CC BY-NC-ND
66
МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ И ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ
А.И. Дубинина
Для успешного развития общества необходима эффективная система здравоохранения. В связи с изменением социального строя и основополагающих принципов управления российским государством в конце ХХ в., произошли трансформации во всех областях общества, в том числе в системе здравоохранения. На протяжении последних лет осуществляются многочисленные попытки реформирования и оптимизации системы, однако далеко не все из них оказываются удачными. В статье мы проанализируем современную ситуацию с медицинским обслуживанием и лекарственным обеспечением, подразумевая, что это ключевые направления системы здравоохранения.
Ключевые слова: медицина, здравоохранение, социальная политика, медицинское обслуживание.
ционно делит ключевые позиции с такими ценностями, как семья, работа и материальное благополучие. По результатам исследования, проведенного компанией ГФК-Русь в феврале 2008 г. (исследование проводилось методом опроса в крупных городах России с населением свыше 500 тыс. чел.; в исследовании приняли участие 500 респондентов в возрасте от 18 до 71 года), здоровье занимает второе место в иерархии ценностей россиян, оно является очень значимым для 54% населения (на первом месте семья - 61%)1.
Здоровье при этом выступает особым и необходимым параметром социального устройства, является основополагающим в системе общественных отношений, способствует успешному развитию социума в целом и его составляющих. С этой точки зрения, здоровье выступает не только индивидуальной, но и общественной ценностью, значимой для всего государства.
В общественном сознании здоровье человека тради-
Здоровье как общественная ценность лежит в основе социальной политики государства в области здравоохранения. В Конституции РФ провозглашено, что Россия является социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие граждан. В частности, в Российской Федерации охрана здоровья человека выступает как одна из гарантий социальной защиты.
Под государственной социальной политикой понимаются «действия государства в социальной сфере, преследующие определенные цели, соотнесенные с конкретно-историческими обстоятельствами, подкрепленные необходимыми организационными и пропагандистскими условиями, финансовыми ресурсами и рассчитанные на определенные этапные социальные результаты»2. При этом в федеративном государстве, каким является РФ, государственная социальная политика имеет свои особенности: поскольку государство является многосубъектным, механизмы функционирования государства в социальной сфере обеспечиваются как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов Федерации.
Принято говорить о сильной и слабой социальной политике государства. Сильная социальная политика - это активные и эффективные действия государства, которые обеспечивают выполнение конституционных прав и свобод граждан. В свою очередь, слабой социальной политикой является та, при которой государство не справляется с выполнением своих конституционных функций.
Особое место при анализе здоровья как общественной ценности занимает общепризнанное право людей на сохранение здоровья, закрепленное в законодательстве. Под правами на здоровье понимаются «основные принципы и гарантии, предоставляемые индивидам по поводу здоровья»3.
Согласно Декларации прав и свобод человека и гражданина, принятой Верховным Советом РФ в 1991 г., каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в системе государственного здравоохранения. В «Основах законодательства об охране здоровья граждан» изложены правовые нормы относительно прав пациента.
Этот же правовой документ определяет охрану здоровья граждан как «совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долго-
летней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Гражданам Российской Федерации гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с Конституцией Российской Федерации, общепризнанными принципами и международными нормами и международными договорами Российской Федерации, Конституциями (уставами) субъектов Российской Федерации»4.
Исходя из зафиксированных в законодательстве положений, здоровье понимается как «сфера социальной жизни общества, обеспечивающая возможность осуществления политических, экономических, научно-образовательных, лечебно-профилактических, управленческих и организационных мероприятий, направленных на реализацию права граждан на сохранение собственного здоровья»5.
В этой связи здравоохранение можно определить как социальный институт, деятельность которого направлена на сохранение здоровья как отдельно взятого человека, так и всего общества в целом.
Обеспечение доступности и повышение качества медицинского обслуживания выступает одной из важнейших задач государства в области здравоохранения, что отражено в многочисленных приказах Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Именно на улучшение качества предоставления медицинских услуг на государственном уровне направлены многие реформы, проводимые в современной российской системе здравоохранения. По мнению исследователей Л.В. Пановой и Н.Л. Русиновой, «в современном обществе возможность получения необходимых услуг здравоохранения рассматривается как одно из неотъемлемых социальных прав человека, поскольку медицинская помощь направлена на удовлетворение первоочередных, жизненно важных потребностей, связанных с поддержанием здоровья, освобождением от боли и предотвращением заболеваемости»6.
Однако, несмотря на положения, зафиксированные в российском законодательстве, в разные годы в период 2000-2007 гг. Россия занимала 125-130-е места в мире по состоянию здравоохранения (по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)). Данный показатель главным образом обусловлен низким уровнем финансирования. Плачевное состояние российского здравоохранения касается недостаточного лекарственного обеспечения населения, низкого качества медицинской помощи, устаревшего медицинского оборудования, немотивированности медицинского персонала и т. д.
По оценкам ВОЗ, в 2003 г. в Российской Федерации был зафиксирован самый высокий в регионе Евр-В+С7 уровень смертности населения (16,4 на 1000 населения, что на 46% выше показателей 1990 г.; в 2006 г. этот показатель составил 15,28), особенно это касается людей среднего возраста. Последнее обусловливает быстрое старение населения; уже к 2016 г. прогнозируется, что каждый 5-й житель страны будет в возрасте от 60 лет и старше. В то же время прирост населения России - отрицательный и в 2003 г. составил «-6,3» (в 2006 г. - «-4,8»9), в то время как средний показатель по региону - «0,8» (ВОЗ, 2003 г.). При этом средняя ожидаемая продолжительность здоровой жизни в России примерно на 3 года ниже, чем в среднем в регионе Евр-В+С и почти на 14 лет ниже, чем в регионе Евр-А10. В то же время отмечается самая большая разница между мужчинами и женщинами (в 2006 г. показатель составил 13 лет). В большей степени болезни среди мужчин относятся к сердечно-сосудистым заболеваниям и непреднамеренным травмам, при этом основные факторы риска - алкоголь и табак. Среди женщин наиболее распространенные заболевания - сердечно-сосудистые и нервно-психические расстройства, основные факторы риска -повышенное артериальное давление и высокий уровень холестерина. В целом в России в январе-феврале 2008 г. 58% всех смертей было обусловлено болезнями системы кровообращения, что актуализирует проблему профилактики здоровья.
Сложившуюся ситуацию в системе современного российского здравоохранения объясняют несколько факторов. К политическим относится неотработанность мер по сохранению здоровья населения в новых условиях; нестабильность социальной политики в области здравоохранения; коррумпированность административного аппарата и др. К социальным факторам - низкие доходы населения, вредные привычки, неправильный образ жизни, халатное отношение к здоровью и др. К природным - в ряде случаев неблагоприятный климат, плохая экологическая ситуация. Экономический фактор - один из наиболее важных - это бюджет, затрачиваемый государством на здравоохранение. По итогам многочисленных исследований доказана прямо пропорциональная связь доступной системы здравоохранения со здоровьем населения в целом11.
Известно, что в России бюджет на здравоохранение гораздо ниже, чем во многих странах. По данным аудиторов Счетной палаты, объем госфинансирования здравоохранения в России составляет около 3% ВВП, что значительно ниже рекомендуемого Всемирной организацией здравоохранения - 5% ВВП.
Согласно докладу Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) о состоянии систем здравоохранения, в развитых странах на протяжении последних 15 лет темпы роста расходов на здравоохранение опережают темпы роста ВВП. Если в 1990 г. на нужды здравоохранения в странах ОЭСР было потрачено в среднем 7% ВВП, то в 2004 г. — уже 8,9%. В странах Евросоюза первое место по расходам на медицину принадлежит Германии (10,9%), за ней следуют Франция (10,5%), Бельгия (10,1%), Греция и Португалия (по 10%), Великобритания и Венгрия (по 8,3%), Испания (8,1%). Лидером по объему затрат на здравоохранение являются США, где на эти цели идет 15,3% ВВП. При этом доля бюджетных расходов в здравоохранении составляет в странах ОЭСР в среднем 73%12.
В российском бюджете на здравоохранение в 2008 г. провозглашено увеличение расходов всего на 5,8%, при этом запланированная инфляция составляет 6-7% (но за январь-апрель 2008 г. инфляция составила уже 6,3%), что позволяет делать вывод о фактическом сокращении расходов на здравоохранение в России. Кроме того, выделяемые государством средства не соответствуют стоимости программ государственных гарантий по обеспечению населения медицинскими услугами13. В этих условиях все большая доля расходов на лечение и поддержание здоровья перекладывается на граждан. В первом полугодии 2007 г. весь российский фармацевтический рынок на 72% финансировался за счет средств потребителей14. 8% финансирования приходились на региональные бюджеты, оставшиеся 20% - на федеральный. Кроме того, все более ощутима нехватка государственного финансирования здравоохранения для людей с низким доходом, незащищенных слоев населения, которые вынуждены отказываться от различных видов медицинских услуг и лекарственных средств либо покупать более дешевые и менее эффективные препараты.
Как следствие недостаточного бюджета на здравоохранение возникают и другие проблемы, обусловливающие в конечном итоге низкий уровень медицинского обслуживания: неблагоприятные условия работы врача, низкая мотивация труда, развитие «комплекса неполноценности» и озлобленности медицинского персонала.
В частности, для западного медицинского и фармацевтического профессиональных сообществ удивителен тот факт, что в России медицинскими представителями (т. е. теми, кто рекламирует и продвигает определенный фармацевтический продукт в аптеках и лечебных учреждениях) работают профессиональные
врачи. В развитых странах этот тип работ выполняют люди без специального медицинского образования, но прошедшие особую подготовку, тренинги. На Западе и в Америке для врача такая работа немыслима, поскольку профессия врача хорошо оплачивается и считается высокостатусной в обществе. В Европе средняя заработная плата врача составляет 6-7 тыс. евро в месяц, в Америке - около 10 тыс. евро. В России заработная плата медицинского представителя намного выше, чем врача (зарплата медицинского представителя в среднем составляет 1000-1500 евро плюс дополнительные льготы), поэтому многие специалисты уходят из медицинских учреждений на сторону компаний-производителей, таким образом прекращая выполнять свою основную профессиональную функцию - лечение пациентов. Эта тенденция характерна не только для врачей, но также для провизоров и фармацевтов.
Кроме того, плохая техническая оснащенность медицинских учреждений оказывает значительное влияние на результаты проводимого лечения. Во многих больницах и поликлиниках до сих пор применяется морально устаревшее оборудование, оставшееся с советских времен и давно исчерпавшее сроки эксплуатации.
Дороговизна эффективных лекарственных препаратов и ряда процедур в сочетании с материальным неблагополучием большей части населения приводят к повсеместному применению более дешевых и менее эффективных средств. Сегодня среднее потребление лекарственных средств на душу населения в России составляет 74 долл. США в год. Для сравнения в других странах: Франция - 410 долл., Германия - 363.
Для решения данной проблемы с 2005 г. российское государство реализует программу Дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), согласно которой 20 льготных категорий населения имеют право на получение бесплатных лекарственных средств по рецепту врача, а это около 10% населения в 2005 г., 12% населения - в 2007-м.
Помимо проблем, связанных с недостаточным бюджетом здравоохранения, актуальны и другие проблемы. Во-первых, отпуск в аптеках рецептурных лекарственных средств без рецепта врача (в 90-95% аптек возможно получить рецептурный препарат без рецепта). Во-вторых, переключение пациента в аптеке с одного препарата на другой по усмотрению провизора (что законодательно запрещено). Соответственно, изначально назначенное врачом лечение часто меняется и в результате оказывается неэффективным.
Снижение качества медицинской помощи также связано и с недостаточным обучением врачей в последние годы. В этом пла-
не существует масса проблем: постепенное отмирание медицинских библиотек в лечебных учреждениях, отсутствие обучения персонала в ходе медицинской практики и др. Сегодня основное обучение врачи получают в ходе общения с медицинскими представителями и участия в конгрессах, семинарах, организуемых опять же фармацевтическими компаниями-производителями. В основу подобного обучения заложена идея коммерческой прибыли компаний, поэтому получаемая информация может быть необъективной, что в конечном итоге также сказывается на качестве предоставления медицинских услуг в государственных лечебных учреждениях.
Отдельного внимания заслуживает ситуация с лекарственным обеспечением населения в современной России.
После распада СССР российская фармацевтическая промышленность претерпела значительные изменения. Во время существования СССР потребность населения в лекарственных средствах в основном обеспечивали российские производители, недостающие препараты закупались в странах Центральной Европы. С распадом СССР прекратила свое существование единая фармацевтическая промышленность - бывшие союзные республики забрали свои фабрики, в то время как российские постепенно приходили в упадочное состояние. В первые годы после перехода на рыночную экономику производство лекарственных средств было невыгодным, поскольку резко увеличились цены на сырье, энергию, транспорт; на российский рынок буквально хлынули препараты зарубежного производства (на ввоз которых делались значительные льготы), создав таким образом жесткую конкурентную среду. В итоге к 1997 г. объем отечественного производства в фармпромышленности сократился на 60%, производители были вынуждены повысить цены, что в результате привело к тому, что отечественные препараты не выдержали конкуренции. К 1998 г. объем производства лекарственных средств сократился в 5 раз15. К тому же моменту 120 фармацевтических фабрик, 21 завод, производящий компоненты лекарственных средств, и 42 научно-исследовательских института, синтезирующих иммунобиологические препараты, работали на 25-50% своих мощностей, а у 70-90% истекали сроки эксплуатации обо-рудования16.
В то же время 93% фармацевтических компаний производили лекарственные препараты на основе импортных компонентов. К концу 90-х гг. доля импортных препаратов составила уже 65% и продолжала расти в течение последующих годов. В 2006 г. эта доля составила 78%17. Несмотря на упадок отечественной
фарминдустрии, цены производителя постоянно росли. Так, с 1997 по 2001 г. они выросли на 150% (т. е. рост на 37-38% в год).
После дефолта российские производители постепенно стали набирать силу, многие фармацевтические заводы стали переоборудоваться, оснащаться современным оборудованием.
Сегодня в России существуют три сектора фармацевтического рынка: розничный/коммерческий (продажа лекарственных препаратов посредством аптек; финансируется за счет средств потребителей), госпитальный (больничные закупки; финансируется за счет региональных и федерального бюджетов), ДЛО (программы дополнительного лекарственного обеспечения; финансируется за счет федерального бюджета). В 2007 г. доли этих секторов рынка составляли 73%, 13% и 14% соответственно18. С 2008 г. третий сектор называется программа «Обеспечение необходимыми лекарственными средствами» (ОНЛП), но по привычке все участники рынка по прежнему называют ее ДЛО.
Как видно из долевого распределения, государство сегодня играет не такую значимую роль в поставке лекарственных средств, как это было раньше, однако продолжает влиять на развитие фармацевтического рынка в России, поскольку именно оно обеспечивает средствами федеральные целевые программы и приоритетные проекты.
С распадом централизованного лекарственного обеспечения, которое было в СССР, субъекты РФ разработали собственные программы закупки лекарственных препаратов. Лекарства для больниц стали закупаться за счет территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС).
С введением системы медицинского страхования в современной России качество медицинского обслуживания стало также контролироваться со стороны страховых медицинских организаций и фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Система ОМС была создана в качестве гарантии государства права граждан на получение бесплатных медицинских услуг в законодательно установленном объеме. Однако с целью экономии средств фонды ОМС закупают лекарственные средства в основном на конкурсной основе, что иногда приводит к низкой эффективности лечения за счет использования дешевых препаратов.
Дополнительно созданная в коммерческом секторе система добровольного медицинского страхования (ДМС) должна была обеспечить повышение качества предоставляемых услуг в ходе конкурентной борьбы между страховыми организациями. Однако пока система ДМС ожидаемых результатов не дала, посколь-
ку во многом используется не индивидуально пациентом, а компанией-работодателем в качестве одного из элементов социального пакета. Так, по словам С. Готовац (член правления компании «Ренессанс Страхование», зам. генерального директора по индивидуальным видам страхования), индивидуально в систему добровольного медицинского страхования вовлечены всего 5-7% населения [из интервью с Сирмой Готовац, ЦМИ «Фармэксперт», апрель 2007 г.].
Теоретически при госпитализации больные должны получать лекарственные средства бесплатно - их закупают больницы за счет своего бюджета, из средств ОМС или из бюджета ДЛО, однако часто этих препаратов оказывается недостаточно либо они поступают не вовремя, поэтому пациенты вынуждены покупать лекарства за собственные деньги. По оценкам ВОЗ, в 2003 г. 80% лекарственных препаратов госпитализированные больные оплачивали из собственных средств19. В большей степени это связано с недостаточным финансированием больниц, поскольку многие препараты они вынуждены закупать по рыночным ценам. Кроме того, задержки в оплатах государством поставленных лекарств служат сбоям в организации лекарственного обеспечения в больницах.
Амбулаторные больные покупают лекарственные средства в аптеках либо получают их бесплатно по льготным рецептам. После распада СССР многие аптеки стали действовать на частной основе из-за нехватки государственного финансирования. Сегодня многие аптеки действуют как коммерческие предприятия, одновременно обеспечивая льготные рецепты, оплата которых происходит также с большими задержками со стороны государства. Поэтому ряд аптек отказываются от участия в программе ДЛО.
В России на 2006 г. зафиксировано 22400 поликлиник, 10200 больниц, 24000 аптек и аптечных пунктов, 40000 аптечных киосков, 470 иностранных производителей, 600 отечественных, 1000 дистрибьюторов20.
Обильное число акторов на фармацевтическом рынке привело к тому, что в России резко повысилось количество разрешенных к продаже лекарственных средств при достаточно низкой покупательной способности по сравнению со странами Европы и США. Сегодня в Государственный реестр лекарственных средств включается около 150000 наименований, в то время как во многих европейских странах медицина успешно использует лишь несколько тысяч. Основная проблема в том, что среди этого множества лекарственных средств, реализуемых на терри-
тории РФ, большое число неэффективных препаратов. Лишь 12% всех лекарственных средств в 2007 г. обладали доказанной эффективностью (т. е. инновационные, оригинальные препараты), остальные - копии оригинальных препаратов (так называемые брендированные дженерики и дженериковые дженерики), по которым клинические исследования практически не проводятся и которые стоят значительно дешевле. Многие из этих препаратов ограничены или запрещены в странах Европы и поступают из дальневосточных и восточноевропейских стран. А из-за низкой покупательной способности населения врачи назначают препараты, чаще ориентируясь не на эффективность, а на цену. Кроме того, на российском фармацевтическом рынке около 12% контрафактной продукции.
Если отдельно говорить о формировании цены на те или иные препараты, то прежде всего государство при регистрации лекарственного средства фиксирует цену производителя. Затем на эту цену устанавливается максимальная надбавка, которая должна сдерживать розничную цену на препарат. Ограничитель устанавливается и на оптовые, и на розничные цены. Если для оптовой цены это 25% плюс к стоимости производителя, то для розничной - плюс 30% к оптовой цене. В реальности каждый регион устанавливает свою максимальную надбавку, кроме того, дистрибьюторов может быть несколько - и препарат перепродается несколько раз. В результате итоговая цена на 120-200% превышает цену производителя.
Для борьбы с таким явлением государство создало перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, чтобы обеспечить их доступность. Основными критериями вхождения в этот список стали эффективность, безопасность и цена. Но поскольку лекарственным средствам из этого списка гарантирован спрос, компании-производители дают взятки чиновникам, ответственным за формирование перечня. В итоге в список входят препараты, не отвечающие критерию «жизненной необходимости».
В 1998 г. в России был утвержден стандарт GMP (Good Manufacturing Practice, «Правила организации производства и контроля качества ЛС»). На переход к этим правилам отведено 5 лет. То есть по истечении этого срока компании, производство которых не соответствует требованиям GMP, теоретически должны были прекратить свое существование. Однако в реальности этого не произошло. Сегодня действительно ряд крупных отечественных компаний переходят на стандарты GMP, но этот процесс только начался.
Как демонстрируют приведенные данные, современная система российского здравоохранения требует значительных изменений. Серьезные реформы в направлении повышения эффективности системы начали реализовываться лишь недавно. Достижение поставленных целей требует последовательной и продуманной политики. Пока невозможно сказать о позитивных результатах, во-первых, по причине допускаемых ошибок, просчетов, во-вторых, недостаточного количества времени для оценки итогов работы, в-третьих, в связи со сложностью поставленных задач. Ведь по сути предстоит выстроить всю систему заново, на основе современных общемировых стандартов.
Примечания
1 Сайт GfK Русь [Электронный ресурс] / © Институт маркетинговых исследований ГфК Русь. - 2008. - Электрон. данные. - Режим доступа: // http://www.gfk.ru, свободный. - Загл. с экрана. - Данные соответствуют 10.12.08.
2 Социальная политика: Толковый словарь. Издание второе, доработанное / Общ. ред. д. э. н. проф. Н.А. Волгин. Отв. ред. д. э. н., проф. Б.В. Ракитский. М.: Изд-во РАГС, 2002. С. 285.
3 Дмитриева Е.В. Теоретико-методологические и методические основы социологии здоровья. Дис. д. с. н. М.: РГБ, 2005. С. 205; Социальная политика: Толковый словарь. Издание второе, доработанное/ Общ. ред. д.э.н. проф. Н.А.Волгин. Отв. ред. д.э.н., проф. Б.В. Ракитский. М.: Изд-во РАГС, 2002, С. 285.
4 Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (с изменениями от 24 декабря 1993 г., 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999 г., 2 декабря 2000 г., 10 января, 27 февраля, 30 июня 2003 г., 29 июня, 22 августа, 1, 29 декабря 2004 г., 7 марта, 21, 31 декабря 2005 г., 2 февраля, 29 декабря 2006 г., 24 июля, 18 октября 2007 г.)
5 Социальная политика: Толковый словарь. С.133.
6 Панова Л.В., Русинова Н.Л. Неравенства в доступе к первичной медицинской помощи: социологический анализ// Социологические исследования. 2005. № 6. С. 127.
7 К Региону Евр-В+С ВОЗ относит следующие страны: Венгрия, Словакия, Эстония, Литва, Польша, Латвия, Российская Федерация, Болгария, Румыния, бывшая Югославская Республика Македония, Турция, Казахстан, Босния и Герцеговина, Беларусь, Туркменистан, Украина, Албания, Армения, Азербайджан, Грузия, Республика Молдова, Узбекистан, Кыргызстан, Таджикистан.
8 Сайт GfK Русь. ... Указ. интернет-ресурс.
9 Там же.
10 К Региону Евр-А относятся все остальные европейские страны.
11 Панова Л.В., Русинова Н.Л. Указ. соч. C. 127-135.
12 Сайт «Независимой газеты» [Электронный ресурс] / Гл. ред. К. Ремчуков. М., 1990-2008. - Электрон. данные. - Режим доступа: http://www.ng.ru/economics/2007-05-25 , свободный. - Загл. с экрана. - Данные соответствуют 10.12.08.
13 Шейман И.М. Возможные стратегии реформирования системы государственных обязательств в здравоохранении // Экономика здравоохранения. 2000. № 5, 6/45. С. 47-55.
14 Доклад Д.В. Мелик-Гусейнова, директора по маркетинговым исследованиям ЦМИ «Фармэксперт» // «Рынку становится плохо: фармацевтический рынок России - итоги I полугодия 2007 г.». СПб., 2007.
15 Отчет о результатах проверки в Минздраве России полноты поступления, целевого и эффективного использования средств федерального бюджета, выделенных на лекарственное обеспечение, осуществления гарантий в области лекарственной помощи населению, выполнения требований Федерального закона «О лекарственных средствах» за 1998 г. и I полугодие 1999 г.
16 Доклад ВОЗ «Системы здравоохранения на переходном этапе: Российская Федерация (2003)».
17 Фармацевтический рынок России: вчера, сегодня, завтра // Российский фармацевтический рынок. Итоги 2006 г. Годовой отчет ЦМИ «Фармэксперт». М: Литтерра, 2007. С. 23.
18 Доклад Д.В. Мелик-Гусейнова.
19 Доклад ВОЗ «Системы здравоохранения на переходном этапе: Российская Федерация (2003)».
20 Доклад Д.В. Мелик-Гусейнова.
