CC BY
29
РШШииМ 2008 июнь
Ирина ФИЛИППОВА, «Ремедиум»
Реформа здравоохранения
ГЛАЗАМИ ЭКОНОМИСТОВ И СОЦИОЛОГОВ
Проблемы в отечественном здравоохранении за последние годы приобрели столь острый и масштабный характер, что без комплексного подхода к их решению ситуация может стать угрожающей для безопасности страны. Поиску путей выхода из кризиса здравоохранения посвящен очередной выпуск журнала Независимого института социальной политики «СПЭРО (Социальная политика: экспертиза, рекомендации, обзоры)». Среди авторов специального выпуска — видные российские экономисты и социологи акад. РАН А.Г.Аганбегян, руководитель научных программ НИСП С.В.Шишкин и проф. ГУ-ВШЭ И.М.Шейман.
(А ВОЗ И НЫНЕ ТАМ
Проблемы здравоохранения обсуждаются на государственном уровне уже более 10 лет. Еще в 1995 г. Правительством была принята Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ. Ее целью являлось «сокращение прямых и косвенных потерь за счет снижения заболеваемости и смертности, улучшение здоровья людей», предусматривалось увеличение финансирования отрасли. За это время ни один из пунктов документа не был выполнен. Новый виток поиска решений проблем здравоохранения начался в 2004 г. Были вновь сформулированы задачи модернизации здравоохранения, но к практической реализации реформы Правительство так и не приступило. Приоритет был отдан проведению концепции по монетизации социальных льгот. Отказ от назревших структурных и институциональных преобразований компенсировался принятием в 2006 г. приоритетного Национального проекта «Здоровье», который предусматривает реализацию комплекса мер по повышению ресурсной обеспеченности системы здравоохранения. На этом фоне отмечено некоторое улучшение демографических показателей за последние 2 года: сокращение смертности и увеличение рождаемости. Однако тенден-
ция роста заболеваемости не преодолена, продолжается замещение бесплатной медицинской помощи платными услугами, растет неравенство в региональном здравоохранении, в т.ч. в уровне доступности медицинской помощи для населения.
По мнению С.В.Шишкина, увеличение рождаемости можно связать с определенными мерами государственной политики, но на сокращение смертности, скорее всего, оказали влияние такие факторы, как увеличение реальных до-
вой обеспеченности государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению в 2006 г. в среднем по России составил 82% (рис. 1). Т.е. государство пока не обеспечивает финансами собственные обязательства, и доля платящих за медицинскую помощь устойчиво растет. Исследования свидетельствуют, что бесплатная помощь продолжает замещаться платной. Увеличивается и доля расходов на медицинскую помощь в бюджетах домохо-зяйств всех групп населения, причем у бедных она остается намного выше, чем у богатых. Углубление проблем исследователи связывают с отказом государства от проведения масштабного реформирования здравоохранения в пользу политики селективного финансирования. Программа ДЛО, будучи прогрессивной по замыслу, из-за просчетов в исполнении обошлась в 2 раза
■ИВ
T
he distribution of healthcare financing between regions is becoming increasingly unequal, with the percentage of patients paying out-of-pocket for medical aid growing and the death and lethality rates remaining dramatically high. Experts in economics and sociology link the aggravation of problems faced by the national healthcare with the refusal by the state from large-scale reformation of the healthcare system, failure to develop a clear strategy to manage the system and immaturity of the competitive environment .
Irina PHILIPPOVA, Remedium. Healthcare reform from economical and social points of view.
ходов населения, серьезные меры по сокращению обращения суррогатного алкоголя. За последние 5 лет значительно увеличилось государственное финансирование здравоохранения, однако уровень финансо-
МЕНЕДЖМЕНТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 351
июнь 2008 РЕМЕОииМ Н
РИСУНОК 1
Расходы государства на здравоохранение в реальном выражении (1991= 100%) (расчет по данным Росстата с использованием индексов-дефляторов ВВП)
120 100 80 60 40 20 0
Источник: С.В.Шишкин
дороже, чем первоначально планировалось, и вызвала массу недовольства среди населения. Ее эффективность еще предстоит оценить. Сложно судить и о влиянии Национального проекта «Здоровье» на качество и эффективность медицинской помощи и всю систему здравоохранения. Так, например, одно из значимых мероприятий в рамках проекта — повышение оплаты труда работникам первичного звена — позволило решить проблему нехватки кадров и преодолеть процесс разрушения отрасли. Но на качество медицинского обслуживания граждан оно оказало мини-
у А
ло связано с результирующими показателями деятельности врачей первичного звена. По-прежнему до 40% времени врачей затрачивается на оформление рецептов по ДЛО и составление отчетности по национальному проекту. Продолжается рост регионального неравенства финансирования здравоохранения. Чем богаче регион, тем богаче там население, и логично предположить, что именно там люди больше платят за медицинскую помощь. В действительности ситуация прямо противоположная: чем богаче регион, тем более доступна там бесплатная медицинская помощь и
мальное влияние в силу того, что не бы- менее доступна она в более бедных ре-
| Соотношение сумм официальных и неофициальных платежей за лечение в стационарах в регионах РФ, 2003, %
РИСУНОК 2
60 50 40 30 20 10 0
58,6
51,3
23,4
23,2
25,6
Щ — Официально | | — Неофициально | | — Лекарства
Высокоразвитые
Среднеразвитые
Низкоразвитые
Источник: Г.Е.Бесстремянная, С.В.Шишкин
гионах (рис. 2). Особенность экономического роста в России характеризуется усилением дифференциации регионов, в ближайшие 15 лет эта тенденция сохранится, что еще более усилит различия в уровне доступности медицинской помощи.
Многие проблемы российского здравоохранения сформировались в 90-е годы прошлого столетия, а 2000-е годы, с их экономическим ростом, предъявили системе здравоохранения новые вызовы, добавив их к ранее не решенным проблемам.
( ЗАВТРА УЖЕ НАСТУПИЛО
Экономический рост усиливает конкурентную борьбу за квалифицированную рабочую силу, в этих условиях социальный пакет, качественное медицинское обслуживание становятся инструментами привлечения хороших специалистов. Сможет ли система здравоохранения адекватно ответить на этот формирующийся вызов общества? Сумеет общественное здравоохранение стать более эффективным, сможет предложить качественные услуги за разумные дополнительные платежи, или растущий средний класс будет лечиться в системе частного здравоохранения? Частная медицина в последние годы бурно развивается, и это означает, что система здравоохранения становится полярной. Если тенденция сохранится, будут сформированы системы здравоохранения для бедных и для небедных, богатые будут лечиться за рубежом.
И еще один важнейший вопрос ждет своего решения. Кому будут платить пациенты, чтобы получить услугу гарантированно высокого качества? Лично врачу или страховщику? Сейчас самый надежный способ получить качественную медицинскую помощь — заплатить лично врачу. Хотя исследователи отмечают, что в последние годы неформальные платежи стали стимулировать профессиональный рост врачей, все-таки такой способ не гарантирует высокого качества и весьма затратен. В экономически развитых странах основным посредником между врачом и пациентом является страховщик. Несмотря на затратность, он обеспечивает более эффективную за-
18,0
щиту прав пациента и достойное качество медицинской помощи за приемлемые деньги. Поэтому решением этого ключевого вопроса может стать создание условий для реального медицинского страхования, конкуренции среди поставщиков медицинских услуг, что, однако, рождает массу новых очень серьезных вопросов и проблем в части практической реализации. Все эти старые и новые вызовы еще раз красноречиво свидетельствуют о неотвратимости реформы системы здравоохранения. Основными ее направлениями, считает С.В.Шишкин, должны стать стандартизация государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, развитие системы медицинского страхования и внедрение программно-целевого управления в здравоохранении. Реформа в здравоохранении также невозможна без изменения системы мотивации врачей.
При этом нельзя забывать о рисках, связанных с реформированием системы здравоохранения. Государство уже осознало необходимость увеличения расходов на здравоохранение, чтобы иметь сильную страну и сильную экономику. Но при этом есть серьезный риск неконтролируемого увеличения расходов государственных средств и личных средств граждан при отсутствии роста эффективности здравоохранения и изменений в его организации. Значителен риск неспособности государства к проведению реформы, которая могла бы разрешить стоящие перед здравоохранением проблемы. Два года назад государство уже отказалось от масштабной реформы здравоохранения, и скорее всего потому, что осознавало невозможность ее качественного обеспечения. Опыт реализации программы ДЛО и национального проекта показывает, что с организационной точки зрения государство в социальной сфере пока способно решать только весьма скромные задачи.
Кроме того, в массовом сознании сохраняется двойственность отношения к платности медицинского обслуживания. НИСП совместно с Центром Левады провели опрос населения с целью выяснить, каково отношение общества к ценностям социальной справедливости в
здравоохранении, к доступности медицинской помощи. Оказалось, что даже среди весьма обеспеченных семей лишь четверть согласны с утверждением, что люди, которые много работают и много получают, должны иметь возможность за свои деньги получать медицинскую помощь быстрее и лучше, чем другие. Ценности патернализма, представление, что государство должно обеспечить бесплатно всю медицинскую помощь, глубоко укоренились в общественном сознании. Но при этом люди платят врачам и понимают, что, не заплатив, не получат качественного лечения. Это противоречие в сознании, безусловно, будет сдерживать назревшие изменения правил игры в здравоохранении, которые должны несколько модифицировать принцип бесплатности, но в целях повышения качества, доступности и эффективности.
( ЦЕЛЬ ОПРАВДЫВАЕТ СРЕДСТВА
Академик А.Г.Аганбегян считает, что основными критериями предстоящей модернизации системы здравоохранения должны стать социально-демографические показатели, а именно: сокращение смертности, инвалидности, заболеваемости, увеличение продолжительности жизни при эффективном использовании всех финансовых средств и получении наилучших социально-экономических показателей. Все эти показатели определены и измеряются по методологии ВОЗ, они могут и должны быть положены в основу поэтапного планирования, оценки, финансирования и стимулирования всей работы по развитию здравоохранения. По сопоставимому коэффициенту смертности Россия занимает 100-е место в мире, смертность в трудоспособном возрасте у нас в 3 раза превышает этот показатель в развитых странах и примерно в 2 раза — в странах со сходным уровнем экономического развития. При этом по уровню экономического развития Россия находится на 5-м месте, по уровню образования — на 30-м.
Стоит важнейшая задача быстро и радикально изменить эти шокирующие показатели. По мнению А.Г.Аганбегяна, это
можно сделать только с применением программно-целевого управления в здравоохранении, основной особенностью которого является нацеленность на результат. Целевая программа должна предусматривать комплекс мероприятий, начиная с диагностики, профилактики и заканчивая предотвращением смертности в острой стадии заболевания. Для того чтобы можно было получить запрограммированные конечные показатели на всех стадиях заболевания, необходимо подвергнуть систему здравоохранения тщательному анализу, выявить влияние каждой стадии и каждого мероприятия на конечный результат. Такие программы нуждаются в целевом финансировании, которое может быть обеспечено, в первую очередь, по линии федерального бюджета, как это в настоящее время делается по национальным программам. Федеральный центр, ответственный за выполнение такой программы, устанавливает нормы участия регионального и муниципального бюджетов в ее выполнении. При этом главное в программно-целевом управлении — непрерывный контроль, постоянно ориентирующий на достижение конечных результатов. Подобные программы по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями и программа борьбы с травматизмом костно-мышечной системы уже разработаны и представлены в журнале «СПЭРО». Там же можно познакомиться с примерами расчета финансовой эффективности реализации целевых программ. По мнению разработчиков системы программно-целевого управления, самый трудный вопрос, который придется решать при ее внедрении, — подготовка и переподготовка медицинского персонала, в первую очередь врачей.
(ПОМОЖЕТ ЛИ НАМ КОНКУРЕНЦИЯ?
Оценку роли конкуренции в сфере оказания медицинской помощи дал И.М.Шейман. Значение этой темы особенно возросло в свете последних высказываний руководителей государства, призывающих повышать конкуренцию среди медицинских учреждений. В связи с этим возникают два вопроса: как это
МЕНЕДЖМЕНТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
сделать и что от этого ожидать? Как часто бывает, возникает желание воспользоваться какой-нибудь волшебной палочкой для включения конкурентных механизмов и ждать быстрых результатов. В этом желании проявляется российская склонность к унификации новой хозяйственной жизни и перекладыванию обычных реалий рыночной экономики на социальную сферу, игнорируя ряд фундаментальных особенностей. Как известно, основой конкуренции (в медицине) является расширение возможности потребительского выбора в 3 основных сферах: в форме оплаты медицинской помощи, в выборе поставщика медуслуг и объема услуг. Однако в российском варианте существуют серьезные ограничения для потребительского выбора. Совершенно очевидным препятствием является локальная монополия больниц в небольших населенных пунктах, ограничивающая возможности формирования конкурентной среды. С этим же связано такое обстоятельство, как исторически сложившаяся российская многоуровневая система оказания медицинской помощи, где каждый этап соответствует определенному уровню интенсивности лечения и определенному уровню потребности в медицинской помощи. Следующее препятствие — неразвитость института независимого врача первичного звена. Основная часть амбулаторной помощи в России оказывается в крупных городских многопрофильных поликлиниках, в то время как за рубежом основное поле для конкуренции — сфера амбулаторной помощи, где действуют конкурирующие между собой независимые частнопрактикующие специалисты. После того как практически была свернута деятельность по формированию института врача общей практики, перспективы формирования конкурентных отношений на первичном уровне выглядят весьма туманными. Кроме того, недостаточная свобода движения финансовых средств в сложившейся бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения и существующие ограничения для участия частных поставщиков медицинских услуг в системе ОМС также тормозят развитие конкуренции.
Что же нужно сделать для увеличения возможности выбора и повышения конкуренции? Прежде всего, создать условия для формирования массовой категории независимого врача, работающего по контракту с системой ОМС, проводя периодические кампании по перерегистрации пациентов к врачу общей практики. Т.е. должен быть некий «юрьев день», обеспечивающий пациентам право выбрать врача и перерегистрироваться к нему. Необходимым условием для этого является информация. В ряде стран бывшего СССР такого рода перерегистрация проводится и дает серьезный эффект, позволяя выделить лучших врачей и реально формировать рыночную среду. Интересным представляется разрабатываемое положение о введении свободной приписки к выбранному специалисту за счет личных средств, сопровождающейся определенным налоговым вычетом для пациента. Система регистрационного взноса содержит элемент страхового финансирования, что также может способствовать формированию конкурентной среды. Немаловажным является внедрение конкурсной программы размещения заказов по параметрам качества в системе ОМС. Однако в действительности реализовать это положение чрезвычайно сложно. Так, в начале 90-х годов в Великобритании требования к параметрам качества стали приоритетными при размещении заказов, в результате система оказалась очень дорогой. Непременным условием для формирования конкурентной среды также является создание равных экономических условий для частных поставщиков медицинских услуг и государственных учреждений в отношении использования полного тарифа.
Не следует забывать, что даже сформированная конкурентная среда не гарантирует реализации права выбора в условиях отсутствия необходимой информации.
Сложность заключается в том, что информация о результатах деятельности больниц относится к очень тонкой сфере. Лучшие врачи предупреждают, что в случае широкой огласки в печати показателей больничной летальности, например по инфаркту миокарда, они не будут браться за лечение тяжелых боль-
37
июнь 2008 РШШШМ ■
ных. Так же говорят и американские, и английские медики и т.д. Но на Западе рейтинги больниц по результатам лечения отдельных заболеваний уже публикуются, и это дает основание для выбора, индивидуального или коллективного. В ситуации информационной асимметрии обязательным условием обеспечения потребительского выбора является вовлечение врачей общей практики. Помочь в выборе специалиста или больницы может только врач, который ведет постоянное наблюдение за человеком и выполняет функцию организатора медицинской помощи на других этапах. И, наконец, третейский выбор должен трансформироваться в стимулы для лечебных учреждений и врачей, обеспечивающие дополнительный доход лучшим учреждениям и специалистам. При этом, в условиях четко определенного конечного объема ресурсов, деньги, приходя к лучшим, должны уходить от худших. До сих пор вся политика здравоохранения была основана на создании только позитивных стимулов. Только соблюдение всех этих условий может обеспечить реальную конкуренцию. Однако конкуренция и возможность выбора еще не обеспечивают потребителю достижения желаемого результата. Не следует забывать о возможности преобладания ценовой конкуренции над конкуренцией качества. В ситуации информационной асимметрии, когда пациент не обладает достаточными знаниями, конкуренции качества реально не существует. До сих пор в мире не существует однозначного доказательства того, что конкуренция при нерегулируемых ценах ведет к лучшим показателям качества. Об этом свидетельствуют только эмпирические исследования, проведенные в Великобритании.
Выбор и конкуренция являются, без сомнения, вектором будущих реформ. Однако для их реализации нужна государственная воля к серьезным институциональным преобразованиям, созданию условий поддержки потребительского выбора и формированию конкурентной среды. Сегодня в российском здравоохранении диспропорции настолько велики, что устранить их только с помощью рыночных рычагов невозможно.
Ф
