CC BY
31
финансовых, кадровых ресурсов, альтернативных вариантов, разработку целевой программы, мероприятия по ее реализации, контроль и оценку полученных результатов.
Организация управления процессом внедрения ОВП складывается из этапов внедрения, материального, финансового, кадрового и методического обеспечения, мониторинга и включает комплекс конкретных мероприятий.
В разработке программ и планов реформы должны принимать участие непосредственные исполнители, медицинский персонал. К выработке стратегии реформы должны также привлекаться консультанты - профессионалы в области ОВП, необходимо учитывать мнение пациентов, ради которых осуществляется эта реформа.
НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ РАБОТЫ ОБЩЕВРАЧЕБНЫХ ПРАКТИК
Л.Н. Гуров, О.В. Павлова, H.A. Катунцева A.B. Железный, С.Е. Круглое МЗ МО, ФУ В МОНИКИ
В сложившейся ситуации реформирования первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) важнейшая роль отводится системе финансирования работы врача общей практики (семейного врача).
Массовое внедрение общей врачебной практики (ОВП) в Московской области (МО) должно вызревать в действующей системе оказания первичной медицинской помощи. Объектом преобразований должны стать действующие институты ПМСП, и дело не в названии медицинской специальности, а в реальном содержании деятельности и отработке механизмов финансирования. Врач сельской врачебной амбулатории уже во многом действует как врач общей практики. Необходимо трансформировать деятельность действующей участковой службы до модели врача общей практики (семейного врача).
Для этого необходимо осуществить мероприятия по сближению финансирования, оплаты труда участкового врача и врача общей практики (ВОП), в частности обеспечить:
- повышение оплаты труда работников участковой службы, ВОП на основе новых методов возмещения их услуг, ориентированных на достижение установленных показателей деятельности;
- расширение функциональных обязанностей участкового врача;
- получение врачом первичного звена всей информации об объемах медицинской помощи, оказываемой"прикрепленному населению на всех этапах (включая услуги специалистов, стационарную и скорую медицинскую помощь);
- постепенное ограничение практики прямого обращения пациента к узкому специалисту;
выполнение роли организатора оказания медицинской помощи для прикрепившегося населения на других этапах, включая услуги специалистов и стационар;
участие врачей ПМСП в планировании объемов помощи на других этапах;
возможность проследить ход и результаты лечения на других этапах (прежде всего - в стационаре);
активизация взаимодействия с другими учреждениями и ведомствами, влияющими на показатели социального благополучия и состояния здоровья, в первую очередь, - с социальной службой;
осуществление функций лидера «команды» медицинского персонала, в частности в сельской местности - врач сельской врачебной амбулатории координирует деятельность фельдшерско-акушерских пунктов.
Основными требованиями к построению системы оплаты ОВП, способствующей широкому внедрению врачей общей практики (семейных врачей) в Московской области, являются:
Стимулирование расширения объема работ ОВП. Система оплаты должна ориентировать врачей на оказание некоторых видов услуг, которые в настоящее время оказываются другими специалистами поликлиники и в условиях стационара. Особое значение приобретает стимулирование профилактической деятельности общих врачебных практик.
Повышение ответственности за состояние здоровья прикрепленного населения. Система оплаты должна ориентировать ВОП на повышение качества медицинского обслуживания и улучшение показателей здоровья прикрепленного населения.
Стимулирование координирующей роли ВОП. ВОП призван организационно гарантировать оказание медицинской помощи прикрепленному населению на всех этапах. Это означает, что врач определяет наиболее эффективные (в клиническом и экономическом аспектах) маршруты движения своих пациентов, участвует в планировании оказания медицинской помощи на других этапах, обеспечивает преемственность лечения и реабилитации больных.
Сдерживание затратного механизма оказания медицинской помощи. При всей важности создания стимулов к расширению объема работ ВОП нельзя допустить прямой связи между его материальным вознаграждением и количеством заболевших пациентов, а также числом обращений и детальных услуг, оказываемых практиками. В этом случае возникает опасность механического наращивания объема услуг, снижаются заинтересованность в профилактических мероприятиях и общая ответственность врачей за состояние здоровья населения, утрачивается координирующая функция этих практик. В связи с этим наиболее нерациональной является оплата ОВП на основе гонорарного метода.
Возможны следующие три главных метода оплаты деятельности первичного звена оказания ПМСП (порядок их изложения определяется возможностью их освоения в различных субъектах Российской Федерации):
1. Премирование ВОП за достижение установленных показателей качества их работы в дополнение к утвержденной ставке заработной платы.
2. Подушевое финансирование на общий объем внебольничной помощи (частичное фондодержание), дополняемое премированием на основе МКР.
3. Система «ОВП — фондодержатель» (полное фондодержание).
Премирование звена ПМСП за достижение установленных показателей качества их работы в дополнение к ставке оклада. Этот вариант наиболее распространен в российском здравоохранении. Ставки заработной платы определяются на основе действующих условий оплаты труда работников здравоохранения — в соответствии с «Положением об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации», утвержденным приказом Минздрава России от 15.10.99. № 377.
С целью создания стимулов к расширению сферы и объемов деятельности ВОП устанавливаются различные варианты повышающих коэффициентов к окладу, включающие:
1. Повышение базового размера заработной платы. Повышающие коэффициенты установлены: за работу в ночное время; за каждый час работы по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи (коэффициент 2); за рабочие дни с разделением смены на части, за фактическое число отработанных дней (1,5); в связи с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда (1,15-1,6). Кроме того, установлены повышающие коэффициенты за освоение дополнительных специальностей. Например, за оказание медицинской помощи по акушерству и гинекологии коэффициент равен 1.25, за оказание медицинской помощи по офтальмологии — 1,09 и т.д.
2. Надбавки. Они выплачиваются за стаж (в соответствии с действующими нормативными актами), применение в работе достижений науки и передовых методов труда, обслуживание особо опасных категорий больных. Надбавки предельными размерами не ограничиваются.
Дополнительно формируется система контроля качества работы общих практик. Чаще всего она основана на модели конечных результатов (МКР). ВОП премируются по итогам достижения запланированных показателей этой системы.
Обычно МКР состоит из трех групп показателей, характеризующих:
вклад врачебных практик в реструктуризацию здравоохранения (например, уровень госпитализации, число койко-
дней на 1000 прикрепленных по управляемым заболеваниям, частота вызовов скорой медицинской помощи, частота направлений к специалистам и т.п.);
оценку текущей деятельности персонала (например, уровень охвата прививками, постановка на учет женщин в первые три месяца беременности, полнота обследования на догоспитальном этапе и проч.);
показатели конечных результатов (например, детская смертность, уровень инвалидности в год и т.п.), которые формализуются в рамках модели конечных результатов или иной системы оценки деятельности.
Целесообразно поощрять первичное звено за приближение к планируемым показателям, а не обязательно за их достижение. Возможно поощрение за достижение не всех показателей, а лишь некоторых, наиболее приоритетных.
МКР устанавливает следующие элементы оценки: единица измерения показателя деятельности; плановый норматив показателя деятельности; значение («вес») показателя деятельности в общей системе оценки, в баллах. Например, при 5-ти балльной шкале значение уровня госпитализации составляет 5, а первичного выхода на инвалидность - 3.
оценка отклонения фактического показателя от планового. Устанавливается единица отклонения и ее количественное выражение со знаком плюс или минус. Например, уровень госпитализации при нормативе 15% и «весе» этого норматива в 5 баллов имеет единицу отклонения плюс/минус 1 за каждые 3% отклонения (вверх или вниз).
Иными словами, по каждому показателю планируется определенный уровень, затем собирается информация о фактических значениях показателей, находятся отклонения фактических от плановых показателей, оценивается коэффициент достижения результата (на основе установленного «веса» каждого показателя и единицы отклонения). Этот коэффициент и является оценкой деятельности каждой ОВП.
Практика показывает, что число и набор показателей МКР — это предмет серьезных обсуждений. Но уже в ходе их использования постепенно выясняется, какие из них в наибольшей степени характеризуют работу практик. Опыт Кемеровской области, где собственно и родилась идея МКР, показывает, что число индикаторов снижается, и они становятся лучше нацеленными на достижение приоритетных задач.
Несмотря на то, что данная система оплаты основана на тарифных ставках заработной платы, тем не менее, благодаря ей создаются определенные условия для стимулирования деятельности ВОН. Повышаются «глубина» и качество плановой
работы, оказывается позитивное влияние на объем собираемой информации и ее использование, систему управленческого учета.
В то же время для применения данной модели может возникнуть ряд препятствий. Местные финансовые органы зачастую ставят под сомнение сам принцип существенных надбавок и применения вышеупомянутых повышающих коэффициентов при утвержденном штатном расписании и действующей системе тарифных ставок.
В случае если для дополнительного премирования используются средства территориального фонда ОМС, их нехватка является одним из основных ограничителей в данной системе оплаты. Когда число ВОП невелико, найти эти средства не представляет особого труда, и территориальный фонд ОМС выплачивает дополнительные суммы. Сколько-нибудь массовое развитие института ВОП без соответствующего снижения числа узких специалистов поликлиники вряд ли может быть поддержано в финансовом отношении.
Для сравнения приводим схему оплаты ВОП в трех областях РФ - Тверской, Калужской и Московской.
Система оплаты ВОП, действующая в Тверской области, была введена в рамках Проекта Всемирного Банка. В сентябре 2000 г. Департамент здравоохранения и Территориальный фонд ОМС утвердили «Временное положение об организации труда и заработной платы врача общей (семейной) практики». Оно распространяется на оплату труда всех ОВП, являющихся структурными подразделениями поликлиник, врачебных амбулаторий и участковых больниц. Источник оплаты - средства фонда ОМС.
Врачу общей практики рекомендуется оказание медицинской помощи населению численностью от 1200 до 1600 человек. Конкретная численность обслуживаемого контингента с учетом возрастных характеристик устанавливается органом управления здравоохранением и фиксируется в договоре с ЛПУ. При этом при расчете штатных нормативов ВОП учитывается состав обслуживаемого контингента населения. На одну должность может приходиться: 800 детей, 1200 человек пенсионного возраста, 1600 человек работающего населения.
Дополнительный доход медицинского персонала ОВП складывается из трех компонентов:
повышение базового размера заработной платы; надбавки;
выплаты из премиального фонда за достижение установленных показателей работы ВОП.
Последние разбиты по значимости на три группы. Каждый из показателей первой группы оценивается в 100 баллов, второй-60 баллов, третьей - 40 баллов. По каждому из этих показателей начисляется соответствующее количество баллов. В зависимости
от суммы набранных баллов определяется размер премий или ее снятие. Например, при 1240 баллах и выше выплачивается 100% , в пределах 920-1020 баллов - 25%, менее 920 - премия не выплачивается. Наиболее значимые показатели - число вызовов скорой медицинской помощи и число госпитализаций терапевтического профиля. Они имеют наибольший «вес» и больше влияют на размер заработка медицинского персонала ОВП.
В начале 2002 г. в области действовало 36 контрактов между администрацией ЛПУ и ОВП в 29 районах. Фонд ОМС выделил специальные средства для их оплаты. Для учета объемов помощи, оказанной: прикрепленному населению, введены статистические талоны по направлениям к специалистам и на госпитализацию. Собирается и анализируется информация в разрезе каждой врачебной практики.
В Калужской области в рамках Проекта Всемирного Банка такая система используется для поощрения как ВОП, так и участковых терапевтов. Идея такого подхода состоит в том, чтобы создать у последних стимулы к расширению объема и качества деятельности на основе приобретения квалификации и навыков врачей общей практики. Применяется модель конечных результатов.
Подведение итогов по премированию проводится Комитетом по использованию ресурсов и оценке качества медицинской помощи при Областном Департаменте здравоохранения и лекарственного обеспечения. Аналогичные комитеты созданы во всех крупных ЛПУ. Они собирают и представляют в Департамент первичную информацию.
Поощрение осуществляется на основе месячных, квартальных и годовых показателей. Примеры месячных показателей -количество принятых больных в поликлинике, число вызовов на дом, частота направлений на госпитализацию по терапевтическому профилю, качество лечения по выборочным 20 амбулаторным картам, выполнение прививочной работы. Примеры квартальных показателей - уровень госпитализации по терапевтическому профилю, число вызовов скорой медицинской помощи к хроническим больным, количество пролеченных в дневном стационаре, количество случаев осложнений при диабете, выполнение клинических протоколов по некоторым заболеваниям, обоснованные жалобы. Примеры годовых показателей - уровень госпитализации, смертность в работоспособном возрасте, уровень инвалидности.
Сначала эта система действовала для всей области. Затем ряд районов выступил с предложением скорректировать показатели с учетом приоритетности их собственных задач. Например, Мароярославецкий район уже давно превысил средние нормативы объемов стационарной помощи, установленные Программой государственных гарантий, поэтому снижение уровня
госпитализации не является приоритетной задачей. Напротив, актуальны повышение уровня диспансеризации хронических больных, увеличение активных посещений на дому, полнота обследования больного, соблюдение плановых сроков лечения по ряду нозологических форм и пр. Кроме того, выяснилось, что целесообразно поощрять первичное звено за приближение к планируемым показателям, а не обязательно за их достижение. Возможно поощрение за достижение не всех показателей, а лишь некоторых из них, являющихся, по мнению главного врача ЦРБ, в данный момент приоритетными. Именно поэтому в области допускаются разные системы поощрения.
Оплата труда ВОП в Московской области осуществляется на основе базового размера заработной платы медицинского персонала ОВП, которые определяется на основе Единой тарифной сетки. При этом учитываются надбавки и доплаты, в соответствии с Положением об оплате труда работников здравоохранения, утвержденным приказом Минздрава России от 15.10.99 г. № 377 (в редакции приказов Минздрава России от 17.11.2000 г. № 404, от 24.04.2003 г. № 160) и нормативными правовыми актами Московской области, регулирующими вопросы оплаты труда.
Сумма повышения базового размера заработной платы за применение практических навыков по смежным специальностям определяется на основе повышающих коэффициентов к окладу (тарифной ставке), исчисленному по Единой тарифной сетке, в соответствии с категориями оплаты (см. табл.).
Премирование медицинского персонала ОВП осуществляется в пределах средств, направляемых на материальное стимулирование медицинского персонала ОВП по базовым показателям, характеризующим деятельность первичного звена медико-санитарной помощи в соответствии с Временным порядком финансирования и оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования для общих врачебных практик в условиях эксперимента, утвержденным Приказом Минздрава МО.
Другие вопросы и условия оплаты труда ОВП регулируются действующим законодательством на условиях контракта с администрацией территории.
Подушевое финансирование на общий объем внебольничной помощи (частичное фондодержание), дополняемое премированием на основе моделей конечных результатов (МКР). Подушевой норматив финансирования на общий объем внебольничной помощи (комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу) предусматривает: оплату собственной деятельности ОВП; оплату услуг специалистов; оплату услуг лабораторно-диагностической службы и других служб поликлиники, где расположена ОВП; оплату амбулаторных услуг, оказанных прикрепленным пациентам другими ЛПУ.
Условия повышения базового размера оплаты труда для персонала общеврачебных практик
Категория оплаты Условия установления категории оплаты (необходимый перечень медицинских услуг) Повышающий коэффициент
4 Расширенная квалифицированная терапевтическая или педиатрическая помощь за счет уменьшения направлений к узким специалистам Нет
3 Расширенная квалифицированная терапевтическая или педиатрическая помощь, а также: Неврологическая, (психотерапевтическая, психиатрическая) помощь 1,2
2 Расширенная квалифицированная терапевтическая или педиатрическая помощь, а также: первичная помощь по отоларингологии; первичная помощь по офтальмологии; неврологическая (психиатрическая) помощь 2,0
1 Расширенная квалифицированная терапевтическая или педиатрическая помощь, а также:
1 А первичная помощь по отоларингологии первичная помощь по офтальмологии неврологическая (психиатрическая) помощь первичная хирургическая помощь 2,4
1 Б первичная помощь по отоларингологии первичная помощь по офтальмологии неврологическая (психиатрическая) помощь первичная акушерско-гинекологическая помощь 2,6
1 В первичная помощь по отоларингологии первичная помощь по офтальмологии неврологическая (психиатрическая) помощь первичная хирургическая помощь первичная акушерско-гинекологическая помощь 3,0
примечание: Категория оплаты персонала ОВП определяется на основании анализа представленного реестра оказанной медицинской помощи, проводимого ежемесячно ЛПУ и страховой медицинской организацией (СМО), и утверждается решением межведомственной муниципальной комиссии по согласованию тарифов.
Страховщик перечисляет на расчетный счет поликлиники средства в объеме подушевого норматива на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу за каждого прикрепившегося к ВОП. Данные средства учитываются поликлиникой отдельно от других средств.
Остаточный доход ОВП определяется посредством вычета из подушевого норматива стоимости амбулаторных услуг, оказанных специалистами и параклиническими службами данной поликлиники, оплаты разовых амбулаторных посещений пациентами других ЛПУ.
Таким образом, стимулируется расширение собственной деятельности ВОП за счет сокращения направлений на
консультации к узким специалистам и расширения профилактической работы.
Недостаток данной модели оплаты услуг ВОП — отсутствие достаточных стимулов к снижению числа направлений больных в стационары, развитию стационарзамещающих технологий, снижению числа вызовов скорой помощи. Для его компенсации оплата по подушевому нормативу дополняется премированием ВОП за достижение ими показателей, определенных в МКР. Содержание МКР представлено в описании предыдущего метода оплаты.
Кроме этого, целесообразно дополнить данную модель оплаты гонорарной оплатой стационарзамещающих технологий и некоторых профилактических услуг (например, вакцинации детей) в качестве дополнительного стимула к профилактической работе.
Система внутриучрежденческих расчетов в поликлинике (частичного фондодержания) основана на единстве четырех элементов: 1) планирование объемов услуг; 2) учет результатов деятельности; 3) оценка результатов деятельности; 4) стимулирование/наказание. Эта работа проводится для каждого звена оказания амбулаторной помощи - отделений участковых терапевтов, ВОП, специалистов, параклинических подразделений. В составе поликлиники выделяется отделение(я) участковых врачей или ОВП (Отделение). Оно строит свои отношения с администрацией поликлиники или ЦРБ на основе договора.
Договор определяет взаимные обязательства в отношении видов и объемов медицинской помощи, а также порядок планирования, учета работы и оценки деятельности Отделения. Одновременно Отделение устанавливает договорные отношения с другими специалистами поликлиники, параклиническими службами и другими подразделениями, услугами которых оно пользуется. Порядок финансового взаимодействия между Отделением и другими службами поликлиники определяется «Положением об организации труда и заработной платы Отделения» и «Положением о внутриполикпинических расчетах». Внутриполиклинические расчеты проводятся на основе внутриполиклинических тарифов. В состав этих тарифов входят все виды затрат, за исключением централизуемых на уровне администрации поликлиники.
Финансовая автономия Отделения обеспечивается открытием субсчета, на котором учитываются его поступления и расходы. Ведение субсчета осуществляется бухгалтерией поликлиники на основе данных о взаиморасчетах подразделений поликлиники между собой.
В этом случае отделение ОВП получает подушевой норматив финансирования, включающий расходы не только на собственную деятельность, но и на другие виды медицинской помощи для прикрепленного населения, в том числе стационарные услуги. Страховщик ведет аналитический учет потоков пациентов и объемов оказанных им услуг, а также рассчитывается за эти объемы. По итогам расчетов формируется остаточный доход ОВП.
Отделению ОВП доводится подушевой норматив оплаты за комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу, включающий расходы как на его собственную деятельность по оказанию первичной медико-санитарной помощи, так и ожидаемые затраты на внешние услуги, оказываемые узкими специалистами и параклиническими службами (специализированные консультации, исследования и лечение).
Возможен вариант включения в состав подушевого норматива ожидаемых затрат на стационарную помощь и услуги скорой медицинской помощи с последующими взаиморасчетами Поликлиники от имени Отделения. Идея этого подхода состоит в том, чтобы стимулировать деятельность Отделения по предотвращению вызовов скорой и неотложной помощи и снижению уровня необоснованной госпитализации. В этом случае Отделение получает расчетные нормативы объемов и стоимости скорой и неотложной медицинской помощи. Для осуществления взаиморасчетов в поликлинике ведется учет выполненных Отделением работ и направлений в другие подразделения.
Указанные методы оплаты предполагают поощрения по результатам деятельности амбулаторно-поликлинического учреждений, а в их составе - первичного звена. Для формирования финансового источника этих поощрений целесообразно выделять в составе подушевого норматива финансирования страховых медицинских организаций (СМО) определенную часть, которая будет распределяться прежде всего среди амбулаторно-поликлинических учреждений с учетом их вклада в процесс реструктуризации.
Средства фонда реструктуризации рассчитываются исходя из планируемого перемещения объёмов стационарных видов помощи на амбулаторно-поликлинический этап. То есть этот фонд формируется на этапе планирования на основе расчетной экономии от оптимизации структуры оказания медицинской помощи.
Таким образом, доля фонда реструктуризации в составе подушевого норматива финансирования СМО является целевым показателем повышения структурной эффективности здравоохранения за счет перемещения части объемов стационарной помощи на амбулаторный этап и снижения потребности в госпитализации благодаря более активной работе первичного звена.
Наилучший пример — практика Самарской области, где эта система используется уже многие годы. Особенно важно отметить, что данная система принимает форму внутриучрежденческих расчетов и распространяется на все подразделения амбулаторно-поликлинических учреждений. Оплата деятельности ОВП — это частный случай применения универсальной системы.
При выборе метода оплаты работы отделений общей ОВП необходимо учитывать уровень экономической работы в поликлинике. Метод фондодержания не всегда приемлем в силу неподготовленности или нежелания администрации поликлиники
и
строить такую систему расчетов. В этом случае внутриучрежденческие взаиморасчеты вводятся в экспериментальном порядке — в выбранных поликлиниках.
Результаты первых экспериментов показывают, что система «ОВП-фондодержатели» имеет определенный потенциал структурных преобразований в здравоохранении. Появляется возможность использовать полученную экономию для поощрения ОВП. На этой основе можно повысить статус врача общей практики, сделать эту работу привлекательной для других врачей. Важно, чтобы при распределении средств остаточного дохода возобладал принцип поощрения врачей общей практики не только по финансовым, но и по обобщенным медико-организационным показателям.
Приведем еще один пример - организацию системы «ВОП-фондодержатель» в Самарской области. В составе поликлиники действует отделение(я) ОВП (далее Отделение). Оно строит свои отношения с администрацией поликлиники на основе договора. Последний определяет взаимные обязательства в отношении видов и объемов медицинской помощи, а также порядок планирования, учета работы и оценки деятельности Отделения. Одновременно Отделение устанавливает договорные отношения с другими специалистами поликлиники, параклиническими службами и другими подразделениями поликлиники, услугами которых оно пользуется. Порядок финансового взаимодействия между Отделением и другими службами поликлиники определяется «Положением об организации труда и заработной платы отделения общей врачебной практики» и «Положением о внутриполикпинических расчетах».
Отделению ОВП обеспечивается открытие субсчета, на котором учитываются его поступления и расходы. Ведение субсчета осуществляется бухгалтерией поликлиники на основе данных о взаиморасчетах подразделений поликлиники между собой.
Отделению доводится подушевой норматив оплаты за комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (КАПУ), включающий расходы как на его собственную деятельность по оказанию ПМСП, так и ожидаемые затраты на внешние услуги, оказываемые узкими специалистами и параклиническими службами. Сложившаяся практика показывает, что данный норматив по разным отделениям варьируется в пределах 35-40% от общего подушевого норматива финансирования — стоимости набора медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС на 1 застрахованного.
Оставшаяся часть подушевого норматива, так называемый резерв оплаты медицинских услуг, находится в распоряжении страховой компании. Из этих средств оплачиваются счета за заказанные поликлиникой в других ЛПУ медицинские услуги (стационарная помощь, услуги станции скорой помощи и пр.) Доля КАПУ, а значит, и финансовое благополучие ВОП, находится в прямой зависимости от расходов из средств резерва.
Администрация поликлиники предварительно согласовывает со
страховщиками показатели вызовов скорой помощи и количество госпитализаций на 1000 жителей при формировании страховщиком сводного плана-заказа на скорую медицинскую и стационарную помощь. Для определения расчетных показателей администрация поликлиники совместно с Отделениями анализируют потоки пациентов в разрезе каждого Отделения, определяют те виды помощи, которые могут оказывать Отделения во внебольничных условиях. В Отделениях ведется оперативный учет обращений прикрепившихся застрахованных за услугами станций и отделений скорой медицинской помощи и направлений пациентов на госпитализацию.
Доход Отделения может складываться из:
-суммы оплаты за комплекснуюамбулаторно-поликлиническую услугу;
- разницы между плановой и фактически использованной суммами затрат на оплату заказанной Отделением скорой медицинской и стационарной помощи;
- суммы, полученной Отделением в результате предъявления штрафных санкций своим партнерам.
Для поощрения оказания профилактических услуг возможна их оплата сверх подушевого норматива за комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу. Указанная оплата также направляется на формирование дохода Отделения.
Доход Отделения используется на:
- оплату внешних услуг, оказываемых узкими специалистами и параклиническими службами поликлиники. Расчеты между отдельными подразделениями поликлиники проводятся на основе внутренних тарифов. В состав этих тарифов входят все виды затрат, за исключением централизуемых на уровне администрации поликлиники;
- затраты, необходимые для осуществления деятельности Отделения, за исключением централизуемых средств на уровне администрации поликлиники и заработной платы;
- проведение мероприятий, направленных на рациональное снижение объема консультаций, исследований, госпитализаций, обращений пациентов за услугами скорой медицинской помощи.
За счет дохода Отделения оплачиваются также штрафные санкции за различного рода дефекты в работе (некачественное оказание медицинской помощи, необоснованное превышение расчетных показателей объемов скорой медицинской и стационарной помощи и т.п.). Наложение штрафных санкций производится в заранее оговоренном порядке.
Оставшаяся часть дохода (чистый доход) распределяется между сотрудниками Отделения с учетом объема, качества и результатов труда каждого работника. Распределение осуществляется на основе коэффициента трудового участия. Каждому сотруднику выплачивается гарантированная законом ставка должностного оклада и определяемая внутренней схемой распределения часть чистого дохода.
Региональный опыт демонстрирует, что для оплаты общей врачебной практики наиболее целесообразно использовать разные варианты подушевого финансирования. Эти варианты отличаются друг от друга уровнем финансовых рисков, которые несут ОВП. Подушевой норматив на собственную их деятельность не предполагает взаиморасчетов с другими звеньями оказания медицинской помощи. Это не создает экономических стимулов для расширения деятельности ОВП, но одновременно не порождает искушение сдерживать даже обоснованные случаи госпитализации и не несет в себе риска финансовых банкротств. Напротив, все варианты фондодержания в той или иной мере создают стимулы к расширению объема деятельности практик, но в то же время несут в себе риски нежелательных последствий взаиморасчетов, которые необходимо нейтрализовать.
МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ПО ФИНАНСИРОВАНИЮ И ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ОБЩЕВРАЧЕБНЫМИ ПРАКТИКАМИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ (ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ)
Ю.В. Слиденко
Московский областной фонд ОМС
В Московской области в 2003 г. начата реализация международного проекта «ТАСИС» - «Развитие первичной медицинской помощи по принципу семейного врача / врача общей практики».
В рамках проекта Минздравом МО и Московским областным Фондом обязательного медицинского страхования (МОФОМС) разработан и предложен вариант финансирования и оплаты медицинской помощи, оказываемой ОВП, а также Положение об оплате труда персонала общеврачебных практик, позволяющие, на наш взгляд, решить или, в значительной степени, уменьшить проблемы ОВП и материального стимулирования его персонала.
В Положении предложено в целом сохранить действующую в Московской области схему финансирования лечебно-профилактических учреждений. Сохраняются заключенные между ЛПУ и СМО договоры предоставления лечебно-профилак-тической помощи (медицинских услуг), перечисление средств производится через страховые медицинские организации, оплата оказанной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи производится по утвержденному способу оплаты - числу врачебных посещений. Вместе с тем, финансовая схема в части финансирования муниципального заказа была несколько изменена.
Финансирование общих врачебных практик производится за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
Оплата медицинской помощи, оказанной врачами ОВП
