
Мы работаем на базе ЕТС, но принятые организационные решения позволили ввести надбавки персоналу общеврачебных практик и поднять зарплату врачей до 20-28 тыс. рублей (при 200%-ной надбавке). Приняты отдельные решения по туберкулезным диспансерам: введены доплаты по 10 тыс. руб. врачам, по 5 тыс. руб. медсестрам и по 1 тыс. руб. санитаркам. Цель — привлечь приток молодых кадров. Приняты решения по онкодиспансеру — доплачиваем по 5 тыс. руб. операционным медсестрам.
Мы провели опрос главных врачей с целью выяснить, какой минимально необходимый размер стимулирующего фонда необходим для осуществления управленческих решений и повышения качества медицинской помощи. Оказалось, в среднем 12% от тарификации.
Финансовый менеджмент
И.М.Шейман:
По поводу нормативного оформления спланированных мероприятий ключевым документом в регионах, начавших пилотный проект, должно стать Положение об оплате медицинской помощи. Далее следует разрабатывать Типовое положение на региональном уровне о порядке материального стимулирования. Здесь должен быть задан государственный вектор. Третий документ — Положение о платных медицинских услугах.
Все эти документы необходимо готовить в пакете.
Очевидно, что система оплаты труда, которая будет спланирована в регионе, должна быть ориентирована на источник финансирования. Вспоминаю в этой связи Калужскую область: как закончились деньги Всемирного банка, большая часть наработанного была предана забвению. С самого начала нужно дифференцировать месячные, квартальные, ежегодные финансовые затраты.
Мы еще находимся на том этапе, когда один день пребывания в стационаре в Российской Федерации стоит 10-15 долл. США, в то время как день в стационаре в странах ЕС стоит 200 долл. США, а в США — 1000.
О каком качестве можно говорить при таком уровне финансирования? Перед тем, как серьезно говорить о ресурсосбережении, в российскую систему здравоохранения нужно накачивать много денег!
Можно согласиться, что показателей не должно быть много. То, что уже сегодня делают в Кемерове и Самаре вряд ли позволительно для некоторых других территорий. В этих регионах в течение многих лет накапливался уникальный опыт. Начинать надо, наверное, с 10-12 показателей, постепенно их интегрировать и сокращать. Менять постоянно эти показатели вряд ли целесообразно. Думаю, что для начала система должна быть прозрачной и устойчивой.
То, что связано с пониманием качества медицинской помощи на Западе, когда ставится знак равенства между высоким качеством и экономией ресурсов, в России неприемлемо. Иллюзией, с моей точки зрения, является ожидание, что введение стандартов позволит много сэкономить. Мы еще находимся на том этапе, когда один день пребывания в стационаре в Российской Федерации стоит 10-15 долл. США, в то время, как день в стационаре в странах ЕС стоит 200 долл. США, а в США — 1000. О каком качестве можно говорить при таком уровне финансирования? Перед тем, как серьезно говорить о ресурсосбережении, в российскую систему здравоохранения нужно накачивать много денег!
Подготовила Н.Куракова
