CC BY
36
технологии
В.И.КАЛИНИЧЕНКО,
директор ГУ «Краснодарский краевой научно-исследовательский медицинский центр», руководитель Отдела информационных технологий и специального математического обеспечения Краснодарского научного центра РАМН и администрации Краснодарского края, доктор экономических наук, кандидат технических наук, академик Международной Академии Информатизации
ПРОБЛЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОИ ПОМОЩЬЮ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
Данная статья открывает цикл публикаций, цель которых -на основе системного подхода последовательно рассмотреть проблемы управления здравоохранением и возможные пути их решения от медицинской организации до органа управления здравоохранением муниципального образования (территории).
Будут рассмотрены пути совершенствования организации и управления здравоохранением на основе стандартизации медицинских услуг, экономико-математических методов, методик и алгоритмов через систему информатизации основных направлений деятельности, формализации документов, унификации программных продуктов, обеспечивающих информационную поддержку соответствующим бизнес-процессам.
Система здравоохранения России в настоящее время представляет собой малодинамичную, трудно адаптирующуюся к изменяющимся условиям и потребностям населения структуру.
Финансирование отрасли по остаточному принципу и «от достигнутого» традиционно основывается на показателях ресурсного обеспечения, а не на конечных результатах работы медицинского работника, учреждения, отрасли. При этом недостаточно учитываются экономические показатели и показатели оценки качества медицинской помощи.
Низкий уровень финансирования здравоохранения и недостатки централизованной системы организации медицинской помощи отразили все пороки сложившейся экономики отечественного здравоохранения: слабые диагностические возможности
© В.И.Калиниченко2004 г.
учреждений здравоохранения, неэффективность использования кадровых и материальных ресурсов, низкую оплату труда.
Переход от административно-командной системы к рыночной экономике сопровождался в России попыткой преобразования бюджетной системы финансирования в систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Реформа финансирования здравоохранения характеризуется сложностью выбранной схемы организации обязательного медицинского страхования, незавершенностью ее введения, эклектичностью сочетания элементов старой и новой систем финансирования, территориальной дифференциацией переходных моделей, слабой координацией действий различных субъектов общественного финансирования здравоохранения, неудачной попыткой внедрения конкурент-
ной модели взаимодеиствия покупателей и производителей медицинских услуг.
Введение ОМС способствовало активизации научных исследований в области организации медицинской помощи, управления и финансирования здравоохранения.
Во многих работах, посвященных системе ОМС, рассматриваются и анализируются различные вопросы по этой теме, но в основном авторы акцентируют внимание не на концептуальных подходах, методах, методиках, связанных с реформированием здравоохранения, а на изложении фактического состояния дел в отрасли, рассмотрении проблем организации медицинской помощи, отстаивая в той или иной мере идею медицинского страхования.
Одним из главных недостатков организации и управления здравоохранением является то, что до сих пор внутри системы не созданы предпосылки для внебюджетного нецентрализованного притока средств в отрасль, который возможен только при условии существования конкурентного рыночного механизма, в основе которого должен быть сформирован рынок медицинских услуг.
Среди причин, обусловивших противоречивость и непоследовательность реформы российского здравоохранения, можно назвать недостаточную научную разработку вопросов управления и финансирования отрасли и слабую законодательную базу. Следует отметить, что к моменту принятия Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» отсутствовала четкая концепция реформ. Закон предполагал активную роль государства и основывался на гражданско-правовом регулировании как добровольного, так и обязательного медицинского страхования, но был разработан без увязки взаимодействия системы ОМС с системой здравоохранения.
Субъектам обязательного медицинского страхования предоставлялись значительные свободы в организации необходимых отношений при отсутствии разработанного механизма государственного регулирования.
Подготовка к реализации указанного Закона (обоснованное нормативно-методическое обеспечение, наличие необходимых финансовых расчетов, разработанность механизма введения, взаимодействие всех субъектов системы ОМС, обучение кадров, разъяснительная работа среди населения и др.)
в России практически отсутствовала. Отдельные статьи принятого нового Бюджетного кодекса РФ и второй части Налогового кодекса РФ вступают в противоречие с Законом РСФСР «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а введение финансово-казначейской системы финансирования системы здравоохранения ставит больше вопросов, связанных с оплатой за медицинскую помощь, чем дает ответов на них.
Несовершенство законодательной базы, дисбаланс между средствами государственного финансирования и государственными гарантиями предоставления гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, наряду с противоречиями во взаимоотношениях субъектов государственного финансирования здравоохранения, порожденными децентрализацией управления, в связи с переходом к системе ОМС - главные проблемы российского здравоохранения на современном этапе.
Управление медицинской помощью в настоящее время производится под фактически сложившиеся ее объемы и без предварительного планирования и согласования объемов, структуры и условий предоставления медицинской помощи.
Подтверждением сказанного являются следующие факты:
♦ по-прежнему основные критерии при планировании работы медицинских учреждений - «кой-ко-день» и «посещение»;
♦ удельный вес расходов на стационарную медицинскую помощь практически не уменьшается;
♦ производители стационарных медицинских услуг стремятся предоставлять дорогостоящие виды медицинской помощи, приносящие максимально возможный доход;
♦ продолжается содержание ресурсов (мощностей учреждений) здравоохранения, а не оплата под заранее согласованные объемы и структуру медицинской помощи в соответствии с финансовыми ресурсами муниципального (территориального) бюджета и планируемых средств системы обязательного медицинского страхования;
♦ альтернативные формы стационарного лечения, такие, как дневной стационар в амбулаторно-поликлинических учреждениях или стационар дневного пребывания в больницах, как правило, вводятся дополнительно, а не вместо дорогостоящей стационарной помощи;
>
технологии
♦ новые методы планирования и оплаты медицинской помощи используются крайне редко: оплата за медицинскую помощь производится в основном за «койко-день» в стационарах и за «посещение» в поликлиниках;
♦ полная загрузка мощностей медицинских учреждений принимается за эффективное использование ресурсов;
♦ отсутствует конкуренция между производителями медицинских услуг, внедрение системы врачей общей практики проводится крайне медленно;
♦ пациент не свободен в выборе врача и медицинского учреждения, а страхователь - в выборе страховой медицинской организации;
♦ система оплаты труда медицинских работников не дает мотивации к труду, рациональному использованию ресурсов и внедрению ресурсосберегающих технологий;
♦ на разных уровнях оргнанами управления здравоохранением и системой ОМС игнорируются экономические основы и экономико-математические методы управления.
С.В. Шишкин в своей работе [1] отмечает: «Современное состояние системы финансирования здравоохранения характеризуется тремя узловыми проблемами:
♦ несбалансированностью государственных гарантий предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи и их финансового обеспечения;
♦ неудовлетворительной координацией действий различных субъектов системы общественного финансирования здравоохранения;
♦ отсутствием очевидных позитивных результатов от деятельности в системе финансирования здравоохранения новых субъектов - страховых медицинских организаций и фондов обязательного медицинского страхования».
В условиях существующей системы финансирования здравоохранение продолжает функционировать по затратной схеме с крайне низкой эффективностью использования имеющихся ресурсов. Вместо усиления профилактического направления в здравоохранении продолжается искусственное поддержание дорогостоящего стационарного звена. При низкой эффективности лечения и отсутствии системы контроля качества оказания медицинской помощи продолжается общий рост числа врачебных кадров, однако лишь 20-25% врачей заняты в системе оказания первичной медицинской помощи.
Отсутствие рынка медицинских услуг, уравнительная система оплаты за медицинскую помощь, недееспособность системы оценки качества медицинской помощи, корпоративность и узковедомственные интересы не способствуют созданию конкурентной среды и тормозят процессы реформирования в здравоохранении. Между объемом финансирования медицинских учреждений и качеством их работы существует прямая связь. Однако увеличение затрат не приведет к улучшению качества медицинской помощи автоматически. Для достижения желаемого результата необходимо решить ряд дополнительных задач, главные из которых - разработка и внедрение в практику экспертизы качества медицинской помощи, представляющей собой один из действенных механизмов повышения конкурентоспособности медицинского учреждения [2].
Конкуренция и свобода выбора - стимулы для повышения качества оказания медицинской помощи и эффективности системы здравоохранения, защиты прав пациентов и медицинских работников. Для достижения одной из главных целей реформы здравоохранения - улучшения качества оказания медицинской помощи населению, необходимы программы адекватного обеспечения медицинских учреждений ресурсами. Для обеспечения работы отрасли не хватает средств. Вместе с тем имеющиеся в лечебно-профилактических учреждениях финансовые и материальные ресурсы используются неэффективно, усиливаются структурные диспропорции в предоставлении медицинской помощи.
В условиях дефицита финансовых средств особенно важно внедрять передовые технологии, экономически более выгодные формы ведения лечебно-диагностического процесса, наиболее эффективно использовать имеющиеся ресурсы, смещать акценты на стационаро-замещающие технологии и качество медицинских услуг, развивать стандарты оказания медицинской помощи и внедрять профилактические программы. Важным шагом на пути реформирования здравоохранения стала Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее Программа государственных гарантий) [3].
Однако основные принципы, заложенные в Программу государственных гарантий, не могут быть в полной мере выполнены ввиду слабого информационного обеспечения, а также из-за отсутствия:
♦ федеральных медицинских стандартов;
♦ справочника медицинских услуг, позволяющего обеспечить единство сопоставляемых данных как внутри территории, так и на федеральном уровне;
♦ совершенного механизма разделения бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества от видов помощи (услуг), финансирование которых может или должно осуществляться из других источников; или при наличии устаревших федеральных нормативов временных, материальных, кадровых затрат на виды медицинской помощи и простые медицинские услуги.
Формирование Программы государственных гарантий должно базироваться на определении обязательств государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи в соответствии с выделяемыми финансовыми средствами. При этом необходимо определить минимальный федеральный стандарт, ниже которого не могут быть установлены объем и условия оказания медицинской помощи. Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования Программы государственных гарантий ориентированы на все те же «кой-ко-дни» и «посещения» и не позволяют сбалансировать объемы, структуру медицинской помощи со спросом населения на ее конкретные виды.
Вместе с тем нельзя не признать, что и имеющиеся финансовые ресурсы используются нерационально, а хроническая нехватка средств отражает не только остаточный подход к финансированию здравоохранения, но и структурные диспропорции в отрасли. Проблема дефицита средств вряд ли будет разрешимой и при более благоприятной экономической ситуации. Структурная эффективность системы лечебно-профилактической помощи остается ниже ожидавшейся.
Органы управления здравоохранением практически не занимаются стратегическим планированием, присутствуют попытки отдельных фондов ОМС взять в свои руки функции управления оказанием медицинской помощи, не учитываются положительные практические наработки нового хозяйственного механизма. Прямое административно-командное управление медленно уступает место договорным отношениям между страховщиками и медицинскими учреждениями. В этой связи масштабы преобразований в здравоохранении незначительны, ожида-
ния, связанные с переходом на ОМС, оказались пока не реализованными.
Не устранены прежние подходы к текущему планированию и финансированию ресурсов, что не стимулирует внедрение затратно-эффективных и ста-ционарозамещающих технологий. Изложенные проблемы в значительной степени обусловлены концептуальной неопределенностью предпринимаемых законодательных и практических мер, что ведет к правовому нигилизму, неисполнению законов, провоцирует появление правовых, организационных и управленческих проблем.
Однако радикальная структурная перестройка отрасли потребует введения кардинальных мер и дополнительных финансовых средств, что может значительно усложнить задачу и дискредитировать систему. В опубликованных в последние годы работах определяются элементы государственного здравоохранения и принципы организации его работы, исследуются проблемы штатов и источников финансирования, анализируются организационно-экономические и социально-экономические аспекты здравоохранения и обязательного медицинского страхования, экономическое стимулирование внедрения прогрессивных форм организации и оплаты медицинской помощи, финансирования, оптимизации использования ресурсов и управления, экспертизы качества медицинской помощи, тем не менее актуальность научной разработки финансово-экономических и управленческих систем в здравоохранении остается весьма значительной.
Большинство авторов отмечают необходимость реструктуризации здравоохранения на основе экономических методов управления. Экономические рычаги представляются наиболее действенными, с точки зрения интенсификации лечебно-диагностического процесса, деятельности медицинских работников, рационального расходования финансовых средств, повышения экономической эффективности работы учреждений здравоохранения.
В здравоохранении существует множество методик, посвященных нормированию труда и заработной платы, вопросам ценообразования и расчета тарифов на медицинские услуги. Отсутствие единого научно обоснованного положения о порядке определения стоимости медицинских услуг вызвало чуть ли не повсеместное появление методик, авторы которых пытаются более или менее изощрен-
>
технологии
но совместить несовместимое и приспособить статьи бюджетного финансирования к задачам коммерческого расчета.
Научной проработки требуют вопросы формирования тарифов и расчета стоимости медицинских услуг на основе медицинских технологических стандартов. Цены для всех плательщиков должны устанавливаться на единой методической основе, так как, наряду с традиционными муниципальными и государственными лечебно-профилактическими учреждениями, уже существуют медицинские организации с различным организационно-правовым статусом и формой собственности.
Вполне естественно, что в настоящее время плательщик за медицинские услуги стремится сократить состав затрат, включаемых в тариф, унифицировать тарифы и упростить для себя процесс оплаты за медицинскую помощь. Различия по составу затрат, включаемых в тариф за принятую единицу объема медицинской помощи, весьма многообразны и, как правило, отличаются принятыми на территории правилами разделения финансовых средств между бюджетом и системой ОМС. Однако производители медицинских услуг заинтересованы в полном возмещении затрат с учетом технологии оказания медицинской помощи и особенностей учреждения.
Разработка научно обоснованного алгоритма расчета стоимости медицинских услуг и соответствующей методики повлекут за собой и новые научные подходы к экономическому анализу включения затрат в себестоимость медицинских услуг. Одним из дополнительных источников финансирования здравоохранения могут стать средства фонда социального страхования. Раздельное существование двух фондов: обязательного медицинского страхования и социального страхования, призванных обеспечить возмещение расходов, связанных с заболеванием застрахованного гражданина, путем оплаты медицинской помощи из средств первого фонда и выплаты пособия по случаю временной нетрудоспособности из средств второго фонда, приводит к потерям и без того ограниченных финансовых средств: медицинские работники не заинтересованы в сокращении сроков лечения и в экономии выплат по временной утрате трудоспособности. Разделение двух видов страхования также снижает ответственность населения за состояние своего здоровья и ведет к дополнительным издержкам.
Необходимо объединение двух видов страхования, связанных с охраной здоровья населения, и введение медико-социального страхования. Это позволит обеспечить координацию использования финансовых средств на лечение и реабилитацию; повысить ответственность медицинских работников за потери, связанные с временной утратой трудоспособности, а населения - за состояние своего здоровья; развивать профилактическую направленность работы здравоохранения и проводить стратегическое планирование ограниченных финансовых ресурсов в соответствии с потребностью населения в медицинской помощи по структуре и видам медицинских услуг.
Страховые средства, формируемые за счет начисления на заработную плату работающего населения, по линии фондов обязательного медицинского и социального страхования являются не государственной, а общественной собственностью. Необходимо законодательно исключить влияние государства, особенно законодательной и исполнительной власти на территориях, на пользование средствами этих фондов для выполнения целевых программ и решения текущих задач здравоохранения. Создание единой организации, занимающейся медико-социальным страхованием, позволит более рационально использовать финансовые средства.
Необходимо активизировать участие профессиональных врачебных ассоциаций в решении организационных задач здравоохранения, таких, как разработка, согласование и утверждение территориальных медицинских стандартов, повышение квалификации медицинских работников, оценка качества оказания медицинской помощи, разработка Территориальной программы государственных гарантий на всех уровнях управления. Одновременно надо ввести систему страхования профессиональной ответственности медицинских работников.
Это позволит опираться на совокупный корпоративный интеллект и своевременно вырабатывать новые концепции, эффективно решать возрастающие в объемах и сложности слабоформализованные медико-социальные и экономические задачи, активно воздействовать на формирование новой модели управления здравоохранением, исключить некомпетентность и минимизировать ошибки в управлении. Ориентация на приоритетное использование преимуществ единого экономического, медико-социаль-
F4I ■ kil
ного и информационного пространства, создание системы менеджмента, адекватной современным требованиям, интеграция субъектов медико-социального страхования являются основной предпосылкой расширения социальной базы системы ОМС и ее перехода в страховую медицину.
Многие зарубежные специалисты заняты поиском как политических решений для эффективного управления здравоохранением, так и разработкой более совершенных организационных и экономичных технологий, способных обеспечить высокий уровень медицинской помощи при минимизации финансовых затрат. Предпочтение отдается построению интегрированных систем, в которых происходит согласование всех субъектов системы, используются современные методы управления ресурсами и качеством оказания медицинской помощи. Важную роль при этом играют современные системы информационной поддержки.
В России внедрение новых технологий, методов оплаты медицинской помощи остается уделом отдельных территорий. Масштабы преобразований в здравоохранении незначительны, ожидания, связанные с переходом на страховую медицину, оказались пока не реализованными. В этой связи поиск новых форм сочетания методов текущего финансового планирования и рыночных отношений весьма актуален для здравоохранения России, особенно в период формирования Территориальной программы государственных гарантий.
Изучение спроса населения на медицинские услуги, сопоставление его в натуральном и стоимостном выражении с возможностями бюджета и планируемыми средствами системы ОМС должны показать структуру и виды медицинской помощи, включаемые в Территориальную программу государственных гарантий и медицинских услуг, оплату за
которые необходимо перевести на другие источники возмещения затрат. Для реализации комплексного подхода к управлению деятельностью лечебно-профилактических учреждений, взаимодействию органов управления здравоохранением, фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций необходима интегрированная автоматизированная система, обеспечивающая оптимальную технологию организации оказания медицинской помощи, с использованием которой можно проводить лицензирование и аккредитацию медицинских учреждений, определять стоимость медицинской помощи при различных патологиях, проводить финансовое моделирование, формировать ресурсное обеспечение, организовать систему расчетов и взаиморасчетов, увязать заработную плату исполнителя с выполненной работой, система, построенная на единой нормативно-справочной информации, включающая в себя как чисто информационную часть, так и приложения, реализующие конкретные задачи управления.
Оптимальное решение проблем системы здравоохранения возможно только посредством совершенствования организации и управления на основе системного подхода с использованием медицинских стандартов, единого информационного пространства, экономико-математических методов через систему информатизации основных направлений деятельности учреждений здравоохранения и органов управления здравоохранением.
В этой связи особое значение приобретает совершенствование системы муниципального здравоохранения. Именно на уровне муниципальной власти - власти, наиболее приближенной к населению и ответственной за реализацию государственных гарантий в сфере здравоохранения, необходимо начинать преобразования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шишкин С.В. Проблемы финансирования здравоохранения в России//Научные доклады по проблемам государственного и муниципального управления. - 2000. - № 17. - 31 с.
2. Экспертиза качества медицинской помощи: Теория и практика/Под ред. В.Ф.Чавпецова, Н.Б.Перепеча, В.П.Милякова. - СПб., 1997. - 320 с.
3. Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 2000 год. - М., 2000. - 40 с.
