CC BY
33
Финансирование здравоохранения
СТРУКТУРА и ФУНКЦИИ ОРГАНИЗАЦИОННО-
ФинАнсового механизма регионального здравоохранения
м.с. деревянко, А.и. гончаров,
доктор экономических наук, доктор юридических наук, профессор Волгоградского государственного университета
Охрана здоровья населения, развитие складывающихся в сфере здравоохранения тенденций улучшения демографической ситуации выступают одной из важнейших задач социального развития в сегодняшней России. Одновременно сфера здравоохранения представляет собой важнейший сектор финансовых отношений, надлежащее функционирование которого требует не только огромных средств, но и современных форм организации управления и бюджетного финансирования.
В последние два десятилетия отечественное здравоохранение оказалось вовлеченным в сложные и многоплановые реформационные процессы. Эти преобразования включали в себя, прежде всего, переход к началам страховой медицины, создание рынка услуг здравоохранения. Сюда же следует отнести изменение роли бюджетных средств в финансировании здравоохранения, а также построение нового механизма бюджетного финансирования учреждений здравоохранения и распределения ответственности между органами власти, и бюджетами разных уровней. К сожалению, фактическая ситуация говорит о том, что эта задача так и осталась пока не решенной, следовательно, позитивного перелома в функционировании отечественного здравоохранения не произошло.
Важнейший из таких признаков — средняя предстоящей продолжительности жизни россиян — сейчас составляет 64,9 года. По этому показателю наша страна занимает 134-е место в мире — для мужчин и 100-е — для женщин. При сохранении нынешних половозрастных показателей смертности из числа родившихся мальчиков в России
лишь 50 % доживет до 60 лет (т. е. до пенсионного возраста). Для девочек показатель дожития до пенсионного возраста составляет более 80 %. За последние 10 лет состояние здоровья населения России ухудшилось. Средняя продолжительность жизни наших граждан на 10 — 12 лет ниже, чем в странах с развитой экономикой, и это отставание продолжает нарастать. Смертность населения с 1993 по 2003 г. увеличилась на 13,1 %, в том числе лиц в трудоспособном возрасте — на 6,7 %. Существенно более высокими по сравнению со среднеевропейскими показателями остаются уровни материнской, младенческой и детской смертности. Только одна треть детей в возрасте до 18 лет практически здоровы1.
Авторы полагают, корни нашей национальной трагедии нельзя относить только к проблемам медицины и медицинского обслуживания. Современная наука понимает здоровье, продолжительность жизни как сложное многоплановое социально-экономическое и медико-биологическое явление и не сводит его лишь к результатам деятельности отраслей здравоохранения. Такие факторы, как неудовлетворительная экологическая обстановка, некачественное питание, нерешенность жилищной проблемы, тяжелые условия труда значительной части работающих граждан и др., также негативно воздействуют на состояние здоровья населения.
Масштабы отрасли, динамику ее развития и обеспеченности населения базовыми медицинскими услугами отражает табл. 1.
1 Финансово-экономическое обеспечение национальных
проектов / Науч. ред. К. И. Таксир. — М.: Финансы. 2006. С. 26 - 36.
Таблица 1
Динамика развития здравоохранения в России2
Год Численность врачей, тыс. Численность врачей на 10 000 чел. населения Численность больничных учреждений, тыс. Число больничных коек, тыс. Число больничных коек на 10 000 населения Число поликлиник, тыс.
1990 667,3 45,0 12,8 2 037,8 137,5 21,5
1995 653,7 44,5 12,1 1 850,5 126,1 21,1
2000 680,2 46,8 10,7 1 671,6 115,0 21,3
2004 688,3 48,4 9,9 1 600,7 112,5 22,1
В настоящее время финансовое обеспечение здравоохранения осуществляется за счет бюджетных средств, платежей работодателей и расходов населения. В зависимости от доли каждой группы указанных участников различают три модели соответствующего организационно-финансового механизма.
Бюджетно-страховой механизм предусматривает финансирование здравоохранения целевыми взносами работодателей, самих работников и бюджетными средствами. Такой подход является наиболее распространенным (применяется в России, Германии, Франции, Австрии, Швейцарии и в других странах). Бюджетный механизм действует главным образом за счет бюджетных средств. Этот вариант реализован в Великобритании, Дании, Норвегии, Финляндии и др. Рыночно-договорный механизм действует таким образом, что финансовое обеспечение осуществляется за счет предоставления населению медицинских услуг медицинскими организациями на платно-договорной основе, а также за счет средств, формируемых населением в фондах добровольного медицинского страхования (США).
До 1991 г. в нашей стране в финансировании здравоохранения действовала модель бюджетного механизма. Главным источником финансовых ресурсов, направляемых в здравоохранение, были бюджетные деньги, доля которых в общем объеме средств составляла до 85 %. Ресурсы передавались в основном медицинским учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения РФ. Вторым источником финансовых ресурсов были средства министерств, ведомств и подчиненных им хозяйствующих субъектов, доля указанных средств составляла около 15 %. Третьим источником финансовых ресурсов были средства населения, но в незначительных масштабах. Граждане оплачивали, как правило, зубопроте-
2 Бюджетная система России / Под ред. Г. Б. Поляка. — 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2007. С. 456.
зирование и некоторые платные, не жизненно важные медицинские услуги3.
В 1991 г. Законом РСФСР «О медицинском страховании граждан РСФСР» были установлены правила обязательного медицинского страхования граждан за счет нового в тот период источника — взносов работодателей. Предусматривалось также создание двух систем общественного финансирования («двух-канальной» системы финансирования):
• системы обязательного медицинского страхования, источниками финансирования которой являются взносы работодателей на страхование работающего населения, плюс бюджетные платежи на страхование неработающего населения;
• государственной, муниципальной системы — источниками финансирования являются бюджеты всех уровней.
Следует отметить, что действующее здравоохранительное законодательство допускает добровольное медицинское страхование, основанное на началах расчета риска и частного финансирования предоставляемых в рамках этих программ услуг.
Наиболее важными функциями государственной, муниципальной системы финансирования являются:
• финансирование целевых программ;
• финансирование научных разработок, подготовки, переподготовки, повышения квалификации кадров;
• субсидирование региональных бюджетов для выравнивания условий оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования;
• покрытие затрат по дорогостоящим видам медицинской помощи;
• финансовое обеспечение скорой помощи;
• финансирование медицинской помощи по социально значимым заболеваниям.
3 Бюджетная система России / Под ред. Г. Б. Поляка. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2007. С. 459.
В указанный период была создана система фондов обязательного медицинского страхования и страховщиков. Предполагалась реализация принципов общественного финансирования с помощью инструментов государственного управления объединенными источниками общественного финансирования в части системы обязательного медицинского страхования. Формально каждый гражданин имеет право на получение медицинской помощи по потребности, вне зависимости от финансовой состоятельности и места проживания. В этой связи можно говорить о перераспределительной — выравнивающей функции фондов обязательного медицинского страхования, как по объемам, так и по качеству медицинской помощи, предоставляемой населению по базовой программе (гарантируемой государством) обязательного медицинского страхования по всей территории Российской Федерации.
Система фондов обязательного медицинского страхования включает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды. Основная функция Федерального фонда обязательного медицинского страхования — финансовое выравнивание обеспеченности территориальных фондов для реализации программ обязательного медицинского страхования. В свою очередь, территориальные фонды функционируют в трех основных направлениях:
1) аккумулирование денежных средств на обязательное медицинское страхование граждан;
2) финансирование на основе дифференцированных подушевых нормативов страховых медицинских организаций, которые устанавливают договорные отношения с медицинскими учреждениями на оказание последними услуг по программе обязательного медицинского страхования;
3) контроль за обоснованным и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования.
Страховые медицинские организации вправе выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг на договорной основе; могут устанавливать размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; вправе участвовать в процессе формирования тарифов на медицинские услуги; обязаны защищать интересы застрахованных лиц, контролировать объемы, сроки и качество медицинской помощи в части их соответствия действующим договорам. Можно выделить также три основные функции страховых медицинских организаций:
1) организация медицинской помощи застрахованным гражданам;
2) оплата по договорам с медицинскими учреждениями оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования;
3) контроль за своевременностью, количеством и качеством предоставленных медицинских услуг, защита законных прав и интересов застрахованных граждан.
Из отмеченных источников финансовых ресурсов здравоохранения наиболее крупным являются бюджетные средства. За счет средств федерального бюджета финансируются крупнейшие медицинские центры, клиники, больницы всероссийского значения, научные учреждения, некоторые ведомственные медицинские учреждения. Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые, областные медицинские учреждения, мероприятия по охране здоровья населения, вакцинации, противоэпидемиологические меры и др. Местные бюджеты финансируют всю основную сеть лечебно-профилактических учреждений — больниц, поликлиник,амбу-латорий и т. д.
Правовой основой финансовых затрат на обеспечение россиян бесплатной (для них) медицинской помощью является ст. 41 Конституции Российской Федерации, устанавливающая, что «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно».
ИСТОЧНИКИ ФИНАНСОВЫХ РЕСУРСОВ
Бюджетные средства Взносы работодателей в фонды ОМС Накопления домашних хозяйств Средства хозяйствующих субъектов
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФИНАНСОВЫХ РЕСУРСОВ
Содержание лечебно-профилактических учреждений Содержание учреждений скорой медицинской помощи и других медучреждений Содержание медицинских научно-исследовательских учреждений
Финансовые источники и направления их использования в системе здравоохранения
Таблица 2
Стоимость территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи4
Источники финансирования программы госгарантий Расчетная стоимость программы (тыс. руб.) Утвержденное финансирование по бюджетам (тыс. руб.) Дефицит расчетной стоимости к утвержденному финансированию (тыс. руб.)
Бюджетные средства, включая бюджеты муниципальных образований 5 497 733 4 942 027 555 706
Территориальная программа обязательного медицинского страхования 5 070 879 4 156 215 914 664
— ЕСН и другие налоговые поступления 1 408 937 140 8937 —
— страховые взносы на ОМС неработающего населения 2 811 664 2 297 000 —
— прочие поступления 850 278 450278 —
ВСЕГО 10 568 612 9 098 242 1 470 370
Впервые Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью была утверждена постановлением Правительства РФ в 1998 г. В указанной программе был полностью сохранен перечень видов медицинской помощи, которую получали граждане СССР. Также были определены медицинские услуги, финансируемые государством. Например, было установлено на 1 000 жителей в год: 340 вызовов скорой помощи; 2 901,5 койко-дней в больницах; 9 198 врачебных посещений поликлиник и др. Аналогичные акты в дальнейшем стали приниматься в субъектах Российской Федерации.
В излагаемом контексте большое значение имеет анализ баланса расчетной и утвержденной стоимости территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи по источникам финансирования на 2007 г. (табл. 2).
В нашем регионе в рамках функционирования бюджетно-страхового механизма здравоохранения принят Закон Волгоградской области «О территориальной программе государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на 2007 год»,
4 Закон Волгоградской области от 05.07. 2007 № 1493-ОД «О территориальной программе государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на 2007 год» / Архив Волгоградской Областной Думы.
5 Там же.
которым утверждена территориальная программа государственных гарантий5.
При расчете стоимости Программы использованы статьи и подстатьи бюджетной классификации, утвержденной Федеральным законом от 15.08.1996 № 115-ФЗ «О бюджетной классификации Российской Федерации», приказом Минфина России от 08.12.2006 № 168н «Об утверждении Указаний о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации».
В расчет средней стоимости койко-дня в системе обязательного медицинского страхования включены следующие статьи и подстатьи бюджетной классификации:
подстатья 211 «Заработная плата»;
подстатья 213 «Начисления на оплату труда» в размере 26,2 %;
ст. 340 «Увеличение стоимости материальных запасов», в том числе:
— расходы на приобретение медикаментов
(в том числе питательных смесей для энтераль-ного питания) и перевязочных средств;
— мягкого инвентаря и обмундирования;
— медицинского инструментария со сроком службы до 12 мес.;
— реактивов и химикатов, стекла и химпосуды;
— продуктов питания;
— прочих материальных запасов (расходные материалы для рентген-кабинетов, для электрофизиологических приборов, для функциональной диагностики, шовный материал, шприцы, дезин-
фицирующие средства (в части обработки медицинского инструментария и приборов) и другие лечебные расходы;
ст. 310 «Увеличение стоимости основных средств» — расходы на приобретение медицинского инструментария со сроком службы более 12 мес.;
подстатья 226 «Прочие услуги» — в части расходов по оплате анализов и инструментальных исследований, производимых в других медицинских учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), и организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока), по оплате труда врачей-консультантов.
В расчет средней стоимости посещения, паци-енто-дня лечения в дневном стационаре в системе обязательного медицинского страхования включены все те же указанные выше статьи и подстатьи бюджетной классификации.
Другие статьи расходов медицинских организаций при оказании медицинской помощи населению Волгоградской области и иногородним гражданам в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования должны быть отнесены: для государственных и муниципальных медицинских учреждений — соответственно на областной бюджет и бюджеты муниципальных образований, для учреждений и организаций иных форм собственности — на средства собственника.
Расчетная потребность в финансировании Программы, предложенной для утверждения (см. табл. 2), составляет всего — 10 568 612 тыс. руб., из них: средства областного бюджета и бюджетов муниципальных образований — 5 497 733 тыс. руб.; средства страхователей, аккумулированные в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Волгоградской области — 5 070 879 тыс. руб.
Общий подушевой норматив финансирования Программы на одного жителя в 2007 г. составляет — 4 009,8 руб.; в том числе за счет средств областного и муниципальных бюджетов — 2 085,8 руб.; из средств системы обязательного медицинского страхования — 1 924,0 руб.6
На территории Волгоградской области фактические объемы стационарной медицинской помощи, по итогам предыдущих лет, превышают устанавливаемый норматив, в то время как по амбу-
6 Закон Волгоградской области от 05.07.2007. № 1493-ОД «О территориальной программе государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на 2007 год» / Архив Волгоградской областной Думы.
латорно-поликлинической помощи (в том числе по дневным стационарам) установленный норматив в целом по области не выполняется. В связи с ежегодным дефицитом финансирования Программы она разработана в соответствии с установленными минимальными федеральными нормативами объемов гарантированной бесплатной медицинской помощи, с корректировкой только по численности и возрастному составу населения.
На 2007 г. были установлены следующие объемы деятельности медицинской сети по оказанию бесплатной медицинской помощи населению Волгоградской области7:
• скорая медицинская помощь — 318 вызовов на 1 000 жителей;
• амбулаторно-поликлиническая помощь — 9,229 посещения на одного жителя, из них: 8,478 посещения в системе обязательного медицинского страхования, 0,751 посещения по социально значимым видам медицинской помощи, финансируемым за счет средств областного бюджета и бюджетов муниципальных образований;
• медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах, стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений и стационарах дневного пребывания больничных учреждений — 0,553 пациенто-дня лечения на одного жителя, из них: 0,457 па-циенто-дня лечения по видам медицинской помощи, финансируемой за счет средств системы обязательного медицинского страхования, 0,096 пациенто-дня лечения по социально значимым видам медицинской помощи, финансируемым за счет средств областного бюджета и бюджетов муниципальных образований;
• стационарная помощь — 2,859 койко-дня на одного жителя, из них: 1,966 койко-дня в системе обязательного медицинского страхования; 0,893 койко-дня по социально значимым видам медицинской помощи, финансируемым за счет средств областного бюджета и бюджетов муниципальных образований. Нормативы финансовых затрат на единицу
объема по всем статьям при оказании медицинской помощи, финансируемой как за счет средств областного бюджета и бюджетов муниципальных образований, так и в системе обязательного медицинского страхования, составляют:
• средняя стоимость койко-дня — 674,3 руб.;
7 Там же.
• средняя стоимость пациенто-дня лечения в дневном стационаре — 238,3 руб.;
• средняя стоимость амбулаторно-поликлини-ческого посещения — 116,9 руб.;
• средняя стоимость вызова скорой медицинской помощи — 1 064 руб.
Однако на 2007 г. устанавливались другие нормативы затрат на единицу объема при оказании медицинской помощи из средств системы обязательного медицинского страхования (по статьям затрат и рекомендуемым нормативам стоимости в системе обязательного медицинского страхования, указанным в постановлении Правительства РФ от 30.12.2006 № 885):
средняя стоимость койко-дня — 521,8 руб.; средняя стоимость пациенто-дня лечения в дневном стационаре — 228,1 руб.;
средняя стоимость амбулаторно-поликлини-ческого посещения — 89,5 руб.
Финансовое обеспечение реализации Программы (см. табл. 2) в соответствии с Законом Волгоградской области «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 г.» и Законом Волгоградской области «Об областном бюджете на 2007 г.» составит 9 098 242 тыс. руб., из них: средства областного бюджета и бюджетов муниципальных образований — 4942 027 тыс. руб., средства страхователей обязательного медицинского страхования — 415 6215 тыс. руб.8
Общий подушевой норматив финансирования Программы на одного жителя в год при этом составит 3 452,0 руб.; в том числе за счет средств областного и муниципальных бюджетов — 1 875,1 руб.; за счет средств системы обязательного медицинского страхования — 1 576,9 руб.; величина страхового взноса за одного неработающего жителя — 1 221 руб.9
Дефицит финансового обеспечения Программы по сравнению с потребностью составляет 13,9 %, при этом представлен дефицит как в части бюджетного финансирования, так и в части средств системы обязательного медицинского страхования.
Объемы медицинской помощи, предоставляемой в рамках Программы населению конкретного муниципального образования, устанавливаются
8 Закон Волгоградской области «Об областном бюджете на 2007 г.» / Волгоградская правда. 2006. 23 декабря.
9 Закон Волгоградской области от 05.07. 2007 № 1493-ОД «О территориальной программе государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на 2007 год» / Архив Волгоградской Областной Думы.
10 Там же.
в виде планов-заданий, а объемы медицинской помощи для медицинских организаций — в виде планов-заказов. Планы-заказы медицинским организациям и учреждениям (в Программе задействованы 185 медицинских учреждений) могут корректироваться по результатам мониторинга хода реализации Программы в течение одного года в рамках утвержденных показателей функционирования системы здравоохранения региона.
Организационно-финансовые аспекты взаимодействия участников реализации Программы сформулированы в 23 приложениях. В целом Программа последовательно регламентирует10:
1) перечень видов медицинской помощи, предоставляемых населению Волгоградской области бесплатно за счет бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования;
2) перечень медицинской помощи, предоставляемой населению Волгоградской области за счет средств областного бюджета и бюджетов муниципальных образований;
3) перечень видов специализированной высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в медицинских учреждениях, расположенных на территории Волгоградской области;
4) перечень медицинской помощи, предоставляемой населению Волгоградской области в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования;
5) условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи населению Волгоградской области в медицинских организациях и учреждениях, участвующих в реализации Программы;
6) схему взаимосвязи перечней болезней и состояний пациентов, специальностей врачей и профилей отделений стационаров при оказании медицинской помощи в рамках Программы;
7) перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации Программы;
8) перечень медицинских организаций и учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области;
9) порядок формирования перечня медицинских организаций и учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области;
10) перечень учреждений (подразделений) здравоохранения, а также мероприятий, финансируемых за счет средств областного бюджета и бюджетов муниципальных образований Волгоградской области;
11) перечень заболеваний, видов медицинской помощи, услуг, других поводов обращения граждан в медицинские организации и учреждения, не входящих в Программу;
12) сводный расчет стоимости Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на 2007 г. (по постановлению Правительства РФ № 885 по всем статьям затрат в системе ОМС);
13) сводный расчет стоимости Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на 2007 г. (по постановлению Правительства РФ № 885 по пяти статьям затрат в системе ОМС);
14) сводный расчет стоимости Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на 2007 г. (по областному бюджету, по проектам бюджетов муниципальных образований и ТФОМС);
15) структуру затрат на единицу объема медицинской помощи, финансируемой за счет средств областного бюджета и бюджетов муниципальных образований (по рекомендуемым нормативам стоимости);
16) структуру затрат на единицу объема медицинской помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования (по рекомендуемым нормативам стоимости, все статьи расходов);
17) структуру затрат на единицу объема медицинской помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования (по статьям затрат и рекомендуемым нормативам стоимости в системе ОМС, указанным в постановлении Правительства РФ № 885);
18) структуру затрат на единицу объема медицинской помощи, финансируемой за счет средств областного бюджета и бюджетов муниципальных образований (по областному бюджету, по проектам бюджетов муниципальных образований);
19) структуру затрат на единицу объема медицинской помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования (по проекту бюджета территориального фонда ОМС и статьям затрат в системе ОМС, указанным в постановлении Правительства РФ № 885);
20) свод планов-заданий по предоставлению населению муниципальных образований медицинской помощи в рамках Территориальной програм-
мы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на 2007 г. (в части ОМС);
21) свод планов-заказов медицинских организаций и учреждений по предоставлению медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на 2007 г. (в части ОМС);
22) свод объемов медицинской помощи, предоставляемой населению муниципальных образований в части видов медицинской помощи, оказываемой за счет средств областного бюджета и бюджетов муниципальных образований;
23) свод объемов медицинской помощи, предоставляемой населению государственными учреждениями в части видов медицинской помощи, оказываемой за счет средств областного бюджета.
Населению Волгоградской области бесплатно предоставляется скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь, в том числе в дневных стационарах всех типов, стационарная помощь в объемах и на условиях, определенных Программой и обозначенными выше документами.
При оказании медицинской помощи в больницах, дневных стационарах всех типов и службой скорой медицинской помощи бесплатное лекарственное обеспечение больных осуществляется в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации Программы. В исключительных случаях медицинские организации и учреждения могут приобретать медикаменты вместо лекарственных средств, входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации Программы, при наличии абсолютных показаний для их назначения по заключению клинико-экспертной комиссии и согласованию с руководителем медицинской организации в пределах выделенных ассигнований на медикаменты.
При этом государственное регулирование цен касается только лекарственных препаратов, входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 29.03.2007 № 376-р11 и являющийся составной частью Перечня жизненно необходимых
11 СЗ РФ. 2007. № 14. Ст. 376.
и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых в рамках реализации Программы12.
Следует подчеркнуть, что Программа определяет три цели:
1) создание единого механизма реализации конституционных прав населения в Волгоградской области на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема за счет средств областного бюджета, бюджетов муниципальных образований, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений;
2) обеспечение сбалансированности обязательств государства по предоставлению населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств;
3) повышение эффективности использования ресурсов системы здравоохранения Волгоградской области.
По мнению представителей законодательной и исполнительной власти региона, Программа обеспечит достижение следующих двух результатов13:
1) предоставить населению Волгоградской области гарантированный государством объем медицинской и лекарственной помощи;
2) повысить эффективность функционирования системы здравоохранения Волгоградской области в целом.
Анализ первой попытки программно-целевого подхода к финансовому обеспечению регионального здравоохранения выявляет ряд неоднозначных (как позитивных, так и негативных) оснований для наших дальнейших рассуждений. С одной стороны, положительно само стремление к программному подходу в отрасли. Это первый шаг к переходу от сметного финансирования затрат к бюджетированию результатов. С другой стороны, как показывает проведенный анализ, прежний бюджетный процесс в здравоохранении региона все еще остается в силе. По-прежнему медицинское учреждение должно потратить все, что запланировано по всем статьям расходов, только бы не допустить нецелевого использования.
Бюджетирование, ориентированное на результат, предполагает привязку финансирования к
12 Закон Волгоградской области от 05.07. 2007 № 1493-ОД «О территориальной программе государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на 2007 год» / Архив Волгоградской областной Думы.
13 Там же.
целям и показателям. В нашей областной Программе цель «повысить эффективность функционирования системы здравоохранения Волгоградской области в целом» пока выглядит декларативно. На взгляд авторов статьи, прежде чем формировать бюджет, например центральной районной больницы, главному врачу необходимо ясно представлять, чего сможет добиться руководимое им учреждение при использовании выделяемых финансовых ресурсов. Для этого больница должна получить от вышестоящих органов власти и управления набор натуральных целевых показателей. Например, в 2007 г. смертность новорожденных мальчиков (девочек) должна быть снижена на столько-то человек; смертность госпитализированных взрослых — на столько-то человек; количество госпитализированных — снижено; количество профилактических мероприятий увеличено на столько-то и т. п.
Весьма показательно утверждение о дефицитности Программы на 13,9 %, как в части бюджетного финансирования, так и в части средств системы ОМС. Авторы статьи считают данное утверждение необоснованным. В этой связи следует подчеркнуть, что бюджетирование, ориентированное на результат, исключает в самой своей основе проблему дефицитности финансового обеспечения, поскольку сначала намечаются результаты в натуральных величинах, затем производится финансирование мероприятий «от расходов».
К сожалению, финансовым стержнем Программы регионального здравоохранения остаются, как и прежде, гарантированные койко-дни и паци-енто-посещения. То есть, методом финансового обеспечения остается затратный подход. Здравоохранение, как и прежде, представляет собой огромную «гостиницу», в которой стоят теплые, освещенные, меблированные палаты с заправленными койками и ждут своих посетителей. Причем посетителей ждут еще и квалифицированные специалисты — хирурги, терапевты, педиатры, кардиологи, урологи, рентгенологи и т. д. Задача огромной «гостиницы» —госпитализировать больного и в нормативные сроки его «пролечить» (14 + 2 дня), желательно, чтобы палаты и койки максимально загружались бесконечным притоком все новых и новых больных. Сегодня бюджет лечебного учреждения прямо пропорционально зависит от количества больных: чем их больше, тем больше финансирование.
По мнению авторов, отечественное здравоохранение нуждается в концептуальной модернизации. От модели «жалоба — диагноз — лечение»
надо переходить к модели «диагностика — прогноз — профилактика». Финансовое обеспечение в основном следует ориентировать не на гарантированное предоставление коек и медперсонала, а на непрерывную профилактическую работу по раннему выявлению и предупреждению развития заболеваний с одновременной пропагандой спорта и здорового образа жизни, а также материальным стимулированием граждан — сторонников таких подходов.
В этой связи авторы полагают, что своевременность приоритетного национального проекта «Здоровье» в том, что он должен стать логически завершенной, наиболее совершенной с экономической, правовой и организационной сторон формой реализации программно-целевого метода финансового обеспечения. Историческая миссия
данного национального проекта — укрепить через достижение конкретно поставленных целей уверенность населения в способности государства не просто облегчать страдания болеющих пациентов, а наполнить истинным содержанием государственную функцию охраны здоровья. Как ни парадоксально, здоровье многих россиян необходимо охранять от них самих. Безответственное и невнимательное отношение граждан к поддержанию и укреплению собственного здоровья должно искореняться в рамках новой государственной модели здравоохранения, направленной в большей степени на системно-обязательную профилактику и предупреждение заболеваний, пропаганду хорошего здоровья как истинной ценности человеческого капитала, включая финансовое стимулирование преуспевающих в данной субкультуре граждан.
